Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DURIAN KAWAN

SURAT PERNYATAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


Nomor : 900 / / SPTJM / BOK/ 2018

1. Ringkasan Kegiatan dan Anggaran :


Nama UPTD Puskesmas : UPTD PUSKESMAS DURIAN KAWAN
Kode UPTD Puskesmas : P 1103092101 Tahun Anggaran 2018
Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan
Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan
Program : 16 Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 18 Bantuan Operasional Kesehatan
Dana BOK 2018 : Rp. 42.936.385

2. Pernyataan Tanggung Jawab Belanja :


Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Kepala UPTD Puskesmas Durian Kawan
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas realisasi belanja yaitu Transport
Lokal Petugas, Biaya Perjalanan Dinas, Manajemen Puskesmas dan Belanja
ATK/Penggandaan Puskesmas BOK Tahun 2018
Atas pembayaran kegiatan sebagaimana tercantum pada point diatas (Ringkasan Kegiatan
dan Anggaran), oleh Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan
kepada :

a. Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Durian Kawan


b. Nama Rekening : UPTD Puskesmas Durian Kawan
c. Nomor Rekening : 121.01.02.660013-4
d. Pengajuan PembayaranDana BOK 2018 : Rp. 42.936.385

Bukti-bukti belanja diatas disimpan sesuai ketentuanyang berlaku untuk kelengkapan


administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, maka saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perudang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

DURIAN KAWAN,
KEPALA UPTD PUSKESMAS DURIAN KAWAN

HARMAWATI,AMK
NIP. 19680703 200012 2 001

Anda mungkin juga menyukai