BAB I

PENDAHULUAN

1.1 latar Belakang

Tumor Wilms (Nefroblastoma) adalah kanker pada ginjal dan banyak terjadi
pada anak-anak (kanak-kanak, balita / dibawah lima tahun). Tumor ini merupakan
tumor ganas yang berasal dari embrional ginjal. ( Prabowo, dkk, 2014). Tumor
Wilms merupakan tumor ganas ginjal yang terbanyak pada anak (95%) (Reinhard
et al., 2007).
Angka kejadian dari Neoplasma pada ginjal tidak terlalu signifikan yaitu
sekitar 2% darin seluruh kematian yang disebabkan oleh kanker. Berbagai
mekanisme timbulnya kanker pada ginjal telah berkembang dan penyebab
pastinya belum di ketahui secara pasti. Selain itu, berbagai varian/ tipe dari
kanker pada ginjal pun semakin banyak. ( Prabowo, dkk, 2014).
Jenis karsinoma renal yang paling sering dijumpai muncul dari epitelium renal
dan menyebabkan lebih dari 85% tumor ginjal. Tumor ini bermetastasis lebih dulu
ke paru, tulang, hati, otak, dan ginjal kontralateral. Seperempat pasien telah
mengalami metastasis penyakitnya pada saat diagnosis ditegakkan. ( Brunner &
Suddarth, 2014).
Jika secara klinis tumor masih berada dalam stadium dini dan ginjal di sebelah
kontalateral normal dilakukan pembedahan, ini kadang kala diawali dengan
pemberian Chemotherapy dengan atau tanpa radiasi. Lanjutkan dengan pemberian
analgesia secara sering untuk nyeri dan tukak pada otot. Serta mengingatkan
pasien dan keluarga mengenai pentingnya perawatan tindak lanjut guna
mendeteksi tanda-tanda metastasis. ( Brunner & Suddarth, 2014).
Sebuah penelitian telah dilakukan tentang kejadian tumor Wilms di berbagai
negara menggambarkan bahwa penyakit ini banyak dijumpai pada anak, dengan
insidensi 10 dari 100.000 bayi baru lahir (Rosai, 2011).
Di dunia, setiap tahunnya terdapat sekitar 250.000 kasus baru keganasan pada
anak. Di Amerika Serikat, tumor Wilms merupakan penyakit keganasan keempat
terbanyak setelah tumor susunan saraf pusat, limfoma, dan neuroblastoma. Di

1
 India, menempati tempat ketiga diantara penyakit keganasan setelah tumor otak
dan neuroblastoma. Sekitar 200.000 kasus terdapat di negara berkembang (Kellie
and Howard, 2008). Di Indonesia, setiap tahunnya ditemukan sekitar 4.100 kasus
baru keganasan pada anak. Tumor Wilms atau nefroblastoma bertanggung jawab
terhadap kira-kira 6% dari seluruh penyakit keganasan pada anak (Geethamani et
al., 2006), dan terdapat peningkatan 0,7% kasus tumor Wilms setiap tahunnya
(Pastore et al., 2006).
Angka kejadian di RS Kanker Dharmais Jakarta, menempati tempat kelima
diantara penyakit keganasan setelah leukemia, retinoblastoma, limfoma, dan
neuroblastoma. Di RSUP Dr Sardjito Yogyakarta, merupakan penyakit keganasan
keempat terbanyak setelah leukemia, retinoblastoma, dan neuroblastoma (Ali et
al., 2010).
1.2 Tujuan Penulisan
1.2.1 Tujuan Umum
Tujuan penulisaan makalah ini adalah memenuhi salah satu tugas
kelompok mata kuliah Pediatrik of Nursing , memahami konsep dasar dari
penyakit tumor wilms dan juga dapat menerapkan asuhan keperawatan
dengan riwayat pasien tumor wilms.
1.2.2 Tujuan Khusus
Setelah menyelesaikan penulisan makalah ini mahasiswa diharapkan
mampu :
1) Memahami anatomi dari ginjal
2) Memahami definisi tumor wilms
3) Memahami penyebab etiologi dari tumor wilms
4) Memahami patofisiologi penyakit tumor wilms
5) Memahami WOC dari tumor wilms
6) Memahami manifestasi klinis dari tumor wilms
7) Memahami pemeriksaan diagnostik dari tumor wilms
8) Memahami penatalaksanaan medis dari tumor wilms
9) Memahami komplikasi yang dapat disebabkan oleh tumor wilms
10) Memahami proses asuhan keperawatan dari tumor wilms
1.3 Ruang Lingkup
Ruang lingkup penulisan makalah ini membahas tentang tumor wilms
1.4 Metode Penulisan

2
 Metode penulisan makalah ini dengan kajian literatur terkait dengan kasus tumor
wilms

1.5 Sistematika Penulisan

Pada sistematika penulisan pada makalah ini dibagi menjadi tiga bab yang
disusun secara sistematis terdiri dari :

Bab I : Pendahuluan

Bab II : Tinjauan pustaka

Bab III : Asuhan keperawatan tumor wilms

Bab IV : Penutup

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Fisiologi Ginjal

2.1.1 Anatomi Ginjal

Ginjal merupakan fungsi yang vital sebagai pengatur volume dan

komposisi kimia darah, (dan lingkungan dalam tubuh) dengan
mengekskerisikan zat terlarut dan air secara selektif. Apabila kedua ginjal
karena sesuatu hal gagal menjalankan fungsinya, akan terjadi kematian dalam
waktu 3 sampai 4 minggu. Fungsi vital ginjal dicapai dengan filtrasi plasma
darah melaluli glomerulus diikuti dengan reabsorpsi sejumlah zat terlarut dan
air dalam jumlah yang sesuai disepanjang tubulus ginjal. Kelebihan zat
terlarut dan air diekskresikan keluar tubuh dalam urine, (Wilson, 2015).

Gambar 2.1 Anatomi Ginjal

Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak

dikedua sisi kolumna vertebralis.Ginjal kanan sedikit lebih rendah
dibandingkan ginjal kiri karena tertekan kebawah oleh hati.Kutub atasnya

4
 terletak setinggi iga kedua belas.Sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak
setinggi iga kesebelas.

