BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kanker kandung kemih merupakan neoplasma traktus urinarius yang paling sering,

mencakup 6% semua kasus kanker pada laki-laki dan 2% pada perempuan. The
American Sociaty mengestimasikan 67.160 kasus baru kanker kandung kemih pada

2007 dan 13.750 kematian yang disebabkannya. Kanker kandung kemih jarang
ditemukan pada dewasa lebih muda dari 40 tahun dan terjadi paling sering pada

dewasa 50-60 tahun. Kini kanker keempat paling sering pada laki-laki dan kesepuluh
pada perempuan, kanker ini menyerang orang kulit putihdua kali lebih sering dari pada

orang berkulit hitam.

Paparan industrial terhadap beberapa subtansi, seperti cat anilin, asbstos, dan amin

aromatik, hal ini dapat juga menyebabkan kanker kandung kemih. Periode latensi dari
paparan industrial dapat mencapai 18 hingga 45 tahun. Perkerja pada kelompok resiko

tinggi ini harus di skrining secara reguler di atas usia 50 tahun.

Pemanis buatan sedikit berhubungan dengan berkembangnya kanker kandung

kemih. Usah untuk menghubungkan konsumsi kopi dengan kanker kandung kemih
menghasilkan kontraindikasi karna tingginya penggunaan pemanis buatan dan rokok

sering dengan kopi.

B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud Ca Bladder?

2. Apa saja penyebab Ca Bladder?

3. Bagaimana patofisiologi Ca Bladder?

4. Bagaimana tanda dan gejala Ca Bladder?

5. Apa saja manajemen Medis yang dapat dilakukan?

6. Bagaiman menajemen keperawatan pada klien medis?

7. Bagaimana penanganan yang dilakukan dengan manajemen bedah?

8. Bagaimana Asuhan keperwatan pada klien praoperasi?

9. Bagaimana Asuhan keperwatan pada klien pascaoperasi?

1
C. Tujuan

1. Mengetahui yang dimaksud Ca Bladder

2. Mengetahui apa saja penyebab Ca Bladder

3. Mengetahui patofisiologi Ca Bladder

4. Mengetahui tanda dan gejala Ca Bladder

5. Mengetahui manajemen Medis yang dapat dilakukan

6. Mengetahui menajemen keperawatan pada klien medis

7. Mengetahui penanganan yang dilakukan dengan manajemen bedah

8. Mengetahui Asuhan keperwatan pada klien praoperasi

9. Mengetahui Asuhan keperwatan pada klien pascaoperasi

2
 BAB II

TUNJAUAN TEORI

A. Tinjauan Anatomi

3
1.Ginjal
Ginjal berbentuk seperti kacang merah dengan panjang 11 cm, lebar 5-7,5

4
cm dan tebal 2,5 cm, terletak di ruang belakang selaput perut tubuh
(retroperitonium) pada bagian posterior abdomen, pada kedua sisi kolumna

vertebra. Ginjal kanan terletak lebih ke bawah dibandingkan ginjal kiri dikarena
letak atau posisi hati.

Ginjal dilingkupi selaput tipis dari jaringan fibrus yang rapat

membungkusnya dan membentuk pembungkus yang halus. Ginjal memiliki

karakter berbentuk melengkung, dengan daerah ujung luar yang cekung dan
batas bagian tengah yang cembung. Pada bagian yang paling dalam dari daerah

yang cekung, terdapat hilus, hilus, yang merupakan tempat keluar masuk
pembuluh darah arteri dan vena renalis, getah bening, saraf dan pelvis renalis.

Tiap ginjal terbagi menjadi daerah utama yakni korteks, medula dan pelvis.
Korteks ginjal berada di bawah kapsul fibrosa, dan bagian dari korteks

memanjang kelapisan medula untuk membentuk kolumna renalis atau jaringan

kortikal yang memisahkan piramid medula terbagi 8-18 massa duktus

koligents/pengumpul berbentuk kerucut yang disebut piramida renal. Dasar

piramida terletak pada batas kortikomedularis. Apeks piramis memanjang ke

pelvis renalis, membentuk papila.

Pada korteks terdapat nefron, bagian fungsional dari ginjal yang terdiri atas

elemen vaskuler dan tubular. Filtasi dimulai pada glomerulus ginjal. Kumpulan
glomerulus yang mengandung kapiler dan awal dari sistem tubulus yang di

sebut kapsul bowman. Hasil filtrasi glomerulus memasuki kapsul bowman dan
melalui kumpulan bagian tubulus yang memodifikasi hasil filtrasi sewaktu

melewati korteks dan medula renalis., dan akhirnya mengalir melalui kaliks renal.
Jaringan kapiler kedua, kapiler peritubulus, membawa air dan elektrolit kembali

ke vena cava.

(Joyce, M.Black. Keperawatan Medikal Bedah. 2014. Penerbit Elsvier)

Fungsi ginjal terbagi menjadi enam, yaitu :

1) Pengaturan volume cairan ekstraselular dan tekanan darah

2) Pengaturan osmolaritas

5
 3) Mempertahankan keseimbangan ion
4) Pengaturan homeostasis pH

5) Pembentukan hormon
6) Ekskresi Limbah

(Silverthorn, Dee Unglaub. Fisiologi Manusia: sebuah pendekatan

terintegrasi. Edisi 6. Jakarta: EGC, 2013.)
2.Ureter
Ureter membentuk cekungan dimedial pelvis renalis pada hilus ginjal.
Biasanya sepanjang 25-35 cm di orang dewasa. Ureter terletak di jaringan
penghubung ekstraperitoneal dan memanjang secara vertikal sepanjang otot
polos menuju ke pelvis. Setelah masuk ke rongga pelvis, ureter memanjang ke

anterior untuk bergabung dengan kantong kemih dibagian posterolateral.

Pada setiap sudut ureterovesika, ureter terletak secara oblik melalui dinding

kandung kemih sepanjang 1,5-2 cm sebelum masuk keruang kandung kemih.

Terdapat tiga poin daerah yang mungkin mengalamimobstruksi yaitu sudut

ureteropelvis, pelvis brim (Tempat ureter bersilangan dengan arteri iliaka), dan
sudut ureterovesikal. Pada tiga lokasi ini ureter jauh lebih sempit. Susunan

anatomis ini berfungsi sebagai katup yang mencegah aliran balik dari urine
(refluks) ke ginjal. Oleh karna sulit bagi kalkuli (batu) untuk melewati saluran

yang sempit ini, batu ginjal niasanya tertahan di sudut-sudut tersebut.

Fungsi ureter adalah meneruskan urin yang diproduksi oleh ginjal ke dalam

kandung kemih. Bila ada batu disaluran ini akan menggesek lapisan mukosa dan
merangsang reseptor saraf sensoris sehingga akan timbul rasa nyeri yang amat

sangat dan menyebabkan penderita batu ureter akan berguling-gulung, keadaan

ini dikenal sebagai kolik ureter.

(Joyce, M.Black. Keperawatan Medikal Bedah. 2014. Penerbit Elsvier)

3.Vesika Urinaria

6
 Vesika urinaria adalah oragan kosong yang terletak pada separuh
anterrior dari pelvis, di belakang simpisis pubis dan bekerja sebagai

penampung urin. Organ ini berbentuk seperti buah pir (kendi). Jarak antara
kandung kemih dan simpisis pubis diisi oleh jaringan penghubung yang

longgar, yang memungkinkan kandung kemih untuk melebar ke arah kranial

ketika terisi. Peritonium melapisi tepi atas dari kandung kemi, dan bagian dasar

ditahan secara longgar oleh ligament sejati. Kandung kemih juga dibungkus
oleh sebuah fasia yang longgar.

(Joyce, M.Black. Keperawatan Medikal Bedah. 2014. Penerbit Elsvier)

4. Uretrha dan Meatus

Merupakan sebuah saluran yang keluar dari dasar kandung kemih ke

permukaan tubuh atau saluran sempit yang berpangkal pada vesika urinaria
yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar. Urethra pada laki-laki dan

perempuan memiliki perbedaan besar. Pada laki-laki panjangnya kira-kira 20

cm, terdiri dari uretra pars prostatika, uretra pars membranosa, dan uretra pars

spongiosa. Uretra pada wanita panjangnya kira-kira 4 cm dan sedikit

melengkung kedepan ketika mencapai bukaan keluar, atau meatus dimana

sphincter uretra terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina) dan
uretra disini hanya sebagai saluran ekskresi (Panahi, 2010).

(Joyce, M.Black. Keperawatan Medikal Bedah. 2014. Penerbit Elsvier)

5.Prostat
Prostat adalah organ genital yang hanya ditemukan pada pria karena

merupakan penghasil cairan semen yang hanya dihasilkan oleh pria. Prostat
berbentuk piramid, tersusun atas jaringan fibromuskular yang mengandung

kelenjar. Prostat pada umumnya memiliki ukuran dengan panjang 3 cm

mengelilingi uretra pria. Dalam hubungannya dengan organ lain, batas atas

prostat bersambung dengan leher bladder atau kandung kemih. Di dalam

prostat didapati uretra.

