PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) bundel
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Besar
Di,-
Kota Jantho

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Bulan: Januari 2012. Dengan ini kami
mengajukan permintaan uang sebesar Rp.5.154.700,- ( Lima Juta Seratus Lima Puluh Empat
Ribu Tujuh Ratus Rupiah), sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Darussalam

Kabupaten Aceh Besar

(dr. Cut Vika Rahmawati)

Nip. 19840729 201001 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) bundel
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Besar
Di,-
Kota Jantho

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Bulan: Februari 2012. Dengan ini kami
mengajukan permintaan uang sebesar Rp.7.005.100,- ( Tujuh Juta Lima Ribu Seratus
Rupiah), sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Darussalam

Kabupaten Aceh Besar

(dr. Cut Vika Rahmawati)

Nip. 19840729 201001 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) bundel
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Besar
Di,-
Kota Jantho

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Bulan: Maret 2012. Dengan ini kami
mengajukan permintaan uang sebesar Rp.7.337.400,- ( Tujuh Juta Tiga Ratus Tiga Puluh
Tujuh Ribu Empat Ratus Rupiah), sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Darussalam

Kabupaten Aceh Besar

(dr. Cut Vika Rahmawati)

Nip. 19840729 201001 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) bundel
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Besar
Di,-
Kota Jantho

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Bulan: April 2012. Dengan ini kami
mengajukan permintaan uang sebesar Rp.9.011.500,- ( Sembilan Juta Sebelas Ribu Lima
Ratus Rupiah), sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Darussalam

Kabupaten Aceh Besar

(dr. Cut Vika Rahmawati)

Nip. 19840729 201001 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) bundel
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Besar
Di,-
Kota Jantho

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Bulan: Mei 2012. Dengan ini kami
mengajukan permintaan uang sebesar Rp.8.622.700,- ( Delapan Juta Enam Ratus Dua Puluh
Dua Ribu Tujuh Ratus Rupiah), sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Darussalam

Kabupaten Aceh Besar

(dr. Cut Vika Rahmawati)

Nip. 19840729 201001 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Besar
Di,-
Kota Jantho

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Bulan: Januari s/d Mei 2012. Dengan ini
kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp.37.171.900,- ( Tiga Puluh Tujuh Juta Seratus
Tujuh Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah).

No. Bulan Alokasi Realisasi PPH Total

1. Januari Rp. 5.490.200,- Rp. 5.195.200,- Rp. 40.500,- Rp. 5.154.700,-

2. Februari Rp. 7.005.100,- Rp. 7.005.100,- Rp. 40.500,- Rp. 6.964.600,-

3. Maret Rp. 7.337.400,- Rp. 7.337.400,- Rp. 40.500,- Rp. 7.296.900,-
4. April Rp. 9.011.500,- Rp. 9.011.500,- Rp. 40.500,- Rp. 8.971.000,-
5. Mei Rp. 8.622.700,- Rp. 8.622.700,- Rp. 40.500,- Rp. 8.582.200,-
Jumlah Rp. 37.466.900,- Rp. 37.171.900,- Rp. 202.500,- Rp. 36.969.400,-

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Darussalam

Kabupaten Aceh Besar

(dr. Cut Vika Rahmawati)

Nip. 19840729 201001 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor : 478 /PKM/DSM/VI/2012

Lampiran : 1 ( satu ) bundel
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Besar
Di,-
Kota Jantho

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Bulan: Juni 2012. Dengan ini kami
mengajukan permintaan uang sebesar Rp.3.237.000,- ( Tiga Juta Dua Ratus Tiga Puluh
Tujuh Ribu Rupiah), sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Darussalam

Kabupaten Aceh Besar

(dr. Cut Vika Rahmawati)

Nip. 19840729 201001 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor : 623/PKM/DSM/VII/2012
Lampiran : 1 ( satu ) bundel
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Besar
Di,-
Kota Jantho

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Bulan: Juli 2012. Dengan ini kami
mengajukan permintaan uang sebesar Rp.5.258.200,- ( Lima Juta Dua Ratus Lima Puluh
Delapan Ribu Dua Ratus Rupiah), sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Darussalam

Kabupaten Aceh Besar

(dr. Cut Vika Rahmawati)

Nip. 19840729 201001 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor : 711/PKM/DSM/VIII/2012
Lampiran :
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Besar
Di,-
Kota Jantho

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Bulan: Juni s/d Agustus 2012. Dengan ini
kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp.10.864.800,- ( Sepuluh Juta Delapan Ratus
Enam Puluh Empat Ribu Delapan Ratus Rupiah).

