Tabulasi Ep Snars

Ada regulasi untuk proses skrining
baik di dalam maupun di luar rumah

sakit termasuk pemeriksaan
Kondisi Saat ini Pelatihan/Sistem Yang diminta
No Nama Standar EP penunjang yang diperlukan/
Permintaan Standarspesifik
untuk menetapkan apakah pasienbaik Nilai Keterangan Nama Kegiatan
Ada
Ada pelaksanaan
proses pemeriksaan proses skrining
penunjang
1 ARK.1 1 diterima atau dirujuk. (R) Capaian
di dalam maupun
atas hasildiskrining
yang diperlukan/spesifik luar untuk
rumah sakit.
Berdasar
2 2 (D,W)
menetapkan apakah pasien diterima
ditentukan
Pasien diterima apakah bilakebutuhan
rumah sakit pasien
3 3 atau
sesuaidirujuk.
dengan (D,W)
kemampuan rumah
dapat memberi
Pasien tidak dirawat, pelayanan
tidak rawat jalan
4 4 sakit (lihat inap
dan rawat juga TKRS
yang 3.1dirujuk
EP 1). (D,W)
dibutuhkan
dipindahkan, atau tidak
5 Ada pelaksanaan
5 sebelum
pasien. (D,O,W) penggunaan proses
diperoleh hasil tes yang
triase berbasis bukti yang
6 6 dibutuhkan
Ada regulasitersedia.
tentang (D,O,W)
proses triase
dipergunakan untuk memprioritaskan
7 ARK.1.1 1 pasien
berbasis bukti.
yang (R) dengan
sesuai
8 2 kegawatannya.
Staf sudah terlatih (D,W)
menggunakan
9 3 Pasien
kriteria.dengan
(D,W,S)kebutuhan mendesak
Kondisi pasien
Ada pelaksanaan
regulasi distabilisasi
tentang skriningsebelum
pasien
10 4 Ada
diberikan
ditransfer prioritas.
atau
skrining
(D,W,S)
dirujuk dan
pasien
masuk rawat
masuk rawat inap inap untuk
untuk menetapkan
menetapkan
11 5 didokumentasikan.
kebutuhan pelayanan (D,W,S)
preventif,
kebutuhan
Ada regulasi pelayanan preventif,
tentang proses
12 ARK.1.2 1 paliatif,
paliatif,
pendaftarankuratif,
kuratif, dan
dan rehabilitatif.
rehabilitatif. (R)
Temuan diproses skrining jalan,
pasien rawat
13 Pasien
2 pasien
(D,W) diberi
rawat
menentukan tahu
inap, alasan
pelayananpasien penundaan
gawat
atau tindakan
Prioritas
Ada diberikan
regulasi tentang pada pelayanan
penundaan dan
14 dan kelambatan
darurat,
3 terkait
kepada proses
pasien. pelayanan
penerimaan
(D,O,W) dan diberi
pasien
preventif,
kelambatan paliatif,
pelayanan kuratif,
di rawat dan
jalan
informasi tentang alternatif yang
15 4 gawat darurat
rehabilitatif.
maupun sesuai
rawat (D)ke unit rawat inap,
inap yang harus
tersedia
menahan pasienkebutuhan klinis dan
untuk observasi
16 ARK.1.3 1 pasien
disampaikan
dan kepada
dicatat di pasien.
rekam (R)
medis.
mengelola pasien bila tidak tersedia
17 2 (D,W)
tempat tidur padaproses unit yang dituju
Ada pelaksanaan penerimaan
18 ARK.2 1 pasien
maupun di
rawat seluruh
inap rumah
dan sakit.
pendaftaran (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan
19 2 rawat jalan. (D,W)
pasien gawat darurat ke unit rawat
Ada pelaksanaan proses mengelola
20 3 inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan
pasien bila tidak tersedia tempat tidur
21 4 pasien
pada untuk
unit yang observasi.
dituju (D,W)
maupun di
Staf memahami dan melaksanakan
22 5 seluruh
semua rumah
proses sesuaisakit. (D,W)
dengan regulasi.
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran
23 6 (D,W)
rawat jalan dan rawat inap secara
24 7 online. (D,W)
Penjelasan (lihat juga
termasuk MIRM
rencana 1)
asuhan
Penjelasan termasuk hasil asuhan
25 ARK.2.1 1 yang
didokumentasikan.
diharapkan (D,W)
dan
Penjelasan termasuk perkiraan biaya
26 2 Ada regulasi yang mengatur
didokumentasikan.
yang ditanggung (D,W)atautentang
pasien
Penjelasan
proses untuk yang diberikan
mengatur alurdipahami
pasien di
27 3 oleh
keluarga.
pasien (D,W)
dan keluarga untuka)
rumah sakit termasuk elemen
28 4 membuat
sampai keputusan.
dengan (W)
g) di Maksud dan
Ada pelaksanaan
Dilakukan evaluasipengaturan
terhadap alur
29 ARK.2.2 1 Tujuan. (R)
pasien untukalur menghindari
pengaturan pasien secara
30 2 penumpukan. (D,W)
berkala dan melaksanakan upaya
31 3 perbaikannya. (D,O,W)
program-program lain untuk
memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas,
diagnostik,
Staf parameter
yang kompeten danobjektif,
berwenang serta
kriteria
dari unitberbasis
intensif fisiologi
atau unitdan kualitas
spesialistik
32 ARK.2.3 1 Catatan medisof
hidup (quality
terlibat dalam
pasien yang diterima
life). (R)
atau menentukan kriteria.
masuk di keluar dari unit intensif
33 2 (D,W)
Staf terlatih untuk melaksanakan
ataupenunjukkan
Ada
Rumah unit spesialistik
sakit MPP
menetapkan memuat
denganprosesbukti
uraian
34 3 Ada
kriteria.
bahwa
tugas (D,W)
regulasi
pasien
antara tentang
memenuhi
lain dalam proses dan
kriteria
konteks
penyusunan perencanaan
35 4 pelaksanaan
masuk
menjaga
pemulanganatau untuk (D,W)
keluar.
kesinambungan
pasien mendukung dan
(P3), dimulai
Rumah
Proses sakit
P3 dan menetapkan
pelaksanaannya kriteria
36 ARK.3 kesinambungan
1 koordinasi
pada asesmen pelayanan dan
awal koordinasi
bagi
rawat individu
inap. (R)
pasien
dicatat yang
di membutuhkan
rekam medis sesuai P3 dengan
(R,D,O
asuhan,melalui
pasien termasuk paling sedikit
komunikasi dan h. s/d
37 2 W)
regulasi rumah sakit (lihat AP 1,7;
l. yang dimuat
kerjasama dengan di Maksud
PPA dan dan Tujuan
pimpinan
38 3 ARK
ARK.3,4).sesuai
(D) regulasibutir rumah sakit
unit serta mencakup a) sampai
39 ARK.3.1 Pasien
1 dengan yang
Kesinambungan
(lihat juga mendapat
TKRS.10) (R) pelayanan
dan koordinasi proses
Pasien h) di
diskrining maksuduntuk dan tujuan.
kebutuhan
MPP, pencatatannya
pelayanan didukung dilakukan
dengan dalam
40 2 (D,W)
Ada regulasi
pelayanan tentang
manajemen dokter
pelayanan
Form MPP selalu
menggunakan diperbaharui
perangkat untuk
pendukung,
41 penanggung
3 Regulasi
pasien
menjamin (D,W)
juga jawab
menetapkan
komunikasi pelayanan
dengan (DPJP)
prosesPPA.
seperti rencana asuhan PPA, catatan
42 4 yang
(R,D)
MPP,
bertanggung
pengaturan
panduan, perpindahan
atau
jawab tanggung
perangkat
melakukan
Kesinambungan dan koordinasi
43
koordinasi
5 jawab
lainnya.
asuhan
koordinasi
(D,O,W)
dan
asuhan pasiendapat
bertugas dari
dibuktikan
dalam seluruhdi semua
fase tingkat/fase
asuhan rawat inap
satu dokter penanggung jawab
44 6 asuhan
pasien pasien.
serta (D,O,W)
teridentifikasi dalam
pelayanan
DPJP yang (DPJP)
ditetapkan ke DPJP telahlain,
45 ARK.3.2 1 rekam medis
termasuk bila pasien.
terjadi (R)
perubahan DPJP
memenuhi proses kredensial yang
46 2 sesuai
utama. dengan
(R) peraturan
Bila dilaksanakan
Ada regulasi tentang rawat bersama
transfer pasien
47 3 perundangan.
ditetapkan DPJP (D,W)
utama
antar unit pelayanan di sebagai
dalam rumah
48 4 sakit
koordinator
dilengkapi asuhan denganpasien. form (D,W)
transfer
49 ARK.3.3 1 pasien. (R)
Form tersebut
tersebut memuat memuat riwayat indikasi
Form
50 2 kesehatan,
pasien masuk dirawat. (D)
pemeriksaan fisis, dan
51 3 pemeriksaan
Formregulasi
Ada tersebut diagnostik.
memuat
tentang (D)
setiap
pemulangan
52 4 pasien
diagnosis
Form yangmemuat
disertai dibuat. pemulangan
kriteria (D)
Form tersebut memuat setiap
tersebut obat yang
53 5 pasien
prosedur
diberikan dan pasien
yang
dan yanglain
dilakukan.
tindakan rencana
(D) yang
Form tersebut memuat keadaan
54 pemulangannya
6 dilakukan. (D) kompleks (discharge
pasien
Ada buktipada waktu dipindah
pemulangan pasien yang
planning) untuk kesinambungan
55 7 rencana
(transfer).
Ketentuan (D)
tersebut
pemulangannya dilaksanakan.
kompleks
asuhan sesuai dengan kondisi
56 8 Ada regulasi
(D,O,W)
(discharge
kesehatan
yang
planning)
dan kebutuhan
menetapkan
dimulai sejak
pelayanan
Ada bukti
kriteria pemulangan
tentang pasien pasien
yang sesuai
diizinkan
57 ARK.4 awal
1 Pada
pasien.
dengan pasien
(R)
tindak masuk
lanjut
kriteria rawat
pemulangan
pemulangan inap pasien
pasien.
untuk keluar
Ada bukti meninggalkan
pelaksanaan tentang rumah pasien
58 2 melibatkan
bila
(D,W)diperlukan
sakit selama
semua dapat
periode
PPAditujukan
terkait serta
waktu tertentu.
yang diizinkan
difasilitasi oleh untuk
MPP, keluar
untuk
59 3 kepada
(R) fasilitas kesehatan baik
meninggalkan rumah sakit selama
kesinambungan
perorangan ataupun asuhan sesuai
institusi yang
60 4 periode
dengan waktu
kondisi tertentu.
kesehatan (D,W)
dan
berada di komunitas dimana pasien
61 ARK.4.1 1 kebutuhan
berada yang pelayanan
bertujuan pasien.
untuk (D,W)
Ringkasan pulang memuat riwayat
62 2 memberikan
kesehatan, bantuan
pemeriksaan pelayanan.(D)
fisis, dan
Ringkasan pulang memuat indikasi
63 ARK.4.2 1 pemeriksaan
pasien dirawat diagnostik.
inap, (D)
diagnosis, dan
Ringkasan pulang memuat prosedur
64 2 terapi
komorbiditas
dan lain.
tindakan (D) yang telah
Ringkasan pulang memuat obat yang
65 3 dikerjakan. (D)
diberikan termasuk obat setelah
66 4 pasien keluar rumah sakit. (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi
kesehatan pasien (status present)
Satu salinan
saat akan ringkasanrumah
pulang diberikan
Ringkasan pulangdari memuat instruksi sakit.
67 kepada
5 tindak pasien
(D) (EPlanjut
5 untuk dan
IGD bila
dandiperlukan
transfer)
dan dijelaskan kepada
dapat diserahkan kepada tenaga
68 6 pasien
Ringkasandanpulang
keluarga. (D) oleh jawab
dibuat DPJP
kesehatan yang bertanggung
69 ARK.4.2.1 Ditetapkan
1 memberikan
sebelum kriteria
pasien pasien
pulang.
kelanjutan rawat jalan
(D,W)
asuhan.
Satu salinan ringkasan yang lengkap
70 2 dengan
(D,W)
ditempatkan
asuhan yang kompleks atau
di rekam medis pasien.
Satu salinan
yang diagnosisnyaringkasan diberikan
kompleks
71 3 (D)
kepada pihak penjamin
diperlukan Profil Ringkaspasien Medis sesuai
Rawat
72 4 Ada
dengan
Jalan regulasi
regulasi
(PRMRJ) untuk
yang rumah sakit.
mengelola
sesuai (D)
denganpasien
Ada regulasi yang menetapkan bahwa
73 ARK.4.3 1 rawat
prosesjalan
regulasi rumah
PRMRJ dan rawatditelusur
sakit.
mudah inap yang
(R) (easy
Informasi
Proses penting
tersebut yang dimasukkan
dievaluasi untuk
74 menolak
2 ke
to retrieve) rencana
dan mudah asuhan medis
di-review. (R)
dalam
memenuhi PRMRJ
kebutuhandiidentifikasi oleh
termasuk keluar rumahpara sakit DPJP
atasdan
75 3 DPJP. (R,D)
meningkatkan mutudan serta
permintaan sendiri
Ada bukti pemberian pasienkepada
edukasi yang
76 4 Ada
keselamatan
dokumentasi
menghendaki pasien.rumah
penghentian(D,W) sakit
pasien
Pasien tentang
keluar risiko sakit
rumah medis akibat
atas
77 ARK.4.4 melakukan
1 pengobatan.
asuhan medis pengkajian
(R)
yang belumuntuk lengkap.
permintaan
Dokter keluargasendiri,(bilatetapi
ada) tetapatau dokter
78 2 mengetahui
(D,O,W)
mengikuti
alasan
proses
pasien
pemulangan
keluar
pasien.
yang memberi asuhan
rumah sakit atas apakah permintaan berikutnya dari
79 3 (D)
pasien diberitahu tentang kondisi
sendiri,
Ada menolak
regulasi yangasuhan
mengatur medis, atau
pasien
80 4 tersebut. (D)
tidak melanjutkan program
rawat inap
Rumah sakit dan rawat jalan
sakit melakukan identifikasi yang
81 5 Rumah
pengobatan. melaporkan
meninggalkan (D)
rumah sakit
ke pada
pasienyang
pihak menderitaberwenang penyakit bila tanpa
yang
ada
82 ARK.4.4.1 1 pemberitahuan
membahayakan (melarikan
dirinyayang diri).atau
sendiri (R)
indikasi kondisi pasien
83 2 membahayakan
lingkungan. (D,W) dirinya sendiri atau
Ada regulasi tentang rujukan sesuai
84 3 Rumah sakit(D,W)
lingkungan.
dengan peraturan
yang merujuk
perundang-
Rujukan
memastikan pasien dilakukan
bahwa fasilitas sesuai
85 ARK.5 1 dengan
undangan. (R)
kebutuhan kesinambungan
kesehatan
Ada staf
kerjasama yangrumahmenerima sakit dapat
yang
86 2 Ada
asuhan
memenuhi
yang bertanggung
pasien. (D)
kebutuhan pasien
jawab
yang
merujuk
dalam dengan rumah
pengelolaan rujukan sakit yang
termasuk
87 3 Selama
dirujuk. proses
menerima (D,W)rujukan
rujukan ada staf yang
yang sering
untuk
kompetenmemastikan
sesuai pasien
dengan diterima
kondisi di
88 4 Selama
dirujuk.
rumah
proses
(R)
sakit
rujukan
rujukan yang
tersedia
dapat
obat,
pasien medis
bahan yang selalu habis memonitor
pakai, alat dan
89 ARK.5.1 1 memenuhi
mencatatnya kebutuhan
dalam pasien.
rekam (D,W)
medis.
kesehatan, dan peralatan medis
90 2 sesuai
(D,W) dengan kebutuhan kondisi
Ada proses serah terima pasien
91 3 pasien.
antara (D,O,W)
staf pengantar dan yang
Pasien
Dokumen dan keluarga
rujukan dijelaskan
berisi nama dari
92 4 apabila
menerima. (D,O,W)
rujukan yang dibutuhkan
fasilitas pelayanan kesehatan yang
93 5 Ada
tidak dapatdan
regulasi
menerima dilaksanakan.
untuk
nama proses
orang (D)
yang
Dokumen rujukan berisi alasan pasien
94 ARK.5.2 transportasi
1 Berdasar
menyetujui
dirujuk, atas
memuat pasien
menerima
hasil sesuai
pasien.
asesmen,
kondisi dengan
pasien, (D)
alatdan
Dokumen rujukan juga memuat
95 2 kebutuhannya
transportasi
kebutuhan
prosedur dan yangyang
pelayanan
intervensi
meliputi
digunakan
lebih asesmen
untuk
lanjut. (D)
Proses rujukan
kebutuhan dievaluasiyang
transportasi, dalam
obat, sudah
bahan
96 rujukan
Bila alat
3 dilakukan. harus sesuai
transportasi
(D) dengan
yang kondisi
digunakan
aspek mutu
medis habis dan
pakai, keselamatan
serta alat pasien.
dan kebutuhan pasien dan memenuhi
97 4 terkontaminasi
(lihat PMKP)
kesehatan dan
cairan
(D,O.W)
peralatan
tubuh
medis
pasien
ketentuan
atau pasienkeselamatan
dengan penyakit transportasi
menular
98 ARK.6 1 sesuai
termasuk dengan
memenuhi kebutuhan pasien. PPI.
persyaratan (R)
harus dilakukan proses
99 2 dekontaminasi.
(D,O,W)
Ada mekanisme(lihat untukjuga PPI 7.1)
menangani
100 3 (D,O,W)
keluhan proses transportasi dalam
101 4 rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan
102 AP.1 Rumah
1 jenis sakit menentukan
asesmen awal disiplin isi, jumlah,
medis.
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan
103 dan jenis
2 (D,W ) asesmen awal pada disiplin
jenis asesmen
Ada bukti
bukti awal
keterlibatan disiplin
keluarga dalam
Ada
medis danpelaksanaan
keperawatan asesmen
sesuai d) awal
104 3 melengkapi
keperawatan. (D,W)
asesmen awal (lihat HPK
pasien rawat
sampai dengan inap n) meliputi
di maksud riwayat
dan
105 4 Ada
2 bukti
EP1).
kesehatan
tujuan. ( D,W
(R)
pelaksanaan
)
pasien
asesmen awal
dan pemeriksaan
Ada bukti
pasien rawat pelaksanaan asesmen awal
inap menghasilkan
106 AP.1.1 1 fisik
pasien (D,W)
rawat inap meliputi faktorawal bio-
diagnosis awal dan
Ada bukti pelaksanaan asesmen masalah
107 2 kesehatan
psiko-sosio-kultural-spiritual.
pasien (lihat juga (D,W)
ARK 3).
pasien rawat inap harus selesai
108 3 (D,W)
dalam waktu 24 jam atau lebih cepat
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal
109 4 pasien
sesuai dengan
rawat kondisi
inap pasien. (D,W)
menghasilkan
Rumah
Ada bukti sakit menetapkan
pelaksanaan kerangka
asesmen awal
110 5 rencana asuhan
waktu penyelesaian (D,W) asesmen awal
pasien rawat jalan meliputi riwayat
111 AP.1.2 1 Ada
pasienbukti
kesehatan rawat pelaksanaan
jalan.dan
pasien
asesmen awal
(R)pemeriksaan
Ada
pasienbukti
rawat pelaksanaan asesmen awal
jalan menghasilkan
112 2 fisik.
pasien (D,W)
diagnosis awal dan masalahfaktor bio-
rawat jalan meliputi
113 3 kesehatan
psiko-sosio-kultural-spiritual.
pasien (lihatasesmen juga ARK (D,W) 3).
Ada
Ada bukti
bukti pelaksanaan
pelaksanaan pasien rawatawal
114 4 (D,W)
pasien rawat jalan menghasilkan
jalanbukti
Ada dengan penyakit
pelaksanaan akut
pasien /nonrawat
115 5 rencana
kronis, asuhan.
asesmen (D,W)
awal diperbaharui
jalan dengan penyakit kronis,
116 6 asesmen
setelah 1 awal (satu)diperbaharui
bulan. (D,W)setelah 3
Rumah
Ada buktisakit menetapkan
pelaksanaan kerangka
asesmen awal
117 7 (tiga)
waktu bulan. (D,W)
penyelesaian asesmen awal
pasien
Ada bukti gawat darurat
pelaksanaan meliputi
asesmen riwayat
118 AP.1.3 1 Ada
pasienbukti
gawat pelaksanaan
darurat. asesmen awal
(R) awal
kesehatan
pasien gawat pasien
daruratdanmeliputi
pemeriksaan faktor
pasien gawat darurat menghasilkan
119 2 fisik. (D,W)
bio-psiko-sosio-kultural-spiritual
diagnosis awal dan masalah
120 3 kesehatan
berfokus pada
pasien kondisi
(lihatpasien.
juga (D,W)
ARK 3).
Ada
Rumah buktisakitpelaksanaan
menetapkan asesmen
kriteria awal
121 4 (D,W)
pasien gawat darurat menghasilkan
risiko nutrisional
Pasien diskrining yang untukdikembangkan
risiko
122 5 bersama
rencana asuhanstaf yang (D,W)
kompeten
nutrisional sebagai bagian daridan
123 AP.1.4 1 berwenang.
asesmen awal(R)risiko
(lihat SKPasesmen
1 EP 4).
Pasien
RS dengan
menetapkan nutrisional
kriteria
124 2 (D,W)
dilanjutkan
Apabila dengan asesmen
diidentifikasi ada gizi.
kebutuhan fungsional danrasarisiko nyeri
jatuh,
125 3 (D,W)
pada
yang asesmen
dikembangkan awal, lakukan
bersama staf
Pasien dengan
Pasien diskrining untuk kebutuhan
kebutuhan fungsional
126 AP.1.4.1 1 asesmen
yang lebih
kompeten
fungsional mendalam,
termasuk dan berwenang.
risiko sesuai(lihat
jatuh (R)
lanjutan termasuk risiko jatuh,
127 dengan
Asesmen
2 memperoleh
juga SKP umur
dicatatpasien,
6). (D,W) dan
sedemikian pengukuran
Rumah sakit asuhan
menetapkan yang sesuai
regulasi
intensitas dan kualitas nyeri seperti
128 3 sehingga
ketentuan
pasien
Ada
memfasilitasi
RS.
diskrining
regulasi (D,W)
tentang
asesmen
untuk rasa nyeri
karakter,
ulangan yang teratur asesmen
kekerapan/frekuensi,
dan tindak ulang
lokasi
129 AP.1.5 1 oleh
(lihatlamanya
dan juga PAP.6,
dokter penanggung
(lihat EPjuga
1). (R) jawab
PAP 6 EP 1).
lanjut sesuai kriteria yang
130 2 pemberi
(D,W)
dikembangkan pelayanan (DPJP),
oleh rumahregulasi perawat
sakit dan
Rumah sakit menetapkan
131 3 dan profesional
kebutuhan
tentang asesmen pasien. pemberi
(D,W)
tambahan
asuhan (PPA)
untuk
Terhadap
lainnya populasi
untuk evaluasipasien tersebut
respons pasien
132 AP.1.6 1 Ada bukti
populasi
dilaksanakan
pelaksanaan
pasien tertentu
asesmen
asesmen
(R)
tambahan
terhadap
ulang medis asuhan yang diberikan
dilaksanakan minimal
133 2 sesuai
sebagai regulasi
tindak rumah
lanjut. sakit.
(lihat (D,W)ARK
juga,
satu kali
Ada bukti sehari, termasuk
pelaksanaan akhir
asesmen
134 AP.2 1 minggu
3, PAP.5; / PAB.6.1)
libur untuk (R) pasien akut
ulang oleh perawat minimal satu kali
135 2 (D,W)
per shift atau sesuai dengan
136 3 perubahan kondisi pasien. (D,W)
Rumah sakit menetapkan pengaturan
urutan penyimpanan lembar-lembar
Ada bukti asesmen ulang oleh
RM agar mudah dicari kembali
profesional pemberi asuhan (PPA)
diakses dan terstandar, profesional
lainnya dilaksanakan
Asesmen ulang dicatat dengan
di dokumen interval
pemberi asuhan (PPA) dapat
137 4 Ada
sesuairegulasi
Catatan regulasiyang rumah
Perkembangan menetapkan
sakit.
Pasien (D,W)
menemukanpemberi dan mencari kembali
138 5 profesional
Terintegrasi
hasil asesmen (CPPT).
di
asuhan
(D)
rekam medis.
(PPA)
Asesmen
yang ulang dicatat
kompeten di dokumen
dan berwenang
139 AP.2.1 1 Catatan
(Masukkan ke MIRM).awal,
Perkembangan (R)Pasien
melakukan
Asesmen awal, asesmenasesmen ulang asesmendan
140 2 Terintegrasi
ulang dan (CPPT).
asesmen (D)
gawat darurat.
asesmen
Asesmen gawat
awal, darurat hanya
141 AP.3 1 Asesmen
(R) awal, asesmen ulang dan
asesmen ulang dan
dilaksanakan
asesmen gawat oleh medishanya
darurat yang
asesmen gawat darurat hanya
142 2 Berdasarkan
kompeten
dilaksanakan dan berwenang
hasil asesmen (D,W)
dan
bukti hasiloleh
dilaksanakan oleh perawat
profesional yang
Ada asesmen awal dan
143 3 rencana
kompeten asuhan
pemberi asuhan dan profesional
berwenang.
(PPA) lainnya pemberi
(D,W)yang
asesmen ulang oleh masing-masing
144 4 asuhan
kompeten
profesional
(PPA)
dan lainnya,
berwenang.
pemberi
dokter
asuhan (D,W)
(PPA)
Ada bukti hasil
penanggung asesmen
jawab pemberi dianalisis
145 AP.4 1 diintegrasikan.
untuk membuat (D,W)
rencana asuhan.
pelayanan (DPJP)
Ada regulasi tentang mengintegrasikan
146 2 rencana
(D,W) asuhan dan tindak lanjutnya
pengorganisasian dan pengaturan
147 3 Ada
pelayanan laboratorium secara di
(lihatbukti
PAP pemilihan
2.1 dan PAPlaboratorium
5). (D,W)
148 AP.5 1 luar
Rumah
Ada
rumah sakit
terintegrasi.
sakit
pelaksanaan (R) (pihak ketiga) untuk
menetapkan
pelayanan seorang
Ada daftar
kerjasama spesialis
berdasarkan dalam pada bidang
149 2 (atau lebih)
laboratorium
diagnostik tenaga
tersedia
khusus profesional
yang 24 jam.
dapat untuk
(O,W)
sertifikat
Ada buktimutu dan diikuti
pelaksanaan perjanjian
rujukan
150 memimpin
3 dihubungi pelayanan laboratorium
kerjasama jika
laboratorium sesuai dibutuhkan
keluar peraturan (W)
rumah tugas,sakit
terintegrasi disertai uraian
151 4 (pihak
perundang-undangan.
ketiga) harus (D,W)
melalui
tanggung jawab dan wewenang
152 5 laboratorium
sesuai butir a)rumah s/d e) sakit.
dalam(D,W) Maksud
153 AP.5.1 1 Ada
dan Tujuan. (R)
bukti pelaksanaan penyusunan
154 2 dan
Ada evaluasi regulasi. (D,W)
bukti pelaksanaan pelayanan
155 3 Ada
laboratorium sesuai regulasi.
bukti pengawasan pelaksanaan(D,W)
156 4 administrasi.
Ada (D,W)
Ada bukti
Rumah bukti pelaksanaan
pelaksanaan
sakit melakukan
program
monitoring
analisis pola
157 5 Staf laboratorium
kendali
dan mutu.semua
evaluasi (D,W) dan staf
jenis lain yang
pelayanan
ketenagaan staf laboratorium yang
158 6 melaksanakan
laboratorium.
adekuat untukTes
tes termasuk yang
(D,W)
memenuhi kebutuhan
Staf laboratorium
mengerjakan yang
di Ruang membuat
Rawat
159 AP.5.2 1 pasien (D,W)
interpretasi, memenuhi persyaratan
(TRR / Point of Care Testing) pasien,
160 2 Ada
kredensial.
memenuhi (lihat juga
persyaratan
pelaksanaan KKS)
orientasi (D,W)
kredensial
dan
Ada program manajemen risiko
161 3 Ada
(lihatbukti
pelatihan
Ada
pelaksanaan
jugaberkelanjutan
KKS). (D,W)
pelaksanaan supervisi
program
(ongoing)
pelayanan
menangani potensi risiko
manajemen risiko sebagai bagian di dari
162 4 bagi staf laboratorium
laboratorium
laboratorium di rumah
sesuai tentang
sakit.
regulasi (R,dan
rumahD)
manajemen risiko rumah sakit
163 AP.5.3 1 prosedur
sakit.
program
keselamatan dan keamanan
(R) pencegahan dan pimpinan
Ada
untuk bukti laporan kepada
mengurangi risiko serta
164 2 rumah
pengendalian
sakit infeksi.
paling (D,W)
sedikit satu tahun
pelatihan
bukti tentang
Ada bukti prosedur
unit laboratorium baru yang
165 3 Ada
sekali dan
menggunakan
pelaporan
bila ada
bahan
dan penanganan
kejadian.
berbahaya. (D,W)
melaksanakan
staf yang terpapar manajemen
di unit risiko
166 4 Ada
(lihatbukti
fasilitas dilakukan
, MFK.11;
dan TKRS.9;
risiko tindakan
infeksi KKS.8)
sesuaikoreksi,
(,D,W)
laboratorium
Ada bukti dicatat
unit laboratorium sesuai dengan
167 AP.5.3.1 dicatat,
1 regulasi dievaluasi
di rumah dan
sakit dilaporkan
(D,W)
regulasi
menjalankan PPI rumah
ketentuansakit sesuai
dan
kepada Penanggung jawabsecara/
168 2 Ada
dengan
regulasi
peraturan butir
yang
perundangan
a)
disusun
sampai (D,W)
dengan g) di
koordinator K3 RS Jika muncul
kolaboratif tentang hasil laboratorium
169 3 masalah
maksud dan
dan tujuan.
terjadi (D, W)
kecelakaan.
yang kritis, pelaporan oleh siapa dan
170 4 (kepada
D,W ) siapa serta tindak lanjutnya.