7
 Sedangkan batas bawah prostat yakni ujung prostat bermuara ke
eksternal spinkter bladder yang terbentang diantara lapisan peritoneal. Pada

bagian depannya terdapat simfisis pubis yang dipisahkan oleh lapisan

ekstraperitoneal. Lapisan tersebut dinamakan cave of Retzius atau ruangan

retropubik. Bagian belakangnya dekat dengan rectum, dipisahkan oleh fascia

Denonvilliers (Groat, 2010). Prostat memiliki lapisan pembungkus yang disebut

dengan kapsul. Kapsul ini terdiri dari 2 lapisan yaitu :

(Joyce, M.Black. Keperawatan Medikal Bedah. 2014. Penerbit Elsvier)

1. True capsule : lapisan fibrosa tipis pada bagian luar prostat
2. False capsule : lapisan ekstraperitoneal yang saling bersambung,
menyelimuti bladder atau kandung kemih. Sedangkan Fascia Denowilliers

berada pada bagian belakang (Groat, 2010).

Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di

sebelah inferior buli-buli dan melingkari uretra posterior. Bila mengalami

pembesaran, organ ini dapat menyumbat uretra pars prostatika dan

terhambatnya aliran urin keluar dari buli-buli. Bentuknya sebesar buah kenari
dengan berat normal pada normal dewasa 20 gram (Pumomo, 2001).

B. Definisi Kanker Kandung Kemih

Kanker kandung kemih merupakan tumor transitional atau papiler dalam
urotelium kandung kemih. Tumor ini dapat menginfiltrasi dinding kandung kemih.
Kanker kandung kemih merupakan neoplasma traktus urinarius yang paling sering,

mencakup 6% semua kasus kanker pada laki-laki dan 2% pada perempuan. The
American Sociaty mengestimasikan 67.160 kasus baru kanker kandung kemih pada

2007 dan 13.750 kematian yang disebabkannya. Kanker kandung kemih jarang
ditemukan pada dewasa lebih muda dari 40 tahun dan terjadi paling sering pada

dewasa 50-60 tahun. Kini kanker keempat paling sering pada laki-laki dan kesepuluh
pada perempuan, kanker ini menyerang orang kulit putihdua kali lebih sering dari pada

orang berkulit hitam.

8
 (Joyce, M.Black. Keperawatan Medikal Bedah. 2014. Penerbit Elsvier)
C. Etiologi Dan Faktor Resiko

Proses penyakit mempunyai beberapa penyebab. Terdapat korelasi kuat antara

perokok dan kanker kandung kemih. Oleh karnanya, strategi promosi dan

pemeliharaan kesehatan adalah untuk menganjurkan berhenti merokok dan skrining

rutin diatas usia 50 tahun untuk hematuria dan manifestasi lain dari kanker kandung

kemih. Penggunaan suplemen untuk mengurangi risiko kanker kandung kemih kini
dikonsiderasikan dalam fitur terapi komplementer dan alternatif.

9
 Paparan industrial terhadap beberapa subtansi, seperti cat anilin, asbstos, dan

amin aromatik, hal ini dapat juga menyebabkan kanker kandung kemih. Periode latensi
dari paparan industrial dapat mencapai 18 hingga 45 tahun. Perkerja pada kelompok

resiko tinggi ini harus di skrining secara reguler di atas usia 50 tahun.
Pemanis buatan sedikit berhubungan dengan berkembangnya kanker kandung

kemih. Usah untuk menghubungkan konsumsi kopi dengan kanker kandung kemih
menghasilkan kontraindikasi karna tingginya penggunaan pemanis buatan dan rokok

sering dengan kopi. Faktor resiko lain berupa sistitis kronis, radiasi panggul, dan obat
kemoterapi siklofosfamid (Cytoxan) dan kurangnya asupan cairan. Meningkatkan

intake cairan untuk mengurangi resiko kanker di diskusikan dalam fitur Terapi
Komplementer dan Alternatif. Klien yang menjalani reseksi transuretral atau

pengankatan kanker kandung kemih superfisial harus kembali untuk tindak lanjut
sitoskopi sebagai aktivitas perbaikan dan pemeliharan kesehatan. Mengajari klien

untuk menangani pengalihan berkemih merupakan aktivitas perbaikan kesehatan yang

dilakukan perawat.

(Joyce, M.Black. Keperawatan Medikal Bedah. 2014. Penerbit Elsvier)

D. Patofisiologi
Kanker kandung kemih timbul sebagai akibat paparan dinding kandung kemih

terhadap karsinogen. Merokok atau merokok pasif dapat mengakibatkan produksi

metabolit karsinogenik oleh metabolisme tritofan abnormal, dengan metabolit

diekresikan dalam urine. Asap rokok juga mengandung nitrosamin sebagai 2-

napthylamin (keduanya karsinogen), yang juga disekresikan dalam urin.Delesi pada

kromosom 9 merupakan penemuan kromosom paling konsisten. Delesi pada

kromoson 3, 8, 11, dan 18 diasosiasikan dengan penyakit terminal.

Perubahan proliferatif premalignan sering ditemukan pada lapisan sel

transitional. Perubahan ini disebut displasia dan mengarah ke konfigurasi sel abnormal

yang di temukan dalam beberapa derajat keparahan. Beratnya displasia dapat

dideskrisikan sebagai ringan, sedang, dan berat, mengarah pada karsinoma in situ

(terlokalisasi). Kebanyakan kanker kandung kemih berasal sebagai tumor sel

transitional atau papiler dan mencakup sampai 70% tumor ksndung kemih. Tumor-

tumor ini paling sering ditemukan pada trigon kandung kemihatau dinding kandung
kemih lateral.

10
 Metastasis ke organ lain mulai ketika kanker yang menginvasi penetrasi lapisan

submukosa dan otot kandung kemih. Invasi berlanjut melalui kelenjar getah bening
pelvis dan menyebar ke hati, tulang dan paru-paru. Dengan berjalannya amestatasis,

dapat sampai ke rektum, vagina, jaringan lunak pelvis lainnya, dan struktur
retroperitoneal. Garis pembelah prognosis berada pada stadium B1 dan B2; tumor

stadium C dan D prognosisnya jauh lebih buruk. Klien dengan tumor kandung kemih
superfisial memiliki angka survial 70% setelah 5 tahun. Klien dengan invasif ke otot

mengalami rekurensi tumor dalam 18 hingga 24 bulan dari diagnosis.

(Joyce, M.Black. Keperawatan Medikal Bedah. 2014. Penerbit Elsvier)

E. Manifestasi Klinis
Hematuria masif tanpa nyeri adalah manifestasi pertama dari 85% kasus kanker
kandung kemih. Awalnya perdarahan berupa intermiten, sehingga biasanya klien

menunda untuk berobat. Ketika penyakit semakin bertambah invasif, klien dapat
mengalami iritabilitas kandung kemih yang sering dan dysuria urgensi dan frekuensi.

Jumlah hematuria tidak berkolerasi dengan stadium penyakitnya. Banyak test dilakukan
untuk mengenali test skrining BTA (bladder tumor antigen), tes NMP22 (nuclear matrix

protein) dan assay TRAP (telometric repeat amplification protocol), tapi semuanya
kekurangan sensitivitas. Teknik yang lebih baru dalam investigasi mencakup assay yang

didesain untuk mendektesi asam hialuronik, hialurodinase atau survivi, substansi yang
menginhibisi apoptosis selular.

Pemeriksaan lain, pielogram intravena (IVP), merupakan pemeriksaan rotgen

dengan pewarna yang mengijinkan seseorang untuk mengkaji tidak hanya kandung

kemih, namun juga ureter dan ginjal, CT, MRI, dan ultrasonografi jug bisa dilakukan
untuk mengkaji kandung kemih dan struktur sekitarnya, seperti rektum atau uterus,

situs penyebaran yang mungkin. Suatu tumor maker, serum carcinoembryogenic

antigen (CEA), yang hadir dengan adeno karsinoma kandung kemih, juga dapat di
evaluasi.

(Joyce, M.Black. Keperawatan Medikal Bedah. 2014. Penerbit Elsvier)

F. Manajamen Medis

Hasil yang diharapkan dengan penatalaksaan medis adalah menghilangkan

karsinoma sel in situ tahap awal. Ini paling baik dicapai dengan intravesi kemoterapi

11
 alkylating atau intilasi BCG, yang merupakan lini utama dan terapi paling umum.

Kanker yang sudah menginvasi otot biasanya di terapi secara bedah dengan sistektomi
radikal. Terapi radiasi jarang digunakan pada kasus lanjut atau sebagai paliatif. Terapi

radiasi dapat digunakan dengan kombinasi dengan kemoterapi untuk pendekatan

bladder sparing terhadap kanker kandung kemih bila pembedahaan tidak diinginkan.

(Joyce, M.Black. Keperawatan Medikal Bedah. 2014. Penerbit Elsvier)

NO Manajamen Medis Jenis Terapi Efek Samping

1. Pemberian Kemoterapi Terapi intravesika

diadministrasikan untuk
tumor superficial, seperti
transisional, sel papiler, atau
tumor stadium 0-A. BCG

intravesika tampak berhasil

untuk terapi karsinoma in

situ. Hasil terbaik di dapat

dengan BCG sebagai agen

intravesika untuk tumor sel

tradisional, walaupun juga

digunakan untuk tumor sel

papiler, adenokarsinoma, dan

karsinoma sel skuama.

Biasanya, BCG

diinstilasikan kedalam
kandung kemih melalui

kateter uretra. Kateter diklem

atau dilepas. Diarahkan untuk

menahan cairan sampai 2

____
jam, dengan perubahan

posisi dari sisi kesisi atau

supinasi ke pronasi setiap 15-

30 menit. Ketika sudah 2 jam

berlalu, klien berkemih

12
 dengan posisi duduk atau

klem kateter dilepas. Terakhir,

klien dianjurkan minum 2

gelas air untuk membilas

kandung kemih. Steroid dan

spiroplokasasina telah
diberikan setelah terapi BCG

utnuk mencegah
kekambuhan. Jika 2 siklus

terapi BCG intravesika telah

inefektif, kebanyakan urologis

merekomendasikan
sispektomi.

