REKAPITULASI PELAYANAN

MATERNAL DAN NEONATAL DI JEJARING PUSKESMAS/KLINIK

NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM

BULAN/TAHUN PELAYANAN : JANUARI 2016
JENIS KUNJUNGAN : RAWAT INAP

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NAMA NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN JUMLAH
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ PENDERITA IDENTITAS YANG DAPAT PELAYANAN MATERNAL DAN TARIF TAGIHAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI NEONATAL YANG PAKET (Rp)
DIBERIKAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13
1 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Nadiatul Hikmah 0000216428725 Lambiheu Siem 081370604436 22 - 1 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
2 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Nora Zahara 0001112964827 Lambiheu Siem 082362135858 02 - 1 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
3 Rosita Ferawati,Amd.Keb Peg.820/412 17 Mei 2014 Maulizar Yunita 0000216124086 Lampuuk 085261339681 21 - 1 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
4 Rosita Ferawati,Amd.Keb Peg.820/412 17 Mei 2014 Arfina 0000000059894 Lampuuk 082160543472 12 - 1 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
5 Fitriyanti Harahap,AMd.K Peg.820/412 17 Mei 2014 Zuryati 0000980667551 Kajhu 085362466650 06 - 1 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
6 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Salawati 0001112384621 Miruk Lamreudeup 085260359186 30 - 1 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
7 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Khairun Nisak 0000216429952 Lambiheu Siem 085260638038 25 - 1 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
8 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Rukaiyah 0000216811146 Tanjong Selamat 082364576136 18 - 1 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
9 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Syam Syura 0001967224274 Miruk Lamreudeup 082369188782 08 - 1 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
10 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Darliana 0001817618286 Lambada Peukan 082361112861 05 - 1 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
11 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Israwati 0000218127339 Tanjong Deah 085261790189 04 - 1 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
12 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Weni Febrina 0001113257902 Gp. Cot 085277427488 01 - 1 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
13 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Ratna Juwita 0000217237609 Lampuja 085261506019 02 - 1 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 7.800.000

Menyetujui, Lambaro Angan, 22 Februari 2016

Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

dr. Cut Vika Rahmawati Yusnidar, SKM

NIP. 19840729 201001 2 029 NIP. 19741202 200504 2 002
 REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT JALAN NON KAPITASI

NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM

BULAN/TAHUN PELAYANAN : JANUARI 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH

NAMA DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
PENDERITA AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
1 Sinarwati Peg.440/043/2016 1 Januari 2016 Fitri Wahyuni 0000217346005 Gp. Cot 085260077559 Post Partum 09 - 12 - 2015 PNC (KF1) Rp. 25.000
12 - 12 - 2015 PNC (KF2) Rp. 25.000
11 - 1 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

2 Sinarwati Peg.440/043/2016 1 Januari 2016 Lia Aprilia 0001114469908 Lamklat 085260334652 Post Partum 09 - 12 - 2015 PNC (KF1) Rp. 25.000
12 - 12 - 2015 PNC (KF2) Rp. 25.000
11 - 1 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

3 Mehridar,Amd.Keb Peg.440/042/2016 1 Januari 2016 Siti Hajar 0000217232548 Lampuja 085270522002 Post Partum 18 - 12- 2015 PNC (KF1) Rp. 25.000
20 - 12 - 2015 PNC (KF2) Rp. 25.000
20 - 1- 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

4 Mehridar,Amd.Keb Peg.440/042/2016 1 Januari 2016 Nur Ningsih 0000217430739 Lam Asan 081360089386 Post Partum 17 - 12 - 2015 PNC (KF1) Rp. 25.000
19 - 12 - 2015 PNC (KF2) Rp. 25.000
18 - 1 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

5 Mehridar,Amd.Keb Peg.440/042/2016 1 Januari 2016 Fitri Yuniar 0001088724701 Lambiheu siem 085261412883 Post Partum 16 - 12 - 2015 PNC (KF1) Rp. 25.000
18 - 12 - 2015 PNC (KF2) Rp. 25.000
17 - 1- 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

