Contoh

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Pendaftaran

Auditor : 1. Haikal, 2. Maina, 3. Sari
Waktu pelaksanaan : 8 – 10 Juli 2018
Instrumen Audit: (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VII)

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah Prosedur (SOP) pendaftaran Antrian terlalu lama Belum tersedianya Menyediakan SOP di
7.1.1 tersedia di ruangan semua SOP di ruang ruangan
pendaftaran
Apakah tersedia bagan alur Banyak pasien yang Tidak tersedia alur Menyediakan bagan alur
pendaftaran masih bingung dengan pendaftaran pendaftaran
alur pendaftaran
Apakah petugas mengetahui dan Pelaksanaan Petugas sudah Petugas harus melakukan
mengikuti prosedur pendaftaran masih mengetahui prosedur semua pelayanan
belum tertib tapi belum pendaftaran sesuai
melaksanakan sesuai prosedur
prosedur
Apakah pasien memahami alur Pasien masih ada yang Pasien belum paham Melakukan sosialisasi
pendaftaran ( Wawancara dengan bertanya kesesama dengan alur pelayanan alur pendaftaran kepada
pasien) pasien tentang alur di pendaftaran pasien
pendaftaran
7.1.2 Apakah tersedia media informasi di Sudah ada informasi -
tempat pendaftaran termasuk rujukan dengan fasilitas
informasi rujukan dengan fasilitas rujukan lain,ada tersedia
rujukan lain brosur jenis pelayanan
dan jadwal,ada tersedia
papan informasi

7.1.3 Apakah hak dan kewajiban pasien di Ada di informasikan -

informasikan dengan bahasa yang dengan bahasa yang -
 mudah di pahami oleh pasien
Apakah pelayanan pendaftaran di
lakukan oleh petugas yang terlatih
Apakah petugas bekerja secara
efisien,ramah dan responsive
terhadap kebutuhan pasien
Indikator pelayanan Apakah waktu tunggu ≤15 menit
pendaftaran untuk pasien baru dan waktu
tunggu ≤10 menit
mudah di pahami oleh
pasien
Petugas pendaftaran -
sudah terlatih
Antrian terlalu lama Petugas belum bekerja Petugas harus bekerja
secara efisien sesuai prosedur
Antrian terlalu lama

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekamkegiatan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
audit
1 Capaian indikator UKM Bagaimana cakupan K1, Lihatrekamhasilevaluasikinerja
KIA K4, Pertolongan Nakes,
Kunjungan Neonatal
Indikator kinerja yang tidak
tercapai yang mana
Mengapa indikator Lihatkalauadaupayaperbaikanmelalui
tersebut tidak tercapai proses PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
 mengupayakan pencapaian
indikator kinerja tersebut
2

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan triase
gawat darurat (lakukan pengamatan
terhadap penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai prosedur,
mengapa ?
 Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pelaksanaan triase
sesuai dengan prosedur ?
2

CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1