171 AP.5.3.2 1 (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat
didalam
Ada rekam medis lanjutpasien (lihat
Ada bukti
bukti tindak
pelaksanaan dari pelaporan
evaluasi dan
172 2 hasil
juga SKP 2 .1 EP 2 yang) (D,W)
tindak lanjut terhadap seluruhsecara
laboratorium kritis proses
173 3 kolaboratif.
agar
Rumah sakit(D,W)
memenuhi ketentuankerangka
menetapkan serta
174 4 waktu
dimodifikasi sesuai
penyelesaian kebutuhan.
pemeriksaan (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi
175 AP.5.4 1 laboratorium.
waktu (R)
penyelesaian pemeriksaan
Ada regulasi
Ada bukti pencatatan
dan program dan evaluasi
untuk
176 2 laboratorium.
waktu penyelesaian (D,W) pemeriksaan
pengelolaan peralatan laboratorium
177 3 yang
cito. (D,W)
meliputi
Ada bukti staf butir
yang a) sampai dengan
terlatih
178 AP.5.5 1 h) dalam
melaksanakan Maksud dan
uji fungsi Tujuan.
dan (R)
Ada bukti staf yang terlatih
179 2 melaksanakan
didokumentasikan. (D,W)
inspeksi berkala dan
melaksanakan (D,W)
pemeliharaan
Ada bukti staf yang terlatih berkala
181 4 melaksanakan
dan didokumentasikan. kaliberasi(D,W)berkala dan
Ada bukti pelaksanaan monitoring
Rumah
Ada sakit
daftar menetapkan
inventaris (D,W)
peralatan
dan tindakan terhadap kegagalan
183 6 pengelolaan
laboratorium.
fungsi alat danlogistik
(D) laboratorium,
didokumentasikan.
Ada bukti pelaksanaan bilalain
terjadi
184 7 reagensia
Ada
(D,W)
prosesbukti esensial, bahan
pelaksanaan
penarikan (recall) semua
dan
yang
Terhadap kegiatan
diperlukan, termasuk a) sampai
kondisi dengan
bila
185 8 reagensia esensial disimpan
didokumentasikan.
h) di maksud dan tujuan(D,W)dilakukandan
terjadi kekosongan
diberi label, sesuai peraturan
serta didistribusi sesuai
186 9 perundangan.
evaluasi berkala danjuga
(lihat tindak lanjut
MFK.5,
pedoman dari pembuatnya atau EP
187 AP.5.6 1 1). (R) pada kemasannya (lihat juga
instruksi
Ada regulasi tentang pengambilan,
188 2 Ada
MFK.5, EP pelaksanaan
bukti 2). (D,O,W) evaluasi/audit
pengumpulan,
Ada bukti pelaksanaan identifikasi,permintaan
189 3 semua reagen.
pengerjaan, (D,W)
pengiriman,
pemeriksaan oleh
Ada bukti pelaksanaan profesional
pengambilan,
190 AP.5.7 1 pemberi
pembuangan asuhan spesimen
(PPA) (R) kompeten
yang
pengumpulan dan identifikasi
Ada bukti pelaksanaan pengiriman,
191 2 dan berwenang
specimen sesuai (D,W)
dengan regulasi
pembuangan,
Ada penyimpanan,
bukti pelaksanaan penerimaan,
192 3 pengawetan
(D,W) specimen sesuai dengan
penyimpanan, telusur spesimen
193 4 regulasi
Ada bukti(D,W)
(tracking) sesuai dengan
pengelolaan regulasi.
pemeriksaan
194 5 (D,W)
jaringan / cairan sesuai dengan
Ditetapkan
Ada regulasiprosedur
tentang bila penetapan dan
195 6 menggunakan
regulasi. (D,W)laboratorium rujukan.
evaluasi rentang
Pemeriksaan nilai normal
laboratorium untuk
harus
196 7 (D)
interpretasi, pelaporan hasil lab klinis.
dilengkapi dengan permintaan
197 AP.5.8 1 pemeriksaan
(R) tertulis disertai dengan
Setiap
Rumahhasilsakitpemeriksaan
menetapkan program
198 2 ringkasan
laboratorium klinis. (D,W)
dilengkapi
mutu laboratorium klinisdengan
meliputi a)
199 3 sampai
rentang dengan
nilai normal. (D)
e) di maksud dan
200 AP.5.9 1 tujuan.
Ada (R)
Ada bukti
bukti pelaksanaan
pelaksanaan validasi surveilans
201 2 metoda tes. (D,W)
harian dan pencatatan hasil
202 3 pemeriksaan.
Ada (D,W)
Ada bukti
bukti pelaksanaan
pelaksanaan tes reagen.
tindakan
203 4 (D,W)
koreksi cepat dan dokumentasinya
204 5 terhadap masalah yang timbul. (D,W)
205 AP.5.9.1 1 Ada
2. Adabukti
buktipelaksanaan
tindak lanjut PME.
dari(D)hasil
206 2 PME. (D)
Ada bukti ijin
Pemberian darahdan harus
atau sertifikasi
mendapatkan
207 AP.5.10 1 persetujuan
laboratorium
Ada bukti rujukan.
dari
pelaksanaan pasien (D,W)
atau
PME
Ada staf
Laporan yangtentang
tahunan bertanggungjawab
PMEpenyediaan
laboratorium atas
208 2 Ada regulasi
keluarga,
laboratorium
hasil yang
pemeriksaan sebelumnya
rujukan. (D,W)
laboratorium telah dan
yang
rujukan
pelayanan diserahkan
darah kepada
meliputi a)pimpinan
sampai
209 mendapatkan
3 Ada bukti
diberikan. penjelasan
dilaksanakan
(D,W) tentang
monitoring
rumah
dengan sakit
d) di untuk
maksud evaluasi
dan kontrak
tujuan
tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
210 4 dan evaluasi
klinis
sesuai tahunan.
dengan
pemberian
(D,W)
peraturan
transfusi
perundang-
pemberian
darah dan transfusi
produk darah
darah dan dan
211 AP.5.11 1 Seorang
undangan.
produk
profesional
darah (R) yang kompeten
dilaporkan
dan berwenang, bila(Lihat
terjadi juga
ditetapkan HPK.2.1
reaksi EP
transfusi.
212 2 (Lihat
4, SKP 1
jugaEP 4).
PAP.3.3 (D,W dan PMKP.11).
bertanggung jawab untuk pelayanan
213 3 (D,W)
darah dan tranfusi (lihat
Ada supervisi meliputi a)juga,
sampai PAP.3.3;
214 AP.5.11.1 1 dengan
TKRS.9) d) (R)di maksud dan tujuan.
215 2 Ada
(D,W)regulasi tentang
pengorganisasian dan pengaturan
216 AP.5.11.2 1 Pemilihan
Ditetapkan
Ada program kendali
radiodiagnostik,
bukti pelaksanaan program mutu. (R)
imajing
pelayanan radiodiagnostik, imajing
217 2 dan
dan
Rumah
radiologi
kendali mutu.
radiologi intervensional
(D,W)
intervensional
sakit menetapkan
di luar
secara
seorang
Ada pelayanan radiodiagnostik,
218 AP.6 rumah
Ada
1 (atau sakit
bukti
terintegrasi (pihak
pelaksanaan
(R) ketiga) untuk
rujukan
imajing
Ada lebih)
daftar tenaga
danberdasarkan
radiologi
spesialis profesional
intervensional
dalam bidang untuk
kerjasama pada
219 2 radiodiagnostik,
memimpin
tersedia
diagnostik 24 pelayanan
jam
khusus
imajing
( O, W) dan radiologi
radiodiagnostik,
sertifikat mutu
intervensional dandapat
keluar diikuti
rumah
dihubungi
perjanjian
sakit
220 3 imajing
jika
kerjasama
dan radiologi
dibutuhkan sesuai ( D,W intervensional
)
peraturan
(pihak ketiga) harus melalui
terintegrasi disertai uraian tugas,
perundang-undangan. (D,W)
tanggung jawab imajing dan wewenang dan radiologi
222 5 intervensional rumah
sesuai butir a) sampai dengan sakit. (D,W) e)
223 AP.6.1 1 Ada
dalam Maksud
bukti dan Tujuan.
pelaksanaan (R)
penyusunan
Ada bukti pelaksanaan pelayanan
224 2 dan
Staf evaluasi
radiodiagnostik, regulasi.
radiodiagnostik, imajing (D,W)
dan radiologi
imajing dan
225 Rumah
3 radiologi
Ada buktisakit
intervensionalsesuaimelakukan
intervensional
pengawasan analisis
regulasi.
(RIR) pola
(D,W)
(RIR)
pelaksanaan
Ada bukti pelaksanaan
ketenagaan staf monitoring
radiodiagnostik,
226 4 dan staf
buktilain
administrasi.
Ada yang
(D,W)melaksanakan
pelaksanaan program tes
dan evaluasi
imajing dan semua
radiologi jenis pelayanan
intervensional
227 termasuk
Staf yang
radiodiagnostik,
5 radiodiagnostik,
kendali mutu. (D,W) mengerjakanimajing dan
(RIR) (RIR)
pelayanan yang imajing
pasien adekuat
di tempat
dan
untuk radiologi
tidur
228 6 radiologi
Rumah
memenuhi
intervensional
intervensional.
sakit (D,W)
menetapkan
kebutuhan
(RIR) (RIR)
program
pasien (lihat
(point-of-care
yang membuat
Diadakan test)
orientasi pasien,
interpretasi
dan pelatihanmemenuhi
/
229 AP.6.2 manajemen
1 juga TKRS
persyaratan risiko
9.Ep2.
kredensial menangani
PMKP 6 EP
(lihat 2) potensi
juga(D,W)
ekpertise
berkelanjutan
Ada memenuhi
pelaksanaan (ongoing) persyaratan
supervisi bagi staf
pelayanan
230 risiko
Ada keamanan
bukti pelaksanaan
2 radiodiagnostik,
KKS.4, EP 1). (D,W)radiasi di pelayanan
program
kredensial (lihat juga KKS.4,
imajing dan EP 1).
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
radiologi
231 3 manajemen
(D,W)
intervensional
risiko
(RIR)
yang merupakan
tentang prosedur
bagian dari manajemen risiko sakit.
intervensional (RIR) di rumah
sesuai butir a)
rumah
232 4 keselamatan
(R, D)
Rumah
sampai sakit
dengan dan keamanan
menetapkan
e) di maksud untuk
regulasi
dan
sakit (radiasi)
Ada bukti laporan dankepadaprogram pimpinan
233 AP.6.3 1 mengurangi
sebelum
tujuan ( lihat
pencegahan
risiko
dilakukan serta
jugapengendalian
dan MFK 4 pelatihan
pemeriksaan
EP 1). (R) infeksi
rumah
tentang sakit
prosedurpaling sedikit
baru yang satu tahun
(D,W) dan bila ada
sekali
imajing dan
kejadian
radiologi
(lihat
menggunakan
intervensional bahanharus
(RIR) berbahayaada (lihat
235 3 Rumah
juga
juga, MFKsakit
MFK.11; 3). melaksanakan
(D,W)
TKRS.9; KKS.8).
penjelasan dosis
identifikasi dari Radiolognya
maksimun radiasi dan
236 4 Ada bukti
(D,O,W)
harus ada risiko radiasi diidentifikasi
persetujuan dari pasien
untuk setiap pemeriksaan
237 AP.6.3.1 1 melalui
atau proses (yang
keluarga
Radiodiagnostik, ) spesifik
RImajing Dan
atau alat
Ada pelaksanaan
yang spesifik, untuk edukasi
staf dan tentang
pasien
238 2 Radiologi
dosis untuk Intervensional,
pemeriksaan (D,W).
imaging
yang mengurangi risiko
Rumah sakit menetapkan kerangka (apron, TLD
239 3 dan
(D.W)
waktu penyelesaian pemeriksaan 5 EP
yang sejenis) (lihat juga MFK
240 4 3). (D,O,W)
Radiodiagnostik, Imajing Dan
241 AP.6.4 1 Radiologi Intervensional. (R)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi
Ada regulasi dan program untuk
waktu penyelesaian pemeriksaan
pengelolaan peralatan pelayanan
Radiodiagnostik,
Dilakukan pencatatan Imajing dan Danevaluasi
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
242 2 waktu
Radiologi Intervensional. (D,W)
intervensional (RIR) yang meliputi cito
penyelesaian pemeriksaan
243 3 (lihat
butir juga,
a) sampaiPAB.7) (D,W)
dengan h) di maksud
244 AP.6.5 1 melaksanakan
dan tujuan. (R) uji fungsi dan
melaksanakan inspeksi (D,W) berkala dan
melaksanakan (D,W)
pemeliharaan berkala
Ada
Ada bukti
daftarstaf yang
inventaris terlatih
peralatan
247 4 melaksanakan
dan didokumentasikan. kaliberasi (D,W)
berkala dan
pelayanan
Ada radiodiagnostik,
bukti pelaksanaan imajing
monitoring
dan tindakan
radiologi intervensional (D,W) (RIR)
dan terhadap kegagalan
249 6 fungsi
(lihat juga
alat MFK.8,
dan EP 2). (D.W)
didokumentasikan.
Ada bukti kegiatan
Terhadap pelaksanaan bila terjadi
a) sampai dengan
250 7 Ada
(D,W)
prosesregulasi
penarikan tentang pengelolaan
h) dalam Maksud (recall)dan tujuan dan
251 8 logistik
dilakukan
Film x-ray, reagens,
didokumentasikan.
evaluasi (D,W) film
berkala
dan
danx-raytindak
Rumah sakit
bahan lainnya, menetapkan
termasuk kondisi bila
252 Semua
9 lanjut ( film
D,W x-ray
) disimpan dan diberi
dan bahan
terjadi lain
kekosongan yangsesuaidiperlukanperaturan(lihat
label, serta didistribusi sesuai
253 AP.6.6 1 Rumah
juga sakitEP
MFK.5,
perundangan. menetapkan
1). (R)
(lihat juga MFK program5 EP 2).
pedoman dari pembuatnya atau
254 mutu
2 (R) pelayanan radiodiagnostik,
instruksi pada kemasannya (lihat juga
imajing, dan radiologi intervensional
255 3 MFK.5,
Ada bukti EP pelaksanaan
2). (D,O,W) evaluasi/audit
meliputi a) sampai dengan e) di
256 4 maksud
semua reagen.dan (D,W)(lihat juga TKRS
tujuan.
Ada bukti pengawasan harian hasil
257 AP.6.7 1 11
Ada).bukti
(R) pelaksanaan validasi
pemeriksaan imajing oleh staf tes
258 2 radiologi
metoda (D,W) yang kompeten dan
259 3 berwenan.
Ada bukti
bukti audit(D,W)
pelaksanaan koreksi
Ada terhadap antaracepat lain
260 4 film,
jika diketemukan
kontras, kertas masalah.
USG, cairan(D,W)
261 5 developer,
Ada fixer. (D,W)
Ada dokumentasi
bukti ijin atau hasil dan tindakan
sertifikasi
kontrol mutu
262 Ada Staf
Laporan yang
tahunan
6 radiodiagnostik,
koreksi. (D,W) imajing bertanggung
hasil kontrol jawab
mutu
pelayanan radiodiagnostik, danimajing
radiologi
atas kontrol mutu dari pelayanan
263 AP.6.8 1 pelayanan
Rumah sakit
intervensional
dan radiologi
radiodiagnostik,
menetapkan
(RIR) rujukan
intervensional
imajing
regulasi
(R)
(RIR)
radiodiagnostik,
dan radiologi imajing
intervensional dan radiologi
(RIR)
264 bagi pimpinan
2 rujukan. unit
(D,W) (RIR)kepada pelayanan untuk
intervensional
rujukan diserahkan rujukan,pimpinan
dan
bekerja sama memberikan proses
265 3 rumah
mereview hasil kontrol mutukontrak
(D,W)
asuhansakit
Asuhan seragam untuk
seragam dan
evaluasi
mengacu
diberikan sesuai pada
266 4 klinis tahunan (D)
peraturan perundang-undangan yang
persyaratan sesuai butir a) sampai
267 PAP.1 1 dengan
berlaku. (R)
e) di maksud dan tujuan PAP
Ada regulasi
Rencana asuhan yangdiintegrasikan
mengatur dan
268 2 1. (D,W)
pelayanan dan asuhan terintegrasi di
dikoordinasikan di dan antarberbagai
269 PAP.2 1 Ada
unit regulasi
dan antarberbagai
pelayanan. asuhan
(lihat untuk
unit setiap
pelayanan.
juga ARK 2, dan
EP(R)
Pemberian asuhan diintegrasikan
270 pasien
2 3). direncanakan
(D,O,W) oleh dokter
dikoordinasikan
Hasil atau simpulan di dan rapatantardari berbagai
tim PPA
penanggung jawab pelayanan (DPJP),
271 3 unit pelayanan.
atau diskusi lain (D,O,W)
tentang kerjasama
perawat, dan PPA lainnya
Rencana asuhan dibuat untuk setiap dalam
272 4 didokumentasikan
waktu 24 jam sesudah dalam CPPT.masuk(D,W)
pasien
Rencana dan dicatat
asuhan olehpasien
pasien PPA yang
terintegrasi
273 PAP.2.1 Rencana
1 rawat asuhan
inap. (R) dievaluasi secara
memberikan
dibuat asuhan di kondisi
rekam medis
berkaladengan
sesuai sasaran
dengan berdasar atas
pasien,
274 2 data
pasien. (D,W)
asesmen awal dan kebutuhan
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim
275 3 pasien.
PPA berdasar(D,W) atas asesmen ulang.
276 4 (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi
berkala dan dibuat notasi pada CPPT
oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan
dan diverifikasi harian oleh DPJP.
277 5 Permintaan
(D,W)
Rumah sakit
untuk pemeriksaan
menetapkan
Instruksi
laboratorium diberikan hanya regulasi
dan diagnostik olehimajing
278 PAP.2.2 1 tata
merekacara pemberian
yang kompeten instruksi.
dan (R)
harus disertai indikasi klinis apabila
279 2 meminta
berwenang. (lihat berupa
hasilnya KKS 3). interpretasi.
(D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi
280 3 (D,W)
tertentu di dalam berkas rekam
Ada regulasi tentang tindakan klinis
281 4 medik pasien. (D,W)
dan diagnostik sertabeserta
pencatatannya
Staf yang meminta
282 PAP.2.3 Pada
1 alasan pasien
di rekam rawat
medis. (R)jalan bilaapa dilakukan
dilakukan tindakan dicatat di
tindakan diagnostik invasif/berisiko
283 2 Ada
rekam medisproses
Hasilregulasi pasien. (D)
identifikasi
harus
Pasien
tindakan
dilakukan
dan dan
dicatat
asesmen
keluarga serta pasien
di rekam
diberikan
medis
284 risiko tinggi
3 pencatatannya
pasien. (D) pelayanan
dalam rekam risiko
medis.
informasi
Pasiensesuaidantentang
keluarga hasil asuhan
diberikan
285 4 tinggi
(D,W)
dan pengobatan.
dengan
(lihat
populasi
juga HPK
informasi tentang hasil
pasiennya serta penetapan risiko asuhan
286 PAP.2.4 1 dan
2.1.1, EP 1).
pengobatan (D,W) yg tidak diharapkan.
tambahan yang mungkin
287 2 (lihat juga HPK
berpengaruh 2.1.1,
pada EP 2).
pasien (D,W)
risiko tinggi
Staf dilatih untuk pemberian
288 PAP.3 1 pelayanan
dan pelayanan pada risiko
pasien tinggi.
risiko(R)tinggi
Ada
Ada bukti
bukti pelaksanaan
pengembangan pemberian
pelayanan
289 2 dan pelayanan
pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
risiko tinggi dimasukkanrisiko
pada pasien ke dalamtinggi
290 3 dan
Ada pelayanan
program peningkatan
regulasi risiko
pelayanan tinggi.
mutu (D,O,W)
rumah
resusitasi
291 4 yang
sakit.regulasi
(D,W) pelaksanaan
Ada bukti staf klinis dilatih selama
Ada tersedia dan diberikan early
292 PAP.3.1 1 24 jam setiap
warning hari diwarning
seluruh area
buktisystem
menggunakan (EWS).
early (R) system
Ada staf klinis mampu
293 rumah sakit,
2 melaksanakan serta peralatan
(EWS). (D,W) early warning system medis
untuk resusitasi dan obat untuk
294 3 Di seluruh
(EWS).
Tersedia
area rumah
(D,W,S)
pencatatan
sakit bantuan
bantuan
hidup dasar hidup dasar hasil
diberikan early
terstandar
segera saat
295 4 sesuai
warning system (EWS). (D,W)
dikenalidengan
henti kebutuhan
jantung-paru populasi
dan tindak
296 PAP.3.2 1 pasien. (lihat PAB
lanjut diberikan 3, EP 3).(R)
kurang dari 5 menit.
Ada regulasi pelayanan darah dan
297 2 (W,S)
Staf diberi pelatihan pelayanan
produk darah meliputi butir 1 sampai
298 3 Ada
dengan
bukti
resusitasi. 6
staf
(D,W)
pada
yang kompeten
maksud
dan
danpelayanan
tujuan.
berwenang melaksanakan proses
299 PAP.3.3 1 (lihat AP5.11
meliputi butir EP
1) 2). (R) dengan
sampai
darah dan produk darah serta 6)
300 2 melakukan
pada maksud dan tujuan.
monitoring dan(D,W)
evaluasi.
301 3 (lihat AP
Ada bukti 5.11,
regulasi EP 1).
asuhan pasien(D,W) alatpasien
bantu
Ada pelaksanaan asuhan
302 PAP.3.4 1 dengan
hidup dasar alat atau
bantupasienhidup koma.
sesuai(R)
303 2 dengan
Ada regulasi
bukti regulasi.
pelaksanaan (D,W).asuhan pasien
Ada suhan pasien penyakit
304 3 menular
koma sesuai dan dengan regulasi. (D,W).
immuno-suppressed.
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien
305 PAP.3.5 1 (R).
penyakit
Ada buktimenular
pelaksanaan sesuai dengan
asuhan pasien
306 2 regulasi. (D,W).
immuno-suppressed sesuai dengan
307 3 regulasi.
Ada regulasi (D,W).
asuhan pasien dialisis.
308 PAP.3.6 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien
309 2 Ada
dialisis
buktisesuai dengan
dilakukan regulasi.
evaluasi (D,W).
kondisi
310 3 pasien secara berkala.
Ada regulasi pelayanan penggunaan (D,W)
311 PAP.3.7 1 alat penghalang (restraint). (R).
Ada regulasi pelayanan khusus
Ada bukti pelaksanaan pelayanan
terhadap pasien yang lemah, lanjut
penggunaan alat penghalang
usia, anak, dan yang dengan
(restraint) sesuai dengan regulasi.
ketergantungan bantuan, serta
312 2 (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien
populasi
Ada bukti yang berisiko
pelaksanaan disiksa
asuhan dan
pasien
313 Ada
3 secara
risikobukti pelaksanaan
berkala.
tinggi (D,W)
lainnya asuhan
termasuk pasien
yang
Ada lemah
bukti dan lanjut
pelaksanaan usia
asuhan yang tidak
pasien
314 PAP.3.8 1 terhadap
dengan
mandiri
populasi
risiko
menerima bunuh pasien dengan
diri. (R)
asuhan sesuai
anak dan anak dengan
risiko kekerasan dan risiko tinggi
315 2 dengan regulasi.sesuai
ketergantungan (D,W) dengan
lainnya
Ada termasuk
regulasi pasienkhusus
pelayanan dengan
316 3 regulasi.
risiko bunuh (D,W) diri sesuai dengan
terhadap pasien yang mendapat
317 4 Ada bukti(D,W)
regulasi.
kemoterapi
pelaksanaan pelayanan
atau pelayanan lain yang
Ada bukti
risiko tinggi pelaksanaan
lain (misalnya pelayanan
terapi
318 PAP.3.9 1 berisiko
pasien yang tinggi. (R)
mendapat kemoterapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi
319 2 intervensi)
sesuai dengan sesuairegulasi.
dengan (D,W)
regulasi.
Rumah sakit menetapkan regulasi
320 3 (D,W)
yang berkaitan dengan pelayanan
Rumah
Ada bukti sakit menyediakan
proses pemesanan makanan
321 PAP.4 1 sesuai
gizi. (R) dengan kebutuhan pasien.
makanan pasien sesuai dengan status
322 2 (D,O,W)
gizi dan kebutuhan pasien serta
Makanan disiapkan dan disimpan
323 3 Jika
dengan
keluarga
dicatat di rekam membawa
mengurangi medis.risiko
makanan
(D,W)
Distribusi
bagi pasien, makanan
merekadilaksanakan
diberi edukasi
324 4 kontaminasi
tepat waktu dan
sesuaipembusukan.
dengan (O,W)
tentang pembatasan
Makanan yang dibawadiet pasien
keluarga dan
atau
325 5 kebutuhan.
risiko kontaminasi (D,O,W) serta pembusukan
orang lain disimpan secara benar
326 6 untuk
sesuaimencegah
dengan regulasi. (D,O,W,S)
kontaminasi.
327 7 (D,O,W)
Ada bukti pemberian terapi gizi
328 PAP.5 1 terintegrasi
untuk terapipada gizi terintegrasi.
pasien risiko (R)
nutrisi.
Asuhan gizi terintegrasi mencakup
329 2 (D,W)
rencana, dan pemberian, danterapi
monitor
Evaluasi monitoring gizi
330 3 dicatat
terapi gizi.
di (D,W)
rekam medis pasien. (lihat
331 4 Pasien
Pasien
AP 2 EP
pelayanan
dan
dan
1). keluarga
keluarga
(D)
pasien
diberikan
diberikan
untukpelayanan
mengatasi
edukasi
edukasi
Pasien nyeri
tentang menerima
pelayanan untuk mengatasi
332 PAP 6 1 tentang
nyeri. (R)
untuk
kemungkinan
mengatasi nyeri
timbulnya
sesuai
nyeri
dengan
nyeri sesuai dengan
akibat tindakan yang terencana, latar belakang
333 2 kebutuhan.
agama, (D,W)nilai-nilai
prosedurbudaya, pemeriksaan, danpasien,
pilihandan
334 3 keluarga.
yang tersedia (D,W) untuk mengatasi nyeri.
Rumah
Ada regulasisakit asesmen
melaksanakan awal danpelatihan
ulang
335 4 pelayanan
(D,W,S) mengatasi nyeri untuk
pasien
Ada buktidalam tahap
skrining terminalpada
dilakukan meliputi
336 5 staf.
butir (D,W)
1 yang
sampai dengan 9dengan pada
pasien diputuskan
337 PAP.7 1 kondisi
maksud dan tujuan. (R)
Pasien dalam tahap terminalkecil
harapan hidup yang
338 2 sesuai
dilakukan denganasesmenregulasi.
awal(D,W)dan asesmen
339 Rumah
3 Hasil sakit
ulang.asesmen menetapkan
(D,W) menentukan regulasi
Asuhan dalam tahap terminal asuhan
pelayanan pasien dalam tahap
340 4 dan layanan
memperhatikan yang diberikan. (D,W)
terminal meliputirasa butirnyeri pasien.
1 sampai
341 Pelayanan
5 (lihat juga pasien
HPKtentang dalam
2.2). (D,W) tahap
dengan
Staf 6 pada
diedukasi maksud dan tujuan.
kebutuhan
terminal memperhatikan gejala,
342 PAP.7.1 1 (R)
unik pasien dalam tahap terminal.
kondisi, dan
Pelayanan kebutuhan
pasien dalamkesehatan
tahap
343 2 (D,W)
atas hasilmemperhaikan
asesmen. (lihatupaya
PAP 1.7 EP
terminal
Pelayanan pasien dalam tahap
344 3 mengatasi
1). (D, W) rasa nyeri pasien. (lihat
terminal memperhatikan kebutuhan
345 4 juga HPK 2.2). (D,W)
biopsiko-sosial, emosional, budaya,
346 5 dan spiritual. (D,W)
Pasien
Rumah dan sakitkeluarga
menetapkan dilibatkanregulasidalam
Ada regulasi
keputusan
pelayanan rumahtermasuk
asuhan
anestesi, sakit
sertayang sedasi
mengatur
keputusandan
moderat pelayanan
do dalam anestesi,
not resuscitate/DNR.
yang serta
memenuhi
Pelayanan
Pelayanan anestesi,
anestesi, serta
serta sedasi
sedasi
347 sedasi
6 standar moderat
(lihat juga HPK 2).
profesi dan
serta dalam
(D,W)peraturan seragam
moderat
moderat dan
dan dalam
dalam yang
(termasuk adekuat,
348 PAB.1 1 di
Adaseluruh
bukti
regular, dan
rumah
penanggung
perundang-undangan.nyaman
sakit (lihat
jawabPAP
(R)
tersedia
1. EP
untuk
layanan
1) dan yang
berada diperlukan
di bawah untuk
tanggung
349 2 pelayanan
memenuhi
kegawatdaruratan)
anestesi
kebutuhan untukpasien,
tersedia 24(O,W)
jam.
jawab seorang
mengembangkan, dokter anestesi
melaksanakan, sesuai
dan
350 3 (O,W)
dengan
menjagaperaturan perundangan.
regulasi seperti butir 1 (lihat
351 PAB.2 1 TKRS
sampai 5).dengan
(R) 4 pada jawab maksud dan
Ada
Ada bukti
bukti penanggung
pelaksanaan supervisi dan
352 Rumah
2 menjalankan
tujuan. sakit
(DW) menetapkan program
evaluasi program pengendalian
mutu danpelaksanaan
keselamatanpelayanan pasien dalam
353 3 mutu.
anestesi,(DW). serta sedasi moderat
pelayanan anestesi, serta sedasidan
354 4 moderat
dalam di dan seluruhdalam.rumah (lihat sakit.