2. Instalasi Agen Kemoterapi Alkylating intravesika Efek samping atau

merupakan praktek umum komplikasi

yang memberikan terapi kemoterapi atau

topical berkonsentrasi BCG intravesika

dengan absorbs yang relative termasuk iritasi

minimal. Gemtricabin kandung kemih,

(gembzar, mitomycin, frekuensi, urgensi

doxorubicin, valrubicin, dan dan disuri.

siklofosfamit) digunakan Manifestasi ini

untuk tumor sel papiler low biasanya selesai

grade superficial. Obat- dalam 1 atau 2

obatan kemoterapi sistemik hari. Terkadang

digunakan untuk penyakit hematuria,

yang lebih advans, untuk demam, malarise,

mengobati metastasis kanker mual, menggilil,

kandung kemih, dan nyeri sendi, dan

memperpanjang hidup. gatal-gatal

Namun, pengangkatan tumor dilaporkan.

secara bedah merupakan Manifestasi ini

13
 terapi umum ketika tumor lebih refrenstatif

kandung kemih besar dan terhadap reaksi

menginvasi otot. dan harus segera

dilaporkan.

3. Terapi Radiasi Terapi radiasi sendiri Efek samping

tidak seefektif untuk kanker mayor dari radiasi

kandung kemih seperti bedah adalah sistitis

dan kemoterapi; angka perdarahan iritasi

keselamatan 5 tahun setelah kandung kemih.

radiasi sendiri hanyalah 40. Instilasi formalin

Terapi radiasi jarang local untuk

digunakan kecuali sebagai mengontrol

paliasi untuk penyakit berat perdarahan untuk

yang tidak dapat dieradikasi mengontrol

dengan pengobatan perdarahan dari

intravesika atau pembedahan kanker atau

radikal. Kebanyakan kanker terapinya.

kandung kemih tidak Perdarahan sititis

radiosensitive dan radiasi dapat terjadi

dosis tinggi diperlukan. hingga 10 tahun

Radiasi supervoltase setelah radiasi.

eksternal yang tidak berhasil Komplikasi lain

dengan sendirinya ketika mencakup

digunakan dengan kombinasi manifestasi sistitis

bedah dan kemoterapi. dan proktitis,

Terapi radiasi hiperbari seperti disuria,

meningkatkan tekanan frekunesi, urgensi,

oksigen sel tumor dan radio dan nokturia, dan

sensitifitasnya. Radiasi paliatif diare. Efek buruk

dapat digunakan untuk yang terlambat

mengurangi nyeri, mencegah, termasuk ileitis,

dan mengurangi obstruksi colitis, sistitis

14
 saluran cerna, mengendalikan persisten, ulserasi

potensi perdarahan, dan kandung kemih,

mengurangi edema kaki dan fistula, dapat

sekunder terhadap obstruksi terjadi 6-12 bulan

vena atau limfatik. setelah radiasi.

(Joyce, M.Black. Keperawatan Medikal Bedah. 2014. Penerbit Elsvier)

G. Manajemen Bedah

Beberapa pilihan operasi dapat digunakan untuk mengobati kanker kandung

kemih yang tidak merespons terapi medis atau yang telah memasuki otot kandung

kemih. Intervensi operasi berkisar dari rseksi lokaldan fulgurasi tumor (destruksi
jaringan dengan arus listrik melalui elektroda yang diletakkan dalam kontak langsung

dengan pertumbuhan) hingga sistektomi total, yang membutuhkan diversi aliran

kemih. Kebanyakan prosedur operasi dapat dilakukan melalui metode terbuka yang

tradisional, laparoskopi, atau menggunakan robot.

1. Reseksi Transuretral

Prosedur yang paling sederhana adalah reseksi transuretral dari tumor kandung
kemih dan fulgurasi dilakukan untuk tumor derajat rendah, superfisial. Papiler terisolasi

atau, kadang, untuk tumor yang tidak dapat dibedah untuk paliatif. Kandung kemih
dicapai dengan sistoskop, yang telah dimasukkan dari uretra. Prosedur ini biasanya

diikuti dengan BCG intravesikal atau kemoterapi untuk mencegah rekurensi adri
penempelan kembali sel-sel kanker kandung kemih. Periksa adanya hematuria,

stenosis, dan komplikasi lainnya setelah operasi. Hematuria, masalah yang umum
setelah reseksi transurental, dikontrol dengan sebuah kateter tiga jalur yang

dimasukkan, dan jika perlu, irigasi kandung kemih.

Setelah reseksi transuretral kandung kemih, klien biasanya mengalami hematuria.

Sebuah kateter dengan 3 lumen dimasukkan, dan disambungkan dengan sistem irigasi
kandung kemih tertutup secara berselang atau terus menerus untuk memfasilitasi

aliran urine, meminimalisasi bekuan darah, dan memonitoring perdarahan setelah

operasi, asuhan keperawatan juga mirip dengan asuhan pada reseksi transuretral pada

prostat. Urine merah terang atau pink menjadi jernih dalam waktu kurang lebih 3 hari.

15
2. Sistektomi Parsial
Sistektomi parisial atau sigmental dapat dilakukan bila klien tidak dapat

menoleransi sistektomi radikal untuk sebuah tumor terisolasi yang tidak dapat diobati
dengan reseksi transurental. Sampai setengah kandung kemih dapat dibuang.

Prosedur ini tepat untuk 10-15% klien. Angka rekurensi dapat tinggi.
Selama awal periode pascaoperasi, kapasitas kandung kemih berkurang secara

bermakna. Kandung kemih pascaoperasi dapat menampung kurang dari 60 ml. Setelah
beberapa bulan, jarang kandung kemih meluas, meningkatkan kapasitas dari 200

hingga 400 ml.

3. Sistektomi dan Divesi Urine

Sistektomi radikal dengan diversi urine adalah prosedur pilihan ketika penyakit

level B yang berpotensi disembuhkan terlalu sulit untuk reseksi transuretral atau
kemoterapi intravesikal. Prosedur ini dapat dilakukan untuk terapi berikut.

a. Neurogenik kandung kemih

b. istisis intertisial atau sistitis akibat radiasi dengan kapasitas kandung kemih yang

sangat berkurang.
c. Anomali kongential dari saluran kemih bawah, seperti ekstrofi kandung kemih.

Sistektomi radikal meliputi pembuangan kandung kemih, uretra, uterus, tuba

fallopi, ovarium, dan segmen anterior vagina pada perempuan. Pada laki-laki, kandung

kemih, uretra, serta biasanya prostat dan pesika seminalis dibuang. Sistektomi juga
meliputi pembuangan lemak perivesika dan diseksi kelenjar getah bbening pelvis.

Prosedur ini diperlukan bila tumor telah menginvasi dinding kandung kemih,
meliputkan trigone, atau tidak dapat diobati dengan baik dengan cara yang kurang

radikal. Ketika kandung kemih dan uretra dibuang, diversi urine permanen dibutuhkan.
Saluran prosedur operasi dilakukan dalam satu tahap, dengan diversi urine dan

sistektomi dilakukan pada saat yang bersamaan.

4. Konduit Ileal

Sebuah kunduit/saluran ileal (disebut juga ureteroileostomi, ileal bladder, atau

prosedur Bricker) adala sebuah jenis diversi urine. Menggunakan sebuah segmen

intestin sebagai konduit, dokter bedah membuang sebuah sistem dimana urine

16
dikosongkan melalui pembukaan buatan pada kulit yang disebut stoma. Biasanya

bagian dari terminal ileum, yang memiliki daya resorpsi paling sedikit, digunakan untuk
konduit. Setelah penyambung intestin sisanya terlaksana dengan anastomodid ujung

ke ujung, ujung proksimal dari segmen tersebut ditutup. Ujung distal dibawa keluar
melalui lubang yang dibuat didinding abdomen, dilipat ke belakang, dan dijahit ke

kulit untuk membentuk sebuah stoma. Ureter kemudian ditanam kedalam segmen
ileum. Urine mengalir melalui konduit dan secara terus menerus didesak keluar melalui

stoma oleh peristalsis. Potongan mukus terdapat di urine karena mukus dihasilkan oleh
lapisan usus.

a. Indikasi
Klien yang telah menjalani konduit ileal harus mengenakan alat-alat diatas

stoma untuk mengumpulkan urine. Prosedur ini menggunakan lebih sedikit waktu
dan konduit lebih mudah dibuat dibandingkan prosedur diversi lainnya, yang

membuatnya menjadi pilihan yang tepat untuk klien tua yang tidak dapat
menoleransi operasi lama karena kondisi medis lainnya. Oleh karena segmen ileal

bukankan reservoir, absorpsi dari elekrolit, dan frekuensi dari komplikasi lain terjadi
minimal.

b. Kontraindikasi
Klien dengan penyakit usus kronis atau kanker kolon tidak dapat menjadi

kandidat. Kondisi medis lain yang tidak memungkinkan prosedur operasi besar
juga merupakan kontraindikasi.

c. Komplikasi
Beberapa komplikasi berhubungan dengan tata laksana stoma (misal iritasi

kulit, defek stoma, dan masalah pengantungan stoma) dapat timbul. Kebocoran
daerah aanastomosis, stenosis, hernia peristomal, ulkus, adan obstruksi pada

anastomosis ureteroileal dapat terjadi. Akhirnya klien yang menjalani prosedur

konduit ileal memiliki peningkatan risiko untuk pielonefritis, hidronerosis, (distensi

pelvis renalis dan kalkus karena urine), dan pembentukan batu.

d. Hasil yang diharapkan

Sekitar 6-8 minggu setelah operasi, diharapkan agar klien terbiasa dengan
stoma dan penutupnya, mempertahankan perawatan stoma dan penutupnya, serta

kembali ke aktivitas-aktivitas sebelumnya dinikmati.