Pada orang dewasa, panjang ginjal adalah sekitar 12 cm sampai 13 cm,

lebarnya 6 cm, tebalnya 2,5 cm dan beratnya sekitar 150 g. Ukurannya tidak
berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh. Perbedaan panjang dari kutub ke
kutub kedua ginjal yang lebih dari 1,5 cm atau perubahan bentuk merupakan
tanda yang penting, karena sebagian besar manifestasi penyakit ginjal adalah
perubahan struktur dari ginjal tersebut (Price dan Wilson, 2006). Sedangkan
pada anak-anak ukuran ginjal biasanya lebih besar dan menonjol (Anderson
dkk, 2012; Purnomo, 2011)

2.1.2 Struktur Ginjal (Menurut, Wilson 2015)

Secara umum,ginjal terdiri dari beberapa bagian:

1. Korteks, yaitu bagian ginjal dimana di dalamnya terdapat /terdiri korpus

renalis /Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontrurtus
proksimal dan tubulus kontrutus distalis.
2. Medula, yang terdiri dari 9-14 pyramid.Didalamnya terdiri dari tubulus
rektus,lengkung Henle dan tubulus pengumpul (ductus colligent).
3. Colum renalis, yaitu bagian korteks diantara pyramid ginjal.
4. Processus renalis, yaitu bagian pyramid /medulla yang menonjol ke arah
korteks.
5. Hilus renalis, yaitu suatu bagian/ area dimana pembuluh darah,serabut saraf
atau duktus memasuki /meninggalkan ginjal.
6. Papila renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul
dan calix minor.
7. Calix minor, yaitu percabangan dari calix major.
8. Calox major, yaitu percabangan dari pelvis renalis.
9. Pelvis reanalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang
menghubungkan antara calix major dan urueter.
10. Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.

5
 Gambar 2.2 Struktur Ginjal
Vesika urinaria adalah suatu kantong berotot yang dapat mengempis,
terletak dibelakang simfisis pubis.Vesika urinaria mempunyai tiga muara :
dua dari ureter dan satu menuju ueretra.Dua fungsi vesika urinaria adalah :
a. Sebagai tempat penyimpanan urine sebelum meninggalkan tubuh.
b. Berfungsi mendorong urine keluar tubuh (dibantu uretra ).
Uretra adalah saluran kecil yang dapat mengembang, berjalan dari
vesika urinaria sampai keluar tubuh, panjang pada perempuan sekitar 1
½ inci ( 4 cm) dan pada laki-laki sekitar 8 inci (20 cm).Muara uretra
keluar tubuh disebut meatus urianius.

2.1.3 Fisiologi Ginjal

(Menurut, Wilson 2015),ginjal mempunyai beberapa fungsi yaitu:
1. Fungsi Ginjal ekskresi
a. Mempertahankan osmolaritas plasma sekitar 285 mosmol dengan
mengubah –ubah ekskresi air.
b. Mempertahankan kosentrasi plasma masing-masing elektrolit individu
dalam rentan normal.

6
 c. Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan
kelebihan H+ dan membentuk kembali HCO3
d. Mengekskresikan produk ahir nitrogen dan metabolisme protein
terutama urea,asam urat dan kreatinin.
2. Fungsi Ginjal Non ekskresi
a. Menghsilkan renin,penting untuk pengaturan tekanan darah
b. Menghasilkan eritropoetin, faktor penting dalam stimulasi produksi sel
darah merah oleh sumsung tulang.
c. Metabolisme vitamin D menjadi bentuk aktifnya.
d. Degradasi hormon polipeptida
2.2 Definisi Tumor Wilms
Tumor ini merupakan neoplasma embrional dari ginjal,biasanya
muncul sebagai massa asimtomatik di abdomen atau pinggang.Tumor
sering ditemukan saat orang tua memandikan atau mengenakan baju
anaknya atau saat dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap anak
yang tampak sehat. (Basuki,2011).
Tumor Wilms (Nefroblastoma) adalah kanker pada ginjal dan banyak
terjadi pada anak-anak (kanak-kanak, balita/dibawah lima tahun). Tumor
ini merupakan tumor ganas yang berasal dari embrional ginjal. (Prabowo,
dkk, 2014).
Wilm’s tumor adalah merupakan tumor ginjal yang terjadi pada anak.
( Suriadi, dkk, 2006).

2.3 Etiologi Dari Tumor Wilms

Tumor Wilms kemungkinan berasal dari sekumpulan sel-sel primordial yang
tidak terdiferensiasi dan bersifat ganas yang mampu memulai regenerasi
struktur sel yang abnormal.Proses ini sedikit lebih sering ditemukan pada
ginjal kiri dan keadaan ini lebih menguntungkan karena dalam
pembedahan,ginjal kri lebih mudah dimanipulasi dan diangkat.Diperkirakan
10 % dari kasus tumor Wilms mengenai kedua ginjal.Sejumlah penelitian
memperlihatkan bahwa terjadinya tumor wilms melibatkan sel-sel genetic dan
somatic,serta sering kali disertai dengan hemihipertrofi,Sindrom-Beckwith-
wiedemann dan anomaly genitourinaria (Green dkk,1997).

7
2.4 Faktor Resiko
Penyebab pasti dari Tumor Wilms sampai sekarang belum jelas, tetapi sering
disebutkan antara lain :
a. Umur
Wilm Tumor umumnya diderita anak-anak,dengan usia rata-rata 3-4 tahun.
b. Race
Di amerika,lebih banyak diderita ras afrika-amerikathan.
c. Jenis Kelamin
Wanita memiliki resiko yang lebih tinggi dibandingkan pria.
d. Riwayat keluarga dengan tumor.
Anak dengan riwayat keluarga Wilm’s tumor memiliki resiko lebih tinggi
menderita penyakit ini.
e. Sindrom genetic tertentu /Cacat lahir.
1. WAGR syndrome
WAGR syndrome merupakan kepanjangan dari masalah fisik dan
mental yang berhubungan dengan syndrome ini (tidak semua anak
memilikinya). Wilm’s tumor:

a. Aniridia - bayi lahir tanpa iris mata.

b. Genitourinary tractabnormalities/kelainan saluran
genitaurinaria(kerusakan ginjal,saluran
kemih,penis,scortum,clitoris,testis atau ovarium).
b. Retardasi mental.
Orang dengan sindrom WAGR memiliki kemungkinan 45
sampai 60 persen untuk bisa terjadi tumor Wilms, bentuk
kanker ginjal yang langka.Jenis kanker ini paling sering
didiagnosis pada anak-anak namun terkadang terlihat pada
orang dewasa.
2. Deny-Drash Syndrome kerusakan ginjal sebelum Sindrom ini
menyebabkan kerusakan ginjal sebelum umur 3 tahun dan umur 3
tahun dan sangat langka. Didapati perkembangan genital yang
abnormal. Didapati perkembangan genital yang abnormal. Anak
dengan sindrom ini berada dalam resiko tinggi terkena tipe kanker
lain, selain Tumor Wilms.