PMKP (D,W)
2.1).
bukti monitoring
Ada regulasi rumah sakit dan yang evaluasi
355 PAB.2.1 1 (R)
pelaksanaan
menetapkan asesmendan
pemberian prasedasi
sedasi dan
yang
Ada
Ada bukti
bukti monitoring
monitoring dan evaluasi
evaluasi
356 2 Ada
prosesbukti
pra-anestesi.
seragam pelaksanaan
di (D,W)
semua
monitoring tempat
status programdi rumah
fisiologis mutu
proses
Ada monitoring
bukti monitoring sertadanprosesevaluasi
357 3 dan
sakit
selamakeselamatan
sesuai
pemulihan dengan
anestesi.
anestesi
pasien
(D,W)peraturan
dan
dalam
sedasi dalam.
evaluasi
anestesi, ulang
serta bila
sedasiterjadi
moderat konversidan
358 4 perundangan
(D,W)
tindakan dari
ditetapkan dan
lokal/regional ke
dalam yang diintegrasikan
dilaksanakan sesuai dengan dengan
elemen
359 5 general.
program (D,W)
a) sampai dengan d) seperti(lihat
mutu rumah sakit. yang
360 6 PMKP 2.1). (D,W)
dinyatakan pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai
361 PAB.3 1 Staf
PAB 3.
dengan
yang
Profesional
(R)
Profesional
terlatih
pemberi
pemberi
regulasi
dan
yang asuhan
asuhan
ditetapkan. (PPA)
(PPA)
Peralatan
Dilakukan
berpengalaman emergensi
asesmen dalam tersedia
prasedasi
memberikan dan
dan
362 2 yang
yang
(D,O,W)bertanggung
bertanggung
dipergunakan
dicatat dalam sesuai
rekam
jawab
jawabdengan
medis
memberikan
melakukan
jenis
yang
bantuan hidup
sedasi adalah lanjut (advance)
orang diberikan
yang kompeten harus
363 3 pemantauan
sedasi,tersedia
usia, dan
sekurang-kurangnya
selalu
selama
dan kondisi pasien.
berisikan
siaga selama
sedasi
(D,O)
butir a)
dalam
adalah halorang paling
yang sedikit
kompeten butir 1) dalam
364 4 sampai
tindakan
sampai dengan
sedasi
dengan e) pada
dikerjakan.
4)butir
pada maksud
maksud (D,O,W) dan
dan
hal paling
Kompetensi sedikit
semua staf 5)yang
sampai terlibat
365 PAB.3.1 1 tujuan
tujuan
dengan
PAB
PAB
8)
3.2
3.1.
pada
untuk
(R)
maksud
evaluasi
dan
risiko
tujuan
dalam sedasi tercatat
dan kelayakan tindakan dalam
sedasi bagi
366 2 PAB 3.1.
dokumen (R)
kepegawaian. (lihat KKS 5).
pasien sesuai
Seorang yang dengan
kompeten regulasi
melakukan yang
367 3 Pasien
(D,W) dan oleh
ditetapkan atau rumah
keluarga atau(lihat
sakit. pihak AP
pemantauan pasien selama
368 PAB.3.2 1 lain
14). yang
(D,W) berwenang yang sedasi
dan mencatat
Kriteria pemulihan hasildigunakan
monitor dalam
dan
memberikan keputusan dijelaskan
369 2 rekam medis.
didokumentasikan (D,W) setelah selesai
tentang risiko, keuntungan,
Pasien dan atau keluarga atau pihak dan
370 3 alternatif
tindakan sedasi. (D,W)
lain yang tentang
berwenang tindakan
diberi sedasi.
edukasi
371 PAB.3.3 1 (tentang
D,W) pemberian analgesi
Dokter spesialis anestesi
372 2 melaksanakan
pascatindakan sedasi. dilakukan
edukasi (D,W)
dan
Asesmen pra-anestesi
373 3 mendokumentasikan.
untuk setiap pasien yang akan (D,W)
374 PAB.4 1 Hasil
dioperasi.
asesmen (lihatdidokumentasikan
juga AP 1). (D,W)
Asesmen prainduksi dilakukan untuk
375 2 dalam rekam
setiap pasien sebelummedis pasien.
dilakukan(D,W)
376 PAB.4.1 1 induksi. (D,W)
Hasilregulasi
asesmen didokumentasikan
Ada
Obat-obat anestesi, pelayanan dosis, anestesi
dan rute
377 2 dalam
setiap rekam
pasien medis
yang pasien. (D,W)dan
direncanakan
serta teknik anestesi
378 PAB.5 1 Pasien dan atau keluarga
didokumentasikan.
didokumentasikan (R)
di rekam
atau pihak
medis
Dokter
lain yang spesialis
berwenang anestesiyangdan perawat
379 2 yang
pasien. (D,W)
mendampingi/penata anestesi
memberikan keputusan dijelaskan
380 3 ditulis
tentang dalam
risiko,form anestesi. dan
keuntungan, (D,W) juga
381 PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak
Ada regulasi jenis dan frekuensi
lain yang berwenang diberikan
pemantauan selama anestesi dan
edukasispesialis
Dokter pemberian analgesi
operasi dilakukananestesi berdasar atas
382 2 melaksanakan
pascatindakan proses anestesi. (D,W) dan
edukasi
status pasien pra-anestesi, metode
383 3 juga mendokumentasikannya.
anestesi yang dipakai, dan (R,D)
tindakan
Pemantauan status fisiologis pasien
384 PAB.6 Pasien
1 sesuai dipindahkan
operasidengan
yang dilakukan. dari ruang
panduan (R) praktik klinis.
pemulihan (atau jika monitoring
385 2 Hasil
(D,W)monitoring dicatatsesuaidi form
pemulihan dihentikan) dengan
386 3 anestesi.
alternatif (D,W)
butirruang1 sampai dengandan 3
Waktu masuk pemulihan
387 PAB.6.1 1 dipindahkan
pada maksud dan
dari tujuan
ruang PAB
pemulihan 6.1. (R)
Pasien dimonitor dalam masa
388 2 dicatat
pemulihan dalam form
pasca-anestesi anestesi. (D,O,W)
sesuai
Edukasi
Diagnosis memuat
praoperasi kebutuhan,
dan risiko,
rencana
389 3 Hasil
dengan
Hasil asesmen
regulasi
monitoring
manfaat, dan
yang
rumah
dicatat
alternatif
digunakan
sakit.
di form
penggunaan
untuk
(D,O,W)
Ada regulasi
operasi dicatat asuhan
di rekam setiap pasien
medik pasien
390 menentukan
Pasien,
4 darah
anestesi. keluarga,
(D) rencana dan operasi
mereka dicatat
yang
bedah dan produk
direncanakan darah.
berdasar(D,W)
oleh
oleh dokter
dokter
memutuskan
penanggung
penanggung
diberikan jawabatas
jawab
edukasi
391 PAB.7 Edukasi
1 pelayanan
informasi dilakukan
dari hasil
(DPJP) oleh dokter
asesmen.
sebelum (R)
operasi
Ada bukti
pelayanan
tentang laporan
(DPJP)
risiko, operasi
di
manfaat, rekam memuat
medis
komplikasi,
392 2 penanggung
dimulai.
paling
pasien (D,W)
sedikit
sebelum
jawab
butir pelayanan
1 sampai
operasi dimulai.
(DPJP)
dengan
sertadicatat
dan dampak padadan alternatif
bagian pemberian
393 38 padajuga
(lihat maksud
prosedur/teknik dan
AP 1.2.1;
terkaittujuan
AP serta(D,W)
1.3.1).
dengan
informasi
Ada regulasi dalam laporanform persetujuan
operasi yang
394 PAB.7.1 dicatat
1 rencana pada
operasi.form yang
(D,W) ditetapkan
Ada
Ada regulasi
tindakan
bukti
meliputi rencana
kedokteran.
pelaksanaan
sekurang-kurangnya asuhan
(D,W)
rencana butir 1
rumah sakit tersedia segera setelah
395 pascaoperasi
2 asuhan dibuat
pascaoperasi
sampai dengan 8 pada oleh
dicatatdokter
maksud di rekam
dan
operasi selesai dan sebelum pasien
396 PAB.7.2 1 penanggung
medis
tujuan.pasien
dipindah (R)ke
jawab
areadalam pelayanan
lain waktu
untuk 24 (DPJP),
jam
asuhan
perawat, dan profesionaljawab pemberi
397 2 oleh
biasa.
Laporan
dokter
(D,W) penanggung
operasi dapat dicatat di area
asuhan
pelayanan (PPA) lainnya untuk
(DPJP) atau diverifikasi
398 3 Ada
asuhanbukti
memenuhi
pelaksanaan
intensif lanjutan.
kebutuhan
rencana
(D,W)pasien
segera
oleh
asuhan dokter penanggung
pascaoperasi jawab
termasuk
399 PAB.7.3 1 pascaoperasi.
pelayanan (DPJP)(R) bila ditulis oleh
rencana asuhan medis, keperawatan,
400 2 dan
dokter bedah yg berdasar
didelegasikan. atas (D,W)
Ada PPA
bukti lainnya
pelaksanaan rencana
401 3 kebutuhan
asuhan pasien.
pascaoperasi (D,O,W)
diubahbutir berdasar
Ada regulasi yang meliputi a)
402 4 sampai
atas asesmen
denganulang h) pada pasien.
maksud (D,O,W)
dan
Bila implan yang dipasang dilakukan
403 PAB.7.4 1 tujuan.
Ada (R)kembali
daftar alat implan yang
penarikan (recall) ada bukti
404 2 digunakan
rumah sakit di rumah
dapat sakit.
melakukan (D,W) telusur
Ada bukti alat implan dimasukkan
405 3 Kamar
terhadap
dalam
operasi
pasien
prioritas
memenuhi
terkait. (D,O,W)
monitoring unit
Rumah operasi
sakit tentang
persyaratan menetapkan jenis zona
pengaturan
406 4 Kamar
terkait.
pelayanan (D,W) bedah
memenuhi
yang dapat
berdasar atas tingkat
persyaratan alur masuk barang- sterilitas
407 PAB.8 1 ruangan
dilaksanakan.sesuai (R)dengan peraturan
barang steril
Kamar operasi harus
memenuhiterpisah dari alur
408 2 perundang-undangan.
keluar barang dan pakaian (O,W)
persyaratan koridor steril kotor.
409 3 (O,W)
dipisahkan/tidak boleh bersilangan
Rumah sakit menetapkan program
410 4 alurnya
mutu dandengan
keselamatankoridor kotor.
pasien (O,W)
dalam
Ada bukti monitoring dan evaluasi
411 PAB.8.1 1 pelayanan
pelaksanaan bedah. (R)
asesmendan prabedah.
Ada bukti monitoring evaluasi
412 2 (D,W)
pelaksanaan penandaan lokasi
Ada bukti monitoring dan evaluasi
413 3 operasi.
Ada bukti(D,W)
pelaksanaan surgical dan
monitoring safety check
evaluasi
414 4 pemantauan
List; (lihat juga SKP
diskrepansi 4). (D.W)
diagnosis
Program mutu pelayanan bedah
415 5 pre dan posoperasi.
diintegrasikan dengan (D,W)
program mutu
416 6 rumah sakit (lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
Ada regulasi rumah sakit tentang
pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah
Ada bukti upaya peningkatan
sakit dan ada rencana kegiatan
kesiapan rumah sakit dalam
PONEK
Ada buktidalam perencanaan
keterlibatan pimpinanrumah
melaksanakan fungsi pelayanan
417 PN.1 1 rumah
sakit. (R)sakit di dalam menyusun
obstetrik dan neonatus termasuk
418 2 kegiatan
buktiPONEK.
pelayanan kegawat (D,W)
daruratan
Ada bukti
Ada pelaksanaan
pelaksanaan rujukan(PONEK
sistem dalam
419 3 rangka
24 Jam). (D,W)
PONEK (lihat juga ARK.5).
monitoring dan evaluasi program
420 4 (D,W)
rumah sakit sayang ibu
Ada bukti pelaporan dandan bayi yang
analisis
421 5 (RSSIB). (D,W)
meliputi 1 sampai dengan 4 di
422 6 Ada
maksudbuktidan tujuan. (D,W)
terbentuknya tim PONEK
423 PN.1.1 1 dan program kerjanya.
Ada bukti pelatihan pelayanan (R)
424 2 Ada
PONEK.bukti (D,W)
pelaksanaan program
Tersedia ruang pelayanan yang tim
425 3 PONEK. (D,W)
memenuhi persyaratan untuk PONEK.
426 4 (D,O,W)
Ada
Ada bukti
bukti RS melaksanakan
pelaksanaan edukasi IMDdandan
427 PN.1.2 1 Terlaksananya
mendorong rawat gabung.
pemberian ASI (O,W)
Ekslusif.
perawatan
Adanya metode
regulasi kangguru
rumah (PMK)
sakit dan
428 2 (O,W)
pada bayi berat badan lahir rendah
dukungan penuh manajemen dalam
429 3 Pimpinan
(BBLR).
pelayanan
rumah sakit berpartisipasi
(D,O,W)
penanggulangan HIV/AIDS.
Pimpinan
dalam rumah sakitkeseluruhan
menetapkan berpartisipasi
430 PN.2 1 (R)
dalam menyusun rencana
proses/mekanisme dalam pelayanan
pelayanan
431 2 penanggulangan
penanggulangan HIV/AIDS HIV/AIDS.termasuk
(D,W)
432 3 pelaporannya. (D,W)
Terbentuk dan berfungsinya Tim
Terlaksananya pelatihan untuk
433 4 Ada regulasi
HIV/AIDS
meningkatkan rumah rumah sakit
sakit
kemampuan ( D,Wtentang
)
teknis Tim
Terlaksananya fungsi
Terlaksananyapenanggulangan
pelayanan rujukanVCT, ART,
434 5 pelaksanaan
HIV/AIDS
HIV/AIDS sesuai
pada standar. (D,W)
di rumah
PMTCT, IO, ODHA sakit
dengan sesuai
faktor risiko
tuberkulosis rumah sakit dan ada
435 6 Pimpinan
dengan
IDU,
rumah
kebijakan
penunjang
sakit
yang
sesuai
berpartisipasi
berlaku.
dengan (D)
rencana kegiatan penanggulangan
dalam menetapkan keseluruhan
436 7 kebijakan.
tuberkulosis (D)dengandalam strategi DOTS
proses/mekanisme program
437 PN.3 1 pelayanan
dalam perencanaantuberkulosis rumah sakit. (R)
termasuk
Ada bukti
bukti upaya pelaksanaan
438 2 Ada
pelaporannya. pelaksanaan
(D,W) upaya promosi
kesehatan tentang tuberkulosis.
pencegahan tuberkulosis melalui
439 3 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans
pemberian kekebalan dengan
440 4 vaksinasi
tuberkulosis atau danobat pelaporannya.
pencegahan.(D,W)
441 5 (D,W)
Ada bukti
bukti pelatihan
terbentuknya tim DOTS
Ada pelayanan dandan
442 PN.3.1 1 upaya
program kerjanya. (R) tuberkulosis.
penanggulangan
443 2 (D,W)
Bila
Ada rumah sakit memberikan
bukti pelaksanaan
pelaksanaan program tim
Ada bukti sistem
444 pelayanan
3 monitoring
DOTS. (D,W) rawat
dan inap bagi
evaluasi pasien
Ada buktiruang
Tersedia pelaporan dan program
pelayanan analisis yang
rawat jalan
445 tuberkulosis
4 penanggulangan paru dewasa maka
tuberkulosis. (D,W)
meliputi
yang memenuhia) sampai dengan
pedoman f) di
rumah sakit harus memiliki ruang
446 5 Tersedia
maksud
pencegahan
ruang
dan pengambilan
tujuan. (D,W) pedoman
dan memenuhi
pengendalian infeksi
rawat inap
specimenruang yang
sputum yang memenuhi
447 PN.3.2 1 Tersedia
tuberkulosis.
pencegahan
laboratorarium
(O,W)
dan pengendalian infeksi
pedoman pencegahan
tuberkulosis yang memenuhi dan
448 2 tuberkulosis.
pengendalian (O,W)
infeksi tuberkulosis.
pedoman pencegahan dan
449 3 (O,W)
pengendalian infeksi tuberkulosis.
450 4 (O,W)
Rumah sakit memiliki panduan
451 PN.3.3 1 praktik klinis tuberkulosis. (R)
Ada bukti kepatuhan staf medis
terhadap panduan
Terlaksana praktik klinis
proses skrining pasien
452 2 tuberkulosis
tuberkulosis.saat (D,O,W)pendaftaran.
Ada bukti staf mematuhi penggunaan
453 3 (D,O,W)
alat
Ada pelindung
Ada bukti pengunjung
regulasi dan diriprogram
(APD) saat
mematuhi kontak
tentang
454 4 penggunaan
dengan pasien atau
alat specimen.
pelindung diri (O,W)
(APD)
pengendalian resistensi antimikroba
455 5 Ada
saat
di
bukti
kontak
rumah
dukungan
dengan anggaran
pasien. (O,W)
Ada bukti sakit
operasional, pimpinan sesuai peraturan
rumah
kesekretariatan, sakit
sarana
456 PN.4 1 Ada
perundang-undangan.(R)
organisasi
terlibat dalam yang
menyusun mengelolaprogram.
prasarana untuk menunjang
Ada bukti pelaksanaan pengendalian kegiatan
457 2 kegiatan
(D,W)
fungsi, dan pengendalian
tugas organisasiresistensi
penggunaan antibiotik terapiPPRA.dan
458 antimikroba
3 (D,O,W) dan melaksanakan
profilaksis pembedahan pada seluruh
program pengendalian resistensi
459 4 Direktur
proses asuhanmelaporkanpasien. (D,O,W)PPRA
kegiatan
antimikroba rumah sakit meliputi a)
460 5 secara
sampai berkala
dengan kepada
d) di KPRA. (D,W)
maksud dan
Ada bukti kegiatan organisasi yang
461 PN.4.1 1 Ada monitoring
tujuan.
meliputi (R)a) sampai
dan evaluasi terhadap
dengan d) di
Ada penetapan
program indikator
pengendalian mutu yang
resistensi
462 2 maksud
meliputi dan
a) tujuan.dengan
sampai (D,W) e) di
antimikroba
Ada yang mengacu
bukti pelaporan kegiatan pada
PPRA
463 3 indikator
maksud dan tujuan.
pengendalian (D,W) resistensi
secara berkala
Ada regulasi tentang dan meliputi butir a)
464 4 antimikroba
sampai dengan (D,W) e) di maksud dan
penyelenggaraan pelayanan geriatri
465 5 tujuan.
di rumah (D,W)
sakit sesuai dengantim tingkat
Terbentuk dan berfungsinya
466 PN.5 1 terpadu
jenis layanan.
geriatri (R)sesuai tingkat jenis
467 2 Ada regulasi
layanan.
Terlaksananya
tentang edukasi sebagai
(R,D,W) proses pemantauan
Ada pelaporan
bagian dari penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan
468 3 Ada program kegiatan.
dan evaluasi
pelayanan
PPRS terkait
geriatri di
Pelayanan
(D,O,W)
rumah sakit.
Warga Lanjut usia di
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
469 4 (D,W)
Berbasis Rumah SakitRumah(Hospital Based
Masyarakat Berbasis Sakit
470 PN.5.1 1 (Hospital
Community Geriatric
Based Service).
Community (R)
Geriatric
471 2 Service).
Ada leaflet (D,W)
atau alat bantu kegiatan
472 3 Ada
(brosur,
bukti leaflet dll). (D,W)
pelaksanaan kegiatan.
473 4 (D,O,W)
Ada evaluasi dan laporan kegiatan
474 5 pelayanan. (D,W)
475 PMKP.1 1 Direktur rumah sakit telah
476 2 membentuk komite/tim PMKP
Direktur RS menetapkan atau
penanggung
bentuk
jawab organisasi
data lainnya
di masing-masing untukunit
477 3 Individu didalam komite/tim PMKP
mengelola
(R) kegiatan
kerja.bentuk sesuai peraturan
478 4 atau
Komite/tim organisasi
PMKP atau termasuk lainnya
bentuk org. dan
perundang-undangan
penanggung
lainnya jawab
telahmempunyai data
melaksanakan telah dilatih
479 PMKP.2 1 Rumahtugas
uraian sakit yang meliputi pedoman
a) sampai
dan kompeten.
kegiatannya. (D,W)
(D,W)
480 2 peningkatan
dengan
RS j) yg mutu
mempunyai ada didan
referensi keselamatan
maksud yang dan
pasien
tujuan sesuai dengan
(R)
dipergunakan untuk referensi
meningkatkan
481 3 Komite medis dan komite
terkini.
mutu (lihat juga
asuhan klinisTKRS 4 EP 1) (R)
dan proses
482 PMKP.2.1 1 keperawatan
RS mempunyai mempunyai
regulasi sistem referensi
kegiatan
peningkatan manajemen
mutu yang klinis
asuhan lebih baik,
483 2 manajemen
RS menyediakan data program
teknologi, PMKP yang
fasilitas
yang antara
terkini. (D,W) lain meliputi a) sampai
terintegrasi
dan dukungan meliputi data a) sampai
484 3 Ada bukti
dengan e) yanglain adauntuk
pelaksanaan menerapkan
program
di maksud PMKP
tujuan
dengan
sistem f) dimaksud
manajemen dan
data tujuan.
di RS (R)
sesuai
485 PMKP.3 1 yang
untuk
RS meliputi
rumah sakit
mempunyai data a) sampai
pendidikan
program dengan
dan
pelatihan
dengan
f) dimaksud
kecuali sumber
b) dan daya
untuk tujuan.
rumah yang (D,O)
sakit ada
non di
486 2 PMKP yang
Pimpinan di diberikan
rumah oleh
sakit, termasuk
rumah sakit.
pendidikan. (D,O,W)
omite medis(D,W)
narasumber yang kompeten
dan komite (R)
keperawatan
telah mengikuti pelatihan PMKP (D,W)
487 3 Semua individu yang terlibat di dalam
488 4 pengumpulan,
Staf di semua unit analisa
kerja dan validasistaf
termasuk
data
klinis telah
dilatih mengikuti
sesuai pelatihan
dengan PMKP
pekerjaan
489 PMKP.4 1 Komite/tim peningkatan mutu dan
khususnya
mereka tentang
sehari-hari. sistem
2 keselamatan
Komite/tim pasien (D,W)atau bentuk
490 manajemenpeningkatandata (D,W) mutu dan
organisasi
keselamatan lainnya
pasien memfasilitasi
ataumutubentuk
491 3 Komite/tim peningkatan dan
pemilihan
organisasi prioritas
lainnya pengukuran
melakukan
492 PMKP.5 1 keselamatan
Direktur rumah pasien
sakit atau bentuk
berkoordinasi
pelayanan
koordinasi klinisintegrasi
dan yang akan dievaluasi
kegiatan
organisasi
dengan para lainnya
kepala melaksanakan
bidang/divisi
493 2 Berdasarkan
(D,W)
pengukuran prioritas
mutu di tersebut
unit pelayanan
supervisi
dalam terhadap
memilih danprogres
menetapkan
494 3 ditetapkan
Berdasarkan
dan pengukuran
pelaporannya. prioritas (D,W) mutu dengan
tersebut
pengumpulan
prioritas pengukurandata sesuaimutu yang
pelayanan
menggunakan
ditetapkan indikator
pengukuran area
mutu klinis.
dengan
495 4 Berdasarkan
direncanakan.
klinis yang prioritas
akan (D,W) tersebut
dievaluasi. (R)
(D,W)
menggunakan indikator area
496 5 ditetapkan
Setiap indikator pengukuran mutu dng
yang ditetapkan
manajemen.
menggunakan (D,W)
indikator sasaran
497 6 dilengkapi
Direktur dengan
rumah sakitprofil
danindikator
komite/tim
keselamatan
yang meliputi pasien.
a) sampai (D,W) m) di
498 PMKP.5.1 1 PMKP melakukan supervisi
Rumah sakit menetapkan evaluasi terhadap
maksud
proses dan tujuan.
pengumpulan (D)
data.(lihat juga
(D,W)
499 2 pelayanan
Hasil evaluasi kedokteran dengan
dapat menunjukkan
TKRS 5)
panduanperbaikan
adanya praktik klinis, alur klinislima
atau
500 3 Rumah sakit telah variasi dalam
melaksanakan
protokol.
fokus area (R)pada pemberian
501 PMKP.6 1 audit klinis
Rumah sakitdan atau auditregulasi
mempunyai medis pada
pelayanan.
panduan (D,W)klinis
praktik /alur klinis
502 2 tentang pengukuran
Setiap unit kerja dan pelayanan mutu dan cara
prioritas
pemilihan di tingkat
indikator rumah
mutu sakit
di unit (D,W)
kerja
503 3 melakukan
Setiap indikator telahmutu memilihtelahdan dilengkapi
yang antara
menetapkan lain meliputi
indikator mutua) sampai
unit (lihat
504 4 profil
Setiap indikator
unit kerja meliputi
melaksanakana) sampai
dengan
juga TKRS c) yang
11 EP ada
1) di maksud dan
(D,W)
dengan
proses m) yang
pengumpulan ada di
data dan dan
maksud
505 5 Pimpinan
tujuan (R) unit kerja melakukan
tujuan
pelaporan di PMKP 5
(D,W) proses(D,W)
506 PMKP.7 1 supervisi
RS mempunyai terhadap regulasi tentang
pengumpulan
manajemen data danmeliputi
pelaporan
507 2 Komite/Tim PMKP yangdata atau bentuk a)
serta
sampai melakukan
dengan c)perbaikan
yang ada mutu
di
508 3 organisasi
RS lainnya melakukan
telah melakukan pengumpulan
berdasarkan
maksud dan hasil capaian
tujuan (Lihat indikator
juga PMKP
koordinasi
data dan dengan
informasi unit
untuk pelayanan
mendukung
509 4 Kumpulan
mutu
2.1 ) (D,W)
(R) data dan informasi
dalam pengumpulan
asuhan pasien, manajemen data (D,W)RS, RS
510 5 disampaikan
Rumah kepada
sakit berkontribusi badanterhadap
diluar
pengkajian
sesuai praktik
peraturan danprofesional
perundangan- serta
511 PMKP.7.1 1 database
RS mempunyai ekternal dengan
regulasi menjamin
tentang
program
undangan. PMKP (D,W) secara menyeluruh
keamanan
analisis dan kerahasiaan (D,W)
512 2 RS telahdata
(D,W) yang
melakukan meliputi
pengumpulana) sampai
dengan
data, b) yang
analisis dan ada di maksud dan
menyediakan
513 3 Analisis data telah dilakukan dng
tujuan (R)yang berguna untuk
informasi
514 4 menggunakan
Analisa data telah metode dan teknik2
dilakukan dng
mengidentifikasi
statistik, sesuai kebutuhan
kebutuhan untuk
(D,W)
515 5 melakukananalisis
Pelaksana perbadingan data dari
yaitu waktu
staf ke
perbaikan (D,W)
waktu di dalam
komite/tim PMKP RS,dan dengan
penanggung
516 6 Hasil analisis data telah disampaikan
melakukan
jawab perbandingan database
517 PMKP.7.2 1 kepadadata
Komite/Tim
di unitpara
Direktur,
PMKP
pelayanan/kerja
ataukepala
bentuk
eksternal
sudah dari
mempunyai RS sejenis atau
pengalaman, data
bidang/divisi
organisasi dan kepala
lainnya telah unit untuk
518 2 Ada bukti Direktur
nasional/internasional,
pengetahuan dan rumah dan
keterampilan sakit telah
yang
ditindaklanjuti.
mengumpulkan (D,W)
dan menganalisis
519 3 menindaklanjuti
melakukan
Ada
tepat bukti
sehinggaprogram hasil
perbandingan
dapat analisis
PMKP dengandata
prioritas
berpartisipasi
data
yang program
meliputi PMKP
a) sampai prioritas
d) yangyang
520 4 standar
telah
dalam
Ada bukti dan
menghasilkan
proses praktik
programtersebut terbaik
perbaikan
PMKP dengan
prioritas diada
baik.
meliputi
dimaksud
berdasarkan a)dansampai
tujuan
referensi dengan
(D,W)
terkinid) yang
(D,W)
rumah
(D,W)
telah sakit secara keseluruhan (D,W)
521 PMKP.8 1 Rumah
ada di menghasilkan
sakit mempunyai
maksud dan tujuanefisiensi
regulasi
(lihat
penggunaan
validasi
PMKP 5) data (D,W) sumber
sesuai dengandaya (D,W) a)
sampai c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)
522 2 Rumah sakit telah melakukan validasi
523 3 data pada
Rumah sakit pengukuran
telah melakukan mutu area validai
klinik
data yang baru dan bila terjadi
524 4 Rumah sakit telah melakukan di web
yang akan dipublikasikan
perubahan
site atau media sesuai dengan
lainnya regulasi
termasuk
525 PMKP.9 1 perbaikan
Rumah sakitberdasarkan
menetapkan hasil validasi
regulasi
(D,W)
kerahasiaan pasien dan keakuratan
data.
sistem (D,W)
pelaporan insiden internal dan
526 2 Ada
sesuaibukti unit kerja
regulasi (D,W) telah melaporkan
eksternal
insiden sakit sesuai
keselamatan peraturan
pasien (D,W)
527 3 Rumah mengintegrasikan
perundang-undangan yang meliputi
528 4 pelaporan
Ada bukti RS kejadian
telah g) dan
melaporkanpengukuran
a) sampai dengan yang ada di
mutu
insiden agar solusi
keselamatan dan perbaikan
pasien setiapyang
6
529 5 Ada
maksudbukti RS
dan telah
tujuan. melaporkan
(R)
dilakukan
bulan kepadaterintegrasi.
representasi (D,W) pemilik
530 PMKP.9.1 1 insiden IKP kpd Komite
Pimpinan rumah sakit menetapkan Nasional
dan bila tentang
Keselamatan ada kejadian
Pasien sentinel telah
531 2 regulasi
RS telah melakukan jenissesuai
kejadian
RCA/AAM
peraturan
setiap
dilaporkan di
perundang-undangan. setiap kejadian.
