RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA RM 002

Jl. Pegadaian No. 12 Mayong – Jepara (59465)

Telp.(0291) 4256500 Fax. (0291) 4256556
RAHASIA
RESUM MEDIS PASIEN PULANG RAWAT INAP Label identitas
Jenis Kelamin :  Laki – laki  Perempuan
Cara Bayar :  Umum  Jam.Kesmasda  Asuransi  JKN,
Jatah Kelas : 1  2  3
Naik Kelas :Ya Tidak, ke kelas 1 2 
Ruang perawat : ----------------------------------------------
Tgl. Masuk : / / 20 Tgl. Keluar : / / 20
Berat Lahir : gram,
Tarif RS :
Cara Pulang : pulang  Dirujuk  APS  Meninggal< 24 Jam  Meninggal >24 Jam  Tidak
diketahui
TULISLAH DENGAN HURUF CETAK
Rujukan dari :  RS Puskesmas  Dokter Bidan Tenaga Kesehatan lain Polisi Datang
Sendiri
Alergi : Tidak Ya, Jelaskan :
Ringkasan Riwayat :
Penyakit
Pemeriksaan Fisik :

Diagnose Masuk :
Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nama Dokter
penunjang
Terpenting
Hasil Konsultasi :

Terapi Pengobatan Selama di Rumah Sakit :

DiagnosaUtama : Kode. ICD-10

Diagnose Sekunder :
 
 
Penyebab Kecelakaan (bilaada) :
Tindakan   Kode ICD - 9CM
Prosedur  
Kondisi 1 Pulang sembuh 3.rujuk / pindah RS. 5.  meninggal < 48 Jam 7.  Lainnya..
pasien waktu
pulang 2 pulang berbaikan 4. pulang APS 6.  meninggal > 48 ….....................
Jam
TTD : HR : RR: t: BB : Nyeri :
Pulang Meninggal Diagnosa Kematian :
Obat Yang Ju Ju
Aturan pakai / Aturan pakai
di Bawa Nama Obat Dosis mla Nama obat Dosis mla
minum / minum
pulang h h



Control Kontrol di RS PKU Mayong Rujuk Balik Home care
Selanjutnya Klinik : Tgl :  RS Puskesmas ………………
Dokter : Dokter  ………….. ……
Intruksi / anjuran edukasi :
Hasil penunjang yang belum jadi : Diambil Tgl :
“Bila terjadi hal-hal diatas sebelum waktu Tanda tangan pasien / Mayong, Tgl :
Control hubungi sarana kesehatan terdekat” keluarga Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan

(……………………………..)
Namadantandatangan
 (.............................................)
Namadantandatangan
1. Lembar pertama arsip rekam medis
2. Lembar kedua untuk pasien