8
 3. Beckwith- Wiedemann Syndrome
Bayi lahir dengan berat badan yang lebih tinggi dari bayi normal,
lidah yang besar, pembesaran organ – organ. Tumor wilms berasal
dari proliferasi patologik blastema metanefron akibat tidak adanya
stimulasi yang normal dari duktus metanefron untuk menghasilkan
tubuli.Perkembangan blastema renalis untuk membentuk struktur
ginjal terjadi pada umur kehamilan 8-34 minggu. Beberapa kasus
disebabkan karena defek genetik yang diwariskan dari orang tua. Ada
dua gen yang ditemukan mengalami defek yaitu Wilms Tumor 1 atau
Wilms Tumor 2. Dan juga ditemukan kelainan mutasi di kromosom
lain. Sekitar 1,5% penderita mempunyai saudara atau anggota
keluarga lain yang juga menderita Tumor wilms. Hampir semua
kasus unilateral tidak bersifat keturunan yang berbeda dengan kasus
Tumor bilateral. Sekitar 7-10% kasus Tumor wilms diturunkan secara
autosomal dominan.
2.5 Klasifikasi
1. Penyebaran tumor wilms menurut TMN sebagai berikut :
a. T : Tumor primer .
1. T1 : Unilateral permukaan ( termasuk ginjal ) < 80 cm .
2. T2 : Unilateral permukaan > 80 cm.
3. T3 : Unilateral ruptur sebelum penanganan 4) T4 :
Bilateral.
b. N : Metastasis limfa.
1. N0 : Tidak ditemukan metastasis .
2. N1 : Ada metastasis limfa.
c. M : Metastasis jauh.
1. M0 : Tidak ditemukan.
2. M+ : Ada metastasis jauh.
2. The National Wilms Tumor Study (NWTS) membagi lima stadium
tumor Wilms, yaitu :
a. Stadium I.
Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul.
Tumor ini dapat direseksi dengan lengkap.
b. Stadium II .

9
 Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan
ginjal dan sekitar ginjal yaitu jaringan perirenal, hilus renalis,
vena renalis dan kelenjar limfe para-aortal. Tumor masih dapat di
reseksi dengan lengkap.
c. Stadium III Tumor menyebar ke rongga abdomen
(perkontinuitatum), misalnya ke hepar, peritoneum, dll.
d. Stadium IV Tumor menyebar secara hematogen ke rongga
abdomen, paru-paru, otak, tulang.
2.6 Manifestasi Klinis.
Menurut Donna L,Wong (2008).Manifestasi klinis dari Wilms Tumor
anatara lain :
1. Pembesaran atau massa pada abdomen.
Keras,tidak nyeri tekan,terbatas pada salah satu sisi.
2. Hematuria (kurang dari seperempat kasus).
3. Keletihan /tidak enak badan (malaise).
4. Hipertensi (kadang –kadang).
5. Penurunan berat badan
6. Demam
7. Manifestasi yang timbul akibat kompresi oleh massa tumor
perubahan metabolik sekunder akibat tumor atau metastasis.
Jika terjadi metastasis,gejala lesi pada paru:
a. Dispnea
b. Batuk-batuk
c. Napas yang pendek.
d. Nyeri dada (kadang-kadang).
2.7 Patofisiologi .
Tumor Wilm’s ini terjadi pada parenkim ginjal. Tumor tersebut
tumbuh dengan cepat di lokasi yang dapat unilateral atau bilateral.
Pertumbuhan tumor tersebut akan meluas atau menyimpang ke luar renal.
Mempunyai gambaran khas berupa glomerulus dan tubulus yang primitif
atau abortif dengan ruangan bowman yang tidak nyata, dan tubulus abortif
di kelilingi stroma sel kumparan.
Pertama-tama jaringan ginjal hanya mengalami distorsi, tetapi
kemudian di invasi oleh sel tumor. Tumor ini pada sayatan
memperlihatkan warna yang putih atau keabu-abuan homogen,lunak dan

10
encepaloid (menyerupai jaringan ikat). Tumor tersebut akan menyebar
atau meluas hingga ke abdomen dan di katakan sebagai suatu massa
abdomen. Akan teraba pada abdominal dengan di lakukan palpasi.
Wilms Tumor seperti pada retinoblastoma disebabkan oleh 2 trauma
mutasi pada gen supresor tumor. Mutasi pertama adalah inaktivasi alel
pertama dari gen suppressor tumor yang menyangkut aspek prozigot dan
postzigot. Mutasi kedua adalah inaktivasi alel kedua dari gen tumor
supresor spesifik.
Gen WT1 pada kromosom 11p13 adalah gen jaringan spesifik untuk
sel blastema ginjal dan epitel glomerolus dengan dugaan bahwa sel
precursor kedua ginjal merupakan lokasi asal terjadinya Wilms Tumor.
Ekspresi WT1 meningkat pada saat lahir dan menurun ketika ginjal telah
makin matur. WT1 merupakan onkogen yang dominan sehingga bila ada
mutasi yang terjadi hanya pada 1 atau 2 alel telah dapat menimbulkan
Wilms Tumor. Gen WT2 pada kromosom 11p15 tetap terisolasi tidak
terganggu.
Gambaran klasik tumor Wilms bersifat trifasik, termasuk sel epitel,
blastema dan stroma. Berdasarkan korelasi histologis dan klinis,
gambaran histopatologik tumor Wilms dapat dikelompokkan dalam dua
kelompok, yaitu tumor risiko rendah (favourable), dan tumor risiko tinggi
(unfavourable).
Munculnya tumor Wilm’s sejak dalam perkembangan embrio dan akan
tumbuh dengan cepat setelah lahir. Pertumbuhan tumor akan mengenai
ginjal atau pembuluh vena renal dan menyebar ke organ lain.