(D, W) (D,W)
sentinel
ada kejadiansekurangsentinel - kurangnya,
di RS & tidak
532 3 Ada bukti rencana
(Lihat juga TKRS 4.1) tindak lanjut &
seperti
melewati diuraikan
waktu 45 padahari a)terhitung
sampai f) di
533 PMKP.9.2 1 pelaksanaan
RS mempunyai langkah-langkah
regulasi jenis sesuai
kejadian
Maksud
sejak dan
terjadi Tujuan
kejadian (lihat
atau jugasejakPMKP 9
hasil
yang AAM/RCA
tidak (D,O,W) yang
diharapkan, proses
534 2 Semua
EP1) (R)
diberi reaksi
tahu ttg transfusi
adanya kejadian sudah
(D,W)
pelaporan danjika
dikonfirmasi, analisisnya
sesuaiakibat yang(Lihat juga
535 3 Semua kejadian serius efek
PMKP 9 EP 1) untuk
didefinisikan (R) rumah sakit,
536 4 sampingkesalahan
Semua obat (adverse pengobatandrug event)
sudah
jika sesuaidianalisis
dan (Lihat
sebagaimana juga PAP.3.3)
yangjika
537 5 (medication
Semua perbedaanerror) yang
besarsignifikan
(D,W)
didefinisikan oleh RS, sudah
sesuai &
(discrepancy) sebagai antaramana yg
diagnosis
538 6 Efek samping
dianalisis (Lihat atau
juga pola efek samping
didefinisikan
praoperasi dan oleh RS,PKPO.7)
diagnosis
(D,W)
sudah dianalisis
539 7 selama
Semua sedasi
kejadian moderat
lain yang atauditetapkan
(Lihat juga
pascaoperasi PKPO.7.1)
sudah (D,W)
dianalisis (Lihat
mendalam
oleh rumah dan
sakit pemakaian
sesuai dengananestesif)
540 PMKP.9.3 1 Rumah
juga sakit
PAB.7.2) menetapkan
(D,W) definisi,
sudah
yang adadianalisis
di maksud (Lihat dan juga
tujuanPAB.3.2
sudah
541 2 jenis
AdaPAByang dilaporkan
analisis data KNCdan dansistem
KTC (D,W)
dan .5)dari
dianalisis.(D,W) (D,W)
pelaporan KNC dan KTC (lihat
542 PMKP.10 1 Ada regulasi tentang pengukuran
juga PMKP 9 EP 1) (R)
543 2 budaya keselamatan
Direktur rumah sakit telah (lihat juga TKRS
13) (R)
melaksanakan
544 PMKP.11 1 Rumah sakit telah membuatbudaya
pengukuran rencana
keselamatan.
perbaikan (D,W) mutu dan
terhadap
545 2 Rumah sakit telah melakukan uji coba
keselamatan
rencana berdasarkan
perbaikan terhadap hasilmutu
546 3 Rumah sakit telah
capaian
dan mutu (D,W)
keselamatan pasien (D,W)
547 4 menerapkan/melaksanakan
Tersedia data yang menunjukkan rencana
perbaikan
bahwa terhadap mutu efektif
dan
548 5 Ada bukti perubahan-perubahandan
perbaikan bersifat
keselamatan pasien(Lihat
berkesinambungan (D,W)
549 6 regulasi yang diperlukanjuga
Keberhasilan-keberhasilan dalam
telah TKRS
11, EP
membuat 2) (D,W)
rencana , melaksanakan
550 PMKP.12 1 didokumentasikan
RS mempunyai dan
program dijadikan
manajemen
dan mempertahankan
laporan PMKP (D,W) perbaikan
551 2 risiko
RS rumah sakit yang
mempunyai daftar risiko di tingkat meliputi 1)
(D,W)
sampai
rumah dengan 6) yang ada di
552 3 Rumahsakit sakityang telahsekurang-
membuat strategi
Maksud
kurangnya danmeliputi
Tujuan (R) risiko yangada adadidi
553 4 untuk mengurangi
Ada bukti rumah sakit risiko yang
telah
a)
a) sampai
sampai f) di
dengan Maksud
f) (D,W)dan Tujuan
554 5 melakukan
Rumah sakitfailure
telahmode effect
melaksanakan
(D,W)
analysis
tindak (analisis
lanjut hasil efek
analisa modus modus
555 TKRS.1 1 Pemilik menetapkan regulasi yang
kegagalan)
dampak setahun(FMEA)
kegagalan sekali pada (D,W)
556 2 mengatur
Ada penetapan a) s/d g) yang
struktur ada di
organisasi dalam
proses berisiko tinggi yang di
maksudtermasuk
pemilik dan tujuan, yang dapatpemilik
representasi
prioritaskan (D,W) by-laws,
berbentuk
sesuai dengan corporate
bentuk badan hukum
peraturan internal
kepemilikan RS danatau sesuai dokumen
peraturan
lainnya yang
perundang serupa. (R)
undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut
557 3 Ada penetapan struktur organisasi RS
558 4 sesuai
Ada peraturan
penetapan perundang-
Direktur RS sesuai
undangan
peraturan (R)
559 TKRS.1.1 1 Ada persetujuan dan ketersediaan(R)
perundang-undangan.
560 2 anggaran/budget
Ada dokumen hasil investasi/modal
penilaian kinerja dan
operasional
dari representasi serta sumber
pemilik, daya
sekurang-lain
561 3 Ada dokumen hasil penilaian kinerja
yang diperlukan
kurangnya setahun untuk menjalankan
sekali (D,W)
562 TKRS.1.2 1 dari bukti
Ada direktur Rumah
persetujuan, Sakit sekurang-
review berkala
Rumah Sakit sesuai dengan misi dan
kurangnya
dan setahun sekali.
publikasi/sosialisasi ke (D,W)
563 2 Ada persetujuan
rencana strategisrencana Rumah Sakit. strategis,(D,W)
masyarakat tentang misi Rumah
564 3 rencana
Ada kerja
persetujuan danatasanggaran
strategi danSakit
Rumah
sesuai
Sakit dengan
sehari-hari regulasi.
sesuai (D,W)
dengan
565 TKRS.1.3 1 program
Program pendidikan
peningkatan dan
mutu penelitian
dan
regulasi.
staf klinis (D,W)
dan pengawasan mutu
566 2 keselamatan
Pemilik atau representasi pemiliktelah
pasien rumah sakit
program
disetujui pendidikan
oleh pemilik tersebut.
atau
567 3 telah menerima
Representasi laporan
pemilik program
menindak lanjuti
Elemen
representasipenilaian pemilik.ini hanya
(D,W) untuk
peningkatan
laporan dari mutu
RS. dan
(D,W) keselamatan
568 TKRS.2 1 Ada regulasi
Rumah tentang kualifikasi
Sakit pendidikan. (D,W )
pasien
Direkturtepat waktu, sesuai dengan a)
569 2 Kualifikasi RSDirektur
dan uraian
RS tugas,
sudah sesuai
s/d c) yang ada di maksud dan
tanggung
dengan jawab dan dan
persyaratan wewenang,
peraturan
570 3 Direktur/Direksi
tujuan .(lihat juga, RSTKRS
patuh4.1 terhadap
sebagaimana
perundang-undangan. tercantum pada a)
(D,W)
571 4 peraturan
,PMKP.5.EP
Direktur perundang-undangan
Rumah5) (D,W)
Sakit telah (lihat
mengatur
sampai dengan g) di maksud dan
MFK 1 EP
operasional 4) (D,O,W)
rumah sakit setiap
tujuan. (R) Rumah Sakit telah
hari,
menyusuntermasuk dan semua tanggung
mengusulkan rencana
573 6 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah
jawab
strategisyang dan dijelaskan
anggaran dalam uraian
Rumah Sakit kepada
memastikan kepatuhan biaya
staf Rumah
tugas (D,W)
pemilik
Sakit atau representasi
terhadap regulasi Rumah pemilik
Sakit
575 TKRS.3 1 menindaklanjuti
Rumah Sakit telah semua hasil
menetapkan laporan
sesuai
yang regulasi
sudah (lihat
ditetapkan. juga TKRS
(D,W) 1,
pemeriksaan
persyaratan internal uraian
jabatan, dari pemerintah
tugas,
576 2 Kualifikasi
TKRS 1.1 kepala
dan TKRS bidang/divisi
1.2). (D,W) sudah
atau badan
tanggung ekternal
jawab dan lainnya
wewenang yang dari
577 3 sesuai
Ada buktidengan
koordinasipersyaratan jabatan
antarmelakukan
kepala
mempunyai
Kepala kewenangan
bidang/divisi Rumah Sakit
serta tugas
bidang/divisi pokoknya.
dalam (D,W)
menjalankan
578 4 Ada bukti
pemeriksaan
secara peran
tertulis. rumah serta
(R) secara
sakit. (D,W) misi
Rumah
kolaboratifSakit. para (D,W)kepala bidang/divisi
579 5 Ada bukti pelaksanaan pengawasan
dalam menyusun
oleh penetapan
para kepalajenis berbagai regulasi
bidang/divisi
580 TKRS.3.1 1 Ada pelayananuntuk yang
yang
menjamindiperlukan
kepatuhan untuk menjalankan
staf terhadap
581 2 diberikan
Ada penetapan di RS sesuai dengan
kualifikasi kepala unit misi
misi (D,W) regulasi
pelaksanaan Rumah Sakit
Rumah
pelayanan Sakit (Lihat
termasuk juga ARK 1
koordinator EP 1).
582 3 Kepala
sesuai bidang/divisi
misi Rumah RS
Sakit. bersama
(D,W)
(R)
pelayanan baik unituntuk unit pelayanan
583 4 dengan
Rumah sakit Kepala memberikan pelayanan telah
informasi
diagnostik, cakupan
menyusun therapeutik dan maupun
jenis
584 5 tentang
Direktur pelayanan
RS memberikan yang disediakan
data dan
rehabilitatif.
pelayanan (R) disediakan
yang di b)
kepada
informasi tokoh
sesuai masyarakat,
dengan a) pemangku
dan
585 TKRS.3.2 1 Ada regulasi
masing-masing yang unitmengatur
sesuai
kepentingan,
pada maksud fasilitas
dan tujuan pelayanan
(D,W)tingkat
586 2 pertemuan
Ada regulasi
kebutuhan dikomunikasi
pasiensetiap yangdan antar
efektif
dilayani antar
didan
RS
kesehatan di sekitar rumah sakit,
di rumah
professional
(Lihat juga sakit.
ARK.1, (R)EP 1).
pemberi asuhan
(D,W) (PPA)
587 3 Ada bukti terselenggaranya
dapat menerima masukan untuk
dan antar
pertemuan
peningkatan unit/instalasi/
dipelayanannya.
setiap dan departemen
antar tingkat
(D,W)
588 4 Ada bukti komunikasi efektif antar
pelayanan.
di rumah (R)
sakit. (D,W)
589 5 PPA dan
Ada buktiantarpelaksanaan pemberian
unit/instalasi/departemen
informasi pelayanan
590 6 Direktur/direksi tepat
yang dan para waktu, kepalaakurat
sudah
dan dilaksanakan
relevan di (D,W) Rumah
lingkungan
591 TKRS.3.3 1 bidang/
RS memiliki divisiregulasi
Rumah proses Sakit sudah
Sakit. (D, W) dan
menyampaikan informasi tentang
perencanaan pelaksanaan
capaian program
rekruimen, sesuai visi,staf
pengembangan misi dan
serta
rencana strategik
kompensasi kepada stafkepala
yang melibatkan Rumah
Sakit. (lihat
bidang /divisi MKEdan4). (D,W)unit
kepala
pelayanan. (R)
592 2 Ada bukti proses perencanaan dan
593 3 pelaksanaan
Ada bukti Rumah rekrutmen,
Sakit telah telah
melibatkan
Ada bukti pengembangan/divisi
melaksanakan kepala proses bidangkompensasi dan
594 4 diri setiap
kepala
untuk unit
retensi pelayanan.
staf (D,W) (lihat juga,
595 TKRS.4 1 staf dan
Direktur pendidikan
Rumah Sakit melibatkan
menetapkan
KKS.2 dan KKS.8) D,W)
kepala
regulasi bidang/bagian/diklat
berupa pedoman dandan
596 2 Ada bukti Direktur Rumah Sakit
kepala unit pelayanan Rumah
597 3 peningkatan
parabukti
Ada kepala mutu
bidang /divisi
keterlibatan dan telahSakit
keselamatan
Direktur RS
sesuai
pasien profesi
yang yang
meliputi dibutuhkan.
point a) sampai (D,W)
berpartisipasi
dan para kepala dalambidang merencanakan,
/divisi dalam
598 4 Direktur
dengan Rumah
h) di maksud Sakit telah
dan tujuan
mengembangkan,
memilih indikator melaksanakan
mutu di tingkat (IT) RS,
599 TKRS.4.1 1 menyediakan
Direktur
beserta RS telah
programnya teknologi
melaksanakan
sertainformasi
penetapan
program
merencanakan peningkatan perbaikan mutudan dan
untuk sistem
pemantauan
indikatornya. manajemen
dan
(lihat koordinasi
PMKP data
2.EP program
1. dan
600 2 Direktur
keselamatan RS melaporkan
mempertahankan pasien pelaksanaan
di Rumah
perbaikan Sakit.
mutu
indikator
PMKP pada
2.1) mutu dan
perbaikan
(R) sumber daya
struktur yang
dan
601 3 program
(D,W)
Informasi
dan PMKP
tentang
keselamatan kepadaprogram
pasien pemilik PMKP
serta atau
cukup
proses untuk
serta pelaksanaan
hasil (D, O, W)program
representasi
pasien secara
menyediakan pemilik
berkala
staf sebagaimana
terlatih untuk
602 TKRS.5 1 Rumah
peningkatanSakit mutumempunyai program
dan keselamatan
diatur di 1)
dikomunikasikan
program sampai
peningkatan dengan
kepada mutu 3)
staf,
dan yang
603 2 peningkatan
pasien
Ada setiap
bukti mutu
perandanharinya prioritas
Direktur (lihat
Rumahdengan
juga PMKP
Sakit
ada di
termasuk maksud
keselamatan perkembangan
pasien. tujuan.
(lihat (Lihat
dalam
PMKP 1,
memperhatikan
2.1
dan EP
para 2). (D,O,W)
Kepala poin a)
Bidang/Divisisampai dalam
604 3 Ada
juga bukti
TKRS
pencapaian riset
1.3Sasaranklinik
EP2, dan
PMKP program
5 EP 5).
Keselamatan
PMKP
dengan
proses 3, PMKP
f) yang
penyusunan 4)ada(D,W)di maksud
program sebagai dan
605 4 pendidikan
(D,W)
Ada
Pasien pengukuran
(D,W) profesipelaksanaan
kesehatan
tujuan (lihat
peningkatan juga
mutuPMKP 4 EP 1. (R)
prioritas,
salah
Sasaran satu program peningkatan mutu
606 5 Ada buktiKeselamatan
monitoring kajian dampak
pelaksanaan
Pasienperbaikan
dan rencana di
prioritas
tercantum di Rumah
pada Sakit
program Pendidikan.
607 TKRS.6 1 Rumah
Rumah
perbaikan Sakit
Sakit mutusecara
mempunyai keseluruhan
(lihat PMKPregulasi dan
4) (D,W)
(D,W)
peningkatan mutu prioritas (lihat
juga pada
tentang tingkatan
kontrak atau departemen/unit
perjanjian
608 2 Rumah
PMKP 5 SakitEP 4) mempunyai
(D,W) regulasi
layanan
lainnya terhadap
yang antara efisiensi
lain staf dan a)
meliputi
609 3 tentang
Rumah perjanjian
Sakit mempunyai kerja medis
dokumen
sumber
s/d g) yang daya
ada yang
di digunakan.
maksud dan
yang
kontrakantara lain
untuk yang meliputi
semua kredensial,
kontrak yang
610 4 Setiap
(Lihat
tujuan. dokter
juga
(R) PMKP.7.2) memberikan
(D)
rekredensial dan penilaian
611 5
sudah
pelayanan
Ada
dilaksanakan
di Rumah
bukti Kepala Sakit, kinerja.
(D,W)
bidang/divisi sudah (R)
menandatangani
pelayanan klinis dan perjanjian
Kepala sesuai unit
612 6 Ada bukti Kepala bidang/divisi
regulasi
pelayanan rumah
telah sakit. (D,W) Lihat
berpartisipasi dan KKS
613 7 manajemen
Ada bukti dan Kepala
apabila kontrak unit kerja
9 EP 2
bertanggung jawab terhadap
berpartisasi
dinegosiasikan dan bertanggung
ulang atauregulasi jawab
dihentikan,
614 TKRS.6.1 1 Rumah
peninjauan,Sakitpemilihan,
mempunyai dan
terhadap
Rumah Sakit peninjauan,
tetap menjaga pemilihan,
615 2 tentang
Semua
pemantauan monitoring
kontrak mutu
mempunyai
kontrak pelayanan
pelayanan indikator
klinis
dan pemantauan
kontinuitas dari kontrak
pelayanan manajemen
pasien.
yang
mutu disediakan
yang
termasuk harus
kontrak berdasarkan
dilaporkan
peralatan kontrak
kepada
medis
616 3 Komite/Tim
(D,O,W)
(D,O,W) PMKP telah melakukan
atau
RS
dan perjanjian
sesuai
telah mekanisme lainnya
dilaksanakan. (R,W)
pelaporan
(Lihat jugamutu
617 4 analisis
Kepala data dan
bidang/kepala feedback divisi data
klinis dan
dan
di RS. (R)
AP.5.1,EP(D,W) 5 dan
618 TKRS.6.2 1
laporan
manajemen
Direktur Rumah ikutAP.6.1,
Sakit
EP 5) (D,W
berpartisipasi
menentukan dalam )
program
pelayanan peningkatan
yangmandiri mutu
akan diberikan dengan
619 2 Dokter praktik dari luar oleh
menindaklanjuti
dokter praktik hasil
mandiri analisis
dari luar
3 rumahpelayanan
Mutu sakit yangyang memberikan
diberikan
620 informasi
Rumah mutu
Sakit. (R) pelayanan yang oleh yang
pelayanan
dokter diagnostik, konsultasi, dan
621 TKRS.7 1 Rumah praktik mandirikontrak/pihak
sakit mempunyai
dilaksanakan melalui seperti
regulasi
layanan
tersebut perawatan
pada dari
EP 2 telah luar Rumah
dipantau
622 2 pemilihan
ketiga.
Tim (D,W)
penapisan teknologi teknologimedik dan obat
bidang
Sakit,
sebagai seperti
bagian kedokteran
dari program jarak jauh
sesuai
kesehatan dengan telah a) dan
menggunakanb) yang ada
data di
623 3 Tim penapisan
(telemedicine),
peningkatan mutu teknologi
radiologi
Rumah bidang
jarak
Sakit. jauh
maksud
dan dan
informasi tujuan
dalam serta regulasi
pemilihan
624 4 kesehatan
(teleradiology),
Direktur
(D,W) telahdan
Rumah menggunakan
Sakit interpretasi
telah untuk
penggunaan
teknologi medik teknologi
serta medik
obat dan
sesuai
rekomendasi
pemeriksaan
melaksanakan dari staf klinis
diagnostik
regulasi lain,
terkait dan atau
seperti
dengan
625 5 Kepala
obat
dengan barubidang/divisi
yang
regulasi masih
rumah telah
dalam melakukan
sakit taraf uji
yang
pemerintah
elektrokardiogram
penggunaan dan organisasi
teknologi (EKG), medik profesi
dan
626 TKRS.7.1 1 evaluasi
coba
RS
ada mempunyaimutu
(trial)
di EPatau sesuai
1. (D,W) dan keselamatan
dengan
regulasi tentang 1) sampai
nasional
elektroensefalogram
obat baru yang internasional
masih (EEG),
dalam dalam
dan
taraf
pasien
denganterhadap
pengelolaan 3) yang hasildidari
ada
pengadaan pengadaan
maksud
alat danuji
pemilihan
elektromiogram
coba (trial). teknologi
(D,W) (EMG), medik sertadan obat
dan penggunaan
tujuan
kesehatan,sertabahanmemiliki teknologi
medis timhabis medik
penapisan pakai
di rumah
pemeriksaan sakit. lain (D,W)
yang serupa,
serta
dan obatyang
teknologi
obat menggunakan
bidang kesehatan.
berisiko termasuk (R)telah
indikator
dilakukan
mutu dan proses kredensial
laporan insiden dan
vaksin dengan memperhatikan alur
pemberian
keselamatan kewenangan
pasien. (D,W) klinik oleh
rantai distribusi sesuai peraturan
627 2 RS telah melakukan identifikasi risiko
628 3 penting
RS telahdari rantai distribusi
melakukan evaluasi alat tentang
kesehatan,
Direktur RS menelusuri rantai pakai
integritas bahan
setiap medis
pemasok habis
di rantai
629 4
dan obat yang
distribusi. (D,W) berisiko termasuk
630 TKRS.8 1 distribusi pengadaan
Komite/Tim PMKP ataualat kesehatan,
organisasi
vaksin dan melaksanakan tindak
bahan
lainnya medis
yang habis
dilengkapipakai dan
dengan obat
631 2 Komite/Tim
lanjut untukPMKP atau organisasi
menghindari risiko. (D,W)
yang berisiko termasuk vaksin
632 3 uraian tugas
lainnya yangPMKP
Komite/Tim yang antara
dilengkapi denganuntuk
lain
atau organisasi
mencegah
mempunyai penggelapan
tugas melakukan dan
uraian tugas
lainnya yangPMKP yang antaradengan
dilengkapi lain
633 4 Komite/Tim
pemalsuan.
pengawasan (D,W) atau
mutu melakukan organisasi
pelayanan klinis
mempunyai
uraian tugas tugas
yang antara lain
634 5 lainnya
Komite/Tim
dan yangPMKP
dilengkapi dilengkapi
atau
dengan dengan
organisasi
tata hubungan
pengawasan
mempunyai mutu
tugas pelayanan
melakukan klinis
uraian
lainnya tugas
yangPMKP
kerjadilengkapi yang antara
dilengkapi lain
dengan
635 6 Komite/Tim
dan
pengawasan mutu atau
dengan organisasi
tata
pelayanan hubungan
mempunyai
uraian
lainnya
kerja yangtugas
tugas yang melakukan
antaradengan
dilengkapi lain klinis
636 TKRS.9 1 Ada
dan regulasi
dilengkapi
pengawasan tentang
dengan persyaratan
mutu melakukan tata
pelayanan hubungan
mempunyai
uraian
jabatan,
kerja tugas
uraian
tugas
yang antara
tugas, lain klinis
tanggung
637 2 Setiap Kepala
dan dilengkapi
pengawasan unit
mutu pelayanan
dengan dan
tata hubungan
pelayanan klinis
mempunyai
jawab dan tugas
wewenang melakukan
untuk setiap
638 3 koordinator
kerja
Setiap
dan kepala
dilengkapi pelayanan
unit (bila
pelayanan
dengan tata ada)
telah
hubungan telah
pengawasan
kepala unit mutu
pelayanan pelayanan
dan klinis
termasuk
sesuai
melakukan
kerja dengan persyaratan
identifikasi dan jabatan
639 4 Setiap
dan
bila kepala
dilengkapi
ada unit
koordinator pelayanan
dengan tata hubungan
pelayanan, telah
yang
yang ditetapkan.
mengusulkan (D,W)
kebutuhan ruangan,
640 5 menyusun
kerja
Setiap
tertuang kepala pola
didalam ketenagaan
unitpedoman
pelayanan telah yang
teknologi
dipergunakan medis, untukperalatan,
rekruitmen yang
641 6 menyelenggarakan
pengorganisasian
Dalam orientasi, orientasi
unit
diberikanpelayanan bagi
materi
ketenagakerjaan
akan ditugaskan sesuai
di unit dengan
pelayanan
semua
tersebut
tentang staf baru
(lihat
Peningkatan mengenai
juga AP.5.1,
Mutu tugas dan
EP1;
dan
642 TKRS.10 1 Setiap
standar,
tersebut unit pelayanan
kepada Direktur telah RS dan telah
AP.6.1, EPsesuai
tanggung
Keselamatan jawab
1; pedoman
dan peraturan
Pasien serta
PKPO serta1.EP1,perundang-
wewenang
pelayanan
643 2 mempunyai
Rumah
undangan. sakit proses
mempunyai
(D,W) yang
(Lihat juga dapat
regulasi
KKS.2 EP
mereka
PKPO.1.1).
Pencegahan di unit
(R) dan pelayanan
Pengendalian dimana
yang
1 dan menguraikan
diterapkan
untuk unit
EP 2) untuk
pelayanan tentang
menanggapi
yang pelayanan
mengatur
644 3 Rumah
mereka
Infeksi. sakit
bekerja.
(D,W) mempunyai
(D,W)
(Lihat juga regulasi
(Lihat
KKS 7juga
EP 1,
saat
format ini
kekurangan danisi
dan program
(Catatan
yang kerja
: bila
seragam yang
di untuk
unit
645 4 yang
KKS
Kepala
EP 2 7 mengatur
danEPunit1,
EP EP 2sistem
pelayanan
3) dan EP pengaduan
3)
telah
menguraikan tentang pelayanan
pelayanan
dokumen
pelayanan
menggunakan
ada
di unit koordinator
perencanaan. pelayanan.
format dan (R)isi (R) yang
pelayanan
yang
646 5 Pengaduan
direncanakan
maka usulan pelayanan
dan
kepada mengaturdi unit
Direktur RS
seragam
pelayanan untuk
telah dokumen
647 6 pengetahuan
Pengetahuan
diajukan melalui dansesuai denganstaf
ketrampilan
koordinator
perencanaan.
regulasi
klinis yang (D,W) (D,O,W) asesmen
melakukan
648 7 di unit
pelayanan).
Pelayanan yangpelayanan
(D,W) disediakan telahdisesuai
unit
pasien
dengan
pelayanan dan kebutuhan
regulasi.
telah (D,W)
sesuai pasien.
dengan (R)
649 8 Ada koordinasi dan integrasi
regulasi.
pelayanan (D,O,W)
di unit pelayanan dan
650 TKRS.11 1 RS mempunyai regulasi tentang
antar
kriteria unit pelayanan
pemilihan (D,W)
indikator mutu unit
651 2 Kepala unit mengusulkan indikator
seperti
mutu di a ) sampai dengan c ),
652 3 Kepalauntuk unit telahsetiap unit pelayanan
melakukan
yang
sesuaiada di maksud
dengan danmembuat
a) sampai tujuan
dengan (R)c)
653 TKRS.11.1 1 pengumpulan data
Kepala unit pelayanan menyediakandan
yang ada
laporan di maksud secara
terintegrasi dan tujuan (Lihat
berkala.
2 data
Kepala yang unit digunakan untuk
654 juga PMKP
(D,W) 4pelayanan
EP 1 dan PAB.8.1)menyediakan (D,W)
melakukan
data yang evaluasi terhadap praktik
655 3 Kepala unitdigunakan
pelayanan untuk
menyediakan
profesional
melakukan berkelanjutan
evaluasi terhadap dari dokter
kinerja
656 TKRS.11.2 1 data
Ada yang digunakan
regulasi yang mengatur untuk bahwa
yang
staf memberikan
perawat, sesuai layanan
regulasi di Unit
rumah
melakukan
setiap evaluasi
Kelompok Stafstaf klinis(KSM)
Medis
657 2 Ada
sakit bukti
tersebut,
(periksabahwa
sesuai juga, setiap
regulasi
KKS.15 tahun,
rumahEP 2 sakit
dan
pemberi
setiap asuhan
th praktik
memilih lainnya
5EP(lima) sesuai
panduan
658 3 panduan
(lihatbukti
Ada
PMKP juga,
4.EP KKS.11
bahwa
1. (D,W) klinis,
panduan 2alur
dan klinis
PMKPatau
praktik 4
regulasi
praktik rumah
klinis, sakit
alur atau (lihat juga,(D,W)
protokol klinis
protokol
EP 1).
klinis, dipilih
(D,W)
alur klinis sesuai
dan regulasi.
atau protokol
659 4 Ada
KKS.18bukti
prioritas EP bahwa
2 dan
untuk Komite
PMKP
dievaluasi 4.Medik
EP
sesuai1).telah
(D,W)
tersebut
melakukan telah dilaksanakan
monitoring sesuai
dan evaluasi
660 TKRS.12 1 Direktur
kriteria rumah
yang
regulasi. (D,W) ada sakit
di menetapkan
maksud dan
penerapan
regulasi
tujuan point panduan
tentang tatapraktik
a) sampai kelola
dengan klinik,
etikg) dan
661 2 Direktur rumah sakit memastikan
alur
rumah
point dan
1) atau
sakit
dan protokol
yang
2). (R) mengacuklinis sehingga
pada
asuhan pasien tidak melanggar
berhasil
kode etikmenekan
rumah terjadinya
sakit nasional,
norma-norma bisnis, norma
keberagaman
membentuk proses
komite danyang
etik hasil. (D,W)
keuangan, etik dan hukum. (D,W)
mengelola etika Rumah Sakit dan
mengkoordinasikan sub komite etik
662 3 Direktur rumah sakit memastikan
663 4 praktek non
Direktur rumah diskriminatif
sakit memastikan dalam
hubungan
kepatuhan kerja
staf dan ketentuan
terhadap etika atas
664 TKRS.12.1 1 Rumah sakit mengungkapkan
asuhan pasien dengan mengingat
pegawai rumah sakit.
kepemilikannya sertajujur(D,W)
mencegah
665 2 Rumah hukum
norma Sakit secaradan budaya. menjelaskan
(D,W)
konflik
pelayanan kepentingan
yang bila melakukan
disediakan kepada
666 3 Rumah sakit membuat tagihan
rujukan
pasien (lihatMKE
(lihat juga1AP EP 5,
3).dan AP 6).