No. Bulan Alokasi Realisasi PPH Total

1. Juni Rp. 3.237.000,- Rp. 3.237.000,- Rp. 40.500,- Rp. 3.196.500,-

2. Juli Rp. 5.258.200,- Rp. 5.258.200,- Rp. 40.500,- Rp. 5.217.700,-

3. Agustus Rp. 2.369.600,- Rp. 2.369.600,- Rp. 2.369.600,-
Jumlah Rp. 10.864.800,- Rp. 10.864.800,- Rp. 81.000,- Rp. 10.783.800,-

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Darussalam

Kabupaten Aceh Besar

(dr. Cut Vika Rahmawati)

Nip. 19840729 201001 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor : 710/PKM/DSM/VIII/2012
Lampiran : 1 ( satu ) bundel
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Besar
Di,-
Kota Jantho

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Bulan: Agustus 2012. Dengan ini kami
mengajukan permintaan uang sebesar Rp.2.369.600,- ( Dua Juta Tiga Ratus Enam Puluh
Sembilan Ribu Enam Ratus Rupiah), sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Darussalam

Kabupaten Aceh Besar

(dr. Cut Vika Rahmawati)

Nip. 19840729 201001 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) bundel
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Besar
Di,-
Kota Jantho

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Bulan: September 2012. Dengan ini kami
mengajukan permintaan uang sebesar Rp.9.736.300,- ( Sembilan Juta Tujuh Ratus Tiga
Puluh Enam Ribu Tiga Ratus Rupiah), sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Darussalam

Kabupaten Aceh Besar

(dr. Cut Vika Rahmawati)

Nip. 19840729 201001 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor : 843/PKM/DSM/X/2012
Lampiran : 1 ( satu ) bundel
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Besar
Di,-
Kota Jantho

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Bulan: Oktober 2012. Dengan ini kami
mengajukan permintaan uang sebesar Rp.11.036.600,- ( Sebelas Juta Tiga Puluh Enam Ribu
Enam Ratus Rupiah), sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Darussalam

Kabupaten Aceh Besar

(dr. Cut Vika Rahmawati)

Nip. 19840729 201001 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor : 939 /PKM/DSM/XI/2012

Lampiran : 1 ( satu ) bundel
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Besar
Di,-
Kota Jantho

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Bulan: November 2012. Dengan ini kami
mengajukan permintaan uang sebesar Rp.7.507.000,- ( Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Tujuh
Ribu Rupiah), sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Darussalam

Kabupaten Aceh Besar

(dr. Cut Vika Rahmawati)

Nip. 19840729 201001 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor : 940 /PKM/DSM/XII/2012

Lampiran : 1 ( satu ) bundel
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Besar
Di,-
Kota Jantho

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Bulan: Desember 2012. Dengan ini kami
mengajukan permintaan uang sebesar Rp.2.916.400,- ( Dua Juta Sembilan Ratus Enam
Belas Ribu Empat Ratus Rupiah), sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Darussalam

Kabupaten Aceh Besar

(dr. Cut Vika Rahmawati)

Nip. 19840729 201001 2 029

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor : 940/PKM/DSM/XII/2012
Lampiran :
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Besar
Di,-
Kota Jantho

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Bulan: November s/d Desember 2012.
Dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp.10.423.400,- ( Sepuluh Juta
Empat Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Empat Ratus Rupiah).

No. Bulan Alokasi Realisasi

1. November Rp. 7.507.000,- Rp. 7.507.000,-

2. Desember Rp. 2.916.400,- Rp. 2.916.400,-

Jumlah Rp. 10.423.400,- Rp. 10.423.400,-

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Darussalam

Kabupaten Aceh Besar

(dr. Cut Vika Rahmawati)

Nip. 19840729 201001 2 029

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor : /PKM/DSM/X/2012
Lampiran :
Hal : Permintaan Uang

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Besar
Di,-
Kota Jantho

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada Bulan: September s/d Oktober 2012.
Dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. 20. 772.900,- ( Dua Puluh Juta
Tujuh Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Sembilan Ratus Rupiah).

No. Bulan Alokasi

1. September Rp. 9.736.300,- (Sembilan Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Enam
Ribu Tiga Ratus Rupiah)

2. Oktober Rp. 11.036.600,- (Sebelas Juta Tiga Puluh Enam Ribu Enam Ratus
Rupiah)
Jumlah Rp. 20.772.900,- (Dua Puluh Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh
Dua Ribu Sembilan Ratus Rupiah)

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Darussalam

Kabupaten Aceh Besar

(dr. Cut Vika Rahmawati)

Nip. 19840729 201001 2 029