11
2.8 WOC Patoflow

12
13
2.9 Pemeriksaan Penunjang
Tumor Wilms harus dicurigai pada setiap anak kecil dengan massa di
abdomen. Pada 10-25% kasus, hematuria mikroskopik atau makroskopik
memberi kesan tumor ginjal.
1. IVP → Dengan pemeriksaan IVP tampak distorsi sistem pielokalises
(perubahan bentuk sistem pielokalises) dan sekaligus pemeriksaan ini
berguna untuk mengetahui fungsi ginjal.
2. Foto thoraks merupakan pemeriksaan untuk mengevaluasi ada
tidaknya metastasis ke paru-paru. Arteriografi khusus hanya
diindikasikan untuk pasien dengan tumor Wilms bilateral .
3. Ultrasonografi → USG merupakan pemeriksaan non invasif yang
dapat membedakan tumor solid dengan tumor yang mengandung
cairan. Dengan pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai
tumor padat di daerah ginjal. USG juga dapat digunakan sebagai
pemandu pada biopsi. Pada potongan sagital USG bagian ginjal yang
terdapat tumor akan tampak mengalami pembesaran, lebih
predominan digambarkan sebagai massa hiperechoic dan
menampakkan area yang echotekstur heterogenus.
4. CT-Scan → memberi beberapa keuntungan dalam mengevaluasi tumor
wilms. Ini meliputi konfirmasi mengenai asal tumor intrarenal yang
biasanya menyingkirkan neuroblastoma; deteksi massa multipel;
penentuan perluasan tumor, termasuk keterlibatan pembuluh darah
besar dan evaluasi dari ginjal yang lain. Pada gambar CT-Scan Tumor
Wilms pada anak laki-laki usia 4 tahun dengan massa di abdomen. CT
scan memperlihatkan massa heterogenus di ginjal kiri dan metastasis
hepar multiple. CT scan dengan level yang lebih tinggi lagi
menunjukkan metastasis hepar multipel dengan thrombus tumor di
dalam vena porta.
5. Magnetic Resonance Imaging (MRI) → MRI dapat menunjukkan
informasi penting untuk menentukan perluasan tumor di dalam vena

14
 cava inferior termasuk perluasan ke daerah intarkardial. Pada MRI
tumor Wilms akan memperlihatkan hipointensitas (low density
intensity) dan hiperintensitas (high density intensity).
6. Laboratorium → Hasil pemeriksaan laboratorium yang penting yang
menunjang untuk tumor Wilms adalah kadar lactic dehydrogenase
(LDH) meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA) dalam batas normal.
Urinalisis juga dapat menunjukkan bukti hematuria, LED meningkat,
dan anemia dapat juga terjadi, terlebih pada pasien dengan perdarahan
subkapsuler. Pasien dengan metastasis di hepar dapat menunjukkan
abnormalitas pada analisa serum.
2.10 Penatalaksanaan Teraupetik.
Tujuan pengobatan tumor wilms adalah mengusahakan penyembuhan
dengan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin. Biasanya
dianjurkan kombinasi pembedahan, radioterapi dan kemoterapi. Dengan
terapi kombinasi ini dapat diharapkan hasil yang memuaskan. Jika secara
klinis tumor masih berada dalam stadium dini dan ginjal di sebelah kontra
lateral normal, dilakukan nefrektomi radikal.
Ukuran tumor pada saat datang menentukan cara pengobatan. Masing-
masing jenis ditangani secara berbeda, tetapi tujuannya adalah
menyingkirkan tumor dan memberikan kemoterapi atau terapi radiasi yang
sesuai. Apabila tumor besar maka pembedahan definitive mungkin harus
di tunda sampai kemoterapi atau radiasi selesai. Kemoterapi dapat
memperkecil tumor dan memungkinkan reaksi yang lebih akurat dan
aman.
Terapi radiasi pascabedah diindikasikan pada anak-anak yang
memiliki tumor besar,metastasis,penyakit sisa pasca-bedah,hasil
pemeriksaan hispatologik yang tidak menguntungkan atau yang memiliki
tumor tumbuh kembali.

1. Penatalaksanaan Medis :
a. Farmakologi.

15
Penatalaksanaan farmakologi pada wilm tumor dilakukan sesuai
dengan gejala yang ditimbulkan seperti :
1) Kemoterapi Tumor Wilms termasuk tumor yang paling peka
terhadap obat kemoterapi. Prinsip dasar kemoterpai adalah suatu
cara penggunaan obat sitostatika yang berkhasiat sitotoksik tinggi
terhadap sel ganas dan mempunyai efek samping yang rendah
terhadap sel yang normal.
2) Terapi sitostatika dapat diberikan pra maupun pasca bedah
didasarkan penelitian sekitar 16-32% dari tumor yang mudah
ruptur. Biasanya, jika diberikan prabedah selama 4 – 8 minggu.
Jadi tujuan pemberian terapi adalah untuk menurunkan resiko
ruptur intraoperatif dan mengecilkan massa tumor sehingga lebih
midah direseksi total.

Ada lima macam obat sitostatika yang terbukti efektif dalam

pengobatan tumor Wilms, yaitu Aktinomisin D, Vinkristin, Adriamisin,
Cisplatin dan siklofosfamid. Mekanisme kerja obat tersebut adalah
menghambat sintesa DNA sehingga pembentukan protein tidak terjadi
akibat tidak terbentuknya sintesa RNA di sitoplasma kanker, sehingga
pembelahan sel-sel kanker tidak terjadi.