(D,O,W)
667 TKRS 12.2 1 yang akurat
Rumah untuk layanannya sistem dan
(D,O,W sakit
) mempunyai
memastikan
pelaporan bilabahwa
terjadi insentif
dilema etis finansial
668 2 Regulasi tentang manajemen etis
dan
dalam pengaturan
asuhan pasien pembayarandanyang dalam tidak
669 3 yang mendukung
Regulasi untuk manajemen hal-hal etis (D,W)
yang
mempengaruhi
pelayanan non asuhan
klinis. (R)pasien.
dikonfrontasi
mendukung pada
hal-hal dilema
yang etis dalam
670 4 Pelaporan bila terjadi dilema etis
asuhan pasien telah
dikonfrontasikan pada dilaksanakan.
dilema etis
671 TKRS.13 1 dalam asuhan
Direktur rumahpasien dan
sakit mendukung dalam
(D,W)
dalam pelayanan nonklinis telah
pelayanan
terciptanya non
budayaklinis telah
keterbukaan yang
672 2 Direktur
dilaksanakan Rumah (D,W)Sakit
dilaksanakan
dilandasi (D,W)
akuntabilitas. (W)
673 3 mengidentifikasi,
Direktur rumah sakit
mendokumentasikan
menyelenggarakan dan
674 4 Direktur Rumah Sakitpendidikan menjelaskan dan
melaksanakan
menyediakan perbaikan
informasi perilaku
(seperti
675 5 bagaimana
Direktur rumahmasalah sakit terkait
menyediakanbudaya
yang
bahantidak
pustaka dapat dan diterima.
laporan) (D,O,W
yang )
keselamatan
sumber daya dalam
untuk Rumah
mendukung Sakit
676 TKRS.13.1 1 Direktur rumah
terkaitdiidentifikasi
dapat dengan budaya sakit menetapkan
dankeselamatan
dikendalikan.
dan mendorong
regulasi pengaturan budaya sistem
677 2 Rumah
Sistem Sakit
(W) yang bagi semua
rahasia, individu
sederhana
keselamatan
menjaga di dalam Rumah
kerahasiaan, sederhana Sakit.
3 yang
dan
Semua bekerja
mudah
laporan dalam
diakses Rumah
terkaitoleh budaya Sakit.
fihak yang
678 (D,O,W)
dan mudah diakses olehuntuk fihak yang
(D,O,W
mempunyai
keselamatan) kewenangan
rumah sakit telah di
679 4 Ada bukti bahwa
mempunyai kewenangan identifikasi untuk masalah
melaporkansecara
investigasi masalah tepatyang waktu.terkait (D,W)
680 5 pada sistem
melaporkan
Direktur Rumah yang
masalah menyebabkan
Sakit yangtelah terkait
dengan budaya keselamatan dalam
tenaga
dengan kesehatan melakukan dalam perilaku
681 6 RS telahbudaya
menggunakan
Direktur disediakan
Rumah keselamatan
pengukuran/indikator
Sakit(O, W)
menerapkan
yang
Rumah
mutu berbahaya
Sakit
untuk telah
secara tepat
mengevaluasi dilaksanakan.
waktu
dan (R)
682 MFK.1 1 sebuah
Direktur proses
rumahuntuk sakit dan mencegah
mereka
(D,W)?
memantau budaya keselamatan
kerugian/dampak
yang bertanggung terhadap
jawab individu
terhadap
683 2 Direktur
dalam rumah
rumah sakit
sakit menerapkan
serta
yang melaporkan
manajemen fasilitas masalah
di rumah terkait
3 persyaratan
melaksanakan
Rumah yang perbaikan dan sakit,
berlakuizin-izin
yang telah
684 dengan sakit
mempunyai budaya mempunyai
dan keselamatan
memahami
peraturan
teridentifikasi
sebagaimana perundang
dari
diuraikan ? undangan.
pengukuran
a) sampai dan(D,
685 4 tersebut.
Direktur
peraturan (D,O,W)
rumah
perundangsakit memastikan
- undangan dan
W)
evaluasi
dengan m)tersebut.
dimemenuhi
maksud (D,W) dan tujuan
686 MFK.2 1 rumah sakit
persyaratan
Ada program lainnya
manajemen yang kondisi
berlaku
risiko seperti
sesuai fasilitas
hasil pemeriksaan yang ada
fasilitas di rumah
atau
2 untuk
Program bangunan
fasilitas dan dan
lingkungan
tersebut fasilitas
yang
masih berlaku dan rumah
dapat
687 sakit
catatandanpemeriksaan
sesuai peraturan yang dilakukan
sakit.
terjadi
sudah (D,W)
pada pasien,
diterapkan keluarga,
sepenuhnya staf
(D,W)
688 3 perundang-undangan.
Ada bukti peninjauan
oleh pengunjung,
otoritas setempat (D,W)
dan
di luar rumah
dan tertulis, meliputi
4 pembaharuan
sakit.
Ada (D,W) program-program di
689 risikobukti
yang tenant/penyewa
ada a) sampai f)lahan di
tersebut
dalam bila terjadi perubahan dalam
690 MFK.3 1 Rumah sakit telah menetapkansudah
maksud lingkungan
dan tujuan rumah
yang sakit
merupakan
lingkungan
mematuhi rumah
semua sakit,
aspek atau
program
2 satu
individu
Rumah program
atau
sakit induk
organisasi
mempunyai atau yang beberapa
program
691 sekurang-kurangnya
manajemen risiko setiap
fasilitas tahun.
dan
program
kompeten
pengawasan terpisah
yang serta
ditugasi
terhadap ada regulasi
mengawasi
perencanaan
692 3 (D,W)
Ada bukti
lingkungan bahwa
yang individu
teridentifikasi atau dalam
untuk
dan menerapkan
perencanaan
penerapan dan program
penerapan
manajemen program
risiko
693 4 organisasi
a)
Adasampai yang
d)
bukti bahwa meliputiditunjuk
di maksud
individu
1) sudah
dan atau
sampai tujuan.
manajemen
yang disusun risiko fasilitas
oleh individu dan
atau risiko
mengikuti
(D,W)
organisasi
dengan 2) pelatihan
yang
di maksudditunjukmanajemen
dan tersebut
tujuan (R)
694 MFK.4 1 lingkungan
RS mempunyai
organisasi yang
yang meliputi
regulasi
ditunjuk a)
termasuk
yang sampai
rumah
telah sakit. (D,W) kegiatan yang
melaksanakan
dengan
meliputi a) sampai dengan g) di (R)
program g) di
tentangmaksud dan
pengelolaan tujuan.
diatur di a) sampai
keselamatan dan keamanandengan g)yang di
maksud dan
meliputi tujuan.dengan
a) sampai (D,W) f) di
maksud dan tujuan.(R)
695 2 Ada unit kerja yang bertanggung
696 3 jawab terhadap
RS telah melakukan pengelolaan
identifikasi area-
keselamatan
area yang dan keamanan.
berisiko mempunyai (D,W)
risk
697 4 Regulasi pemberian identitas pada
register
penunggu (daftar
pasien, risiko) yang
698 5 Rumah sakit telah pengunjung
melakukan
berhubungan
(termasuk tamu),dengan keselamatan
staf secara
rumah berkala,
sakit,
699 6 pemeriksaan
Rumah sakit telah fasilitasmemasang
dan keamanan
pegawai kontrak fasilitas.
dan semua (D,W) orang
membuat
monitoring rencana
pada area perbaikan
yang dan
berisiko
700 7 RS
yang telah menyediakan fasilitas yang
telah bekerja
melaksanakan
keselamatan
di rumah
dan
sakit sudah
perbaikan.
keamanannya (O,W)
701 MFK.4.1 1 aman
RS sesuai
dimplementasikan dengan
mempunyai regulasi peraturan
(lihatyang juga SKP1).
(D,O,W)
perundang-undangan.
(D,O,W)
mengatur tentang asesmen (O,W)risiko pra
702 2 RS melakukan asesmen risiko pra
konstruksi
kontruksi (PCRA)bila
(PCRA) (Lihat ada juga PPI 7.5)
rencana
703 3 RS mengambil tindakan berdasarkan
(R)
kontruksi, renovasi atau demolis/
704 4 hasil
RS asesmen
memastikan risiko
bahwa untukkepatuhan
pembongkaran risiko
meminimalkan yang meliputi
selama a)
705 MFK.4.2 1 kontraktor
RS menyediakan dipantau, ditegakkan,
anggaran untuk dan
sampai h) di maksud
pembongkaran, konstruksidan tujuan.dan
didokumentasikan
memenuhi peraturan (lihat juga MFK 3).
perundang-
706 2 (D,W)
RS menyediakan
renovasi. (D,O,W)anggaran untuk
(D,O,W
undangan ) yangmemperbaiki
terkait fasilitas RS
707 3 meningkatkan,
Rumah sakit menyediakan atau
anggaran
(lihat juga
mengganti AP.5 dan
sistem,PCRA AP.6)
bangunan, (D,W) atau
708 MFK.5 1 untuk penerapan
RS mempunyai regulasidan yang ICRA bila
komponen
ada renovasi, yang diperlukan
kontruksi dan agar
709 2 mengatur
RS mempunyai B3 dan limbahnya
daftar B3 dansesuai
fasilitas
pembongkarantetap dapat (D,W) beroperasi
katagori
limbahnya WHOlengkapdan peraturan
dan terbaru sesuai
710 3 secara
Ada bukti aman bahwa danuntukefektif. (D,O,W)
perundangan,
kategori WHO meliputi
dan peraturan a) sampai g)
4 pengadaan/pembelian
Petugas telah B3, pemasok
711 di maksud danmenggunakan
perundang-undangan tujuan (Lihat meliputi
APD
juga jenis,
(supplier)
yang benar sudah
pada melampirkan
waktu menangani MSDS.
712 5 AP.5.3.1;
B3 dan
lokasi, dan AP.5.6;
limbahnya
jumlah AP.6.3;
sudah
dari AP.6.6
diberi
semua bahan
(D,O,W) B3 dan limbahnya dan di
(handling)
6 danPKPO.3).
label/rambu-rambu
berbahaya
Ada laporandan (R)beracun
dan sesuai
analisis dan peraturan
tentang
713 area tertentu juga sudah ada eye
dan perundang-undangan.
limbahnya.
tumpahan, (lihat juga AP.5.5,
paparan/pajanan (lihat
danjuga
714 7 Ada bukti
washer. dokumentasi
(lihat juga AP.5.3.1) persyaratan
(O,W)
PKPO.3
AP.6.6)
(exposure) EP 2)
(D,O,W)
dan (O,W)
insiden lainnya.
715 MFK.5.1 1 yang meliputi
RS mempunyai izin, lisensi
regulasi atau (D,W)
untuk
ketentuan persyaratan
penyimpanan dan pengolahan lainnya. (D,W)
716 2 Penyimpanan limbah B3 sudahlimbah
B3 secara
mempunyai benar dan B3 yangsesuai
aman
717 3 Rumah Sakitizin sudah TPSmempunyai masih
ketentuan
berlaku dan peraturan
sesuai perundang
dengan perundang?
718 4 Instalasi
4.??? RS Pengolahan
mempunyai Air Limbah (IPAL)
Instalasi
undangan
-dengan (lihat
undangan.(D,O,W) juga AP.6.2, EP 4,
Pengolah izin
B3 yang masih berlaku
719 MFK.6 1 MFK.
1.??? 1 3) dengan
RSEPmempunyai (R) izin
regulasiyang masih
sesuai dengan
berlaku ataudisaster peraturan
melakukan perundang
kerja sama -
720 2 manajemen
2.??? RS mengidentifikasi meliputi bencanaa)
undangan
dengan h) (D,O,W)
pihak ketiga dengan izin
sampai
internal dan di eksternal
maksud dan
yang tujuan.(R)
besar
721 3 3.? Rumah
sebagai sakit telah
transporter danmelakukan
pengolahself B3
seperti keadaan
assessment kesiapandarurat di
menghadapi
722 4 yang masih berlaku
4.? Instalasi gawat darurat sesuai dengan
telah
masyarakat,
bencana dengan wabah dan bencana
723 MFK.6.1 1 peraturan
mempunyai
Seluruh ruangmenggunakan
perundang
program, atau - undangan
dekontaminasi
setidaknya
alam atau
hospital bencana
safety index lainnya,
dari WHO.serta (D,W)
(D,O,W)
sesuai dengan 1)kritis
elemen-elemen sampai programdengan dari6)c)di
724 2 kejadian
Pada akhir wabah
setiapbesar simulasi, yangdilakukan
bisa
maksudh)dan
hingga tujuan. (D,O,W)
di maksud dan tujuan MFK
3 menyebabkan
diskusi
Peserta(debriefing)
simulasi terjadinya
mengenai
adalah risiko yang
semua
725 6 disimulasikan setiap tahun. (D, W)
signifikan.
simulasi
pegawai/staf (D,W)
tersebut rumah dan dibuat
sakit, laporan
pegawai
726 MFK.7 1 Rumah sakit mempunyai
dan tindak lanjut (D,W)
program
kontrak
proteksi dan pegawai
kebakaran dari
(fire safety) yang
727 2 Rumah sakit telah melakukan
tenant/penyewa
memastikan bahwa lahan. semua (D,W) penghuni
asesmen risiko kebakaran yang
rumah sakit
tertulis, termasukselamat saat dari bahaya api,
terdapat
asap atau
proyek keadaan darurat
pembangunan di dalam non atau
kebakaran
berdekatanlainnya denganmeliputi fasilitas1) sampai
rumah
5) yang ada di maksud
sakit meliputi a) sampai dengan h) di dan tujuan.
(R)
728 3 Rumah sakit telah menindaklanjuti
729 4 hasil asesmen
Rumah risiko kebakaran.
sakit mempunyai sistem
(D,O,W)
deteksi dini (smoke detector dan heat
730 5 Rumah sakit mempunyai sistem
detector)
kebakaran dan
aktifalarm kebakaran
yang meliputi, sesuai
731 6 Rumah sakit mempunyai jalur
dengan
sprinkle, peraturan
APAR, perundang
hidrandan danbebaspompa
732 MFK.7.1 1 evakuasi
Semua staf yang aman
mengikuti pelatihan
-undangan
kebakaran (O,W)
sesuai peraturan
hambatan
penanggulangan bila terjadi
kebakarankebakaran dan
minimal
733 2 Staf dapat memperagakan
perundang-undangan. (O,W) cara
kedaruratan
1 (satu) kali bukan setahun
dalam kebakaran. (O, W)
(Lihat
734 3 membawa
Sistem danpasien peralatan ketempat
pemadam aman
juga
dan MFK.11 sampai dengan
mendemonstrasikan MFK
bagaimana
735 MFK.7.2 1 kebakaran
Rumah (D,W)sakit diperiksa,
mempunyai diujicoba
regulasi dan
11.3).
cara menyelamatkan pasien. (S,W)
dipelihara
tentang sesuai
rumah dengan
sakit sebagai peraturan
kawasan
736 2 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi
perundang-undangan
tanpa rokok dan asap dan
rokok, larangan
737 MFK.8 1 darimempunyai
RS regulasi tersebut. regulasi (D,O,W)
pengelolaan
didokumentasikan
merokok bagi pasien, (D,W) keluarga,
2 peralatan
Ada medis
daftar inventaris yang digunakan di
738 pengunjung dan staf, dan termasukidentifikasi
rumah
risiko sakit
untuk meliputi
seluruh a) sampai
peralatan medis
739 3 larangan
Ada bukti menjual
peralatan rokokmedis di lingkungan
diperiksa
dengan
yang d) di maksud
digunakan di dan tujuan
rumah sakit (lihat
(lihat
4 rumah
secara
Peralatan sakit.
teratur
medis(R)(lihat
diujijugafungsi AP.5.5,
sejakdan
740 juga
juga AP.5.5,
AP.5.5, dan AP.6.5).
dan AP.6.5). (D,W) (R)
AP.6.5)
baru dan.(D,O,W)
sesuai umur, penggunaan
741 5 Ada program pemeliharaan preventif
dan rekomendasi
termasuk kalibrasi pabrik
(lihat (lihat
juga juga
AP.5.5,
742 6 Staf yang kompeten melaksanakan
AP.5.5,
dan dan AP.6.5)
AP.6.5).(D,O,W) (D, W)
743 MFK.8.1 1 kegiatan
RS mempunyai ini.(D,W) sistem pemantauan
744 2 dan bertindak terhadap
RS membahas pemberitahuan
pemberitahuan
peralatan medismengenai
yang seluruh peralatan
berbahaya, alat
745 3 RS telah melaporkan insiden
medis dalam
medis yang berbahaya,
penarikan (under recall),
746 MFK.9 1 keselamatan
Rumah sakit sesuai
mempunyai peraturan regulasi
recall/penarikan
laporan kembali, dan
insiden, masalah laporan
perundang-undangan
pengelolaan sistem bila terjadi
utilitas meliputi
747 2 insiden,
RS mempunyai
kegagalan masalah,
padadaftar dan
peralatan kegagalan
inventaris
medis.
kematian, cedera
sekurang-kurangnya seriusa) atau
sampai
3 pada
(D,W) peralatan
komponen-komponen
RS telah melaksanakan medis. (R)
sistem
jadwal
748 penyakit
dengan f)yang
di disebabkan
maksud dan tujuan.oleh (R)
utilitasnya
pemeriksaan, dan memetakan
testing, pemeliharaan
749 4 peralatan
RS medis. (D,W)
telah memberikan label pada tuas-
pendistribusiannya.
semua sistem utilitas (D,W)
berdasar
750 MFK.9.1 1 tuas kontrol sistem
RS mempunyai regulasi tentang utilitas untuk
kriteria
membantu seperti rekomendasi
pemadaman daruratdari
751 2 inventarisasi,
RS mempunyai pemeliharaan,
daftardan sistem inspeksi
utilitas
pabrik,
secara tingkat
keseluruhan risiko atau pengalaman
sebagian.
dengan
di rumah kriteria
sakit yang
dan ditentukan
daftar sistem
752 3 rumah sakit sendiri serta
Sistem utilitas dan komponen telah
(O,W) sudah
untuk
utilitas sistem
penting utilitas
(D,W) penting yang
4 dilaksanakan.
diinspeksi
Sistem secara
utilitas (D,W)
dan teratur/berdasarkan
komponen
753 dilakukan secara berkala (R) diuji
kriteria
secara yang disusun
teratur berdasarkan RS (D,O) kriteria
754 5 Sistem utilitas dan komponen
yang sudah
dipelihara ditetapkan.
berdasarkan (D,W)
kriteria yang
755 6 Sistem utilitas dan komponen
sudah ditetapkan.
diperbaiki (D,O)
bila diperlukan (D,O)
756 MFK.9.2 1 RS mempunyai regulasi tentang
757 2 sistem utilitas yang
Air bersih harus tersedia selama meliputi a) 24
sampai
jam dengan
setiap hari,24 e) dimaksud
7 hari dan
758 3 Listrik tersedia jam dalam
setiap hari, 7
tujuan.
seminggu. (R)
759 4 hari dalam (O,W)seminggu.
RS mengidentifikasi (O,W)
area dan
760 5 pelayanan
RS berusaha untuk mengurangi tinggi
yang berisiko paling risiko
bila hal
bila terjadi kegagalan
itu terjadi (tatalistrik
kelola atau air
risiko).
bersih terkontaminasi atau
(D,W)
terganggu. (D,W)
761 6 RS mempunyai sumber listrik dan air
762 MFK.9.2.1 1 bersih
RS alternatifregulasi
mempunyai dalam keadaanuji coba
emergensi.
sumber (D,O,W)
763 2 RS mendokumentasi hasil ujialternatif
air bersih dan listrik coba
sekurangnya
sumber air 6 bulan
bersih sekali atau
alternatif lebih
tersebut.
764 3 RS mendokumentasi hasil uji sumber
sering
(D,W) bila diharuskan oleh peraturan
765 4 listrik alternatif tempat
RS mempunyai tersebut. dan(D,W)jumlah
perundang-undanganan yang berlaku
766 MFK.9.3 1 bahan
atau
RS olehbakar
mempunyai untuk
kondisi sumber
sumber
regulasi airlistrik
sekurang-(R)
alternatif
kurangnya yang mencukupi.
meliputi a) sampai (O,W)dengan
767 2 RS telah melakukan monitoring mutu
e)
air di maksud
sesuai dengandan tujuan
peraturan (R)
768 3 RS telah melakukan pemeriksaan air
perundang-undangan
limbah dan
769 4 RS telahsesuaimelakukandengan peraturan
pemeriksaan
terdokumentasi
perundang-undangan (D,W) dan
770 5 mutu
RS telahair yang
menindakdigunakan lanjutiuntukhasil
terdokumentasi.
dialisis ginjal yang (D,W)
meliputi
771 MFK.10 1 pemeriksaan mutu
RS mempunyai regulasi Sistem air yang
pertumbuhan
bermasalah danbakteri dan endotoksin
didokumentasikan.
772 2 pelaporan
laporandata
Ada kontaminasi datainsiden/
dan
(D, W) zat kimia sesuai
kejadian/kecelakaan
insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap dari
773 3 dengan peraturan perundang-
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti
program
setiap manajemen
program manajemen risiko fasilitas
risiko
4 undangan
dengan
Seorang dan
mengganti terdokumentasi.
atau
atau lebih individu yang (D,W)
774 (R)
fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W)
meningkatkan
ditunjuk mengawasi fungsi (upgrade)
pelaksanaan
775 MFK.11 1 RS mempunyai
teknologi
program
medis, peralatan,
pelatihan
sistem
program
tentang manajemen
manajemen risiko fasilitas
fasilitas dan
776 2 Edukasi
dan diadakan risiko
menurunkan setiapditahun lingkungan.
telah membuat
keselamatan (R) laporan kepada
3 mengenai
(D,O,W)
Edukasi setiap komponen dari
777 direktur diikuti
rumah oleh sakitpengunjung,
setiap 3 bulan
programpekerja
suplier, manajemen kontrak fasilitas dan
778 4 (lihat juga MFK
Pengetahuan staf (D,W)dan lain-lain
3) dites dan
keselamatan
sesuai regulasi untuk
rumah menjamin
sakit semua
(D,W)
779 MFK.11.1 1 disimulasikan
Staf sesuai peran
dapat melaksanakan
menjelaskan mereka
dan/atau
staf dapat dengan
dalam setiap program
memperagakan peran manajamen
mereka dalam
780 2 efektif
Staf dapat tanggung jawabnya.
menjelaskandan/atau (Lihat
fasilitas.
menghadapi Kegiatan
kebakaran.pelatihan (W,S) dan hasil
3 juga AP.5.3;AP.6.3)
memperagakan
Staf dapatsetiap (D,W)
tindakandan/atau
menjelaskan untuk
781 pelatihan staf
menghilangkan, tindakan,
memperagakan mengurangi/
Staf dapat menjelaskan (D,W)dan/atau
meminimalisir atau
kewaspadaan, prosedur melaporkan
dan
783 MFK.11.2 1 memperagakan
Staf diberi prosedur
pelatihan untuk dan peran
tentang
partisipasi keselamatan,
dalam keamanan dan
penyimpanan,
mereka
menjalankan dalam penanganan
peralatan medis sesuai
784 2 risiko lainnya.(W,S)
Staf diberi
penanganan pelatihan
dan pembuangan untuk gas
kedaruratan
uraian tugasnyaserta bencana
dan dilakukan internal
tes
785 3 menjalankan
medis, serta
Staf eksternal sistem
limbah
diberi pelatihan utilitas
B3. (W,S)
untuk (W,S)sesuai
atau
secara berkala. (community).
(D,W,S)
uraian tugasnya
memelihara peralatandan dilakukan
medis sesuai tes
786 4 Staf diberi pelatihan untuk
secara tugasnya
uraian berkala. (D,W,S) dan dilakukan tes
787 PKPO.1 1 memelihara
Ada regulasi sistemorganisasi utilitas
yang sesuai
secara
uraian berkala.
tugasnya (D,W)
dan dilakukan tes
788 2 mengelola
Ada bukti seluruhpelayanan kefarmasian
apoteker memiliki
secara
dan berkala.(D,W,S)
penggunaan obat yang sesuai
789 3 ijin
Adadanbukti melakukan
pelaksanaan supervisi
sekurang-
menyeluruh
dengan penugasannyaatau mengarahkan
(D,W)
790 4 kurangnya
Ada bukti satu kajian
sumber pelayanan
informasi obataman
yang
semua tahapan pelayanan obat
kefarmasian
tepat, terkini, dandan penggunaan
selalu tersedia obatbagi
791 5 sesuai dengan pelaporan
Terlaksananya peraturan kesalahan
perundang-
yang
semua didokumentasikan
yang terlibat dalam selama 12
6 undangan
penggunaan
Terlaksananya (R)obattindak sesuailanjutdengan
terhadap
792 bulan
penggunaanterakhir. (D,W)
obat. (D,O,W)
peraturan
kesalahan perundang-undangan.
penggunaan obat untuk
793 PKPO.2 1 Ada regulasi tentang organisasi
(D,W)
yang
memperbaiki
menyusun sistem manajemen
formularium RS berdasar dan
penggunaan
atas kriteria yangobat disusun
sesuai peraturan
secara
perundang-undangan.
kolaboratif sesuai dengan (D,W) peraturan
perundang-undangan. (R)
794 2 Ada bukti pelaksanaan apabila ada
795 3 obatbukti
Ada yangimplementasi
baru ditambahkan untukdalam
formularium,
memantau maka adaterhadap
kepatuhan proses untuk
796 4 Ada bukti pelaksanaan formularium
memantau
formularium bagaimana
baik daridikaji penggunaan
persediaan
797 PKPO.2.1 1 sekurang-kurangnya
Ada regulasi pengadaan setahun
sediaan
obat
maupuntersebut dan
penggunaanya. bila terjadi
(D,W)efek
sekali
farmasi,berdasar
alat atas
kesehatan, informasi
dan efek
bahan
798 2 obat yang
Ada bukti tidak
bahwa diharapkan,
manajemen rantai
tentang
medis keamanan
habis pakai dan efektivitas.
yang aman,
3 samping
pengadaan
Ada bukti serta medication
(supply chain
pengadaan obat error.
berdasar(D,W)
799 (D,W)
bermutu, bermanfaat, serta sesuai
management)
atas dilaksanakan
800 PKPO.2.1.1 1 Ada kontrak
regulasi
berkhasiat
(lihat juga TKRS
pengadaan
sesuai dengan bila 7). (D)
sediaan
peraturan
dengan peraturan perundang-
801 2 farmasi,
Ada buktialat
perundang-undangan kesehatan,
pemberitahuan dan
(lihat bahan
juga
kepada TKRS
staf
undangan (lihat juga TKRS 7.1).
medis
7). (R)
medis habis
serta pakai
saran tidak ada
substitusinya. dalam
802 3 (D,O,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan
stok
(D,W) atau tidak tersedia saat
803 PKPO.3 1 mematuhi
Ada regulasi regulasi
tentang tersebut.
pengaturan (D, W)
dibutuhkan. (R)
804 2 penyimpanan sediaan
Ada bukti obat dan zat kimia yangfarmasi, alat
kesehatan,
digunakan dan bahan medis
untuk mempersiapkan habis
805 3 Ada bukti implementasi proses
pakai
obat yang label
diberi baik, yang
benar,terdiri
dan aman.
atas (R)
806 4 penyimpanan obat yang
Ada bukti pelaksanaan dilakukan tepat agar
isi/nama
kondisi obat obat, tanggal
tetap kadaluarsa,
stabil, termasuk
807 5 supervisi
Ada bukti secara teratur
pelaksanaan oleh
obat apoteker
dilindungi
dan peringatan
obat yang khusus.
disimpanpenyimpanan
di luar(lihat juga
instalasi
untuk
dari memastikan
kehilangan serta pencurian diobat
808 PKPO.3.1 1 MFK
Ada 5 EP
regulasi
farmasi. (D,W)6). (D,W)
pengaturan tata kelola
dilakukan
semua dengan baik.
tempat penyimpanan (D,W)
809 2 bahan
Ada buktiberbahaya,
penyimpanan obat dan
serta bahan
pelayanan.
narkotika dan(D,W)
psikotropika yang baik,
810 3 berbahaya yang
Ada bukti penyimpanan baik, benar,
obat dan
benar, dan
aman sesuai aman
dengan sesuai dengan
regulasi. (O,W)
811 4 narkotika
Ada bukti serta
pelaporanpsikotropika
obat yang
narkotika
peraturan perundang- undangan. ?
baik,
serta benar, dan
psikotropika aman
secara sesuai
akurat dengan
812 PKPO.3.2 1 Ada regulasi
regulasi.
rumah sakit tentang
(O,W) peraturan dan
sesuai
proses dengan
larangan menyimpan elektrolit
813 2 Ada bukti penyimpanan elektrolit
perundang-undangan.
konsentrat di tempat (D,W inap
rawat
814 3 konsentrat yang baik,diberi
Elektrolit konsentrat benar, danobat
label
kecuali
amanharus bila dibutuhkan
sesuai dengan egulasi. secara(O,W) klinis
815 PKPO.3.3 1 yang
Ada diwaspadai
regulasiterpaksa
pengaturan (high alert)
dan apabila disimpan di area
sesuai denganobat
penyimpanan regulasi.
dengan (O,W) ketentuan
816 2 rawat
Ada inappenyimpanan
bukti harus diatur keamanannya
produk nutrisi
khusus
untuk
yang meliputi
menghindari
baik, benar, butir a) sampai
kesalahan.
dan aman (lihat
sesuai
817 3 Ada bukti penyimpanan obat dan
dengan
juga
denganSKP e) pada
3.1).
regulasi. (R)maksud
(lihat baik,danPAP
juga tujuan.