6 Mehridar,Amd.Keb Peg.440/042/2016 1 Januari 2016 Nusriati 0001114294961 Cot Yang 085276298260 Post Partum 15 - 12 - 2015 PNC (KF1) Rp. 25.000
17 - 12 - 2015 PNC (KF2) Rp. 25.000
23 - 1 - 2015 PNC (KF3) Rp. 25.000
 NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH
NAMA DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
PENDERITA AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
7 Mehridar,Amd.Keb Peg.440/042/2016 1 Januari 2016 Mutia Wati 0001111019084 Ie Masen ulee Kareng 085260072633 Post Partum 15 - 12 - 2015 PNC (KF1) Rp. 25.000
17 - 12 - 2015 PNC (KF2) Rp. 25.000
23 - 1 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

8 Puskesmas Darussalam Zainal Arifin 0001118969076 Patek 082367429344 Dtspepsia 11 - 1 - 2016 Ambulans Darat Rp. 292.375
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 817.375

Menyetujui, Lambaro Angan, 22 Februari 2016

Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

dr. Cut Vika Rahmawati Yusnidar, SKM

NIP. 19840729 201001 2 029 NIP. 19741202 200504 2 002
450000
75000
292375
817375
 REKAPITULASI PELAYANAN
MATERNAL DAN NEONATAL DI JEJARING PUSKESMAS/KLINIK
NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM
BULAN/TAHUN PELAYANAN : FEBRUARI 2016
JENIS KUNJUNGAN : RAWAT INAP

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NAMA NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN JUMLAH
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ PENDERITA IDENTITAS YANG DAPAT PELAYANAN MATERNAL DAN TARIF TAGIHAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI NEONATAL YANG PAKET (Rp)
DIBERIKAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13
1 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Rahmawati 0000216977207 Limpok 085359883634 19 - 2 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
2 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Nurlailawati 0001113254572 Limpok 081360089721 18 - 2 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
3 Fitriyanti Harahap,A.Md.Keb Peg.820/412 17 Mei 2014 Nurhasanah 0001870037559 Geuceu Iniem 085261312007 19 - 2 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
4 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Mutia Wati 0001114479044 Miruk Lamreudeup 081264203734 28 - 2 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
5 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Seri Marlina 0001113340836 Miruk Lamreudeup 081260906082 22 - 2 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
6 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Rahmawati 0001908123401 Gp. Cot 085261366638 21 - 2 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
7 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Indriyani 0001273660841 Gp. Teurebeh 085270089977 28 - 2 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
8 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Ervina 0000218121737 Tanjong Deah 085373814684 6 - 2 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
9 Mehridar,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Mustika Wati 0001113236458 Lamgawe 082366921097 6 - 2 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
10 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Rostina 0001785855161 Gle Jong 082362886677 1 - 2 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
11 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Juairiah 0001838562568 Klieng Meuria 085371837338 1 - 1 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
12 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Halimah 0000217815129 Lambiheu LA 085360623258 2 - 2 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
13 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Eka Selfriana 0001113234669 Lambiheu LA 085373814285 3 - 2 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
14 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Asnawati 0002032277387 Klieng Meuria 085270158628 4 - 2 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
15 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Nuraini 0001964421009 Lampineung 085270338460 7 - 2 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
16 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Mawar 0001114441738 Klieng Meuria 085372295272 20 - 2 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
17 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Ernawati 0001884132753 Lambiheu LA 085260009868 22 - 2 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 10.200.000
Menyetujui, Lambaro Angan, 19 Maret 2016
Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

dr. Cut Vika Rahmawati Yusnidar, SKM

NIP. 19840729 201001 2 029 NIP. 19741202 200504 2 002
 REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT JALAN NON KAPITASI

NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM

BULAN/TAHUN PELAYANAN : FEBRUARI 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH

NAMA DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
PENDERITA AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
1 Sinarwati Peg.440/043/2016 1 Januari 2016 Salawati 0001112384621 Miruk Lamreudeup 085260359186 Post Partum 31 - 1 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
03- 1 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
08 - 2 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
29 - 2 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