1) Aktinomisin D Golongan antibiotika yang berasal dari spesies

Streptomyces, diberikan lima hari berturut-turut dengan dosis
15 mg/KgBB/hari secara intravena. Dosis total tidak melebihi
500 mikrogram. Aktinomisin D bersama dengan vinkristin
selalu digunakan sebagai terapi prabedah.
2) Vincristine Golongan alkaloid murni dari tanaman Vina rossa,
biasanya diberikan dalam satu dosis 1,5 mg/m2 setiap minggu
secara intravena (tidak lebih dari 2 mg/m2). Bila melebihi
dosis dapat menimbulkan neurotoksis, bersifat iritatif,
hindarkan agar tidak terjadi ekstravasasi pada waktu pemberian

16
 secara intravena. Vinkristin dapat dikombinasi dengan obat lain
karena jarang menyebabkan depresi hematologi, sedangkan
bila digunakan sebagai obat tunggal dapat menyebab relaps.
3) Adriamisin Golongan antibiotika antrasiklin diisolasi dari
streptomyces pencetius, diberikan secara intravena dengan
dosis 20 mg/m2/hari selama tiga hari berturut-turut. Dosis
maksimal 250 mg/m2. obat ini tidak dapat melewati sawar otak
dapat menimbulkan toksisitas pada miokard bila melebihi
dosis. Dapat dikombinasi dengan Aktinomisin.
4) Cisplati. Dosis yang umum digunakan adalah 2-3
mg/KgBB/hari atau 20 mg/m2/hari selama lima hari berturut-
turut.
5) Cyclophospamide Dari nitrogen mustard golongan alkilator.
Dosis 250 – 1800 mg/m2/hari secara intravena dengan
interval 3-4 mg. Dosis peroral 100-300 mg/m2/hari.
b. Non Farmakologi.
Penatalaksanaan non farmakologi pada wilms tumor adalah :
1. Pembedahan. Keperawatan perioperatif Karena banyak anak dengan
tumor wilms mungkin mendapat obat kemoterapi kardiotoksik, maka
mereka harus diperiksa oleh ahli onkologi dan di izinkan untuk
menjalani operasi. Mereka perlu menjalani pemeriksaan jantung yang
menyeluruh untuk menentukan status fungsi jantung. Tumor wilms
jangan di palpasi untuk menghindari rupture dan pecahnya sel-sel
tumor. Pasien di letakkan dalam posisi telentang dengan sebuah
gulungan di bawah sisi yang terkena. Seluruh abdomen dan dada di
bersihkan.
2. Hasil akhir pada pasien pascaoperatif Pasien tumor wilms menerima
kemoterapi dan terapi radiasi yang sesuai dengan lesi. Gambaran
histologik lesi merupakan suatu indicator penting untuk prognosis,
karena gambaran tersebut menentukan derajat anaplasia. Anak yan
histologiknya relative baik. Maka memiliki prognosis baik.

17
 Sedangkan anak yang gambaran histologiknya buruk, maka memilii
prognosis buruk. Terapi dibuat sespesifik mungkin untuk masing-
masing anak, karena terapi yang lebih sedikit menghasilkan kualitas
hidup yang lebih baik dengan lebih sedikit efek sampingnya.
Nefrektomi radikal dilakukan bila tumor belum melewati garis tengah
dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limfe
retroperitoneal total tidak perlu dilakukan tetapi biopsi kelenjar di
daerah hilus dan paraaorta sebaiknya dilakukan. Pada pembedahan
perlu diperhatikan ginjal kontralateral karena kemungkinan lesi
bilateral cukup tinggi. Apabila ditemukan penjalaran tumor ke vena
kava, tumor tersebut harus diangkat
c. Radioterapi
Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif, tapi radioterapi
dapat mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit jantung,
hati dan paru. Karena itu radioterapi hanya diberikan pada penderita
dengan tumor yang termasuk golongan patologi prognosis buruk atau
stadium III dan IV. Jika ada sisa tumor pasca bedah juga diberikan
radioterapi. Radioterapi dapat juga digunakan untuk metastase ke paru,
otak, hepar serta tulang.

2. Penatalaksanaan Keperawatan .
a. Meredakan kecemasan yang dihadapi pasien dan keluarga.
b. Memberikan informasi tentang proses/ kondisi penyakit,
prognosis, dan kebutuhan pengobatan.
c. Mengalihkan rasa nyeri yang dihadapi pasien.
d. Melakukan kompres untuk menurunkan suhu pasien .
e. Membantu aktivitas pasien karena sebagian besar terganggu
dengan adanya tumor diperut
f. Melakukan pemasangan infus untuk menjaga keseimbangan cairan
pasien.
2.11 Komplikasi Tumor Wilms

18
a. Tumor bilateral
b. Ekstensi intrakaval dan atrium
c. Tumor lokal yang lanjut
d. Obstruksi usus halus
e. Tumor maligna sekunder
f. Perkontinuitatum
Penyebaran langsunng melalui jaringan lemak perirenal lalu ke
peritoneum dan organ-organ abdomen (ginjal kontra lateral, hepar,
dll)
g. Hematogen
Terjadi setalah pertumbuhan tumor masuk kedalam fase renalis,
selanjutmya menyebar melalui aliran darah ke paru-paru (90%),
otak, dan tulang-tuilang
h. Limfogen
Penyebaran limfogen pada kelenjar regional sekitar fase para
aorta/dalam mediastinum.

19
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TUMOR WILMS

3.1 PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Biasanya tumor wilms terjadi pada anak usia kurang dari 5tahun pada kedua
jenis kelamin pada semua ras
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. keluhan utama : keluhan utama yang sering timbul adalah nyeri dan
adanya masa dipunggung
2. riwayat penyakit sekarang :klien mengeluh kencing berwarna
seperti cucian daging,bengkak sekitar perut.tidak nafsu
makan,mual,muntah dan diare,badan panas hanya satu hari pertama
sakit
b. Riwayat kesehatan sebelumnya
1. penyakit yang pernah diderita ; Apakah klien (ibu) pernah
mengalami kelainan pada ginjal sebelumnya,atau gejala tumor
wilms
2. riwayat alergi
3. prenatal
4. natal
5. post natal