4).
818 4 bahan
Ada radioaktif
bukti penyimpananyang obatbenar,
yang
(R)
(O,W)
dan aman
dibawa sesuai
pasien denganrawat
sebelum regulasi.
inap
819 5 Ada bukti penyimpanan obat program
(O,W)baik, benar, dan aman sesuai
yang
820 6 atau bantuan
Ada bukti pemerintah/pihak
penyimpanan obat yang lain
dengan
yang regulasi.
baik, benar, (O,W)
dan aman sesuai
821 PKPO.3.4 1 digunakan
Ada regulasi untuk penelitian obat
pengelolaan yang baik,
dengan
benar, regulasi.
dan aman (O,W)
sesuai dengan
822 2 emergensi yang tersedia
Ada bukti persediaan di unit-
obat emergensi
regulasi.
unit layanan (O,W) agarpakai.
dapat(D,O,W)
segera
823 3 lengkap dan siap
Ada bukti pelaksanaan supervisi
dipakai untuk memenuhi kebutuhan
824 PKPO.3.5 1 terhadap
Ada regulasi penyimpanankembali obat
darurat sertapenarikan
upaya pemeliharaan
emergensi
(recall) dan dan segera
pemusnahan diganti
sediaan
825 2 dan
Ada pengamanan
bukti pelaksanaan dari kemungkinan
penarikan
apabila
farmasi, dipakai,
alat kadaluwarsa,
kesehatan, dan atau
3 pencurian
kembali
Ada bukti dan
(recall) kehilangan.
sesuai dengan
pelaksanaan (R)bahan
pemusnahan
826 rusak.
medis (D,O,W)
habis
regulasi
sesuai yangpakai
dengan
yang tidak
ditetapkan.
regulasi yang (D,W) layak
pakai karena rusak, mutu substandar,
ditetapkan. (D,W)
atau kadaluwarsa. (R)
827 PKPO.4 1 Ada regulasi peresepan/permintaan
828 2 obatbukti
Ada dan instruksi pengobatan secara
peresepan/permintaan obat
benar,
dan lengkap,
instruksi dan terbaca, serta
pengobatan
829 3 Ada bukti pelaksanaan apoteker
menetapkan
dilaksanakan staf
olehmedis yang yang
staf medis
830 4 melakukan
Rekam medis rekonsiliasi
memuat obat pada
riwayat saat
kompeten
kompeten dan berwenang
sertapindahberwenang. untuk
(D,O,W)
pasien
penggunaanmasuk, obat pasien. unit pelayanan,
(D,O)
831 PKPO.4.1 1 melakukan
Ada regulasiperesepan/permintaan
syarat elemen resep
dan sebelum pulang. (D,W)
2 obat
lengkap
Ada dan instruksi
buktiyang pengobatan.
meliputi butir
pelaksanaan evaluasi (lihat
a) sampai
832
juga
dengan
syarat PAP g)2.2
elemenpada EP 1; AP
maksud 3
resep lengkap EPdan1; dan
tujuan SKP
833 3 Ada
2 EP bukti
1). (R)pelaksanaan prosesyang
serta
meliputipenetapan
butirresep dan
a) sampai penerapan
dengan g)
834 4 pengelolaan
Ada buktilangkah
pelaksanaan yangproses
tidak benar,
untuk
langkah
pada maksud dan untuk
tujuan. pengelolaan
(D,W)
tidak lengkap,
mengelola resep dan tidak terbaca.
khusus, seperti
835 PKPO.4.2 1 peresepan/
Ada daftar staf permintaan
medis yangobat, kompeten
(D,W)
darurat, standing order, berhenti
2 instruksi
dan bukti
Ada pengobatan
berwenang
pelaksanaan membuat yang
rumah tidak
atau sakit
836 automatis (automatic stoptidakorder),
benar,
menulis
menetapkantidak
resep lengkap,
danyang dan
tersedia
melaksanakan di semua
837 3 Ada bukti
tapering,
terbaca stafhal
dan
agar medis
lainnya. yang
tersebut (D,W) kompeten
tidak
unit
prosespelayanan.
untuk (D)
membatasi jika
838 PKPO.4.3 1 dan
Ada berwenang
buktikembali.
terulang pelaksanaan membuat
(R) obatatau yang
diperlukan
menulis jumlah
resep atau resep
memesan atau jumlah
obat di
839 2 diberikan dicatat
Ada bukti pelaksanaan dalam daftardaftar
satu tersebut
pemesanan
dikenal dan obat yangoleh
diketahui dapat unit
rekam
di atas medis
disimpan untuk dalamsetiap rekampasien medis
840 PKPO.5 1 dilakukan
Ada
layananregulasiolehpenyiapan
farmasi staf
atau medis
oleh yang
dan
lainnya diberi
berisi: identitas
pasien dan pasien,
menyertai nama
pasien obat,
ketika
2 kewenangan.
penyerahan
yang
Ada menyalurkan
bukti (lihat
obat
pelaksanaan juga
yang
obat. KKS
(D)yangEP 1).
sesuai
staf 10
841 dosis,
pasien rute pemberian,
dipindahkan. waktu
Salinan daftar
(R)
dengan
menyiapkan peraturan
produk perundang-
steril dilatih,
842 3 pemberian,
Ada
resep bukti
obat nama
pelaksanaan
pulang dokter
kepada dan
pencampuran
undangan
memahami, dan sertapraktik profesi. (R) (D)(
mempraktikkan
pasien.
4 keterangan
obat
lihat kemoterapi
ARK 4.2 bila
EP
Ada bukti pencampuran obatperlu
4) tapering
dilakukan sesuai off,
843 prinsip penyiapan obat dan teknik
titrasi,
intravena,dan
dengan praktik rentang
epidural dosis.
profesi.
dan (lihat (D)
nutrisi juga PPI
844 PKPO.5.1 1 Ada regulasi
aseptik
7). (O,W) (lihatpenetapan
juga PPI). (D,W) sistem yang
parenteral
seragam serta pengemasan kembali
845 2 Ada bukti untukpelaksanaan penyiapan proses dan
obat suntik
penyerahan dilakukan
obat.yang sesuai
(R) meliputi butir dengan
846 3 pengkajian
Setelah obat resep
disiapkan, obat diberi
praktik profesi (O,W)
a) sampai
label dengan
meliputi g) pada
identitas maksud
pasien, nama
847 4 Ada bukti pelaksanaan telaah obat
dan tujuan.
obat, dosis (D,W)
atau konsentrasi, cara5)
848 5 meliputi butir 1) sampai
Ada bukti pelaksanaan penyerahan dengan
pemakaian,
pada maksud waktu pemberian,
dan tujuan. (D,W)
6 obat
Ada dalam
bukti bentuk
penyerahan yang siap
849 tanggal disiapkan, danobat tanggal tepat
diberikan.
waktu. (D,W)
(D,O,W)
850 PKPO.6 1 kadaluarsa. (D,O,W)
Ada penetapan staf klinis yang
851 2 kompeten dan berwenang
Ada bukti pelaksanaan untuk
pemberian
memberikan
obat oleh staf obat
klinistermasuk
yang kompeten
852 3 Ada bukti pelaksanaan pemberian
pembatasannya.
dan berwenang ?
sesuai dengan surat
853 PKPO.6.1 1 obat dilaksanakan
Ada regulasi verifikasisesuai dengan
sebelum
izin terkait
pembatasan profesinya
yangkepada dan
ditetapkan, peraturan
854 2 penyerahan obat
Ada bukti pelaksanaan pasien yang
verifikasi
perundang-
misalnya obat undangan
kemoterapi, .(D,W) obat e)
meliputi
sebelum butir a) sampai dengan
855 3 Ada buktiobat
radioaktif, atau
diserahkan
pelaksanaanobat untuk
kepada
double check
penelitian.
pada
pasien. maksud
(D,W,S) dan tujuan. (R)
856 PKPO.6.2 1 untuk
(D,W)
Ada obat
regulasi yang harus diwaspadai
pengobatan oleh pasien
(high
sendiri.alert). (D,O,W,S)
(R)pelaksanaan
857 2 Ada bukti pengobatan
858 3 obat oleh pasien sendiri
Ada proses monitoring terhadap sesuai
dengan
pengobatan regulasi. (D,W)
859 PKPO.7 1 Ada regulasi oleh pasien sendiri.
pemantauan efek obat
(D,W)
dan efek samping obat serta dicatat
dalam status pasien. (lihat juga AP 2
EP 1). ?
860 2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan
861 3 terapibukti
Ada obat.pemantauan
(D,W) efek
862 PKPO.7.1 1 samping obat dan pelaporannya
Ada regulasi medication safety yang
sesuai
bertujuan dengan
mengarahkanrumah penggunaan
863 2 Ada bukti pelaksanaan sakit
peraturan
obat yang perundang-undangan.
aman dan meminimalisasi
864 3 mengumpulkan dan
Ada bukti instalasi farmasi memonitor
(D,W)
kemungkinan
seluruh
mengirimkanangkaterjadikesalahan
laporan
kesalahan
penggunaan
kesalahan
865 4 Ada bukti timobat
penggunaan keselamatan
sesuai pasien
dengan
obat termasukobat
penggunaan kejadian tidak
(medication error)
866 5 rumah
peraturan
Ada sakit menerima
perundang-undangan.
bukti pelaksanaan laporan
rumah sakit (R)
diharapkan,
kepada tim kejadian sentinel,
keselamatan pasien
kesalahan
melakukan penggunaan
upaya mencegah obat dan
867 KKS.1 1 kejadian
Ada penetapan
rumah nyaris
sakit.error)
(D,W)cedera,
perencanaan dan kejadian
(medication
menurunkan kesalahandan mencari
penggunaan akar
2 tidak cedera.
kebutuhan
Ada kejelasan staf(D,W)
rumah
hubungan sakit
antarayang
868 masalah
obat atau
(medication investigasi sederhana,
error). (lihat juga
berdasarkan
perencanaan perencanaan
strategis, strategis
perencanaan
869 3 solusi
Ada
PMKP dan
bukti
7 EP tindak
perencanaan
1).(D,W) lanjutnya, serta
kebutuhan
dan perencanaan
tahunan dankepada tahunan kebutuhan
perencanaan sesuai
melaporkan
staf berdasarkan Komite Nasional
dankebutuhan dari
870 KKS.2 1 Ada kebijakan
kebutuhan
staf. (D,W) rumah prosedur
sakit. (R). yang
Keselamatan
masing-masing
ditetapkan Pasien.
unit
rumahpola (lihat
kerja tentang PMKP
juga
khususnya
sakitketenagaan pola
871 2 Ada
7). pelaksanaan
(D,W)
unit kerja
ketenagaan pelayanan.
dan (D,W)
kebutuhan jumlah
872 3 secara kolaborasi pengaturan
Ada pelaksanaan dengan
staf sesuai yang
perencanaan stafdijadikan
yang meliputi dasar
873 KKS.2.1 1 penempatan
Ada regulasi dan
tentang penempatan
evaluasi dan
untuk menyusun
jumlah, jenis, perencanaan
kualifikasi. (D,W) staf,
(lihat
kembali
pemutakhiranstaf sesuaiterus panduan
menerus(D,W) pola
874 2 Panduan
Ada mengatur
pelaksanaan
juga AP 6.2) tentang
perencanaan staf
ketenagaan
penempatan
yang efektif (R)
dan
dan penempatan
selalu di evaluasi
875 3 Ada revisi dan pembaharuan
kembali
berdasarkan
perencanaan staf (R)
kebutuhan. (D,W)
staf bila dibutuhkan
876 KKS.2.2 1 Rumah sakit menetapkan jumlah staf
minimalsakit
rumah 1 (satu)
dengan tahun sekali. (D,W)
877 2 Ada dokumen kebutuhan staf dari
mempertimbangkan
masing-masing misi rumah
unit kerja. (D,W) sakit,
878 3 Perencanaan jumlah staf juga
keragaman pasien, jenis pelayanan
879 KKS.2.3 1 mempertimbangkan
Rumah sakit menetapkan rencana pendidikan,
dan teknologi yang digunakan dalam
pengembangan
keterampilan dan pelayanan.
pengetahuan (D,W)
880 2 asuhan pasien. (R)
Setiap nama jabatan ada persyaratan
disertai penetapan
pendidikan keterampilan uraiandan tugas,
881 3 Setiap staf rumah sakit memiliki
tanggung jawab
pengetahuan. dan wewenang
(D,W)
882 KKS.2.4 1 uraian
Ada tugas,tentang
regulasi tanggung jawab dan
pengaturan
sesuai peraturan perundang-
wewenang
penempatan termasuk staf klinis yang
883 2 undangan.
Ada dokumen (R)kembali
(lihat juga
perencanaan dariTKRS.3)
satu unit
melaksanakan
layanan ke staf tugas
lain rumah manajemen
unit layanan dan
884 3 kebutuhan
Ada dokumen pengaturan sakit karena
yang
alasan tidak diijinkan
kompetensi, melakukan
kebutuhan pasien
berdasarkan
penempatan pengaturan
kembali penempatan
berdasarkan
885 KKS.3 1 praktik
Ada
atau mandiri.
regulasi
kekurangan (D,W)
tentang staf, proses
termasuk
kembali. (D,W)nilai kepercayaan dan
pertimbangan
886 2 rekrutmen
mempertimbangkan
Proses staf (lihat
rekrutmen juga,TKRS sesuai
nilai-nilai,
dilaksanakan 3.3).
agama.
(R) (D,W)
3 kepercayaan
regulasi. (D,W)
Proses rekrutmen dan agama staf. (R)
dilaksanakan
887
888 KKS.4 1 seragam
Ada regulasi (D,W) yang menetapkan proses
889 2 seleksi
Proses seleksimemastikan
untuk dilaksanakan seragam
pengetahuan,
sesuai regulasi. keterampilan
(lihat juga dan
TKRS.3.3)
890 3 Anggota staf klinis baru dievaluasi
kompetensi
(D,W) staf klinis sesuai dengan
891 4 pada saat menyediakan
Unit kerja mulai bekerja,data sesuai yang
kebutuhan pasien.(R)
dengan
digunakan tanggung jawabnya. (D,W)
892 5 Evaluasi staf klinis dilakukan dan staf
untuk evaluasi kinerja
klinis (lihat TKRS.11.1).
didokumentasikan secara (D,W)
berkala
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai
regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)
893 KKS.5 1 Ada regulasi yang menetapkan proses
894 2 seleksi seleksi
Proses untuk memastikan
staf non klinis
pengetahuan,
dilaksanakan keterampilan dan
895 3 Anggota staf non klinis sesuai
seragam baru
kompetensi
regulasi. (D,W)staf non klinis sesuai
4 dievaluasi
Unit kerja pada saat mulai
melaksanakan bekerja,
896 dengan kebutuhan rumahevaluasi
sakit. (R)
sesuai
kinerja dengan tanggung jawabnya.
897 5 Evaluasistaf stafnon
nonklinis.(D,W)
klinis dilakukan dan
(D,W)
898 KKS.6 1 didokumentasikan
File kepegawaian memuat secara berkalakualifikasi,
minimal
pendidikan, 1 (satu) tahundan
pelatihan sekali sesuai
kompetensi
899 2 File kepegawaian memuat uraian
regulasi.
staf. (D,W) (lihat juga KKS.11) (D,W)
900 3 tugas anggota staf.
File kepegawaian (D,W) proses
memuat
901 4 rekrutmen
File kepegawaianstaf. (D,W)memuat riwayat
902 5 pekerjaan
File staf (D,W)
kepegawaian memuat hasil
903 6 evaluasi dan penilaian
File kepegawaian memuat kinerja
salinanstaf
(D,W)
sertifikat pelatihanselaludidalam maupun
904 7 File kepegawaian diperbaharui.
diluar
(D,W) RS. (D,W)
905 KKS.7 1 Ada regulasi yang menetapkan
906 2 orientasi
Ada buktiumum dan dan
staf klinis khususnonbagiklinisstaf
klinis
baru dan non
diberikan klinis
orientasibaru. (R)
umum dan
907 3 Staf kontrak, magang dan peserta
khusus.
didik (D,W)
mendapat pelatihandan tentang
908 KKS.8 1 Ada program pendidikan
orientasi
pelatihan umum dan
berdasarkan khusus.
sumber (D,W)
data
909 2 Pendidikan dan pelatihan
yang meliputisesuai
dilaksanakan a) sampai dengan
program. f) di
(D,W)
910 3 Staf rumah sakit diberi pendidikan
911 4 dan
Rumah pelatihan berkelanjutan
sakit menyediakan di dalam
waktu,
dan di
anggaran luar rumah
danyang sakit
fasilitas yang
untuk semuarelevan
912 KKS.8.1 1 Ada regulasi
untuk meningkatkan
menetapkan
kemampuannya.
staf dalam
tentang berpartisipasi resusitasi
pelatihan mengikuti
913 2 Staf yang
(D,W) menjadi teknik
tim kode biru diberi
pendidikan
jantungbantuan dan pelatihan
paru tingkat dasar yang
pada
914 3 latihan
Ada bukti staf hidup
telah lanjut.
lulus dari (D,W)
diperlukan. (D,W)
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
4 pelatihan
Pelatihan dan dapat memperagakan.
915 staf yang untuk
ditentukansetiap stafrumah
oleh diulang
(D,W,S)
sesuai program atau minimal dua
916 KKS.8.2 1 sakit. (R)
Ada regulasi tentang kesehatan dan
tahun sekali.
keselamatan (D,W)
staf dan penanganan
917 2 Berdasarkan epidemologi penyakit-
kekerasaninfeksi,
penyakit di tempatrumah kerja. (R)
sakit
918 3 Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
mengidentifikasi
memberikan risiko
konseling staf
dan terpapar
tindak
919 4 Rumah sakit mengidentifikasi area
atau
lanjut tertular
kepadadan staf melaksanakan
yang terpapar
5 yang
Rumah berpotensi terjadinya
sakit melaksanakan kekerasan
920 pemeriksaan
penyakit kesehatan
infeksi serta danevaluasi,
dikoordinasikan
di tempat
memberikan kerja dan
konseling melaksanakan
dan (D,W)
921 6 vaksinasi.
Kejadianprogram
dengan (lihat
staf juga
terpapar PPI.5).
pencegahaninfeksi dan
dan
upaya-upaya
melaksanakan terukur
tindak untuklanjut terhadap
922 KKS.9 1 mengalami
pengendalian
Proses kekerasan
infeksi.
penerimaan, dicatat
(lihat
kredensial, jugadan
mengurangi
staf yang cedera risikoakibat
tersebut. (D,O,W)
kekerasan di
didokumentasikan.
PPI.5).
penilaian (D,W)
kinerja dan (D,W)
rekredensial staf
923 2 Setiap
tempatdokter yang
kerja. (D,W) memberikan
medis
pelayanandiatur dalam
rumahperaturan internal
924 3 Ada prosesdi kredensial sakit,
dan wajib
pemberian
staf medis
menandatangani (medical staf bylaws). (R)
925 KKS.9.1 1 kewenangan klinisperjanjian
Ada bukti dilaksanakannya oleh rumah sesuai
sakit
verifikasi
regulasi
untuk rumah sakit
pelayanan (lihat juga
diagnostik,
dari sumber utama terhadap
TKRS.6 EP 4)
konsultasi, terkait (D,W)
dan tata laksana yang
kredensial pendidikan,
diberikan olehdan
izin/sertifikat dokter praktiklain
kredensial mandiri
dari
sesuailuar rumah peraturan
dengan sakit, seperti perundang-
kedokteran
undangan atau jarak jauhdikeluarkan
yang (telemedicine), oleh
radiologi jarak jauh (teleradiology),
926 2 Ada bukti dilaksanakannya kredensial
927 KKS.9.2 1 tambahan dari staf
Pengangkatan sumbermedis yangdibuat
mengeluarkan
berdasarkan kredensial bila staf
928 2 Pengangkatan tidak dilakukan sakit
kebijakan rumah sampai
medis
dan meminta
konsisten kewenangan
dengantanda populasi klinis
pasien
929 3 setidaknya
Untuk staf izin/surat
medis yang belum (D,W)registrasi
canggih
rumah atau
sakit, subspesialisasi.
misi, dan pelayanan
sudah diverifikasi
mendapatkan dari sumber
kewenangan primer,
mandiri,
930 KKS.10 1 Direktur
yang
dan
menetapkan
diberikan
anggota stafuntuk
medis
kewenangan
memenuhi
kemudian
dilakukan
klinisbukti
setelahmetode supervisi,
mendapat frekuensi
rekomendasi
931 2 kebutuhan
Ada
melakukan pasien.
pemberian
pelayanan (D,W)
kewenangan
perawatan
supervisi
dari Komite dan supervisor
Medis termasuk yang
932 3 klinis
pasien
Ada berdasarkan
dididokumentasikan
bukti bawah
pelaksanaan rekomendasi
supervisi sampai
pemberian
ditunjuk
kewenangan tambahan. (R)di arsip
kewenangan
semua
kewenangan kredensialklinis
tambahan dari Komite
yang disyaratkan
setelah Medis.
933 4 kredensial individu tersebut.
Surat Penugasan klinis dan Rincian (D,W)
(D,W)
undang-undang dananggota
peraturan
934 5
melakukan
Kewenangan
Setiap anggota
verifikasi
klinis
staf medis stafsudah
dari sumber
hanya
diverifikasi
yang
medis dari
mengeluarkan
dalam pelayanan sumber asli.
kredensial.
bentuk tercetak (D,W)
atau(D,W)
935 KKS.11 1 memberikan
Ada regulasi tentang spesifik
penilaian yang
kinerja
elektronik (softcopy)
ditentukan olehmuturumah atau media
sakit. (D,W) lain
2 untuk
Ada evaluasi
buktidimonitoring praktik
936 tersedia semua unitdan evaluasi
pelayanan
profesional
mutu praktik berkelanjutan,
profesional etik dan
937 3 (contoh,kamar
Data dan informasioperasi,
hasilunit darurat,
pelayanan
disiplin staf
berkelanjutan, medis
etik (lihat
dan juga
disiplin TKRS.11
staf
4 nurse
klinis
Data station)
dari informasi
dan dimana
staf klinisberasal anggota
direview secara
dari
938 EP
medis2 dan TKRS
untuk 12 EP
peningkatan 1). (R)
mutu
medistersebut
obyektifmonitoring
proses memberikan
dan berdasar dikaji bukti, jika ada,
sekurang-
939 5 Bila ada temuan
pelayanan
pelayanan. dan
(D,W) yang
keselamatanberdampak pasien.
dilakukan benchmarking
kurangnya setiap 12 bulan dengan
oleh
940 KKS.12 1 terhadap
(D,W)
Berdasarkan pemberian
monitoring kewenangan
dan (lihat
evaluasistaf
pihak eksternal
kepala unitproses rumah
layanan, sakit
ketua kelompok
klinis, ada
berkelanjutan untuk
kredensial tindak
anggota lanjut
staf
941 2 juga.
Ada
staf TKRS.11.1).
bukti
medis, dokumen (D,W)
sub komite setiap
mutu,anggota
manajer
terhadap
medis yang temuan dan tindakan
dilaksanakan paling
942 3 staf
Ada medis
pelayanan selalu
medisdan
buktididokumentasi
pemberian diperbaharui
hasilnya,
kewenangan secara
tersebut
sedikit setiap 3 (tiga) tahun dalam file
periodik.(D,W)
kesimpulannya
tambahan dan
didasarkan tindakan
pada yang
kredensial
943 KKS.13 1 staf
Ada medis
regulasi
ditetapkan dan disampaikan
rumah
kewenangan sakitklinisnya
untuk ke proses
dilakukan
yang
tempat
yg telah
efektif didokumentasikan
staf diverifikasi
untukmedis dari sumber
memberikan
mengumpulkan, di dalam
944 2 tetap, bertambah
Tersedia dokumentasi ataupendidikan,
berkurang. (R)
file kredensial
aslinya
pelayanan.
verifikasi sesuai
dan staf medis
peraturan
(D,W)
mengevaluasi atau
perundang-
3 registrasi,
Terdapat
dokumen sertifikasi,
pelaksanaan
lain izin, pelatihan
verifikasi dari
945 undangan.
kredensial (D)yang
staf relevan
keperawatan (D,W)
dan
sumber pengalaman.
aslinya (D,W)
yang seragam. (D,W)
946 4 Ada dokumen
(pendidikan, kredensial
registrasi, yang
izin,
947 KKS.14 1 dipelihara
kewenangan,
Ada penetapandaripelatihan
setiap
rinciananggota
dan staf
kewenangan
keperawatan
perawat. (R)
pengalaman).
klinis (D,W)
berdasarkan
948 2 Ada pelaksanaan proses pembuatan
pendidikan,
rincian registrasi,
kewenangan sertifikasi,
klinis sesuai izin,
949 3 Ada berkas kredensial yang dipelihara
pelatihan
dengan dan
peraturan pengalaman
perundang- anggota
950 KKS.15 1 dari setiap
Ada keperawatan.
dokumentasistaf keperawatan.(D,W)
penilaian mutu staf
staf
undangan.(D,W) (R)
951 2 keperawatan
Kinerja individual berpatisipasi di dalam
staf keperawatan
program
dikaji bila peningkatan
adaproses
temuan mutu
dalam rumah
aktivitas
952 3 Seluruh data review kinerja
sakit. (D,W)
peningkatan mutu. (D,W)
953 KKS.16 1 staf
Ada keperawatan
regulasi rumah didokumentasikan
sakit untuk proses
dalam
yang kredesial
efektif untuk perawat atau
mengumpulkan,
954 2 Tersedia dokumentasi pendidikan,
dokumen
verifikasi dan lainnya. (D,W)
mengevaluasi
955 3 registrasi, sertifikasi,
Terdapat pelaksanaan izin, pelatihan
verifikasi dari
kredensial
dan profesional
pengalaman. (D,W) pemberi
4 sumber
Ada aslinya
dokumen yang
kredensial seragam. (D,W)
956 asuhan (PPA) lainnya danyangstaf klinis
Ada penetapan rinciananggota
lainnya dari
(pendidikan,setiap registrasi,
kewenangan izin,
profesional
kewenangan,
klinis pemberi
pelatihan
profesional pemberi asuhan
dan (PPA)
asuhan
958 2 Ada pelaksanaan proses pembuatan
lainnya
pengalaman).dan staf
(PPA) lainnya (R)klinis
dan staf lainnya.
klinis (D,W)
lainnya
rincian kewenangan klinis sesuai
berdasarkan
dengan peraturanpendidikan,
perundang- registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan
undangan.(D,W)
pengalaman anggota staf klinis
lainnya. (R)
959 3 Ada berkas kredensial yang
Ada dokumentasidari setiap profesional
Identifikasi pasienpenilaian
dilakukanmutu dengan
pemberi
profesional asuhan
pemberi (PPA) lainnya
asuhan dan
(PPA)
961 2 menggunakan
Kinerja individual minimal
profesional2 (dua) pemberi
staf klinis
lainnya dan lainnya (D,W)
962 3
Pasien
identitas
asuhan
Seluruh danstaf
diidentifikasi
(PPA)
data tidakklinis
lainnya
proses
lainnya
sebelum
boleh
dan
review staf klinis
kinerja
Ada regulasi
berpatisipasi
pemberian
menggunakan
lainnya dikaji yang
di dalam
radioterapi,
nomor
bila mengatur
ada program
menerima
kamar
temuan pasien
dalam
963 SKP.1 professional
1 Pasien
pelaksanaan pemberi
diidentifikasi
identifikasi asuhan
sebelum pasien. (PPA) (R)
peningkatan
cairan
atau intravena,
lokasi
aktivitas mutu
pasien
peningkatan rumah
hemodialisis,
dirawat
mutu. sakit.
sesuai
(D,W) (D,W)
Identifikasi
lainnya danobat,
pemberian pasien
staf klinisdilakukan
darah, lainnya
produk sebelum
darah,
964 pengambilan
2 dilakukan
dengan regulasi darahrumah atau pengambilan
sakit. (D,O,W)
didokumentasikan
pengambilan tindakan, prosedur
dalam kredensial
965 spesimen lainspesimen, untuk pemeriksaan dan
3 diagnostik,
professionaldiet
pemberian dan terapeutik.
pemberi asuhan (O,W,S)
PAP(PPA)
klinis, katerisasi(lihat jantung, jugaprosedur 4; AP
966 4 lainnya
5.7).
Pesan dan
(O,W,S)
radiologisecara staf klinis
verbal atau
diagnostik,
lainnya
dan
atau
verbal lewat
identifikasi
Ada regulasi
dokumen tentang
lainnya (D,W) komunikasi
967 5 telpon
terhadap
efektif
ditulis
antarpasien lengkap,
koma.
profesional
dibaca
(O,W,S) ulang
pemberiefektif
Ada bukti
oleh penerimapelatihanpesan, komunikasi
dan
968 SKP.2 1 Penyampaian
asuhan.
antar (lihat hasil
profesional juga TKRSpemeriksaaan
3.2). (R)
dikonfirmasi
diagnostik secara oleh pemberi
pemberi
verbal ditulis
asuhan.
pesan.
