Identitas Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN PENGKAJIAN AWAL Nama :
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BANJIT PASIEN RAWAT JALAN TTL :
Jl. AK Gani No. 30 Pasar Banjit, Banjit, Way Kanan Alamat :
No RM :
( DIISI DOKTER ) No Hp :

Unit : Tanggal :…………………………………. Jam ………………………….

FORM ISIAN DOKTER

Anamnesis (S)
1. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
2. Riwayat Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Penyakit Terdahulu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
4. Riwayat Penyakit Keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (O)

1. Kesadaran Umum :
2. Kapala : Normal Abnormal ……………………………..
3. Kepala : Normal Abnormal ……………………………..
4. Leher : Normal Abnormal ……………………………..
5. THT : Normal Abnormal ……………………………..
6. Paru : Normal Abnormal ……………………………..
7. Jantung : Normal Abnormal ……………………………..
8. Abdomen : Normal Abnormal ……………………………..
9. Ekstremitas : Normal Abnormal …………………………….
10. Kulit : Normal Abnormal …………………………….
11. …………………………………….

Pemeriksaan Fisik Khusus (O)

1. TD :
2. N :
3. RR :
4. S :
5. Lain-Lain :
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSIS (A)

RENCANA TERAPI PEMERIKSAAN PENUNJANG (P)

Dirujuk : GIZI SANITARIAN LAB LAIN-LAIN :………………………………….

EDUKASI PASIEN
Telah diinformasikan kepada pasien / keluarga pasien Penerima Informasi
Tindakan medis, pengobatan dan resiko nya
Komplikasi yang mungkin terjadi

(……………………………….)

Nama & Tanda tangan Dokter

(……………………………………………)