20
 6. luka oprasi : apakah saat dilahirkan secara normal atau secara
secar
c. Riwayat kesehatan keluarga
1. Komposisi keluarga : adalah anggota keluarga yag menderita
tumor ataupun penyakit keturunan lainnya
2. Lingkungan rumah dan komunitas : adalah pabrik atau
semacamnya
3. Prilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan ; apakah ibu
mempunyai kebiasaan merokok,minum-minuman
keras,konsumsi obat-obatan dan sebagainya
4. Persepsi keluarga tentang penyakit klien : penyakit ini
berbhaya,sehingga membuat keluarga cemas
5. Penyakit yang pernah diderita keluarga ; apakah ada riwayat
keluarga klien pernah mengidap kanker atau tumor sebelumnya
d. Pola kebiasaan
1. nutrisi
sebelum sakit :
sesudah sakit
2. istirahat tidur
sebelum sakit
sesudah sakit
3. aktifitas
sebelum sakit
sesudah sakit
4. personal hygiene
sebelum sakit
sedudah sakit
5. Eliminasi
Sebelum sakit
Sesudah sakit
e. Tumbuh kembang
1. pertumbuhan atau antopometri
BB
TB
LK
LD
LLA
2. Perkembangan
a. motorik kasar ; anak sudah bia meragkak ketika usia
9bulan,anak bisa berdisri sendiri ketika usia 11 bulan dan saat
ini (usia anak 12bulan)anak sudah bisa berjalan mandiri

21
 b. motorik halus : mengambil mainan,dan menggenggam di
tangan,memindahkan mainan dari satu tangan ketangan yang
lain
c. personal sosial ; sudah bisa melepas celana sendiri,sudah bisa
makan dengan sendok dan gelas
d. bahasa : sudah mampu menyebutkan nama teman,nama sendiri,
f. Riawayat Imunisasi
imunisasi : apakah bayi sudah mendapatkan imunisasi lengkap antara
lain bcg,DPT 1,2,3,polio 1,2,3 dan 4,hepatitis B 1,2 dan 3,serta campak
1 kali
g. Riwayat Status Gizi
status gizi : baik/ kurang baik/buruk/lebih

3.2 Pemeriksaan fisik

N ITEM YANG DIAMATI

O
1 Keadaan umum Cukup
2 Kesadran Composmentis
3 Tanda tanda vital Suhu
Nnadi
Respirasi
Tekanan darah
4 Integumen / kulit Inspeksi
1. Kulit : warna kulit,jaringan
parut,lesi,kondisi vaskularisasi
superfisial
2. Rambut ; jumlah,distribusitekstur,
(lembut,kasar)
3. Kuku :warna ,bentuk,lesi

Palpasi
1. Kulit
2. Rambut
3. kuku
5 Kepala Inspeksi :
bentuk ,tengkorak,warna dan distrinusi
rambut,kulit kepala( normal)

Palpasi :
tidak ada nyeri tekan,tidak ada
pembengkakan

22
6 WAJAH Inspeksi
Bentuk simetris kanan kiri,tidak ada
lesi,ekspresi wajah tampak meringis

Palpasi
Tidak ada nodul
7. MATA Inspeksi
Alis mata, bulumata,kelopak
mata,konjungtiva,sklera

Reflek kornea

Gerakan mata

Tes lapang pandang

Tes visus
Palpasi
Tekanan bola mata

8 Hidung Inspeksi
Nafas cuping hidung

Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

9 Mulut Inspeksi
Mukosa bibir pucat
10 Telinga INSPEKSI
NSPEKSI
1.amati telinga luar :
ukuran,bentuk,warna,lesi,massa (normal)
2. telinga bagian dalam

PALPASI
Normal

TES RINNE,WEBER

11 LEHER INSPEKSI
Bentuk

23
 leher,warnakulit,pembengkakan,massa

PALPASI
Kelenjar limfe,kelenjar tyroid,trakhea
12 DADA /thorak PARU PARU
Inspeksi
Retraksi intercosta

Palpasi
Kulit dinding dada nyeri
tekan,massa,peradangan,kesimetrisan
ekspansi dada taktil fremitus

Perkusi
Suara paru,batas batas paru

Auskultasi
Suara paru normal termasuk 4 suara dasar
paru dan lokasinya

JANTUNG

INSPEKSI
Iictus cordis tidsk terlihst

Palpasi
1. lokalisasi punctum
maksimum,apakah kuat
angkat,frekuensi,kualitas dari
palpasi yangteraba adanya getaran
thrill
2. tentukan lokasi apek/ictus cordis
(ICS ke 5midclavicula kiri)
3. memeriksa denyut arteri
carotis,arteri femoralis,arteri
popliteal
4. pemeriksaan jvp

perkusi
suara jantungbpekak

auskultasi

24
 sis 2 reguler

PAYUDARA

Inspeksi
1. inspeksi mamae
;ukran,bentuk,penampilan kulit
(lesi,edema,warna)
2. inspeksi papila mame :
ukuran,bentuk,arah
papila,warna,permukaan
papila,kesimetrisan
3. inspeksi areola mamae : warna

Palpasi
Konsistensi,nodul,ukuran,nyeri tekan,
mobilitas

13 ABDOMEN INSPEKSI
Ada benjolan diabdomen bawah

AUSKULTASI
Bising usus
Peristaltik usus

PERKUSI
redup

PALPASI
Ada masa
Ada nyeri tekan
14 EKSTREMITAS ATAS

iNSPEKSI
Tangan dan pergelangan adanya
deformitas,pembengkakan,atrofi
muskuler,tanda- tanda imflmasi pada sendi
dan rentang gerak (ROM)

PALPASI
Nyeri sendi

25
 BAWAH
INSPEKSI
Tangan dan pergelangan adanya
deformitas,pembengkakan,atrofi
muskuler,tanda- tanda imflmasi pada sendi
dan rentang gerak (ROM)

PALPASI
Nyeri sendi

15 GENETALIA PRIA

INSPEKSI
1. rambut pubis penyebaran dan pola
pertumbuhun pubis
2. kulit (khusus tidak dikhitan buka
kulup penis)
3. lubang uretra ulkus,jaringan
parut,benjolan peradangan ,rabas
4. scrotum
:kemerahan,bengkak,ulkus,nodular

PALPASI
1. palapsi penis nyeri ,benjolan,cairan
kental
2. palpasi scrotum dan testis dengan
jempol dan 3jari
:ukuran,konsistensi,bentuk,kelicina
nnya
3. palpasi epidedimis lunak

WANITA
INSPEKSI
1. rambut pubis : kematangan seksual
2. labia :imflamasi
3. klitoris : pembesaran pada
maskulinisasi
4. orifisium uretra ; karunkel uretra
5. introitus ; hymen
6. tanda-tanda imflamasi