17
5. Kantong indiana
Prosedur diversi lainnya adalah kantong( pouch)indiana, kantong florida, kantong

kock, dan wadah internal ileum. Sebuah wadah dibentuk dari kolon asenden dan ileum
terminal. Kantong indiana adalah sebuah versi peningkatan dan lebih besar dari

kantong kock yang asli. Operasi pembuatan wadah lainnya bervariasi bergantung dari
teknik operasi dan bagian dari kolon dan ileum yang digunakan.

Ketika wadah penyimpanan sudah dibuat, ureter ditanam ke dalam sisi diversi.
Sebuah katup puting khusus dibuat dan digunakan untuk menempelkan wadah

penyimpanan ke kulit. Beberapa minggu setelah operasi, klien diajari untuk

menggunakan kateter untuk mengalirkan isi penyimpanan setiap 3-4 jam. Tujuan

jangka panjang diharapkan penyimpanan internal dapat mencapai 800 ml urine,

dengan kecepatan kontinensi disiang hari mencapai 96% dan kontinensi dimalam hari

mencapai 86%.
a. Indkasi

Oleh karena prosedur ini tidak mengunakan alat untuk menampumg urine,
prosedur ini digunakan kepada klien dengan kemungkinan hidup lebih dari 2

tahun. Pembuatan wadah dan penyimpanan dan katup puting membutuhkan

waktu 1-3 jam lebih lama sewaktu operasi dibandingkan dengan waktu yang

dibutuhkan untuk membuat konduit ileum. Kadar kreatinin serum klien harus <2,5
mg/dl. Klien perlu koordinasi motorik halus dan kasar untuk mengateterisasi katup

puting dan harus bersedia dan mampu untuk berpatisipasi dalam perawatan
mandiri. Reabrsorpsi elektrolit terjadi minimal dengan teknik diversi ini selama

urine dialirkan keluar secara teratur.

b. Kontraindikasi

Klien dengan riwayat reseksi usus yang signifikan dan malabsorpsi

berhubungan dengan diare, sindrom iritasi usus(IBS), kolitis ulkus, penyakit

divertikuler, kanker usus, penyaki crohn, kelainan neurologis progresif, obesitas

parah, penyakit ginjal (level kreatini >2,5 mg/dl) dan radiasi pelvis bukanlah

kandidat untuk kantong indiana. Klien denga ketangkasan yang buruk atau tidak
mampu merawat diri sendiri tidak dapat dijadikan kandidat prosedur ini.

c. Komplikasi

18
 Komplikasi yang mungkin meliputi inkontinensia, kateterisasi yang sulit,

refluks urine, kebocoran anastomosis, pielonefritis, obstruksi, bakteriuria, batu,

disfungsi ereksi, ketidak seimbangan elektrolit, malabsorpsi garam empedu atau

vitamin B 12, dan pecahnya wadah penampungan.

d. Hasil yang diharapkan

Hal ini dapat menjadi normal bagi klien untuk mengalami inkontinensi secara
berkala selama beberapa bulan setelah operasi. Sekitar 8-10 minggu setelah

operasi, klien akan menglami peningkatan kontinensi urine, akan tetap bebas dari
ISK, dan akan kembali ke aktivitas yang dilakukan seblum operasi. Kateterisasi

harus dimulai 2-3 minggu setetlah operasi.

6. Neobladder
Terkadang uretra dapat dipertahankan, memungkinkan pembentukan sebuah

neobladder, yang juga dikenal sebagi ileal w-bladder. Terapi ini dapat menjadi pilihan
pada klien dengan kanker kandung kemihyang membutuhkan sistektomi. Walaupun

prosedur ini berbeda dengan prosedur dimana prosedur wadah penampung

dikosongkan melalui stoma abdomen, neobladder dikosongkan melaluioutlet pelvis ke

ureter. Jika ureter direseksi, dibentuk kembali neouretra bersama dengan sfingter
buatan. Prosedur ini lebih sukses pada laki-laki karena uretra lebih panjang.

a. Indikasi
Oleh karena tidak diperlukan alat penampung dan anatomi normal dapat

dipertahankan, teknik neobladder merupakan diversi urine lebih disukai klien

dengan kemungkinan hidup lebih dari 2 tahun dan tanpa kontraindikasi. Indikasi

yang lain seperti yang dijelaskan pada kantong indiana.

b. Kontraindikasi

Selain kontraindikasi yang dijabarkan pada kantong indiana, klien dengan

tumor kandung kemih pada daerah trigone, karsinoma difus insitu, tumor

multifokal, atau kanker kandung kemih yang melibatkan prostat bukanlah kandidat
untuk prosedur ini.

c. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi pecahnya kantong akibat diperkontinensi,

ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemih secara total,

19
 inkontinensia, ketidakseimbangan elektrolit, disfungsi ereksi, dan batu. Dengan

reseksi ileum, kemungkinan perubahan metabolisme meliputi hal-hal berikut : 1.

Malabsorsi garam empedu, vitamin B 12, lemak dan vitamin larut lemak A,D,E dan

K; 2. Peningkatan resiko batu bilier dan ginjal dan steatore.

d. Hasil yang diharapkan

Klien akan pulang kerumah 4-8 hari setelah operasi dengan kateter terpasang.
Kateter akan dilepas setlah 4 minggu setelah operasi, dan klien akan diajari

“mengejan untuk berkemih”. Setelah 2-3 bulan, klien diharapkan memiliki

kontinensi urine mampu untuk menhgosongkan kandung kemih secara total, dan

untuk kembali beraktivitas seperti semula.

7. Nefrostomi perkutan atau pielostomi

Untuk klien dangan kanker kandung kemih yang tidak dapat di operasi,nefrostomi

perkutan atau pielostomi dapat dilakukan untuk mencegah obstruksi.sebuah kateter

akan di masukan ke dalam pelvis renalis dengan insisi operasi atau,biasanya dengan

prosedur fungsi perkutan.melalui prosedur operatif,keteter berujung balon atau kateter

berujung jamur disambungkan dengan system drainase eksternal.

Dalam prosedur nefrostomi perkutan,sebuah trokar dimasukan dengan

fluoroskopi dengan fungsi langsung ke dalam pelvis atau kaliks renalis.sebuah jarum

kecil yang fleksible kemudian digunakan untuk memasukan materi kontras untuk
memastikan lokasi yang tepat.dengan menggunakan kawat angiografi sebagai

pemandu,dokter bedah meletakan pipa nefrostomi dan menyembungkanya ke system

drainase tertutup.keseluruhan proseduh dilakukan dengan klian dalam anatesi

lokal.penting untuk menstabilisasi pipa untuk mencegah dislokasi.

H. Pemeriksaan Penunjang

1. Palpasi Bimanual (shenoy,2014)

Yaitu per-reto-abdominal pada pria dan per-vagino abdominal pada wanita

dilakukan dibawah anastesi umum. Penebalan dinding buli,mobilitas, fiksasi, dan keras
tidaknya tumor dapat ditentukan. Palpasi bimanual dikerjakan dengan narkose umum

(supaya otot buli-buli rileks) pada saat sebelum dan sesudah reseksi tumor TUR buli-

20
 buli. Jari telunjuk kanan melakukan colok duburatau colok vagina sedangkan tangan kiri

melakukan palpasi buli-buli pada daerah suprasimfisisuntuk memperkirakan luas

infiltrasi tumor. Konstribusi perawat dalam melakukan papasi bimanual adalah untuk

mengetahui apakah teraba tumor pada dasar buli-buli dengan bantuan general
anastesi sesuai prosedur.

2. Pemeriksaan Laboratorium (Nursalam, 2009)

a. Laboratorium rutin

Hb (untuk mengtahui adanya anemia)

Normal : M = 13-16 g/dl

F = 12-14 g/dl
b. Pemeriksaan faal fungsi ginjal

1) BUN eksresi urea yang tidak maksimal akan meningkatkan kadar nitrogen urea
darah (Joan dan Lyndon, 2014).

Normal : 10-45 g/dl

2) Kreatinin serum dapat mengukur kerusakan ginjal dengan baik dibandingkan

dengan kadar nitrogen serum, karna gangguan ginjal yang berat dan persisten
akan menyebabkan peningkatan kreatinin yang signifikan (Joan dan

Lydon,2014).
Normal: M = 0,9-0,5 mg/dl

F = 0,7-1,3 mg/dl
c. Urinalisis

Lakukan pemeriksaan urin pada semua pasien, kelainan urin dapat

mencerminkan :

1. Kadar zat yang tinggi secara abnormal dalam darah melebihi kapasitas
reabsorbsi tubulus normal , misalnya glukosa, keton, bilirubin terkonjugasi

dan urobilinogen.
2. Perubahan fungsi ginjal, misalnya proteinuria, kegagalan untuk

mengkonsentrasikan urin.
3. Kandungan yang abnormal, misalnya darah masuk pada titik maupun dari

giinjal hingga uretra.