2 Sinarwati Peg.440/043/2016 1 Januari 2016 Khairun Nisak 0000216429952 Lambiheu Siem 085260638038 Post Partum 26 - 1 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
29 - 1 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
03 - 2 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
25 - 2 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

3 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Rukaiyah 0000216811146 Tanjong Selamat 082364576136 Post Partum 26 - 1 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
29 - 1 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
03 - 2 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
25 - 2 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

4 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Syam Syura 0001967224274 Miruk Lamreudeup 082369188782 Post Partum 09 - 1 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
12 - 1 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
17 - 1 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
09 - 2 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

5 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Darliana 0001817618286 Lambada Peukan 082361112861 Post Partum 06 - 1 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
09 - 1 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
12 - 1 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
03 - 2 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000
 NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP JUMLAH
NAMA DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ IDENTITAS YANG DAPAT TAGIHAN
PENDERITA AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
6 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Israwati 0000218127339 Tanjong Deah 085261790189 Post Partum 05 - 1 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
08 - 1 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
13 - 1 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
04 - 2 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

7 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Weni Febrina 0001113257902 Gp. Cot 085277427488 Post Partum 02 - 1 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
05 - 1 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
10 - 1 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
02 - 2 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

8 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Ratna Juwita 0000217237609 Lampuja 085261506019 Post Partum 03 - 1 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
06 - 1 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
11 - 1 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
04 - 2 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

9 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Mustika Wati 0001113236458 Lamgawe 085261506019 G.1 P.0 A.0 10 - 6 - 2016 ANC (K1) Rp. 50.000
09 - 9 - 2016 ANC (K2) Rp. 50.000
13 - 12 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
03 - 2 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 1.000.000

Menyetujui, Lambaro Angan, 19 Maret 2016

Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

dr. Cut Vika Rahmawati Yusnidar, SKM

NIP. 19840729 201001 2 029 NIP. 19741202 200504 2 002
10200000
 REKAPITULASI PELAYANAN
MATERNAL DAN NEONATAL DI JEJARING PUSKESMAS/RAWAT INAP

NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM

BULAN/TAHUN PELAYANAN : MARET 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NAMA NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN JUMLAH
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ PENDERITA IDENTITAS YANG DAPAT PELAYANAN MATERNAL DAN TARIF TAGIHAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI NEONATAL YANG PAKET (Rp)
DIBERIKAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13
1 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Hermawati 0000000227979 Tj. Selamat 085260533111 05 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
2 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Salbiah 0001113230439 Lamklat 082370859984 07 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
3 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Mutiawati 0000979430422 Limpok 085261358648 10 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
4 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Sri Wahyuni 0001878702401 Lamteh ulee kareng 085261358648 17 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
5 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Khazariah,S.Pd 0000001149377 Tj. Selamat 081360056053 25 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
6 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Wardani 0000228264489 Kopelma Darussalam 085260619863 28 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
7 Fitriyanti Harahap,A.Md.Keb Peg.820/412 17 Mei 2014 Efidar 0001114444023 Deyah 085276579864 17 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
8 Fitriyanti Harahap,A.Md.Keb Peg.820/412 17 Mei 2014 Mariana 0000979429566 Lamkeunung 085213461070 29 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
9 Nur Maya Sari Peg.824.2/1468/2013 1 Januari 2014 Fitrinawati 0001113222148 Lamklat 085260132613 27 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
10 Mehridar,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Mariati 0000217000124 Cot Yang 085270210365 15 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
11 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Rosnita 0001639522473 Deyah 081360734304 14 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
12 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Sri Novi Yanti 0001907243133 Lambitra 082111675876 4 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
13 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Murniati 0001814175775 Miruk Lamreudeup 082363244343 18 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
14 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Nurida Wati 0001114486255 Miruk Lamreudeup 085371911310 18 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
15 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Eliyanti 0001117269538 Uteun Gathom 085213082252 30 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
16 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Ajirah 0001814841797 Miruk Lamreudeup 082363533984 1 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
17 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Selly Ria Melaty 0001114043466 Kajhu 081360414763 3 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
18 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Ratna Dewi 0001971376942 Tanjong Deah 081280010419 5 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
19 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Irnanda 0001114451267 Klieng Cot Aron 085206654966 12 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
20 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Safrida 0000217351833 Gp. Blang 085362103270 12 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
 NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NAMA NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN JUMLAH
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ PENDERITA IDENTITAS YANG DAPAT PELAYANAN MATERNAL DAN TARIF TAGIHAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI NEONATAL YANG PAKET (Rp)
DIBERIKAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13
21 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Erlinawati 0001971567461 Lambaro Sukon 085207776279 18 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
22 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Sri Wahyuni 0000166647137 Klieng Cot Aron 085260470636 19 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
23 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Nur Asiah Rasyid 0001115525957 Ujong Pie 082366931738 25 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
24 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Suriani 0000979434123 Gp. Blang 081269123131 28 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
25 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Nurul Husnawati 0000217484289 Lambaro Sukon 081225878598 30 - 3 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 15.000.000