26
 16 ANUS INSPEKSI
Area sakrokoksigeal,area perianal

PALPASI
Kanalis ani dan rektum dengan sarung jari
berpelumas :dinding rektum
(kanker,polip),kelenjar prostat (hiperplasia
jinak,kanker prostat
17 Reflek –Reflek -

3.3 DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan penunjang
Labolatorium
a. Intrevenuspyelogram (IVP) dan sinar x abdomen,CT,USG,MRI untuk
mendeteksi massa, trombus dalam vena renalis,limfonodus yang
membesar dan hubungan tumor dengan bnagun disekitarnya
b. SGOT,SGPT, meningkat dengan terlibatnya hati
c. Hitungdarah lengkap untuk menyingkirkan kemungkinan
neuroblastoma
d. BUN dan kreatinin untuk mengkaji fungsi ginjal
e. Pemindaian CT thorax untuk mengkaji adanya metastasis
f. Kadar eritipoietin dalam urin dan serum meningkat bila ada penyakit
metastasis
g. Aspirasi sumsum tulang dan biopsi untuk mengkaji keterlibatan
sumsum

Pemeriksaan klinis yang dilakukan untuk meningkatkan diagnosa kanker

ginjal adalah (prabowo,2014)

a. urografi interna
b. sistoskopi
c. pemeriksaan nefrotmogram
d. angiogram ginjal
e. ultrasosno grafi
f. CT (computerize tomoghraphy)

2. Therapy
a. Ranitidine untuk mengurangi mual dan muntah
b. B blocker untuk mengurangi metastase el abnormal
3. Diagnosa medis

27
 Tumor Wilms

3.4 PERENCANAAN
Analisa data

DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

DS Perubahan pola nafas Hematuria
Ibu pasien mengatakan Ada pembuluh darah yang
anaknya sering menangis pecah
karena sesak HB rendah
02 berkurang
DO Kompensasi tubuh
Retracsi intercosta,pernafasan Nafas cepat
cupinghidung Perubahan pola nafas

DS Gangguan perfusi jaringan Hematuri

Ibu pasien mengatakan anak Darah yang membawa
kencing becampur darah O2berkurang
Jaringan tubuh kekurangan
DO oxigen
Anak terlihat pucat dan lemas Syanosis
Gangguan perpusi jaringan

DS Glomelurus terganggu
Ibu mengatakan perut anaknya Gangguan filtrasi
kembung Akumulasi cairan
Kelebihan cairan
DO
Terlihat bengkak dibagian
extremitas
DS Intoleransi aktivitas Anorexia
Ibu mengatakan anak lemas Nutrisi kurang
Gangguan meta bolisme
DO Kelelahan
Terlihat lemah Intoleransi aktifitas

3.5 DIAGNOSA
1. Perubahan pola nafas b.d kompensasi tubuh untuk memperoleh O2
2. Gangguan perfusi jaringan b.d kadar HB rendah
3. Kelebihan cairan b.d gangguan filtrasi ginjal
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b,d gangguan keseimbangan asam
basa
5. Nyeri berhubungan dengan tumor yang menembus kapsul ginjal
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan metabolisme

28
7. Ketakutan berhubungan dengan lingkungan rumah sakit yang menakutkan
(perry n poter,2002)
8. Pre oprasi
a. Nyeri akut b.d efek fisiologis dari neoplasma
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kurangnya nutrisi tubuh
c. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan orang tua
tentang penyakit dan prosedur pembedahan

Post oprasi

a. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka oprasi

b. Nyeri b.d adanya luka oprasi
TABEL
TABEL

N MASAL TUJUAN RENCANA RASIONAL

O AH TINDAKAN
KEPERA
WATAN
1. Perubaha TUJUAN 1. Kajifrekuensi 1. Untuk
n pola Dalam waktu 1x5jam pernafasan dan mengetahui
nafas b,d Pasien menunjukan kedalaman serta tingkat
kompens perbaikan,ventilasi dan catat pernafasan
asi tubuh oxigenisasi jaringan penggunaan 2. Unyuk
untuk adekuat dengan GDA otot memberika
mendapat dalam rentang normal aksesori,ketidak paru ruang
kan O2 dan bebas gejala distres mampuan untuk
pernafasan berbicara mengemba
2. Tinggikan ng dan
KRITERIA HASIL kepala tempat bernafas
1. GDA dalam tidur dan bantu secara
batas untuk memilih maksimal
normal,frekue posisi yang 3. Warna kulit
nsi nafas mudah untuk merupakan
2. Frekuensi bernafasndalam salah satu
pernafasan perlahan sesuai indikasi
20x/menit kebutuhan dan tingkat
3. Tidak dispnoe toleransi keparahan
3. Kaji atau awasi adanya
secara rutin dan kekurangan
warna membran oxigen
mukosa 4. Pengeluara
4. Dorong untuk n sputum
pengeluaran dapat
seputum/ memperlanj
penghisapan acar jalan

29
 bila ada indikasi nafas,sehin
5. Awasi tingkat ggapola
kesadaran atau nafas lebih
status mental efektif
6. Awasi tanda 5. Kesadaran
tanda vital menurun
7. Kolaborasi merupakan
(berikan oxigen tanda
tambahan dan kekurangan
pertahankan oksigen
ventilasi 6. Tanda vital
mekanik dan merupakan
bantu intubasi) indikator
penting
mengetahui
kerja
jantung
7. Untuk
memenuhui
kebutuhan
oxigen
2 Ganggua TUJUAN Auskultasi TD Hipotensi terjadi
n perfusi Perfusi perifer bandingkan kedua sampai dengan
jaringan meningkat lengan,ukur dalam disfungsi vertikel
b.d kadar keadaan
HB yang KRITERIA HASIL berbaring,duduk,atau
rendah Tidak terjadi edema berdiri bia
perifer atau edema memungkinkan
berkurang,
TTV dalam batas Kaji status mental pasien
normal.urine secara teratur
600ml/hari
Kaji warna
kulit,suhu,sianosis,nadife
riper,serta dhiaporesis
scra teratur

Kaji kualitas peristaltik

Kaji adanya kongesti

hepar pada abdomen
kanan atas

Pantau urin output

Catat adanya keluhan

pusing

Catat perubahan edema

extremitas (berkurang
atau tidak)