Urin normal berwarna jernih, dengan berbagai variasi. Fosfat dan urat dapat

berpresipitasi pada urin yang jernih sehingga menjadikannya berwarna keruuh.

21
 Urin segar yang keruh umumnya akibat keberadaan leukosit (piuria), yang sering

kali disertai bakteria. Bau amis biasanya menandakan adanya infeksi saluran kemih.
Beberapa makanan seperti asparagus, dapat memberikan bau yang khas pada urin.

Ukurlah volume urin 24 jam untuk mengkonfirmasi oliguria atau piuria. Pada
pasien sakit kritis, aliran urin setiap jam merupakan indikator dinamik yang baik

untuk mengetahui perfusi organ.

Kegunaan urinalisis
kegunaan indikasi Bermanfaat pada :
Uji tapis (screening) Acak Diabetes melitus bakteriuria asimtomatik

Perawatan antenatal pasien hipertensi

selektif
Diagnosis Penyakit ginjal primer Glomerulonefritis

Penyakit ginjal sekunder Endokarditis bakterialis

Kelainan nonrenal Diabetes melitus
Pemantauan Progresivitas penyakit Nefropati diabetik

Toksisitas obat Terapi emas

Keteraturan minum obat Terapi rifampisin

Penggunaan obat ilegal Opioid, benzodiapesin

d. Sitologi Urin

Yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin (biasanya nilai
negatif palsu tinggi). Sitologi urin merupakan pemeriksaan makroskopik terhadap

sel-sel didalam urin. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendiagnosis kanker

saluran kemih. Sitologi urin juga dilakukan untuk penyaringan kanker pada

orang-orang resiko tinggi (misalnya; perokok, perkerja petrokimia, dan penderita

perdarahan tanpa rasa nyeri). Untuk penderita yang telah menjalani

pengangkatan kanker kandung kemih sitologi digunakan untuk evaluasi

dan follow up.

e. Cell Survey Antigen Study

Yaitu pemeriksan laboratorium untuk mencari sel antigen terhadap kanker, bahan

yang digunakan adalah darah vena.

f. Flow Cytometri

Merupakan pendeteksi adanya kelainan kromosom sel-sel urotelium.

22
3. Pemriksaan Radiologi (Shenoy, 2014)

1) BOF / BNO (Buik Nier Overzich)

2) IVP

3) Ultrasonografi
4) CT-Scan

5) MRI
6) Sitoskopi

I. Asuhan Keperawatan Ca Bladder

Anamesis
a. Keluhan Utama

Tanyakan mengenai alasan pasien datang ke dokter lalu tanyakan mengenai

gejala kunci di atas, termasuk nyeri, gejala yang berkaitan dengan berkemih,

perubahan volume atau tampilan urine.

b. Riwayat penyakit dahulu

Tanyakan mengenai riwayat penyakit sistem renal sebelumnya. Selain itu ,

tanyakan mengenai:

1. Hipertensi (yang mungkin sebab atau akibatnya dari penyakit ginjal)

2. Diabetes militus (dihubungkan dengan nefropati diabetic dan penyakit

renovaskuler)
3. Penyakit vaskuler pada sisi yang lain (yang membuat penyakit renovaskuler

lebih mungkin terjadi)

4. Riwayat penyakit batu saluran kemih atau operasi

5. Infeksi berulang (terutama infeksi saluran kemih yang mungkin dihubungkan

denan parut ginjal, dan infeksi saluran pernapasan bagian atas, yang mungkin

berhubungan dengan glomerulonefritis dan/atau vaskulitis)

6. Anemia (yang mungkin disebabkan PGK).

c. Riwayat obat-obatan

Tanyakan riwayat obat-obatan secara lengkap, terutama perhatikan obat-

obatan yang dapat terakumulasi pada gagal ginjal, seperti digoksin, litium,

aminoglikosida, opioid dan beta-blockers larut air, misalnya atenolol. Obat-obat

23
 yang dapat memperngaruhi fungsi ginjal meliputi angiotensin-convertin enzyme

inhibitor, antagonis reseptor angiotensin dan OAINS. Obat-obat ini tidak

menganggu fungsi ginjal normal, namun dapat memperburuk filtrasi glomerulus

pada ginjal yang perfusinya kurang (underperfused). Tanyakan mengenai

penggunaan yang dijual diluar apotik (over-the-counter) OAINS, yang dapat secara

dramatis menurunkan fungsi ginjal dalam konteks infeksi sistemik atau hipovolemia.

d. Riwayat penykit keluarga

Kondisi yang paling umum adalah penyakit ginjal polikistik dewasa/APKD

(autosom dominan) dan sindrom Alport (X-linked dominant). AKPD dihubungkan

dengan perdarahan subaraknoid akibat aneurisma berry intracranial; sindrom Alport

dihubungkan dengan tuli sensorineural nada tinggi. Beberapa pasien dengan

diabetes mellitus tipe 1 memliki peningkatan kerentanan genetik terhadap nefropati

diabetic yang dapat terunkap dari riwayat penyakit keluarga.

e. Riwayat sosial
Tanyakan mengenai ide, perhatian, dan harapan pasien anda. Penyakit ginjal

tahap akhir yang membutuhkan dialysis dan/atau transplantasi memiliki implikasi

besar terhadap gaya hidup, pekerjaan dan hubungan personal. Sama halnya,

inkontinensia juga memiliki dampak besar terhadap kehidupan pasien sehari-hari.

Merokok merupakan faktor risiko terjadinya penyakit ateromatosa vaskular

ginjal, nefropati pada pasien diabetes dan kanker urotelia. Konsumsi alkohol
berlebihan dihubungkan dengan kerusakan ginjal hipertensi dan peningkatan

insidens nefropati IgA.

Tanyakan riwayat diet pada pasien dengan batu ginjal: termasuk asupan air,

kalsium, misalnya susu dan produk susu, dan oksalat, misalnya cokelat, rhubarb,
bayam dan kacang kedelai. Nilailah asupan protein pada pasien dengan PGK untuk

memastikan hal tersebut tidak berlebihan. Tanyakan mengenai asupan garam

(natrium) pada pasien dengan hipertensi dan PGK.

Beberapa kondisi ginjal ditemukan pada kelompok etnis tertentu: misalna

nefropati Balkan (nefritis interstisial dan tumor saluran kemih, yang mungkin

disebabkan toksin jamur dalam biji-bijian), lupus eritematosus sistemik (LES) dengan

24
 nefritis pada Asia Timur, dan/atau diabetes mellitus dengan gagal ginjal pada pasien

asli Afrika.

Pemeriksaan Abdomen
Mintalah klien untuk berbaring datar dengan kepalanya pada bantal dan lengan

yang diletakkan pada kedua sisi untuk merelaksasikan otot-otot abdomen. Bukalah
pakaian di bagian abdomen.

1. Inspeksi
a. Lihat adakah distensi (pembesaran ginjal akibat APKD, atau kadang pada uropati

obstruktif) dan suprapubik akibat distensi kandung kemih.

b. Lihat pada lipat paha untuk mencari bekas luka pasca operasi saluran ginjal dan

pada fossa iliaka untuk mencari bekas luka operasi transplantasi. Anda juga dapat
melihat bilamana terdapat kateter untuk dialysis peritoneal atau bekas luka kecil

yang terdapat digaris tengah dan hipokondrium.

2. Palpasi

a. Gunakan jari-jari tangan kanan anda mulailah di kuadran kanan bawah dan
palpasi setiap bagian secara sistematis.

b. Untuk mendeteksi perbesaran ginjal derajat ringan letakkan satu tangan anda di
belakang punggung pasien di bawah batas iga terbawah dan tangan kanan pada

bagian anterior di kuadran atas sebelah lateral dari otot rektus.

c. Secara mantap, namun dengan lembut, tekan tangan anda bersamaan seiring

pasien menghela napas. Mintalah pasien untuk menarik napas dalam; rasakan
lobus bawah ginjal bergerak turun diantara kedua tangan. Jika terasa, lalu tekan

ginjal dengan lembut ke arah belakang dan depan diantara kedua tangan anda
untuk merasakan mobilitasnya. Hal ini disebut balloting, dan berguna untuk

mengkonfirmasi bahwa struktur yang teraba adalah ginjal.

d. Jika ginjal teraba, tentukan ukuran, permukaan dan konsistensinya.

e. Mintalah klien untuk duduk. Palpasi sudut ginjal dengan mantap namun lembut
(diantara tulang belakang dan iga ke 12 posterior). Jika hal ini tidak mengganggu

kenyamanan klien, berikan pukulan sekali pada sudut renal dan menggunakan
sisi ulnaris dari kepalan tangan anda (dengan kekuatan sedang saja). Sebelum

melakukan pemukulan, pasien diberitahu terlebih dahulu. Lalu perhatikan apakah

25
 timbul rasa tidak nyaman.

3. Perkusi
Perkusi ginjal tidaklah bermanfaat.

a. Perkusi kandung kemih pada daerah timpani dibagian atas abdomen pada
garis tengah ke arah bawah, ke simpisis kubis. Perubahan menjadi perkusi

pekak mengindikasikan batas atas kandung kemih.