Menyetujui, Lambaro Angan, 7 April 2016

a/n. Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

( Eliya, SKM ) Yusnidar, SKM

NIP. 19710910 199103 2 006 NIP. 19741202 200504 2 002
ND. . Peg.820/544/2016
 REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT JALAN NON KAPITASI

NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM

BULAN/TAHUN PELAYANAN : MARET 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH

NAMA DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
PENDERITA AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
1 Mehridar,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Mariati 0000217000124 Cot Yang 085270210365 G.5 P.4 A.0 26 - 8 - 2015 ANC (K1) Rp. 50.000
27 - 10 - 2015 ANC (K2) Rp. 50.000
28 - 12 - 2015 ANC (K3) Rp. 50.000
08 - 3 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

2 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Rosnita 0001639522473 Deyah 081360734304 G.3 P.2 A.0 04 - 8 - 2016 ANC (K1) Rp. 50.000
25 -10 - 2016 ANC (K2) Rp. 50.000
05 - 1 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
05 - 3 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

3 Mehridar,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Mustika Wati 0001113236458 Lamgawe 082366921097 Post Partum 07 - 2 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
11 - 2 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
15 - 2 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
08 - 3 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

4 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Mutia Wati 0001114479044 Miruk Lamreudeup 081264203734 Post Partum 29 - 2 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
03 - 3 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
08 - 3 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
29 - 3 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

5 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Seri Marlina 0001113340836 Miruk Lamreudeup 081260906082 Post Partum 23 - 2 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
 26 - 2 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
02 - 3 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
22 - 3 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH

NAMA DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
PENDERITA AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
6 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Rahmawati 0001908123401 Gp. Cot 085261366638 Post Partum 22 - 2 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
25 - 2 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
01 - 3 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
22 - 3 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 800.000

Menyetujui, Lambaro Angan, 7 April 2016

a/n. Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

( Eliya, SKM ) ( Yusnidar, SKM )