969 2 (D,W)
Rumah
(lihat sakit
juga APmenetapkan
5.3.1 di maksud siapadan yang
lengkap, dibaca
Rumahmelaporkan
sakit ulang,
menetapkan danbesaran
970 3 harus
tujuan).
dikonfirmasi(D,W,S) oleh
dan siapa
pemberi pesan
yang
nilai
harus kritis hasil
menerima pemeriksaan
nilai kritishal-hal
hasil
971 SKP.2.1 1 Ada
secarabukti
diagnostik
catatan
lengkap.dan
tentang
(D,W,S)
hasil diagnostik kritis.di
pemeriksaan
kritikal diagnostik
dikomunikasikan dan dicatat
di antara
972 2 rekam
(lihat juga
medis AP (lihat
5.3.2). (R) AP 5.3.2 EP
juga
profesional
Formulir, pemberi asuhanditetapkan
pada
973 SKP.2.2 1 Ada
2). buktialat,
(D,W,S) dilakukandan metodeevaluasi tentang
waktu
untuk dilakukan
mendukung serah terima pasien
974 catatan komunikasiproses serah
yang terjadi
2 (hand
terima over) (lihat
pasienterima juga
(hand over) bilaMKE 5). (D,W)
waktu serah
Ada regulasi tentangpasien penyediaan,(hand
975 3 mungkin
over) untuk melibatkan
memperbaiki pasien. (D,W)
proses.
penyimpanan, penataan, penyiapan,
976 SKP.3 1 Tempat
(D,W)
dan penyimpanan,
penggunaan obat yangpelabelan,
perlu di dan
Di rumah sakitobat tersedia
yangdaftar perlu semua
977 2 penyimpanan
waspadai
Rumah (R)
sakit mengimplementasikan
obat yang
diwaspadai perlu
termasukdiwaspadai,
obatregulasi yang
dalam
978 Rumah sakit
3 regulasi yang menetapkan
telah dibuat (D,W)
disusun
Sebelum
kelompok berdasar
operasi
nama obat data
atauprosesspesifik
tindakan
rupa ucapan sesuai
invasif
untuk melaksanakan
979 4 kebijakan
dilakukan
mirip (NORUM)dan
, rumah prosedur
diatursakit di (D,O,W)
tempat
mencegah kekurang hati-hatian
980 SKP.3.1 1 menyediakan
aman.
Ada
dalam (D,O,W)
bukti Rumah
mengelola ?checksakit list
elektrolit ?atau proses
menggunakan
Elektrolit
Ada regulasikonsentrat hanya
untuk melakukan tersedia di
981 2 lain
satu untuk
tanda
konsentrat.
Ada
unit bukti
kerja/
mencatat,
ditempat
(R)
bahwa
instalasi
apakah
sayatan
penandaan
farmasi/depo
informed
operasi
lokasi
melaksanakan
consent
pertamaatau sudah penandaan
benar dan
atautindakan
tindakan lokasi
lengkap,
invasif yang
982 SKP.4 1 operasi
farmasi.
operasi
apakah (D,O,W)
atau
tepat tindakan
lokasi,
invasif
invasive
tepat
(site
prosedur(site
segera
marking) dapat dikenali
dilakukan dengan
oleh staf bedah cepat
medis
983 2 Ada
sesuai
Rumah
regulasi
marking).
dan tepat (R) untuk
pasien
kebijakan
sakit menggunakan
prosedur
sudah
dan prosedur yang
yang melakukan
aman dengan menggunakan operasi atau?surgical
984 3 terindentifikasi,
ditetapkan
Komponen
tindakan rumah
Time-Out
invasif
apakah
sakit.
dengan
semua
terdiri(D,O)dari
melibatkan
safety
dokumen check dan list. ?( surgical
peralatan yang safety
985 SKP.4.1 1 identifikasi
pasien.
Rumah
checklist (D,O,
sakit
dari
Tepat-Pasien,Tepat
W)
menggunakan
WHO patient ketentuan
safety
dibutuhkan
Prosedur dan sudah
tepatsiap tersedia
Lokasi,
986 2 yang
2009
dengan
sama
(R)lengkap tentang
dan
Tepat-Lokasi,
berfungsi
persetujuan
Tepat-Prosedur, atas operasi danJika
Tepat-Pasien,
987 3 dengan
konfirmasi baik. (D,O)proses verifikasi
bahwa
operasi
Ada dilakukan,
regulasi tentang termasuk
pedoman prosedur
988 4 tindakan
sudah lengkap medis dilakukan.
dan(hand (D,O,W,S)
gigi, diluar kamar
kebersihan tangan
Rumah sakit melaksanakan program hygiene)
989 SKP.5 1 operasi.
yang (D,O,W)
mengacu pada standar WHO di
kebersihan tangan (hand hygiene)
990 2 terkini. (R)
seluruh rumah sakit sesuai regulasi
991 3 (D,W)
Staf rumah sakit dapat melakukan
cuci tangan sesuai dengan prosedur. (
Prosedur disinfeksi di rumah sakit
992 4 Ada
lihat
Ada
bukti
juga PPI
bukti
rumah
staf EPsakit
9melaksanakan melaksanakan
6). (O,W,S) lima
dilakukan
evaluasi sesuai
terhadap dengan
upaya regulasi.
menurunkan
993 5 Rumah
saat cuci
(lihat tangan.
sakit (W,O,S)
melaksanakan suatu
angka infeksi terkait pelayananEP 6 ).
juga PPI 9 EP 2, EP 5 dan
994 6 proses
(W,O,S) asesmen terhadap semua
kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP 6 ).
Ada
pasienregulasi
rawat yang
inap mengatur
dan rawat tentang
jalan
995 SKP.6 1 Rumah
(D,W)
mencegah
sakit melaksanakan
pasien cedera karena
proses
dengan
asesmenkondisi, diagnosis,
awal, asesmen lokasi jatuh
lanjutan,
996 2 (R)
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai
asesmen ulang
Langkah-langkah dari pasien
diadakan pasien
untuk
997 3 rawat
kebijakaninap dan
yang prosedur
berdasar (D,O,W)
catatan
mengurangi
Ada regulasi risikotentang jatuh hakbagidanpasien
998 4 teridentifikasi
dari situasi dan risiko
lokasi jatuhyang (D,O,W)
kewajiban
Pimpinan rumah pasiensakit dan keluarga
memahami (lihat
hak
999 4 menyebabkan
Semua
juga TKRSstaf12.1 pasien
memperoleh
EP 1; jatuh
dan (D,O,W)
edukasi
TKRS dan
12.2
dan kewajiban
Rumah sakittentang pasien
menghormati dan keluarga
hak serta
1000 HPK.1 1 memahami
EP 2) (R)
sebagaimana ditetapkan
hak serta
dalam
kewajiban pasien
kewajiban pasien dan keluarga,
dan keluarga juga
1001 2 sebagaimana
peraturan perundang-undangan.
ditetapkan dalam (W)
dapat menjelaskan tanggung
1002 3 peraturan
jawabnya perundang-undangan.
melindungi pasien.(W)
Agama, keyakinan
Staf memberikan danhak
asuhan nilai-nilai
dengan cara
1003 4 (D,W)
pribadi pasienagama,teridentifikasi (D,W).
menghormati keyakinan dan
1004 HPK.1.1 1 (lihat juga MKE.8 EP 1)
nilai-nilai pribadi pasien (lihat juga
1005 Rumah sakit menanggapi permintaan
2 Ada
MKE.8 EP 2).
bukti (D,W)
pasien diberitahu bahwa
rutin, termasuk
Ada regulasi permintaan
tentang kewajiban kompleks
1006 3 segala
terkait
informasi
dukungan
tentang
agama
kesehatan
atau
simpan rahasiarahasia
pasien adalah pasien dan dan
1007 HPK.1.2 1 bimbingan
menghormati kerohanian.
kebutuhan (D,W,S)
privasi
kerahasiaan
Pasien
Ada diminta
regulasi itu akan penyimpanan
dijaga
persetujuannya
tentang sesuai
untuk
1008 2 pasien.
peraturan (R) perundang-undangan.
pelepasan
barang milikinformasi
pasien yang yang dititipkan
tidak
1009 3 tercakup
(D,W)
dan barang dalam
milik peraturan
pasien dimana perundang-
Rumah sakit menghormati
1010 4 Keinginan
undangan.
pasiennya
kerahasiaan
akan
(D,W)
tidak kebutuhan
dapat kesehatan
informasi menjagapasien harta
Staf
untuk mengidentifikasi
privasi dihormati harapan
saat dan
1011 5 miliknya.
pasien.
kebutuhan
Rumah sakit memastikan
(D,W).privasi selama pelayanan
wawancara
barang tersebut klinis, pemeriksaan,
aman dan
1012 6 Rumah
dan pengobatan.
prosedur, sakit (D,O,W)
menetapkan
pengobatan danregulasi
transfer
menetapkan
Ada regulasi tingkat
tentang tanggung
rumah sakit
1013 HPK.1.3 1 untuk
pasien.
jawabnya
melakukan
(O,W)
atas
identifikasi
barang milik
populasi
pasien
Pasien
pasien menerima
mendorong yangpartisipasi
rentan informasi pasien
terhadap tentang
dan
risiko
1014 2 tersebut.
tanggung (R)
jawab rumahasuhan sakitsemua
dalam
keluarga
kekerasan dalam
dan proses
melindungi dan
Daerah terpencil, daerah terisolasi,
1015 HPK 1.4 1 memberi
menjaga
pasien daribarang
kesempatan
kekerasanmilik pasien.
pasienjuga
(lihat (D,W)
untuk
dan
Staf rawan
Ada rumah terjadinya
regulasi tentang
sakit memahami tindak
hak pasien
peran
1016 2 melaksanakan
pp.3.1
kekerasan
untuk s/d 3.9)
di
mendapatkan
second
rumah
opinion
sakit
informasi
tanpa
dimonitor.
mereka
rasa dalamakan
khawatir tanggung jawabnya
mempengaruhi
1017 3 Staf
(lihatdilatih
tentang
dalam juga dan4)
mfk
kondisi,
melaksanakan
terlatih
(O,W)
diagnosis melaksanakan
proses pasti,
proses
regulasi asuhannya
dan perannya (lihat juga PAP.7.1
dalam
1018 HPK 2 1 rencana
EP
asuhan
perlindungan.
6; AP.1 EPhak
dan dapat
(D,O,W)
4; ARK.2.1 EP 4keluarga
dan
mendukung
berpartisipasi pasien
dalam dan
pengambilan
1019 2 MKE.9
untuk EP 5). (R)
berpartisipasi dalam proses
keputusan serta diberitahu tentang
1020 HPK 2.1 1 pelayanannya.
hasil asuhan (D,W,S)
termasuk kemungkinan
Pasien diberi
Pasien diberi informasi
informasi tentang tentang
1021 2 Pasien
hasil yang
kondisi
diberi
medis
tahu
tidak bilamana
terduga.
mereka dan(R)
?
diagnosis
rencana asuhan dan
persetujuan tindakan? (informed tindakan yang
1022 3 pasti.
akan (D,W) ( lihat
dilakukan dan juga MKE.9 EP 1)
berpartisipasi
consent) diperlukan dan bagaimana
1023 4 dalam
proses pengambilan
memberikan persetujuan.keputusan. (D,W)
1024 5 (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami
tentang
Pasien hasil yangdan diharapkan daribila
Pasien dijelaskan
dan keluarga memahami
dijelaskan dan
proses
terjadi asuhan
kemungkinan dan pengobatan
hasil yang (lihat
tidak
1025 memahami tentang haknya dalam
6 juga ARK.2.1
terduga EP
(lihat juga 2 dan
PAP.2.4PAP.2.4).
EP 2). (D,W)
berpartisipasi
Ada regulasi yang membuat
mengatur keputusan
1026 7 terkait
(D,W) asuhan jika diinginkan
pelaksanaan
Pasien diberi prosesinformasi untuk menjawab
tentang
1027 HPK 2.2 1 (ARK.2.1
pertanyaan EP informasi
4 dan MKE.9 EP 5). (W)
elemen a) sampai j) yang relevan dan
kompetensi
1028 2 Rumah
kewenangan
dengan
sakit memberitahukan
kondisi daridanPPA. (R)
rencana
pasien
tindakan
DPJP, PPJA
dan keluarganyadan PPA lainnya
tentang hakharus
mereka
1029 3 (D,W)
memperkenalkan diritidak
saat pertama
untuk menolak
Rumah atau
sakit memberitahukan pasien
1030 HPK 2.3 1 melanjutkan
kali bertemu pengobatan.
pasien. (W,S)(D,W) (lihat
dan keluarganya tentang
Rumah sakit memberitahukan pasien konsekuensi
1031 2 juga
Ada
dari ARK.4.4,rumah
regulasi
keputusan EP sakit pada(lihat
mereka.(D,W) saat
dan
Rumahkeluarganya
sakit tentang tanggung
memberitahukan pasien
1032 3 pasien
juga
jawab ARKmenolak
4.4, EP
mereka berkaitan
pelayanan
2). resusitasi,
dengan
dan keluarganya
menunda tentangbantuan
atau melepas tersedianya
1033 4 keputusan
alternatif tersebut.
pelayanan (D,W)
dan pengobatan.
hidup dasar sesuai peraturan
1034 HPK 2.4 1 perundang-undangan,
(D,W) norma agama
1035 2 Rumah
dan
Staf sakit
budaya
rumah sakit
Pelaksanaan
menghormati
masyarakat.
sesuaimemahami
dengan (R)dan
regulasi
mendukung hak pasien dengan
1036 HPK 2.5 1 pengaruh
tersebut.
Ada
pribadi, budaya, sosial dan
(D,W)
regulasiasesmen
tentang dan asesmen dan
melakukan
spiritual tentang hak pasien manajemen
untuk
1037 2 manajemen
nyeri nyeri.
yang sesuai. (R)
(lihatserta
juga PAP.7.1
melaporkan rasa nyeri,
1038 3 Staf
EP 1).
asesmen (D,W)
rumah dan sakit menghormati
manajemen nyerihak
Rumah yangsakit sedang
mengakui dan
1039 HPK 2.6 1 pasien
secara
Ada akurat.
regulasi tentang (D,W) menghadapi
pelayanan
mengidentifikasi
kematian, memiliki pasien yang yang
kebutuhan
1040 2 pasien pada
menghadapi akhir
kematiankehidupan
dengan (R)
unik dalam proses
Ada regulasi asuhan dan di
yang mendukung
1041 3 kebutuhan
dokumentasikan.yang unik. (D,W) (D,W)
(lihat juga
konsistensi
1.??? Pasienpelayanan
diberitahudalam tentang
1042 HPK 3 1 menghadapi
MIRM.13 EP 2) keluhan, konflik atau
proses
Keluhan, menyampaikan
konflik dan perbedaan keluhan,
1043 2 beda
konflikpendapat.
atau (R)
perbedaan pendapat.
pendapat ditelaah dan ditindaklanjuti
1044 3 (D,W)
oleh rumah sakitkeluarga
serta
Pasien
Ada buktidan atau
regulasi bahwa setiappasien
pasien ikut
1045 4 Ada bahwa
didokumentasikan. informasi
(D,W) tentangdan
serta dalam
keluarga proses penyelesaian.
1046 HPK 4 hak sertamendapatkan
kewajiban pasien informasi
diberikan
1 Ada
(D,W)regulasi
tentang hak dan tentang persetujuan
kewajiban pasien.
tertulis
Rumah dan kepada pasien,
sakitpendokumentasiannya
menetapkan prosesterpampang,
1047 2 umum
(R)
atau tersedia sepanjang
pemberian informasi
dalam rekam medis pasien hakwaktu.
dan diluar
1048 3 (D,O,W)
kewajiban pasien jika komunikasi
tindakan yang membutuhkan
Persetujuan umum (general consent)
1049 HPK 5 1 tidak efektif khusus
persetujuan atau tidak tepat. (W,S)
(informed
dimintamemahami
Pasien saat
dan pertama
atau kali diminta
informasi
keluarga pasien
tentang
1050 2 masuk
consent) tersendiri.
rawat (R) setiap masuk
tindakan yangjalan
untuk membaca atau
memerlukan
dan kemudian
1051 3 rawat inap. (D,W)
persetujuan
menandatangani khusus (informed
Ada bukti
Ada regulasi yangpersetujuan
tentang
pelaksanaan persetujuan
dijabarkan
tentang umum
dengan
1052 HPK 5.1 consent)
1 khusus
(general melalui cara
consent).
(informed (D,W)
consent)dan bahasa
yang
jelas mengenai
persetujuan
DPJP persetujuan
khusus (informed khusus
yang menjelaskan
dimengerti informasi
oleh pasien. tindakan
Pasien
1053 2 harus
consent)
yang
diperoleh
(informed consent).
yang sebelum
harus (R) operasi
diperoleh atau
dapatakan
prosedur
diambil dan bila perlu
memberikan/menolak
invasif, sebelum anestesi
1054 3 sebelum
persetujuan
operasi
dapat dibantu atau
staf
khusus
prosedur
terlatih.
(informed (D,W)
(termasuk sedasi),
invasif, sebelum pemakaian
anestesi darah
(termasuk
1055 HPK 5.2 1 consent)
dan produk tersebut.
darah, (D,W)
serta pengobatan
sedasi), pemakaian darah dan produk
1056 2 risiko
darah,tinggi
serta lainnya.
pengobatan (R) risiko tinggi
1057 3 lainnya. (D, W)
Ada regulasi sesuai dengan peraturan
Rumah sakit menyusun
perundang-undangan daftar semua
yang
pengobatan
menetapkan proses dan prosedur
/ tindakan / siapa yang
Nama
yang
Ada orang yang
memerlukan
penetapan menggantikan
persetujuan
Komite atau Tim khusus
menandatangani
Rumah sakit persetujuan
menetapkan dan khusus
1058 4 pemberi
(informed
pencegahan
(informed
persetujuan
consent).
pengendalian
consent)
dalam
(D,W)
bilaapabila infeksi,
pasien orang
tidak
melaksanakan
persetujuan proses,
khusus (informedjawab
1059 HPK 5.3 1 dilengkapi
kompeten.
lain yang
dengan
(R)
memberi
tanggung
persetujuan
consent)
dan tugas sesuai
meliputi peraturan
1) sampai perundang-
4) pada
1060 2 Ada bukti
khusus
undangan,
kegiatan
(informed
tercatat
pelaksanaan
consent).
di rekam (D,W)
medik.
maksud dan tujuan dan
koordinasi ketua Komite atau Tim PPI sesuai
1061 3 (D,W)
dengan peraturan perundang-
dengan
Ada bukti IPCN sesuai
pelaporan dengan
pelaksanaan ukuran
1062 PPI.1 1 undangan.
dan kompleksitas (R) pelayanan rumah
kegiatan
Rumah PPI oleh
sakit ketua organisasi
menetapkan perawat
1063 2 Ada
sakit.bukti
kepada (D,W) perawat
pimpinan
PPI/IPCN
rumah sakit setiap
PPI/IPCN
melaksanakan (Infection Prevention
pengawasan and 3
serta
1064 3 bulan.
Rumah
Control (D,W).
Sakit
Nurse) menetapkan
dengan jumlahperawatdan
supervisi semua kegiatan
1065 PPI.2 1 penghubung
kualifikasi
pencegahan
PPI/IPCLN
sesuai dengan
dan pengendalian
(Infection
regulasi. (R )
Ada bukti terlaksana
Prevention and Control pelaporan
Link Nurse)
1066 2 infeksi.
perawat (D,W
PPI/IPCN) kepada ketuasesuai
dengan
Ada bukti jumlah dan
pelaksanaan kualifikasi
tugas perawat
1067 3 Ada program
Komite/Tim
dengan PPI(D,W)
PPI.
peraturan dan kesehatan
perundang kerja
penghubung PPI/IPCLN sesuai rumahdengan
1068 PPI.3 1 yang
a)
komprehensif
undangan
sampai (R )
dengan f)
di seluruh
pada maksud
Tersedia
sakit untuk anggaran
menurunkan yang cukup
risiko untuk
infeksi
1069 2 dan tujuan.
menunjang (D,W)
pelaksanaan program
terkait
Tersedia dengan
Rumahsakit fasilitas
sakit
pelayanan
yang cukup
mempunyai untukPPI.
kesehatan
sistem
1070 PPI.4 1 Rumah
(R)
pada pasien
menunjang
menyediakan
yang
pelaksanaanmengacu sumber
dan
program PPI.
informasi dan
informasi untuk mendukung program
1071 2 sesuai
(O,W) denganreferensi terkini
ilmu pengetahuan yang
PPI,
dapatkhususnya terkait dengan data
terkini,diperoleh
pedomandari a) sampai
praktik terkini,
1072 3 dan analisis
dengan f) padaangka infeksi.
maksud dan (D,O,W)
tujuan.
standar kesehatan lingkungan terkini,
1073 4 Ada bukti pelaksanaan program PPI
(D,O,W)
dan peraturan perundang-undangan.
Ada
untukbukti pelaksanaan
menurunkan risiko program
tertularPPI
1074 PPI.5 1 (R)
untuk menurunkan risiko tertular
infeksi pada
Rumah sakit staf klinis dan
menetapkan nonklinis
regulasi
1075 2 Ada bukti
infeksi
(kesehatanpada pelaksanaan
pasien.
kerja). (
pengumpulan
(D,O,W,S)
lihat juga KKS
tentang pelaksanaan
data dari butir a) sampai dengan f),surveilans
1076 3 8.4). (D,O,W,S)
meliputi butir a) sampai dengan f),
analisis
Ada bukti dan interpretasi
pelaksanaan data, serta
strategi
1077 PPI.6 1 pada
membuatmaksud dan
prioritas tujuan. (R)
untuk menurunkan
pengendalian
Ada bukti
bukti rumahrumah infeksi
sakitberdasar atas
1078 2 Ada
tingkat
prioritas infeksi.
untuk
sakit
(D,W ) telah tingkat
menurunkan
membandingkan
melakukan investigasiangkadan kejadian
analisis
1079 3 infeksi
infeksi.rumah
(D,W ) sakit dengan kejadian
risiko infeksi serta
Ada bukti rumah sakit telah diintegrasikan
1080 4 di rumahprogram
dengan sakit lain. (D,W)
merancang ulangmutu dan infeksi
penurunan
1081 PPI 6.1 1 keselamatan
berdasar pasien.
atas investigasi (D,W) dan hasil
Ada
Ada bukti
bukti rumahrumah sakit sakit telah
secara proaktif
1082 2 analisis.
melaksanakan (D,W) rancang ulang yang
melakukan asesmen risiko infeksi
1083 3 Rumah
ada didapat
yang EPsakit menetapkan risiko
2 (D,W)
terjadi paling sedikit
Ada bukti
infeksi pada rumah
prosedursakit danmenyusunproses
1084 PPI 6.2 1 setahun
strategi sekali.menurunkan
untuk (D,W) risiko
asuhan invasif yang
Ada bukti identifikasi prosedur berisiko infeksi
dan
1085 2 infeksi
serta tersebut.
strategi untuk(D,W) menurunkan
Rumah
proses sakit
asuhan menetapkan
invasif serta risiko
strategi
1086 PPI 7 Rumah sakit melaksanakan strategi
1 infeksi
risiko
untuk infeksi.
pada proses (R) risikokegiatan
untuk menurunkan
Rumah menurunkan
sakit risiko infeksi.
telah melaksanakan infeksi pada
1087 penunjang
2 prosedur
(D,W) pelayanan (medik dan
kegiatan dan proses
pelatihan asuhan
untuk invasif
menurunkan
nonmedik) yang berisiko terjadi
1088 3 yang
risiko berisiko infeksi. (D,O,W,S)
infeksiinfeksi di dalampencegahannya
serta strategi proses-proses
1089 4 kegiatan tersebut. (D,W)
meliputi butir a) sampai dengan e)
1090 PPI 7.1 1 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada
Ada bukti
bukti identifikasi
identifikasi dan dan strategi
strategi
untuk
untuk menurunkan risiko infeksi
menurunkan risiko infeksi padapada
1091 2 kegiatan
kegiatan sterilisasi
pengelolaan alat. (D,W)
linen/londri.
Ada bukti identifikasi dan strategi
1092 3 untuk
(D,W) menurunkan risiko infeksi pada
Ada bukti identifikasi dan strategi
1093 4 kegiatan
untuk pengelolaan
menurunkan sampah. (D,W)
risiko
Ada
Rumahbukti identifikasi
sakit menetapkan dan infeksi
strategi
regulasi
pada
1094 5 Ada
untuk
buktipenyediaan
kegiatan alur dekontaminasi,
menurunkan makanan.
risiko infeksi (D,W)
di
tentang pelayanan
precleaning, cleaning, sterilisasi
desinfeksi, sesuaidan
1095 6 kamar
dengan jenazah.
peraturan (D,W)
sterilisasi peralatanperundang-
medis di pusat
1096 PPI 7.2 1 sterilisasi
undangan.
Ada regulasi (R)tentang
sudah sesuai penetapan
dengan
Rumah sakit mengoordinasikan
1097 2 batas
Ada kadaluarsa
prinsip-prinsip
bukti monitoring,
pelayanan PPI.
sterilisasi
bahan
(D,O,W)
dan
medis habis
evaluasi,
disinfeksi dandi
Rumah
paka dansakit
yang menjamin
akan proses
digunakan
1098 3 tindak
luar lanjut
pusat
sterilisasi
pelaksanaan
sterilisasi.
dan disinfeksi (D,O,W)
di luara)pusat
kembali
penggunaan (reuse) meliputi
kembali (reuse)butir bahan
1099 4 Ada unit kerja
sterilisasi
sampai
atau penanggungjawab
seragam.
dengan (D,O,W)
g) sesuai
pada maksud
medis habis
pengelola pakai
linen/londri yang butir a)dan
1100 PPI 7.2.1 1 sampai
tujuan. (R)dengan g) pada maksud dan
menyelenggarakan penatalaksanaan
1101 2 Bila linen/londri
tujuan.
sesuai (D,O,W)
dengan
dilaksanakan oleh
peraturan perundang-
Bangunan,
pihak di luar alur,
rumah dansakit,
fasilitas haruslondri
1102 PPI 7.3 1 undangan.
sesuai dengan (R) peraturan perundang-
memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai
1103 2 Prinsip-prinsip
undangan.
dengan (O,W)
peraturan
PPI diterapkan pada
perundang
Ada regulasi
pengelolaan pengelolaan
linen/londri, linen/londri
termasuk
1104 3 Ada
undangan
bukti
sesuai dengan(O, W)
pelaksanaan
peraturan supervisi
perundang- dan
pemilahan,
Petugas pada transportasi,
unit londri pencucian,
1105 PPI 7.3.1 1 monitoring
undangan.
pengeringan,
oleh
(R) IPCN
penyimpanan,
terhadap
dan
menggunakan
pengelolaan alat pelindung
linen/londri sesuai diri
1106 2 Ada
(APD)
regulasi
distribusi.
sesuai
tentang pengelolaan
(O,W)dengan ketentuan.
dengan prinsipsakit
limbah rumah PPI termasuk
untuk bila
1107 3 (O,W)
dilaksanakan oleh pihak luar rumah
meminimalkan
Pengelolaan risikocairan
limbah infeksitubuh yang
1108 4 Penanganan
sakit. (D,O,W)
meliputi butir
dan pembuangan
a) sampai dengan
darah
e)
infeksius sesuai dengan
serta komponen darah sesuai regulasi dan
dengan
1109 PPI 7.4 1 pada maksud
dilaksanakan dan tujuan.
monitoring, (R)
evaluasi,
regulasi dan dilaksanakan monitoring,
1110 2 serta tindak
evaluasi, juga lanjutnya.
tindak lanjutnya.(D,O,W)
1111 Pelaporan
Ada bukti pajanan limbah
penanganan infeksius
(handling)
3 (D,O,W)
Pengelolaan
Bila pengelolaan limbah cairdan
limbah sesuai
dilaksanakan
sesuai
serta dengan
pembuangan regulasidarah dan
1112 4 oleh
denganpihakregulasi.
dilaksanakan luar (D,O,W)
rumah
monitoring, sakit harus
evaluasi,
komponen
Ada buktiatas darah
pelaksanaan sudahsupervisi
dikelola
1113 5 berdasar
serta tindak kerjasama
lanjutnya. dengan dan
(D,O,W)
sesuai dengan peraturan
monitoring perundang-
1114 pihak yang terhadap
memiliki izin kegiatandan butir a)
6 undangan.
sampai (O,W)
dengan
sertifikasi mutu e) padadengan
sesuai maksud dan
1115 7 tujuan.
peraturan (D,O,W)
perundang-undangan (lihat
Pemulasaraan
Ada bukti kegiatan jenazah kamar danmayat bedah dan
1116 8 Rumah
MFK
mayat
Benda 5.1 WP
sakit
sesuai
tajam dan4). (D,O,W)
menetapkan
dengan jarum regulasi
regulasi.
sudah
kamar
Ada buktibedah mayat
pelaksanaan sudah dikelola
supervisi
1117 PPI 7.4.1 1 tentang
(D,O,W) pengelolaan
dikumpulkan, disimpan benda tajamdan
diperundang-
dalam dan
sesuai
kepatuhandengan peraturan
prinsip-prinsip PPI sesuai
jarum untuk menurunkan cedera
1118 2 wadah
undangan.
dengan
Bila
yang(O,W)
tidak tembus, tidak
peraturanbenda
pengelolaan perundang-tajam dan
serta
bocor,mengurangi
berwarna kuning, risiko infeksi
diberi labelyang
1119 3 jarum
undangan.
meliputi (D,W)
dilaksanakan
butir a) dan oleh
b) pihak
yang adaluar
infeksius, dan dipergunakan hanya
1120 PPI 7.5 1 rumah
sekali
sakit harus
pada maksud
pakai sesuai
berdasar
dan tujuan.
dengan (R) atas
peraturan
Pengelolaan
kerjasama dengan benda pihak tajamyang dan jarum
1121 2 perundang-
dilaksanakan undangan.
sesuai (O,W)regulasi.
dengan
memiliki izin dan sertifikasi mutu
1122 3 (O,W)
sesuai dengan peraturan perundang-
1123 4 undangan. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap
Ada
pengelolaan data
bukti pelaksanaan dokumen
benda tajam limbah
penyimpanan
dan jarum
benda
makanan,
sesuai tajam
denganbahandan jarum.
makanan
prinsip (
PPI, lihat
dan juga di
termasuk
1124 5 produk
PPI
bila 7.2). (D,W)
nutrisi
dilaksanakan dengan memperhatikan
tentang pelayananoleh pihak luar
makanan di rumah
1125 6 kesehatan
rumah
sakit sakit.
yang
lingkungan
(D,O,W)
Rumah sakit menetapkana)regulasi
meliputi butir
meliputi
dan b)
1126 PPI 7.6 sanitasi, suhu, pencahayaan,
1 pada maksud
pengendalian
sudah sesuai dan
mekanis
dengan tujuan. dan(Rteknis
peraturan )
kelembapan,
Rumah
Ada sakit
bukti ventilasi,
menetapkan
pelaksanaan dan keamanan
regulasi
monitoring
1127 2 (mechanical
perundang-undangan.
untuk
tentang mengurangi
penilaian
dan engineering
risiko
risiko (O,W)
infeksi.
control)
pengendalian
kepatuhan
minimal yang prinsip-prinsip
untuk fasilitas yang PPI sesuai
1128 Fasilitas
3 infeksi
(O,W) (infection tercantum
control risk butir a)
pada
dengan
tercantum peraturan
pada e) perundang-
butir a) sampai
sampai dengan sudah dilakukan
1129 4 assessment/ICRA)
undangan.