4. Auskultasi
a. Auskultasi untuk mencari bruit yang timbul dari arteri renalis. Dengarkan

secara seksama pada kedua pinggang dari posterior dan pada epigastrium,
dengan menggunakan stetoskop diafragma. Bruit arteri tidak dapat dibedakan

dengan yang berasal dari pembuluh darah yang berdekatan, misalnya arteri
mesenterika, akan tetapi bruit abdominal apapun, berkurang atau

menghilangnya denyut arteri femoralis dan bruit meningkatkan kemungkinan

adanya penyakit ateromatosa pada arteri renalis.

b. Uji untuk mengetahui adanya asites, yang dapat ditemukan pada sindrom
nefrotik atau pada pasien dengan dialysis peritoneal.

c. Pada laki-laki, lakukan pemeriksaan genetalia eksternal dan pemeriksaan

rectum untuk mengetahui perubahan jinak ataupun jinak.

d. Pada wanita, lakukan pemeriksaan vagina untuk menyingkirkan adanya

keganasan pelpis dan untuk mengetahui prolaps dan integritas dasar panggul.

Temuan abdnormal
Ginjal normal bersifat mobil dan dapat bergerak sejauh 3 cm ke inferior saat
inspirasi. Hal ini umumnya mudah terasa pada ginjal kanan, karena letaknya yang

lebih rendah dibandingkan ginjal kiri. Pembesaran ringan pada ginjal sulit untuk
dinilai. Pada subjek yang kurus, lobus bawah dari ginjal kanan mungkin dapat

teraba, namun perbesaran ginjal bahkan yang sangat besar sekalipun akan sulit
teraba pada subjek dengan obesitas. Perbesaran hati yang nyata akan sulit di

bedakan dengan ginjal kanan, terutama jika APKD dihubungkan dengan penyakit
kistik pada hati.

Perbesaran satu ginjal mungkin terjadi akibat hipertropi kompensasi akibat

26
 agenesis ginjal, hipoplasia atau atrofi, atau operasi pengangkatan ginjal yang

lainnya. Hal ini juga dapat terjadi akibat tumor ginjal atau hidronefrosis.
Perbesaran dua ginjal terjadi pada APKD, amiloidosis, dan glomerulonefritis akut.

Pada ginjal transplant akan teraba sebagai massa dengan permukaan raba pada
fossa iliaka salah satu sisi dengan bekas luka diatasnya.

Ginjal polikistik memiliki permukaan nodular ireguler dan dengan ukuran

yang bervariasi mulai dari perbesaran sedang hingga mengisi seluruh sisi

abdomen. Ginjal yang mengandung tumor umumnya teraba padat dan ireguler,
dan terkadang melekat ke jaringan sekitarnya. Ginjal yang membesar akibat

penyumbatan memiliki permukaan yang rata. Nyeri tekan diatas ginjal umumnya
di sebabkan oleh pielonefritis akut atau obstruksi saluran kemih akut. Kandung

kemih yang melebar akan teraba sebagai massa padat dengan permukaan rata
yang keluar dari pelpis dan menghilang setelah dilakukan katerisasi uretra.

Pemeriksaan kardiovaskular

Urutan pemeriksaan
1. Ukuran denyut arteri dan tekanan darah (jangan lakukan pengukuran tekanan

darah pada lengan yang terdapat fistula AV,gambar 9.10)

2. Nilailah JVP(gambar 6.19)

3. Palpasi denyut jantung apeks(hlm.117)

4. Auskultasi untuk:

1) Murmur flow midsistolik

2) Bunyi jantung ke-3 dan 4

3) Pericardinal friction rub.

Lihat apakah ada edema pitting pada mata kaki,sacrum dan belakang paha pada

pasien tirah baring

Temuan abnormal
Tekana darah sering kali meningkat pada penyakit ginjal,namun mungkin rendah

dengan penurunan tekanan darah saat berdiri pada pasien dengan penyakit
tubulointerstisial yang kehilangan air dan natrium secara berlebihan akibat gangguan

reabsorbsi tubulus.pulsus paradoksus (hlm 111)dapat terjadi pada tamponade

27
pericardium akibat pericarditis uremia ,jvp umumnya tidak meningkat dan tidak

terdengar bunyi jantung tambahan,karena volume intra vaskulah biasanya normal atau
menurun.

Detak jantung di apeks dapat bergeser pada overloud cairan dan gagal
jantung,atau terdapat heaving pada pasien dengan hipertropi ventrikel kiri atau

sekunder akibat hipertensi.murmur flow umumnya di jumpai pada pasien dengan

anemia renal ( akibat penyakit ginjal ),khusunya apabla curah jantung meningkat akibat

fistula.AV bunyi jantung tambahan terjadi pada overload cairan dan/ atau gagal
jantung,dan pericardinal friction rub dapat timbul akibat pericarditis uremia.

Edema perifer biasanya menandakan retensi cairan dan peningkatan cairan

ekstraseluler;kcuali pada hipoalbuminemia(penurunan tekanan onkotik kapiler) dan

pengunaan obat-obatan vasolidator,misalnya calcium dismoid blockers (peningkatan

tekanan hidroststik kapiler).

Pemeriksaan respirasi

 Hitunglah frekuensi pernpasan(hlm.145).

 Perkusi bagian dada untuk mendeteksi efusi pleura

 Auskultasi paru bagian bilateral untuk mendengar adakah ronki yang

mengindikasika overload cairan atau gagal jantung.

Temuan abnormal
Pada PGK, kompensasi respirasi dihubungkan dengan asidosis metabolik yang
dapat berakibat peningkatan frekuensi pernapasan dan respirasi yang dalam

(respirasi Kussunal, hlm. 146). Efusi pleura dapat terjadi akibat overload cairan atau
hipoalbuminemia.

Perubahan kesadaran atau bahkan koma merupakan gambaran PGK tahap

yang sangat lanjut, seperti terlihat juga pada neuropati perifer. Infark retina terlihat

pada vaskulitis atau LES, dan retinopati merupakan temuan penting pada diabetes
melitus dan hipertensi.

Menyatukan seluruh data

Pada penyakit ginjal, pemeriksaan darah dan urinserta pencitraan yang tepat

28
 sangatlah penting untukdiagnosa definitif. Walaupun beberapa kondisi ginjal

terjadi secara primer, misalnya berbagai bentuk glomelurusnefritis, kondisi lainnya

bersifat sekunder alkinat kelainan sistemik, efek samping obat,keganasan seperti

limfoma, dan infeksi termasuk septikemia.

(Dougles, Graham,.dkk. Pemeriksaan Klinis Macleod. Edisi-13, 2014.

Elsevier, Singapore.)
Manajemen keperawatan pada klien praoperasi

1) Pengkajian
Manajemen keperawatan praoperatif dari klien dengan kanker kandung kemih

ditujukan pada edukasi klien dan kelurga.kaji pemahan klien dan keluarga tentang uji
diagnotik yang akan dilaksanakan,kanker kandung kemih,dan prosedur operasi yang

direncanakan.evaluasi tingkat kecemasan klien dengan menyediakan waktu untuk

mendiskusikan tentang perasaan dan untuk menyamoaikan pertanyaan tenteng

operasi yang akan di laksanakan,kemungkinan berubahnya tampilan tubuh,serta

system pendukung di luar rumah sakit.

Selain edukasi dan konseling untuk klien, lakukan pengkajian fisik.cek adanya :
(1) Nyeri kostovebrata dan masa pada perut atas dan pinggang,

(2) Distensi sebelum berkrmih dan sesudah,

(3) Masa vagina atau rectum

(4) Manifestasi dari kotoran di meatus uretra dan daerah perianal.

Kaji system tubuh lain meliputi:

(1) Monitor tanda vital,

(2) Ukur asupan dan pengeluaran,

(3) Memeriksa warna kulit,memar,petekie,dan hidrasi,serta

(4) Auskultasi bunyi jantung dan paru-paru.

Kaji perawatan mandiri atau fungsional untuk menntukan apakah klien dapat
merawat drainase dan kateter saluran kemih dan mampu mengkateterisasi stoma

atau uretra,terakhir kaji apakah anggota keluarga dapat menyediakan perawatan

atau apakah perawatan kesehatan dirumah tersedia untuk klien.

(Joyce, M.Black. Keperawatan Medikal Bedah. Tahun 2014. Penerbit Elsvier)

2) Diagnosa Dan Intervensi

a. Kurangnya pengetahuan

29
 Diagnosis praoperasi yang paling umum adalah kerangnya pengetahuan yang

berhubungan dengan kanker kandung kemih dan tes diagnosis,kemungkinan persiapan

usus sebelum intervensi operatif,intervensi operatif dengan terapi lanjutannya.

“Hasil yang di harapkan”

Edukasi praoperasi akan meningkatkan kesadaran terhadap prosedur serta

mengurangi kecemasan praoperasi dan pasca operasi yang di antisipasi,sebagai bukti

dan menyatakan mendemonstrasikan perawatan mandiri.

“Intervensi”
Berikan edukasi mengenai praoperasi
Kaji kekurangan edukasi klien sekitar kandung kemih,terapi yang disarankan, dan
hasil akhir yang diharapkan dengan diskusi.ikut sertakan keluarga dalam diskusi untuk

membahas ulang evaluasi diagnosis, terapi praoperasi,dan ekspektasi

pascaoperasi.jelaskan tujuan berbagai macam pipa, seperti jalur IV, NGT, stent, drainase,

dan kateter yang akan dilihan setelah operasi dan kapan mereka akan di lepas.jika
dibutuhkan,diskusikan mengenai layanan kesehatan yang tersedia stelah keluar dari

rumah sakit.

b. Gangguan citra tubuh

Klien memiliki gangguan citra tubuh berhubungan dengan operasi,kemungkinan

pembuatan stoma,kemungkinan disfungsi seksual,dan kemungkinan perubahan di

eliminasi urine.