NIP. 19710910 199103 2 006 NIP. 19741202 200504 2 002
ND. . Peg.820/544/2016
 REKAPITULASI PELAYANAN
MATERNAL DAN NEONATAL DI JEJARING PUSKESMAS/RAWAT INAP
NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM
BULAN/TAHUN PELAYANAN : APRIL 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NAMA NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN JUMLAH
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ PENDERITA IDENTITAS YANG DAPAT PELAYANAN MATERNAL DAN TARIF TAGIHAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI NEONATAL YANG PAKET (Rp)
DIBERIKAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13
1 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Nurhayati 0000001385458 Limpok 085362375693 01 - 4 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
2 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Fitri Nanda 0000217470598 Lamtimpeung 085362157578 05 - 4 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
3 Mehridar,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Ayu Mauliana 0001813490706 Meunasah Papeun 082165531654 05 - 4 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
4 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Fitri Yanti 0000217260731 Lam Ujong 085275446023 06 - 4 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
5 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nurfajri 0000217454894 Lam Asan 085277700039 07 - 4 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
6 Mehridar,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Anita 0000217442834 Lam Asan 085215980030 15 - 4 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
7 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nurmala Sari 0000217297754 Lam Ujong 085275424238 19 - 4 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
8 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Syarifah Nurul Akmal 0001113233387 Lam Gawe 085260416175 27 - 4 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
9 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Yeni Yuwinda 0001114448128 Klieng Meuria 085360970705 11 - 4 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
10 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Yusnawati 0000218330649 Siron Blang 082361088734 21 - 4 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
11 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Fatimah 0001814184303 Miruk Lamreudeup 082365349922 25 - 4 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
12 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Hamidah 0002053056306 Lamreh 085261626431 25 - 4 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
13 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Rahmadaniah 0000979574883 Barabung 08126924284 06 - 4 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
14 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Sri Wahyuni 0000216566381 Klieng Cot Aron 081360631166 08 - 4 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
15 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Elvidar 0000979432345 Lam Duro 081377037203 13 - 4 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
16 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Eli Afriana 0000979412692 Lam Nga 085207776068 16 - 4 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
17 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Yenni Alfita 0000216435723 Lamreh 085360606480 27 - 4 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
18 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Evi Susanti 0000216427296 Lambiheu 081377372357 30 - 4 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 10.800.000

Menyetujui, Lambaro Angan, 9 Mei 2016

a/n. Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

( Eliya, SKM ) Yusnidar, SKM

 NIP. 19710910 199103 2 006 NIP. 19741202 200504 2 002
ND. . Peg.820/544/2016

REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT JALAN NON KAPITASI
NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM
BULAN/TAHUN PELAYANAN : APRIL 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH

DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ NAMA PENDERITA IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
1 Mehridar,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Fitri Yanti 0000217260731 Lam Ujong 085275446023 G.2 P.1 A.0 21 - 9 - 2015 ANC (K1) Rp. 50.000
10 - 11 - 2015 ANC (K2) Rp. 50.000
06 - 3 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
03 - 4 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

2 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Ayu Mauliana 0001813490706 Meunasah Papeun 082165531654 G.3 P.2 A.0 10 - 9 - 2015 ANC (K1) Rp. 50.000
15 -11 - 2015 ANC (K2) Rp. 50.000
27 - 2 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
03 - 4 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

3 Mehridar,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nurfajri 0000217454894 Lam Asan 085277700039 G.3 P.2 A.0 18 - 9 - 2015 ANC (K1) Rp. 50.000
08 - 11 - 2015 ANC (K2) Rp. 50.000
25 - 1 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
04 - 4 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

4 Mehridar,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Anita 0000217442834 Lam Asan 085215980030 G.3 P.2 A.0 20 - 9 - 2015 ANC (K1) Rp. 50.000
30 - 11 - 2015 ANC (K2) Rp. 50.000
23 - 1 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
04 - 4 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

5 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nurmala Sari 0000217297754 Lam Ujong 085275424238 G.3 P.2 A.0 10 - 9 - 2015 ANC (K1) Rp. 50.000
25 - 11 - 2015 ANC (K2) Rp. 50.000
21 - 2 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
07 - 4 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000
6 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Syarifah Nurul Akmal 0001113233387 Lam Gawe 085260416175 G.3 P.2 A.0 17 - 9 - 2015 ANC (K1) Rp. 50.000
30 - 10 - 2015 ANC (K2) Rp. 50.000
04 - 2 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
09 - 4 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH

DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ NAMA PENDERITA IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
7 Mehridar,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Mariati 0000217000124 Cot Yang 085270210365 Post Partum 16 - 3 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
20 - 3 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
24 - 3 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
16 - 4 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

8 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Sri Novi Yanti 0001907243133 Lambitra 082111675876 Post Partum 05 - 3 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
01 - 3 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
13 - 3 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
06 - 4 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

9 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Murniati 0001814175775 Miruk Lamreudeup 082363244343 Post Partum 19 - 3 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
22 - 3 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
27 - 3 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
16 - 4 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

10 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Nurida Wati 0001114486255 Miruk Lamreudeup 085371911310 Post Partum 19 - 3 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
22 - 3 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
27 - 3 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
16 - 4 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