Rumah
dengan sakit (D,W
e) yang telah ) bila
ada
ada
melaksanakan
pada
renovasi,
maksud
pengendalian
kontruksi dan mekanis
demolisi dan teknis
1130 PPI 7.7 penilaian
1 dan tujuan. risiko
(R) pengendalianminimal
yang infeksi
(mechanical
meliputi butir dan engineering
1) sampai dengan control).
6)
(infection control risk
1131 2 Rumah
(D, O,ada
Rumah
yang
sakit
W)
sakit
pada
menetapkan
menyediakan
maksud dan
regulasi
ruangan
tujuan.
assessment/ICRA)
penempatan pada semua
1132 PPI 7.7.1 1 untuk
(R) pasien pasien dengan
yang mengalami penyakit
renovasi,
menular dan kontruksi dan demolisi
pasien yang mengalami
1133 imunitas rendah
2 imunitas
sesuai denganrendah regulasi. (D,O,W)
(immunocompromised)
Ada bukti pelaksanaan sesuai dengan
supervisi
1134 PPI 8 1 Penempatan
(immunocompromised).dan transfer (R)pasien dan
peraturan
monitoring perundang-
oleh IPCN undangan.
terhadap
airborne
buktidiseases sesuai dengan dan
1135 2 Ada
(O,W)
penempatan
pelaksanaan
pasien dengan
supervisi
peraturan perundang-undangan
monitoring oleh IPCN terhadap
1136 3 immunocompromised).
termasuk di ruang gawat (D) darurat dan
penempatan
Ada dan proses
bukti pelaksanaan transfer
monitoring
1137 PPI 8.1 1 Rumah
ruang
pasien lainnya.
sakit
airborne (O,W)
menetapkan
diseases regulasi
wsesuai
Penempatan
ruang tekanan pasien
negatif infeksi
dan air borne
1138 2 penempatan
dengan
dalam
Ada bukti prinsip
waktu
penempatan
pasien
PPI. infeksi
(D,O,W)
singkatsecara
pasien
pelaksanaan jika "air sakit
rumah
rutin.dan
supervisi
Rumah
borne" sakit
dalam mempunyai
waktu singkat jejaring
jika
1139 3 tidak
(D,O,W)
rujukan
Ada
mempunyai
monitoring
buktidenganoleh rumah
dilakukan
kamar
IPCNedukasi dengan
terhadap
sakit kepada
lainnya.
rumah sakit
tekanan negatif tidak mempunyai
sesuai dengan kamar
1140 4 penempatan
(D,W)
staf
dengantentang
tekanan
pasien
pengelolaan infeksi
negatif
air borne
pasien
(ventilasi
peraturan
dalam waktu perundang-undangan
singkat jika rumah sakit
1141 PPI 8.2 1 infeksius
alamiah dan
termasuk
jika mekanik).(R)
terjadi lonjakan
di ruangkamar gawatdengan
pasien
darurat dan
tidak mempunyai
masuj dengan penyakit menular atau
1142 2 ruang
tekanan lainnya.
negatif (O,W)
sesuai dengan prinsip
rumah sakit
Rumah Sakit tidak mempunyai
menetapkan kamar
regulasi
1143 3 Rumah
PPI.
hand
sakit menyediakan ruang
(D,O,W)
dengan tekanan
hygiene yang negatif
mencakup(ventilasi kapan,
Rumah
isolasi sakit
dengan menetapkan
tekanan regulasi
negatif bilabila
1144 4 Ada
di bukti
alamiah
mana,
terjadi
dilakukan
dan
dan
ledakan mekanik).
bagaimana
pasien
edukasi
(D,W) kepada
melakukan
(outbreak)
terjadi
staf ledakan
tentang pasien (outbreak)
pengelolaan pasien
1145 PPI 8.3 1 cuci tangan
penyakit
sesuai
mempergunakan
infeksi
dengan airborne. ® sabun
peraturan
infeksius
(hand wash) dan atau denganpasien
jika terjadi lonjakan
1146 2 perundangan.
(outbreak) (O,W).infeksi air borne
penyakit
disinfektan (hand rubs)
Sabun, desinfektan, serta serta
1147 3 (D,W)
ketersediaan fasilitas hand hygiene.
tissu/handuk sekali pakai tersedia di
1148 PPI 9 1 (R)
tempat cuci tangan dan tempat
1149 2 Rumah
melakukan
Hand
sakitdisinfeksi
hygiene
menetapkan tangan
sudah dilaksanakan
regulasi
(O).
Ada bukti
penggunaan pelaksanaan
alat pelindung pelatihandiri, hand
1150 3 dengan
hygiene baik.
kepada (S,O)semua pegawai alat
tempat yang harus menyediakan
1151 4 termasuk tenaga kontrak.
pelindung diri, dan pelatihan (D,W).
cara
1152 PPI 9.1 1 memakainya.
Alat pelindungalat (R)
diripelindung
sudah digunakan
Ketersediaan
Ada bukti pelaksanaan pelatihandiri
1153 2 sudah
secaracukup
tepat dan sesuai benar.
dengan (O,W) regulasi.
penggunaan alat pelindung
Ada regulasi sistem manajemen data diri
1154 3 (O)
kepada semua pegawai
terintegrasi antara data termasuk
surveilans
1155 4 tenaga kontrak. (D,W)
dan data indikator mutu (lihat PMKP
1156 PPI 10 1 2.1 EP 1). (R)
Ada bukti pertemuan berkala antara
Komite
Ada bukti PMKPdata(Peningkatan
dikumpulkanMutu dan dan
Keselamatan Pasien)
dianalisis untuk mendukung kegiatan dengan Komite
atau Tim PPI untuk membahas
PPI termasuk data infeksi berdasar hasil
surveilans
atas dan
epidemiologik merancang
penting ulang
dimonitor
Ada bukti penyampaian hasil analisis
1157 2 Rumah
untuk
Ada
dan bukti sakit
perbaikan. menetapkan
pelaksanaan
didokumentasikan (D,W)(lihat regulasi
pelatihan PPI 6 EP
data dan pelatihan
program rekomendasi dan kepada
edukasi Komite
1158 3 untuk
2 dan
Ada
PMKP
semua
EP
bukti
setiap3). staf klinis edukasi
(D,W)
pelaksanaan
tiga bulan
dan nonklinis
(lihat PPIsecara
tentang
sebagai bila PPI yang
bagian meliputi
dari orientasi butir a)6 EP
pegawai
1159 4 berkala
2 dan
sampai EP 3).
dengan
ada
(D,W) perubahan
e) yang ada
regulasi,
pada
baru
serta tentang regulasi
praktik program dan
PPI danpraktikbila ada
1160 PPI.11 1 maksud
Ada dan
buktiPPI.
program tujuan.
pelaksanan
( slihat (R)penyampaian
KKS 7 dan TKRS
kecenderungan khusus (new/re-
1161 2 temuan
5.4). (D,W)
emerging
dan data berasal dari
diseases) data infeksiuntukuntuk
Ada buktipengukuran
kegiatan pelaksanaan edukasi
mutu/indikator
1162 3 Terdapat
staf klinis
pasien,
regulasi
dan nonklinis.
keluarga,
tentang
dan
pedoman
(D,W)
pengunjung
mutu (measurement)
komunikasi efektif yang kemeliputi
seluruh unit
1163 4 tentang
di rumah program
sakit PPI. (D,W)
sebagai bagian dari
komunikasi
Terdapat bukti dengan masyarakat,
pelaksanaan
1164 5 edukasi
dengan berkala
pasien rumah
danantara sakit
keluarga, (D)
serta
komunikasi
Terdapat bukti efektif
pelaksanaan rumah sakit
1165 MKE.1 1 antar
dengan staf klinis.
masyarakat. (R) (D, W) (Lihat
komunikasi
Terdapat efektif
bukti dengan pasien dan
pelaksanaan
1166 2 keluarga.
juga TKRS.3.2) (D,W) (Lihat juga HPK.2.1;
komunikasi
Terdapat demografi efektif antar
populasistaf klinis.
sebagai
1167 3 Demografi
HPK
(D,W) 2.2;
( lihat
sekurang-kurangnya
ARK.1.3;
juga PAP.2.4)
AP, PAP, SKP 2,
dapat
dasar strategi komunikasi
menggambarkan usia, etnis, dengan
agama,
1168 4 TKRS 3.2 EP
komunitas 2 )populasi yang dilayani
dan
tingkat
Rumah sakit pendidikan,
menyediakanserta bahasa informasi yang
1169 MKE.1.1 1 rumah sakit (D,W).
dipergunakan termasuk hambatan
tentang jenis pelayanan, waktu
1170 2 Tersedia informasi untuk
dalam berkomunikasi.
pelayanan serta akses (D,W)
pasien dan
dan proses
1171 keluarga tentang asuhan dan
3 untuk
Rumahmendapatkan
sakit menyediakan pelayanan.informasi(D,W)
pelayanan
Informasi yang pasien
untuk disediakan dan oleh
keluarga
1172 4 alternatif
tentang
rumah
asuhan pelayanan.(D,W)
kualitas
sakit, dalam
dan pelayanan di
bentuk website
juga
tempat menjelaskan
lain apabila akses
rumah terhadap
sakit tidak
1173 MKE.2 Sesuai
1 atau dengan
brosur. demografi
(D,O,W) komunitas
pelayanan
dapat yang disediakan
menyediakan asuhan oleh
dan
1174 dan populasi, komunikasi dan edukasi
2 Rumah
rumah sakit.
pelayanan sakit (D,O,W)
menyediakan
yang dibutuhkan pasien.
pasien dan keluarga menggunakan
1175 3 penerjemah
(D,W)
format
sesuai kebutuhan, dan
yang praktisdan danedukasi
mudahpasien
Materi
bila di RSkomunikasi
tidak ada petugas
1176 MKE.3 1 Terdapat
dipahami.
dan (D,W)
bukti
keluarga maka proses
diberikan penyampaian
dalam bahasa
penterjemah diperlukan adanya
1177 2 informasi
yang
kerja sama
yang akurat
dimengerti. dengan (D,O)
pihak
dan tepat
terkait.
RS menetapkan
waktu di seluruhinformasirumah sakit yang harus
1178 3 Informasi
(D,W)
disampaikan kondisi
secara pasienakurat antarstaf
dan tepat
termasuk yang ?urgent? antara lain
1179 MKE.4 1 klinis
waktu termasuk
ke seluruh PPA berdasarkan
rumah
code blue dan code red. (D,W,S) sakit. (R)?pada
proses yang sedang berjalan atau
1180 2 (Terdapat
lihat juga PAP 3.2. )
pada saatregulasipentingtentangtertentutata dalamcara
1181 MKE.5 1 berkomunikasi
proses asuhan setelah(R)
ditulis dalam rekam
Setiap pasien
Setiap pasien rawat inap
1182 2 Informasi
medis. ringkasan
(D,O)yangrawat jalan
dikomunikasikan dengan
dibuat
diagnosis kompleks pulang.
dibuat (D,W)
profil (lihat
1183 termasuk ringkasan asuhan dan
3 juga
ringkasMIRM.15)
medis rawat
pelayanan yang telahjalan. (D,O,W)
diberikan pada
1184 4 Terdapat
(lihat
proses juga penetapan
ARK.4.3)
transfer dan
organisasi
rujukan. (D,O)
Terdapat bukti dokumentasi
promosi kesehatan rumah sakit pada yang
1185 5 (lihat
proses juga
serah PKPO.4.3
terima EP
(hand2) over).
mengkoordinasikan
Terdapat bukti organisasi pemberian promosi
1186 6 edukasi
(D,W) (lihat kepadajugapasien
SKP.2.2)
kesehatan rumah sakit sesuai
telah
1187 MKE.6 1 peraturan
berfungsi perundang-undangan
sesuai peraturan (R)
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan
1188 2 perundang-undangan.(D,W)
kebutuhan pasien dan keluarga di
1189 3 seluruh rumah sakit.(D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA)
Dilakukan asesmen kemampuan dan
sudah terampil
Profesional Pemberi melakukan
Asuhan
1190 MKE.7 kemauan belajar pasien dan (PPA)
keluarga
1 komunikasi
memiliki efektif
pengetahuan (D,W) yang cukup
yang meliputi a) sampai dengan e) di
1191 2 maksud
tentang materi
dan yangdan
tujuan diberikan
dicatat(W) di
Dilakukan asesmen kebutuhan
1192 MKE.8 1 Terdapat
rekam
Terdapat
edukasi
bukti
bukti terhadap
medis.(D,O)
untuk pasien pasien
pasien dijelaskan
danuntukdicatat di
Hasil asesmen
dijelaskan tentang digunakan
hasil asesmen,
1193 2 tentang
rekam
membuat
Bila
hasil (D,O).
medis
dilakukan
asuhan dan pengobatan
perencanaan
tindakanasuhan kebutuhan
medik yang
diagnosis
termasuk hasildan rencana
asuhan dan yang
1194 3 memerlukan
edukasi
akan (D,O)
diberikan. persetujuan
(D,O) (Lihat tindakan
juga
pengobatanedukasi
Pemberian yang tidak kepada diharapkan.
pasien
1195 MKE.9 1 kedokteran
HPK.2.1)
(D,W)
dan keluarga
(informed consent),
(Lihat jugaterkaitPAP.2.4
dengan danasuhan
HPK
pasien dandan keluarga
keluarga diberikan
belajar tentang
1196 2 Pasien
2.1)
yang
Terdapatdiberikan meliputiasuhanpenggunaan edukasi
risiko
mengenaidanbukti
hak
edukasi
komplikasi
dan yang dapat
tanggung jawab
1197 3 obat-obatan
lanjutan
terjadi
secara(D,W)
di rumah.
untuk dapat
efektif dan aman,
memberikan
mereka
potensi efekuntuksamping
berpartisipasi
obat, pasienpada
potensi
1198 Pemberian
4 persetujuan. edukasi
(D,W) kepada
proses
interaksi asuhan (D,W)
obatterkait
antarobat (lihat juga
konvensional
dan keluarga dengan asuhan
1199 5 Pemberian
,HPK.2.2)
obatdiberikan
edukasi kepada
bebas serta suplemen
pasien
atau
yang
dan keluarga meliputi
terkaitkepada keamanan
denganpasien asuhan
1200 MKE.10 Pemberian
1 makanan edukasi
(D,W)
dan
yang efektivitas
diberikan penggunaan
meliputi diet peralatan
dan
1201 dan keluarga terkait dengan asuhan
2 medis
nutrisi (D,W)
yang memadai (D,W) (lihat
yang diberikan
Pemberian edukasi meliputi
edukasi kepada manajemen
kepada pasien pasien
1202 3 Pemberian
juga
nyeri PAP.4
(D,W)EP 7) juga HPK.2.5
(lihat dan
dan keluarga
dan keluarga terkait
terkait dengan asuhan
dengan asuhan
1203 4 yang
PAP.6 diberikan
; AP.1.5) meliputi teknik
yang diberikan
Profesional pemberi meliputi
asuhan cara(PPA)cuci
1204 5 rehabilitasi
tangan yang (D,W)
aman (D,W,S) (lihat juga
harus menyediakan
Bila diperlukan, waktu yang
pemberian edukasi
1205 6 Pada
SKP.5 proses
adekuatdan pemberian
PPI.9
dalam dan EP 6)
memberikan
edukasi,
edukasi
staf
kepada pasien
harus mendorong keluarga
pasien dandiberikan
1206 MKE.11 1 (W)
secara kolaboratif oleh professional
keluarga
Terdapat untuk bertanya
bukti dilakukan dan
verifikasi
1207 2 Rumah
pemberi
memberi asuhan
sakit (PPA)
mengidentifikasi
pendapat agar terkait.
dapat (D,W)
Pasien dan keluargapasien
untuk memastikan dirujuk danagar
1208 3 sumber?sumber
sebagai
mendapatkanpeserta
keluarga dapatedukasi
yang
aktif.
memahami
ada
(W,S) di
dan pelatihan
materi
komunitas untukuntuk mendukung promosi
1209 4 yang
edukasidiperlukan
Informasi yang
verbal diberikan menunjang
(D,W)
diperkuat dengan
kesehatan berkelanjutan
asuhan pasien berkelanjutan, agar dan
1210 5 materi
edukasi tertulis.
untuk (D,W)
menunjang
mencapai
Edukasi hasil asuhan
berkelanjutan yangasuhan
tersebut optimal
1211 MKE.12 1 setelah
pasien yang berkelanjutan (D)
diberikan kepada pasien yangsakit
meninggalkan rumah
1212 2 (D,W)
rencana (lihat juga ARK 4.1)kompleks.
pemulangannya
1213 3 (D,W)
Ada (lihat
unit kerjajugayangARK 3)
mengelola SIM-
RS memiliki proses pendaftaran rawat
1214 MIRM.1 1 RS. (R)
jalan berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat
1215 Data serta informasi klinik dan
2 Terdapat
juga ARK.2) regulasi tentang sesuai
manajerial diintegrasikan
Proses perencanaan kebutuhan
1216 MIRM.1.1 1 pengelolaan
dengan data
kebutuhan dan
untukinformasi.
mendukung (R)
informasi melibatkan a) sampai
1217 2 pengambilan
dengan c) sesuaikeputusan.
dengan (D,W)
maksud dan
Proses perencanaan kebutuhan
1218 MIRM.2 1 tujuan.
informasi (D,W)
mengacu pada peraturan
Perencanaan disesuaikan dengan
1219 2 besar
perundang-undangan.
dan kompleksitas (D,W)
rumah sakit.
Dalam
Dalam membangun system informasi
membangun system informasi
1220 3 (D,W)
rumah
rumah sakit
sakit melibatkan
melibatkan profesional
kepala
1221 MIRM.3 1 pemberi
bidang/divisi dan(PPA).
asuhan kepala(D,W) unit
1222 2 pelayanan. (D,W)
data a) s.d. c) sesuai dengan maksud
dan tujuan yang harus tersedia untuk
memenuhi
Rumah sakit kebutuhan
memberikan pengguna,
data yang
yaitu PPA, kepala bidang/divisi,
dibutuhkan oleh badan/pihak lain dandi
kepala unit pelayanan.
luar rumah sakit sesuai dengan (D,W) (lihat
1223 MIRM.4 1 juga MFK 10)
peraturan perundang-undangan.
Terdapat bukti bahwa data dianalisis
1224 2 diubah
(D,W) (lihat
menjadi jugainformasi
PMKP 6 dan TKRS 5)
Terdapat bukti bahwa datamendukung
dianalisis
1225 MIRM.5 1 asuhan
diubah pasien.
menjadi (D,W)
informasi
Terdapat bukti bahwa datamendukung
dianalisis
1226 2 manajemen
diubah menjadi rumah sakit.
informasi (D,W)
mendukung
Terdapat bukti bahwa data dianalisis
1227 3 program manajemen
diubah menjadi informasi mutu. (D,W)
mendukung
1228 4 Data
pendidikan dan penelitian.
dan informasi disampaikan(D,W)
Pengguna menerima data dan
1229 MIRM.6 1 sesuai
informasi dalam format yang(D,W)
kebutuhan pengguna sesuai
Staf pengolah data memiliki hak
1230 2 Rumah
dengan
Pengguna
sakit
yang menyediakan
dibutuhkan
menerima
fasilitas
(D,W)
data dan
akses
untuk ke data
mendapatkan dan informasi
informasi yang
ilmiah
1231 3 Rumah
informasi
dibutuhkan
sakit
tepat menyediakan
sesuaiwaktu.
dengan (D,W) fasilitas
tanggung
terkinimendapatkan
untuk dan informasi Informasilain secara tepat
ilmiah
1232 4 Rumah
jawabnya.
waktu
sakit
untuk
menyediakan fasilitas
(W,S)
mendukung asuhan
terkini dan
untuk mendapatkaninformasi lain secara
informasi tepat
ilmiah
1233 MIRM.7 1 Rumah
pasien.
waktu
sakit
(D,O,W)
untuk
menyediakan
mendukung
fasilitas
pendidikan
terkini
internetdan untukinformasi lain secara tepat
mendapatkan
1234 2 Terdapat
klinik.
Organisasi
waktu
unit
(D,O,W)
untuk
kerja
pengelola
mendukung
yangrekammengelola
medis
penelitian.
informasi
rekam medis ilmiah yangterkini dan
memiliki informasi
regulasi
1235 dipimpin
3 (D,O,W) tenaga rekam medis yang
lain
dan secara
program tepat
untuk waktu untuk rekam
mengelola
memiliki kompetensi dan
1236 4 medis
mendukungsesuaimanajemen
dengan peraturan (D,O,W)
kewenangan mengelola rekam medis
1237 MIRM.8 1 perundangan-undangan.
sesuai dengan peraturan (R)
Tersedia
Terdapat tempat
regulasipenyimpanan
yang menetapkan rekam
1238 2 perundangan-undangan.
medis yang menjamin (D, W) dan
keamanan
tenaga kesehatan
Berkas rekam medis yang mempunyai
tersedia bagi
1239 3 kerahasiaan
hak akses padarekam berkasmedis.rekam(D,O,W)
medis.
semua profesional
Terdapat bukti bahwa pemberi asuhan
form rekam
1240 MIRM.9 1 (PPA)
( R ) sesuai dengan regulasi rumah
medis dievaluasi dan diperbaharui
1241 2 Terdapat
sakit. (D,O)
(terkini)
regulasi
sesuai(lihat tentang
juga
dengan AP jangka
1)
kebutuhan
Rekam medis
waktu penyimpanan pasien terisi
berkas dengan
rekam
1242 3 dan secara
lengkap dan periodik.
dengan (D,O,W)
tulisan yang
medis pasien,
Dalam rentang serta
waktu data dan
penyimpanan
1243 4 Dokumen,
dapat dibaca.
informasi
data dan informasi
(D,O)
lainnya terkait dengan
dalam
berkas rekam
bentuk berkasmedis,dimusnahkanRumah Sakit
setelah
1244 MIRM.10 1 menjamin
pasien. (R)keamanan dan kerahasiaan
melampaui
Terdapat regulasi periode waktu
yang ditetapkan
1245 2 rekam medis (O,W)
penyimpanan sesuai peraturan
untuk mencegah
Rekam medis dalam bentuk akses penggunaan
kertas
1246 3 perundangan
rekam medis (D,W) kertas
bentuk dan atau
Ada
dan regulasi
atau tentang
elektronik Standardisasi
dilindungi dari
1247 MIRM.11 Rekam medis dalam bentuk kertas
1 kode
elektronik tanpa
diagnosis,
kehilangan izin.
kode
dan kerusakan. (R) (O,W)
dan atau
Ruang danelektronik dilindungi
tempat penyimpanan dari
1248 2 prosedur/tindakan,
(lihat
Ada juga
gangguan
regulasi ARK.4.1)
dan akses
bahwa,
definisi, simbol
serta
setiap pasien
berkas rekam medis menjamin
yang digunakan dan yang tidak boleh
1249 3 penggunaan
memiliki
perlindungan yang
RM dengan
terhadaptidak
satu sah.
nomor
akses (D,S,W)
dariRM
digunakan, singkatan yang digunakan
1250 4 sesuai
yang dengan
tidak berhak.sistem (O,W)
dan yang tidak boleh digunakan,
penomoran
1251 MIRM.12 unit, pengaturan urutan berkas RM,
1 serta dimonitor
Ketentuan tersebutpelaksanaannya.
dilaksanakan ?dan
baik untuk
Rekam medis rawatpasienjalan, rawat inap,
digunakan untuk
1252 2 gawat
dievaluasi.
darurat (D,W) pemeriksaan
mencatat hasildan asesmen, rencana
1253 MIRM.13 1 penunjang
asuhan dan (R)
perkembangan kondisi
Ada bukti rekam medis pasien
1254 2 pasien (D,O)
menggunakan satu unit penomoran
1255 3 RM untuk setiap pasien (D,W,O)
Rekam medis pasien tersedia untuk
rawat jalan, rawap inap, gawat
darurat, dan pemeriksaan penunjang
Ada regulasi tentang isi spesifik dari
1256 4 (D,O)
Berkas RM pasien tersusun
berkas rekam medis pasien sesuai
1257 5 ditentukan
regulasi. (D,O) oleh (lihat
rumah juga AP)untuk
sakit
Rekam medis berisi informasi yang
1258 MIRM.13.1 1 kesinambungan
memadai untuk asuhan oleh
mengidentifikasi PPA. (R)
Rekam medis berisi informasi yang
1259 2 pasien.
memadai (D,O)
untuk mendukung
Rekam
Rekam medis
medis berisi
berisi informasi
informasi yang yang
1260 3 Ada
diagnosis.
regulasi
memadai (D,O)
untuktentangmemberiRM pasien
justifikasi
memadai untuk mendokumentasikan
1261 4 gawat
asuhandarurat
pemberian dandan yang memuat
pengobatan.
hasil (D,O)
pengobatan.
waktu
Aktivitas
kedatangan manajer
dan keluarpelayanan
pasien, pasien
1262 5 (D,O)
dicatat dalam rekam medis. (MPP)
ringkasan
Rekam medis kondisi
pasien pasien
gawatsaat keluar
darurat
1263 6 (D,O)
dari gawat darurat dan instruksi
memuat
Rekam medis waktupasien kedatangan dan
gawat darurat
1264 MIRM.13.1. 1 tindak
keluar lanjut
dari asuhan.
unit (R) gawat
pelayanan
memuat ringkasan kondisi pasien
1265 2 saat
darurat. (D,O)
keluar dari unit pelayanan gawat
Rekam
Terdapat medis
regulasipasien yang gawat darurat
menetapkan
1266 3 darurat.
memuat (D,O)
instruksi tindak lanjut
individu
Terdapatyang buktiberwenang
yang mengisi mengisi
rekam
1267 4 asuhan.
rekam (D,O)
medis dan memahami cara
medis hanya individu
Terdapat bukti individu yang yang mendapat
1268 MIRM.13.2 1 melakukan
otoritas koreksi
untuk mengisi (R) rekam medis.
berwenang mengisi rekam medis dan
1269 2 memahami
(D, O) cara melakukan koreksi.
Pada setiap pengisian rekam medis
1270 3 (W,O)
dapat diidentifikasi dengan jelas PPA
1271 MIRM.13.3 1 yang
Tanggal mengisi.
dan jam (D,O)pengisianindividu
rekam
Rumah sakit menetapkan
1272 2 medis dapat diidentifikasi.
atau tim yang melakukan review (D,O)
1273 MIRM.13.4 1 Rekam
rekam medis
medis secara
pasien berkala.
direview(R) secara
1274 2 berkala.
Review (D,W)
menggunakan sampel yang
Fokus review adalah pada ketepatan
1275 3 mewakili.
waktu, (D,W)
keterbacaan dan isi
kelengkapan
Proses review termasuk rekam
1276 4 rekam
medis medis.
harus (D,W)
sesuai dengan peraturan
Proses review termasuk rekam medis
1277 Terdapat
5 pasien
dan regulasi mengenai
perundang-undangan. (D,privasi
W)
Hasil yang
review masih
dilaporkan dirawat
secaradan
1278 dan kerahasiaan informasi terkait
6 pasien
berkala yang
kepada sudah pulang. (D, W)
data pasien danDirektur
hak akses rumah sakit.
terhadap
1279 7 (D,W)
isi rekam medis berdasarkan
1280 MIRM.14 1 peraturan
Terdapat bukti perundang-undangan.
regulasi dilaksanakan. (R)
1281 2 Kepatuhan
(D, W) pelaksanaan regulasi
Ringkasan pulang memuat riwayat
1282 3 dimonitor.
kesehatan, (D,W)
pemeriksaan fisis, dan
Ringkasan pulang memuat indikasi
1283 MIRM.15 1 pemeriksaan
pasien dirawat diagnostik.
inap, (D,W)
diagnosis, dan
Ringkasan pulang memuat prosedur
1284 2 komorbiditas
terapi dan pulang lain.
tindakan (D,W)
yang telah
Ringkasan memuat obat yang
1285 3 diberikan,
dikerjakan.termasuk
(D,W) obat setelah
Ringkasan pulang memuat
Ringkasan pulang memuat instruksi kondisi
1286 4 pasien
kesehatan keluar rumah sakit.present)
pasien (D,W)
tindak lanjut, serta(status
dijelaskan dan
1287 5 saat
ditandaakan pulangoleh
tangani rumah sakit.
pasien dan (D,W)
1288 6 keluarga. (D,W)
Total Nilai
Persentasi Pencapaian RSUD Puruk Cahu
an/Sistem Yang diminta Fasilitas Yang Harus Dibangun/Disediakan Keterangan Tambahan Kode
Anggaran Nama Kegiatan Anggaran Klasifikasi

Tabulasi Ep Snars

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tabulasi Ep Snars

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ada regulasi untuk proses skrining

baik di dalam maupun di luar rumah

Anda mungkin juga menyukai