“Hasil yang di harapkan”

Klien tidak akan merasakan gangguan citra tubuh setelah operasi,dengan

kemampukan mendiskusikan pemikiran tentang perubahan citra tubuh,peletakan

stoma,perubahan pola berkrmih,resiko disfungsi seksual,dan pengungkapan ketakutan

dalam kata-kata.
“Intervensi”

Temukan factor yang menyulitkan pasien menerima kemungkinan perubahan pada

citra tubuhnya. Pengajaran praoperasi harus meliputi penjelasan tenteng perubahan

anatomis dan disiologis yang akan terjadi dan kemungkinan efeknya ke klien.oleh karna
perubahan gaya hidupyang dibutuhkan oleh operasi diversi atau kantong,pastikan

untuk menawarkan dukungan dan rujuk klien untuk konseling tambahan jika

30
 diindikasikan. Asosiasi komunitas, American cancer society, menyedikan bantuan besar

untuk klien yang menjalani diversi urinary.

Operasi radikal kandung kemih dapat menyebabkan gangguan pada fungsi

seksual.oleh karena operasi yang bersidat pribadi dan personal ini,anda harus
menggunakan kesempatan ini untuk mendiskusikan resiko disfungsi seksual yang

mengikuti operasi radikal untuk kanker kandung kemih.walaupun prosedur yang

mempertahankan saraf dan prosedur rekontruksi vagina dapat mengurangi disfungsi

seksual, klien harus di persiapkan untuk mengambil keuntungan dari sumber yang
tersedia jika impotensi atau kesulitan berhubungan seksual setelah operasi.

(Joyce, M.Black. Keperawatan Medikal Bedah. Tahun 2014. Penerbit Elsvier)

3) Evaluasi

Disekspektasi bahwa klien akan siap untuk dan menjalani operasi yang dipilih
dengan sukses.klien harus menyatakan ulang informasi tenteng kanker kandung kemih,

uji doagnostik, persiapan usus, dan intervensi operatif. Selain itu, klien harus
menyuarakan keperhatinan tentang gangguan citra tubuh dan disfungsi seksual setelah

operasi. Klien harus sadar tentang sumber di liar yang tersedia setelah klien keluar dari
rumah sakit.

(Joyce, M.Black. Keperawatan Medikal Bedah. Tahun 2014. Penerbit Elsvier)

Manajemen keperawatan pada klien pascaoperasi

1. Pengkajian

Evaluasi dan perawatan rutin pascaoperasi meliputi pengkajian umum klien

setelah menjalani operasi abdomen mayor. Fitur monitor kritis di samping

menjabarkan tentang pengkajian spesifik untuk dilengkapi.

Peristalsis di jaras pencernaan tidak ada untuk beberapa hari karena manipulasi

dan reseksi usus. Klien berlanjut tidak mendapat apa pun melalui mulut (missal tetap
dalam status NPO) dengan terpasang jalur IV dan NGT samapai peristaltik kembali.

Pengkajian tentang bising usus, isi nasogastrik, dan keluarnya flatus dibutuhkan.
Aliran urine tidak pernah berhenti setelah operasi. Stent uretra yang berasal dari

pelvis renalis menjalar ke ureter dan melalui tempat penyimpanan, pipa saluran, atau
neobbladder. Stent yang keluar melalui stoma ditamping di dalam kantong. Dengan

wadah penampungan yang luas, kateter diletakkan melalui katup putting untuk

31
mengalirkan wadah penyimpanan internal selam 2-3 minggu sampai terjadi

penyembuhan. Untuk kantong Indiana dan neobladder, sebuah kateter suprapubik

dapat dipasang memalui dinding abdomen diwadah penyimpanan untuk mencaganya

tetap terdrainase selagi kateter dipasang melalui ureter dan digunakan sebagai stent.
Hal ini melindungi anastomosis dari uretra dan noebladder.

Beberapa contoh, stent uretra atau kateter dapat mengeluarkan urine setelah
operasi neobladder atau wadah penyimpanan yang luas. Stent dan kateter suprapubik

dilepas ketika penyembuhan yang adekuat terjadi, sekitar 3-4 minggu. Kateter
suprapubik biasanya adalah pipa terakhir yang dilepas. Secara konstan monitor pipa

untuk patensi dan drainase terus-menerus, biasanya pada sistem gravitasi tertutup,
dengan irigasi seperti yang direspkan untuk mempertahankan patensi. Selama 24-48

jam pertam, catatan asupan tiap jam dan pengeluarnnya mungkin dibutuhkan. Klien
harus dijaga dari memanipulasi pipa segera setelah operasi.

Komplikasi. masalah terbesar setelah diversi atau prosedur kantong (pouch)

adalah infeksi, dehisens luka, iritasi kulit, userasi, dan defek stoma. Pantau kemunculan

komplikasi lainnya pada klien setelah dilakukan sistektomi (cystectomy) radikal.

Sistektomi adalah operasi yang sangat invasif dan menempatkan klien pada resiko

mendapatkan komplikasi yang umumnya muncul setelah operasi. Komplikasi tersebut

meliputi syok dan pendarahn. Diseksi pelvis yang ekstensif pada operasi ini dapat

menyebabkan limfedema pada tungkai bawah. Anda mungkin perlu mengukur lingkar
betis klien secara teratur untuk memeriksa kemunculan manifestasi klinis dari

thrombosis vena dalam (deep venous thrombosis-DVT)

Komplikasi yang muncul belakangan adalah deteriorasi ginjal yang muncul akibat

refluks, stoma stenosis striktur pada lokasi yang beranastomosis, hidronefrosis,

batu(batu), inkontinensia, rentensi urine, dan hernia peristomal. Stenosis pada stoma

mungkin muncul akibat jaringan parut pada saat proses maturasi stoma. Jika
pembukaan pada faceplate terlalu besar, hiperplasia epitel atau penebalan dari kulit

peristomal dapat menyebabkan kontraksi pada stoma. Klien dengan diversi urine juga
memiliki resiko pembentukan batu asam urat dan kalsium. Perkembangan batu kemih

umumnya muncul setelah 2 tahun ascaoperasi. Namun terkadang muncul 5 hingga 10

tahun setelah operasi. Obstruksi pada saluran kemih dapat menggangu arus kemih.

Komplikasi yang berpotensi muncul setelah prosedur continent reservoirs atau

32
 pouch adalah inkontinensia, kateterisasi sulit, refluks urine, dan kemungkinan
pielonefritis, bakteriuria obstruktif, ketidakseimbangam elektrolit, urolitiasis, atau
masalah penyerapan. Tempat penampungan dapat bocor apabila klien tidak mematuhi

protokol kateterisasi mandiri.

(Joyce, M.Black. Keperawatan Medikal Bedah. Tahun 2014. Penerbit Elsvier)

2. Diagnosa Dan Intervensi

a. Resiko cedera: oklusi drainase urine.

Masalah yang berpotensi muncul pada klien pasca operasi adalah resiko

cedera: oklus alat drainase urine berhubungan dengan hematuria, pembentukan

bekuan darah, dan pembengkakan setelah prosedur operasi.

“Hasil yang diharapkan”

Kateter dan selang drainase lainnya tidak akan terobstruksi, dan urine mengalir

dengan lancer.
“Intervensi”

Perawatan setelah reseksi segmental kandung kemih berkonsentrasi pada

menjaga drainase urine untuk memastikan bahwa kandung kemih yang tersisa

tidak berdistensi yang dapat menyebabkan tegang pada area yang dijahi. Pada
umumnya, kateter uretra dan suprapubik dipasangkan pada klien. Klien

diperbolehkan pulang dengan kateter tetap terpasang selam kurang lebih 2

minggu atau sampai klien sembuh total.

b. Kesiapan untuk perawatan diri terpadu dan manajeman rejimen terapi efektif.

Klien yang mendapatkan diversi urine tipa apa pun, haruslah diberi
edukasi mengenai strategi perawatan mandiri. Diagnosis keperawatan pada

kesiapan untuk perawatan diri terpadu dan manajemen rejimen terapi efektif
berhubungan dengan kompleksitas dari rejimen terapi yang dapat diaplikasikan

pada klien tersebut.

“Hasil yang diharapkan”

Klien akan mampu melakukan manajeme efektif pada diversi urine atau
neobladder, yang terbukti dengan kemampuan untuk mendeskripsikan rejimen

dan berhasil melakukan perawatan yang dibutuhkan.

33
 “Intervensi. Saluran Ileal”

Bagi klien dengan saluran ileal, berikan edukasi perawatan stoma dan
perawatan kuli,t perawatan diri pada alat pengumpul, mencegah bau,

meningkatkan kemandirian, dan memberikan dorongan pada klien untuk

memeriksakan diri secara taratur.

1) Manajemen perawatan stoma dan kulit.

Klien haruslah belajar cara untuk merawat stoma dan kulit dengan aplikasi yang

sesuai dengan kantong urine. Lihat jembatan menuju perawatan kesehatan di

rumah, buku fundamental perawatan., dan gambar pada situs web: menggunakan

kantong ostomi sekali pakai. Pembukaan, tidak lebih besar dari 3mm dari stoma,
haruslah dibuat pada kulit untuk menyesuaikan ukuran stoma. Bukaan terbuat harus

diukur setelah edema pada stoma menghilang. Perlindingungan diberikan pada

kulit sebelum menempelkan kantong atau faceplate. Iritasi kulit atau kerusakan kulit

adalah ancaman yang sering muncul pada klien dengan deversi urine. Kantong
tersebut dapat dibiarkan terpasang maksimum selama 7 hari, selama tidak terjadi

kebocoran. Krim atau bedak nistatin sangat efektif untuk melawan infeksi jamur
topical pada area sekitar stoma.