30
3.6 IMPLEMENTASI
Melaksanakan tindakan untuk memenuhi kebutuhan sesuai dengan rencana.
Pelaksanaan mengacu pada rencana tindakan yang telah dirumuskan,selama
melaksanakan tindakan perawat menilai efektifitas tindakan keperawatan dan
respon pasien,juga mencatat dan melaporkan tindakan perawatan
yangdiberikan serta mencatat reaksi pasien yang timbul (donges,2009)
3.7 EVALUASI
Evaluasi dilakukan dengan mengacu pada tujuan dan kriteria yang telah
ditetapkan dalam perencanaan
S : subjektif
Data berisi data dari pasien melalui anamnesa
O ; objekektif
Data yang dihasilkan dari observasi melalui pemeriksaan fisik
A ; assesment
Analisisi interpretasi berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat
kesimpulan yang meliputi diagnosa,antisipasi, diagnosis atau masalah
potensial,serta perlu tidaknya dilakukan tindakan segera
P : plan
Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan
mandiri,kolaborasi,diagnosis atau laboratorium serta konseling untuk tindak
lanjut

31
 BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Wilm’s tumor adalah merupakan yumor ginjal yang terjadi
pada anak. ( Suriadi,dkk, 2006). Tumor Wilms (Nefroblastoma) adalah
kanker pada ginjal dan banyak terjadi pada anak-anak (kanak-kanak,
batita/dibawah lima tahun). Tumor ini merupakan tumor ganas yang
berasal dari embryonal ginjal. (Eko Prabowo,dkk,, 2014).
Wilm’s tumor ini terjadi pada parenchyema renal, tumor
tersebut tumbuh dengan cepat dengan lokasi dapat unilateral atau
bilateral, pertumbuhan tumor tersebut akan meluas atau menyimpang
luar renal. Mempunyai gambaran khas, berupa glomerolus dan tubulus
yang primitif atau abortif, dengan ruangan bowman yang tidak nyata,

32
 dan tubolus abortif dikelilingi stroma sel kumparan, pertama tama
jaringan ginjal hanya mengalami distorsi, tetapi kemudian diinvasi
oleh sel tumor. Tumor ini pada sayatan memperlihatkan warna yang
putih atau keabuabuan homogen, lunak dan encepaloid (menyerupai
jaringan otak). Tumor trsebut akan menyebar aatau meluas hingga ke
abdomen dan dikatakan sebagai suatu massa abdomen, akan teraba
pada abdomenal saat dilakukan palpasi. Munculnya tumor wilmm
sejak dalam perkembangan embrio dan akan tumbuh dengan cepat
setelah lahir. Pertumbuhan tumor akan mengenai ginjal atau pembuluh
vena renal dan menyebar ke organ lain, tumor yang biasanya baik
terbatas dan sering terjadi nekrosis, cystic dan pendarahan, terjadinya
hipertensi biasanya terkait dengan iskemik pada renal. Metastase
tumor secara hematogen dan limfogen: paru, hati, otak dan bone
marrow. ( Suriadi,dkk, 2006).
Jika secara klinis tumor masih berada dalam stadium dini dan
ginjal di sebelah kontalateral normal dilakukan pebedahan, ini kadang
kala diawali dengan pemberian Chemotherapy dengan atau tanpa
radiasi. Lanjutkan dengan pemberian analgesia secara sering untuk
nyeri dan tukak pada otot. Serta mengingatkan pasien dan keluarga
mengenai pentingnya perawatan tindak lanjut guna mendeteksi tanda-
tanda metastasis. ( Brunner & Suddarth, 2014)

4.2 Saran

Adapun saran untuk penulis:

1. Mengingat Tumor ini merupakan neoplasma embrional dari

ginjal, biasanya muncul sebagai massa asimtomatik di
abdomen atas atau pinggang. Tumor sering ditemukan saat

33
 orang tua memandikan atau mengenakan baju anaknya atau saat
dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap anak yang tampak sehat.

2. Menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari sempurna,

kedepannya penulis akan lebih fokus dan detail dalam menjelaskan
tentang makalah di atas dengan sumber – sumber yang lebih banyak
dan tentunya dapat di petanggung jawabkan.

3. Bagi mahasiswa smoga makalah ini membantu kita semua dalam

berbagai ilmu pada proses pembelajaran.

Daftar Pustaka

Brunner, Suddarth’s. 2014. Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 12. Penerbit Buku

Kedokteran. Jakarta.
Andry Hartono, dkk, 2013. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Wong/Donna L Wong.
Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta : EGC
Prabowo, Eko & Eka, Andi Pranata. 2014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Sistem
Perkemihan. Nuha Medika. Yogyakarta.
Suriadi & Rita Yuliani. 2006. Asuhan Keperawatan pada Anak. Penebar Swadaya.
Jakarta.
Syaifuddin. 2014. Anatomi Tubuh Manusia. Salemba Medika.Jakarta.

34
Lorraine M. Wilson (2015). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses penyakit.
Edisi 6. Jakarta : EGC
Black, J. M., & Hwaks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Manajemen
Klinis Untuk Hasil Yang diharapkan. Jakarta: Salemba Medika.
(https://www.elsevier.com/books/keperawatan-medikal-bedah-3-vol-set/black/978-
981-272-978-1) diakses Tgl 05/02/2019
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Media Action.
(http://library.poltekespalembang.ac.id/ucs/index.php?p=show_detail&id=841)
diakses Tgl 05/02/2019
Sumber:Marcdante K.J., Kliegman R.M., Jenson H.B., Behrman R.E. 2014. Nelson
Ilmu Kesehatan Anak Esensial Edisi Keenam .Singapore: Saunders Elsevier.
(https://www.scribd.com/document/363171249/woc.Tumor-Wilms). Diakses Tgl
05/02/2019
Tim Pokja SDKI PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.
Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2016). Diagnose Keperawatan. Jakarta:
EGC.
J Rosai, (2011). Rosai and Ackerman's surgical pathology. e-book.
Sharer, P. D % Yudith, W.A, (2000). Neoplasma Ginjal dalam Behrman, Klikman dan
arfin. Ilmu Kesehatan Anak. Nelson Vol. 3 Edisi 15. Jakarta : EGC

35