2) Promosi perawatan alat pengumpulan sendiri

Kantong urine memiliki katup yang terletak dibawah yang berfungsi sebagai

drainase. Sebagai altefnatif, kantong tersebut dapat didrainase secara grafitasi

menuju kantong pada kaki atau disamping ranjang, khususnya pada waktu malam

hari. Sambung drainase kantong yang dapat dikontrol sendiri memberikan

kebebasan bagi klien untuk menjalankan kembali sebagian atau seluruh kegiatan

sehari harinya dengan sedikit atau bahkan tidak ada perubahan dalam cara
berpakaian. Intruksikan klien untuk mengosongkan kantung ketika sudah teisi

sepertiga atau setengah penuh. Berat dari urine yang terakumulasi dapat menarik
faceplate dari kulit dan menyebabkan kebocoran. Anjurkan pada klien untuk

memeriksa segel sesering mungkin apabila mereka banyak berkeringat.

3) Mencegah bau

Bau urine adalah masalah yang umum muncul pada stoma urine. Bau tidak
sedap muncul pada umumnya dikarenakan buruknya higienis, alkalin urine, hasil

penghancuran normal urine (amonia) ,urine yang terkonsentrasi karena asupan

34
 cairan yang kurang, dan konsumsi makanan tertentu, contohnya adalah asparagus.

Dikarenakan urine yang terdilusi memiliki bau yang lebih ringan, asupan cairan yang
cukup menjadi hal yang penting. Alat alat yang dapat digunakan kembali haruslah

dibersihkan dengan sabun yang lembut dan air hangat. Bilas kantong dan biarkan
kering.

4) Meningkatkan kemandirian
Intervensi prawatan jangka panjang bertujuan untuk menjga sistem fungsional

urine dan mencegah komplikasi. Hal tersebut dapat memakan waktu yang cukup
panjang dan signifikan bagi klien untuk menyesuaikan diri dengan diversi urine.

Meskipun hasil konseling mungkin memuaskan pada saat periode pascaoperasi,

pada kenyataannya klien dapat mengalami kecemasan, depresi amarah. Pada

awalnya, klien mungkin membutuhkan pertolongan untuk melihat atau bahkan

membicarakan stoma tersebut. Sebaliknya, setelah operasi, sesegera mungki klien

tersebut terlibat dalam perawatan stoma, kulit peristomal, dan sistem drainase.
Secara perlahan klien menumbuhkan rasa tanggung jawab hingga akhirnya memiliki

kemandirian
5) Mendorong untuk memeriksakan diri kembali (follow-up)

Klien dengan kanker kandung kemih dan komplikasinya seperti batu dan
stenosis, haruslah memeriksakan diri kembali secara teratur untuk diperiksa apakah

terjadi kanker berulang. Klien harus terus dikunjungi oleh perawat LOK untuk
diperiksa apakah terdapat masalah pada ostomi.

6) Diversi continent
Perawatan klien pascaoperasi dengan kantong indiana adalah sama dengan

perawatan yang diberikan bagi klien dengan diversi urine, yang berbeda hanya
tidak adanya kantong eksternal. Pada klien, terpasang kateter dan drainase

soprapubik untuk mendrainase urine secara terus menerus hingga kantong

tersebut sembuh. Irigasi penampungan melalui kateter dengan cairan normal salin

sebanyak 50 ml hingga 60 ml setiap 4 jam untuk membersihkan bekuan darah atau

mukus yang dapat menyebabkan obstruksi.

7) Mengajarkan berkemih sembari mengedan dan kateterisasin mandiri intermiten

Dengan nobladder, klien harus belajar cara mngedan untuk berkemih,

merelaksasikan sfingter eksternal dan meningkatkan tekanan abdomen agar urine

35
 dapat mengalir keluar. Tunjukkan pada klien bagaimana cara melakukan kateter

mandiri ketika kandung kemih tidak dapat dikosongkan dengan cara berkemih
biasa.

8) Mendorong memeriksakan diri kembali.

Setelah diversi urine, klien haruslah dimonitor setiap 3,6,9,12 bulan.

Pemeriksaan meliputi nilai elektrolit, nilai kreatinin serum, urea nitrogen darah
(blood urea nitrogen-BUN) dan pemeriksaan fungsi renal. Kerusakan ginjal dapat

muncul pada klien yang tidak patuh, yang tdak mengosongkan kanton secara
teratur, dan yang menderita infeksi. Klien-klien tersebut sering kali mengalami

infeksi ginjal dan kerusakan ginjal, dan saluran ileal mungkinharus dibuat untuk
menggantikan neobladder atau kantong indiana sehingga urine dapat mengalir

dengan lancar.

c. Risiko disfungsi seksual

Diseksi operasi yang ekstensif dapat mengubah anatomi dari organ reproduksi,

menyebabkan muculnya resiko disfungsi seksual berhubugan dengan impotensi

pascaoperasi pada laki-laki atau nyeri pada saat bersenggama pada perempuan setelah

sistektomi radikal dan perubahan bentuk tubuh yang memengaruhi seksualitas.

“Hasil yang diharapkan”

Klien akan dapat menerima dan mengadaptasi metode alternatif untuk

mengekspersikan seks dan akan mendapat informasi tambahan mengenai seksualitas

melalui pertanyan dan peryataan.

“Intervensi”

Klien laki laki memliki resiko megalamai inptensi setelah sistektomi radikal
dikarenakan pengankatan prostat.tawarkan pada klien umtuk konselin sebelum dn

sesudah operasiuntuk membantu klien menyesuaikan diri terhadap perubahan apapun

yang dialaminya (lihat bab 38 untuk informasi mengenaiperubahan seksualitas laki-laki).

PDE-5 inhibitor yang diberikan tiga kali setiap minggu dapat ditawarkan pada klien
segera setelah kateter diangkat untuk menjaga aliran darah menuju corpora cavernosa

sehingga ketika kemampuan bersenggama dapat kembali, klien hanya akan meliki
sedikit masalah terkait impotensi. Obat obatan dan peralatan lainnya juga tersedia

untuk meningkatkan aliran darah pada penis.

36
 Bagi perempuan yang mendapatkan histerektomi total, salpingo-ooforrektomi

bilateral, dan reseksi anterior vagina, dapat menyebabkan pemendekan dan

pengencangan vagina sehingga minimbulkan rasa nyeri saat bersenggama. Posisi

alternatif, lubrikan, estrogen topikal, dan pelebar vagina dapat mengurangi rasa tidak
nyaman. Buku yang yang mendiskusikan disfungsi seksual pada laki-laki dan

perempuan sudah tersedia dari american cancer society. Bagi pasangan klien, berikan
dorongan untuk memeluk, menyentuh, mencium, dan aktifitas lainnya yang dapat

meningkatkan keintiman. Pasangan sering kali takut untuk menyentuh klien karena
takut menimbulkan rasa nyeri, rasa malu, juga dapat menjadi masalah. Berikan

dorongan untuk melakukan diskusi scara terbuka.

(Joyce, M.Black. Keperawatan Medikal Bedah. Tahun 2014. Penerbit Elsvier)

3. Evaluasi
Karsinoma In Situ sering kali dapat disembuhkan dengan reseksi transuretral yang

sederhana. Kemotrapi intravesikal atau BCG dapat dikombinasikan untuk mengurangi

resiko kekambuhan. Jika perawatan pascaoperasi pada klien berhasil, klien dapat

memulai merawat diri meskipun terdapat sedikit kesullitan. Bahkan dengan sistektomi
radikal, angka keselamatan selama 5 tahun bagi klien dengan tumor yang menginvasi

otot (tahap C atau diatasnya) hanyalah 40% hingga 50%).

(Joyce, M.Black. Keperawatan Medikal Bedah. Tahun 2014. Penerbit Elsvier)

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
The American Sociaty mengestimasikan 67.160 kasus baru kanker kandung kemih

pada 2007 dan 13.750 kematian yang disebabkannya. Kanker kandung kemih jarang
ditemukan pada dewasa lebih muda dari 40 tahun dan terjadi paling sering pada

dewasa 50-60 tahun. Kini kanker keempat paling sering pada laki-laki dan kesepuluh

37
 pada perempuan, kanker ini menyerang orang kulit putihdua kali lebih sering dari pada

orang berkulit hitam.

Paparan industrial terhadap beberapa subtansi, seperti cat anilin, asbstos, dan amin

aromatik, hal ini dapat juga menyebabkan kanker kandung kemih. Periode latensi dari
paparan industrial dapat mencapai 18 hingga 45 tahun. Perkerja pada kelompok resiko

tinggi ini harus di skrining secara reguler di atas usia 50 tahun.

Pemanis buatan sedikit berhubungan dengan berkembangnya kanker kandung

kemih. Usah untuk menghubungkan konsumsi kopi dengan kanker kandung kemih
menghasilkan kontraindikasi karna tingginya penggunaan pemanis buatan dan rokok

sering dengan kopi.

DAFTAR PUSTAKA

Joyce, M.Black. Keperawatan Medikal Bedah. Tahun 2014. Penerbit Elsvier

Dougles, Graham,.dkk. Pemeriksaan Klinis Macleod. Edisi-13, 2014. Elsevier, Singapore.

Silverthorn, Dee Unglaub. Fisiologi Manusia: sebuah pendekatan terintegrasi. Edisi 6. Jakarta:
EGC, 2013.

38