11 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Eliyanti 0001117269538 Uteun Gathom 085213082252 Post Partum 31 - 3 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
03 - 4 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
08 - 4 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
30 - 4 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 1.700.000

Menyetujui, Lambaro Angan, 9 Mei 2016

a/n. Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan
 Yusnidar, SKM
( Eliya, SKM ) NIP. 19741202 200504 2 002
NIP. 19710910 199103 2 006
ND. . Peg.820/544/2016
 REKAPITULASI PELAYANAN
MATERNAL DAN NEONATAL DI JEJARING PUSKESMAS/RAWAT INAP
NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM
BULAN/TAHUN PELAYANAN : MEI 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NAMA NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN JUMLAH
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ PENDERITA IDENTITAS YANG DAPAT PELAYANAN MATERNAL DAN TARIF TAGIHAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI NEONATAL YANG PAKET (Rp)
DIBERIKAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13
1 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Mawarni 0000217103185 Tungkop 085260758133 05 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
2 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Sri Wahyuni 0000228515343 Lamreh 085371956329 06 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
3 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Surya Wati 0000217835572 Tungkop 081269742244 20 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
4 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Maria Ulfa 0000215986274 Lamklat 085207203198 21 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
5 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Dasniar Pasaribu 0000978359343 Alue Naga 081269660895 29 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
6 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Eri Yulita 0000979424998 Lam Ujong 085360097257 30 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
7 Fitriyanti Harahap,AMd.Keb Peg.820/412 17 Mei 2014 Marhamah 0000193415736 Cadek 081377082069 03 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
8 Fitriyanti Harahap,AMd.Keb Peg.820/412 17 Mei 2014 Nufirawati 0001114338666 Kajhu 082363127957 10 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
9 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Zukhairan 0001859064625 Lam Ujong 085207835042 11 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
10 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Ardia Farhani 0001112980162 Lambiheu Siem 085262600669 23 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
11 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Aisah 0001116025705 Lam Ujong 081269065398 03 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
12 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Ratna Sari 0000216427915 Lambiheu Siem 085370512942 10 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
13 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Mulyani 0001851277746 Klieng Meuria 082168565611 13 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
14 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Nurmalawati 0001816915195 Miruk Lamreudeup 082367921693 28 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
15 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Zulkhairani 0000217803587 Lambiheu LA 085260072533 02 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
16 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Yunita 0002042905566 Tanjong Deah 082368700287 03 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
17 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Masyithah 0001265694748 Miruk Lamreudeup 085358669940 06 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
18 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Eva Liswita 0002050124681 Mirul Taman 085260306565 07 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
19 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Maulidar Yanti 0001113219819 Tanjong Deah 085277485302 09 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
20 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Mardiana 0000217385019 Kampong Blang 081360428244 11 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
21 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Zuhera 0000216491343 Lambaro Sukon 085207200190 15 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
 NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NAMA NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN JUMLAH
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ PENDERITA IDENTITAS YANG DAPAT PELAYANAN MATERNAL DAN TARIF TAGIHAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI NEONATAL YANG PAKET (Rp)
DIBERIKAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13
22 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Mawaddah 0000217781291 Lambiheu LA 082168607307 19 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
23 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Intan April Yani 0001790361731 Batoh 082369283641 20 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
24 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Khusnul Mawaddah 0001114446249 Keureweung Blang085265094233 25 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
25 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Erawati 0001113295252 Lambaro Sukon 085277969300 26 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
26 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Maulidar 0001312173731 Gp. Cot 085260033601 27 - 5 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 15.600.000

Menyetujui, Darussalam, 3 Juni 2016

Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

Hasbi, SKM Yusnidar, SKM

NIP. 19661231 198711 1 017 NIP. 19741202 200504 2 002
 REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT JALAN NON KAPITASI
NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM
BULAN/TAHUN PELAYANAN : MEI 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH

NAMA DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
PENDERITA AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
1 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Zukhairan 0001859064625 Lam Ujong 085207835042 G.3 P.2 A.0 20 - 10 - 2015 ANC (K1) Rp. 50.000
15 - 12 - 2015 ANC (K2) Rp. 50.000
25 - 2 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
04 - 5 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

2 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Ardia Farhani 0001112980162 Lambiheu Siem 085262600669 G.1 P.0 A.0 20 - 10 - 2015 ANC (K1) Rp. 50.000
15 -12 - 2015 ANC (K2) Rp. 50.000
10 - 3 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
05 - 5 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

3 Mehridar,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Ayu Mauliana 0001813490706 Meunasah Papeun 082165531654 Post Partum 06 - 4 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
10 - 4 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
14 - 4 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
07 - 5 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

4 Mehridar,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Fitri Yanti 0000217260731 Lam Ujong 085275446023 Post Partum 07 - 4 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
12 - 4 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
16 - 4 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
10 - 5 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

5 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nurfajri 0000217454894 Lam Asan 085277700039 Post Partum 08 - 4 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
12 - 4 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
17 - 4 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
 09 - 5 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

6 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Syarifah Nurul Akmal0001113233387 Lam Gawe 085260416175 Post Partum 28 - 4 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
02 - 5 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
10 - 5 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
30 - 5 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000
NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH
NAMA DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
PENDERITA AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
7 Mehridar,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Anita 0000217442834 Lam Asan 085215980030 Post Partum 16 - 4 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
20 - 4 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
27 - 4 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
17 - 5 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

8 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nurmala Sari 0000217297754 Lam Ujong 085275424238 Post Partum 20 - 4 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
24 - 4 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
29 - 4 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
22 - 5 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

9 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Yeni Yuwinda 0001114448128 Klieng Meuria 085360970705 Post Partum 12 - 4 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
15 - 4 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
20 - 4 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
09 - 5 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

10 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Yusnawati 0000218330649 Siron Blang 082361088734 Post Partum 22 - 4 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
25 - 4 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
30 - 4 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
20 - 5 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

11 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Fatimah 0001814184303 Miruk Lamreudeup 082365349922 Post Partum 26 - 4 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
28 - 4 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
04 - 5 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
24 - 5 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

12 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Hamidah 0002053056306 Lamreh 085261626431 Post Partum 29 - 4 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
02 - 5 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
07 - 5 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
27 - 5 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000
13 Puskesmas Darussalam Afla Ramadhan 0002058791152 Lam Asan 085260633453 GEA 27 - 5 - 2016 Ambulan darat Rp. 291.125
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 1.691.125
Menyetujui, Darussalam, 3 Juni 2016
Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

Hasbi, SKM Yusnidar, SKM

NIP. 19661231 198711 1 017 NIP. 19741202 200504 2 002
 REKAPITULASI PELAYANAN
MATERNAL DAN NEONATAL DI JEJARING PUSKESMAS/RAWAT INAP

NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM

BULAN/TAHUN PELAYANAN : JUNI 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NAMA NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN JUMLAH
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ PENDERITA IDENTITAS YANG DAPAT PELAYANAN MATERNAL DAN TARIF TAGIHAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI NEONATAL YANG PAKET (Rp)
DIBERIKAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13
1 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Anisah 0001965058119 Lamreh 085260002145 07 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
2 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Fauziah 0000979437598 Tanjong Selamat 082362033455 10 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
3 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Nuriati 0001113254379 Lamreh 081360306706 13 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
4 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Khairaton Munawwarah 0001738827483 Lambhuk 08116811690 24 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
5 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Mardiana 0001115658527 Tungkop 085267341129 25 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
6 Fitriyanti Harahap,AMd.Keb Peg.820/412 17 Mei 2014 Rosita Ferawati 0000000042671 Tanjong Selamat 081360065905 03 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
7 Fitriyanti Harahap,AMd.Keb Peg.820/412 17 Mei 2014 Nurul Fadhilah 0001136451363 Kajhu 08126910776 14 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
8 Fitriyanti Harahap,AMd.Keb Peg.820/412 17 Mei 2014 Uswatun Fadhilah 0001266494275 Aneuk Batee 085260153538 17 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
9 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Muliana 0001964442666 Lamreh 085207106085 02 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
10 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Heppi Yuslita 0001114443112 Deyah 085359074644 07 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
11 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nur Azizah 0000217271891 Lam Ujong 085261413703 21 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
12 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nina Handayani 0000216429895 Lambiheu Siem 085260275486 26 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
13 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Maryanu 0000217344519 Gp. Blang 082362209943 01 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
14 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Martini 0001283697101 Lambada Lhok 081377277012 03 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
15 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Ernawati 0000219218703 Mesjid Gogo 082360311950 06 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
16 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Devi Jasnah 0002048408739 Klieng Cot Aron 082362341001 10 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
17 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Marniati 0000979435528 Miruk Taman 082360012770 13 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
18 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Nurhelmi 0000217500524 Miruk Taman 085360863100 14 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
19 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Rahmi Susilawati 0001898404075 Lamtui 085260773367 15 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
20 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Dewi Mailiya Sari 0000979432064 Miruk Lamredeup 085270227672 20 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
 NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NAMA NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN JUMLAH
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ PENDERITA IDENTITAS YANG DAPAT PELAYANAN MATERNAL DAN TARIF TAGIHAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI NEONATAL YANG PAKET (Rp)
DIBERIKAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13
21 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Nurul Iman 0000217440606 Cot Paya 081360343729 22 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
22 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Ira Amalia 0002058493173 Lamreh 085260663660 25 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
23 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Yusnidar 0001813705266 Tanjong Deah 085260376065 28 - 6 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 13.800.000

Menyetujui, Darussalam, 13 Juli 2016

Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

Hasbi, SKM Yusnidar, SKM

NIP. 19661231 198711 1 017 NIP. 19741202 200504 2 002
 REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT JALAN NON KAPITASI
NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM
BULAN/TAHUN PELAYANAN : JUNI 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH

DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ NAMA PENDERITA IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
1 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nur Azizah 0000217271891 Lam Ujong 085261413703 G.1 P.0 A.0 20 - 11 - 2015 ANC (K1) Rp. 50.000
26 - 01 - 2016 ANC (K2) Rp. 50.000
29 - 04 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
10 - 06 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

2 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Heppi Yuslita 0001114443112 Deyah 085359074644 G.1 P.0 A.0 20 -11 - 2015 ANC (K1) Rp. 50.000
05 -02 - 2016 ANC (K2) Rp. 50.000
25 - 04 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
02 - 06 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

3 Mehridar,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nina Handayani 0000216429895 Lambiheu Siem 085260275486 G.3 P.2 A.0 04 - 11 - 2015 ANC (K1) Rp. 50.000
14 - 03 - 2016 ANC (K2) Rp. 50.000
24 - 05 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
20 - 06 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

4 Mehridar,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Zukhairan 0001859064625 Lam Ujong 085207835042 Post Partum 12 - 05 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
16 - 05 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
22 - 05 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
13 - 06 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

5 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Ardia Farhani 0001112980162 Lambiheu Siem 085262600669 Post Partum 24 - 05 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
28 - 05 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
04 - 06 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
 24 - 06 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH

DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ NAMA PENDERITA IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
6 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Aisah 0001116025705 Lam Ujong 081269065398 Post Partum 04 - 05 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
07 - 05 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
12 - 05 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
06 - 06 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

7 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Ratna Sari 0000216427915 Lambiheu Siem 085370512942 Post Partum 11 - 05 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
14 - 05 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
19 - 05 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
08 - 06 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

8 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Mulyani 0001851277746 Klieng Meuria 082168565611 Post Partum 14 - 05 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
17 - 05 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
22 - 05 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
11 - 06 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

9 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Nurmalawati 0001816915195 Miruk Lamreudeup 082367921693 Post Partum 25 - 05 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
01 - 06 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
06 - 06 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
27 - 06 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

10 Puskesmas Darussalam Nadia 0000217640709 Lamduro 082361838616 Gastritis Akut 11 - 06 - 2016 Ambulan darat Rp. 291.125
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 1.491.125

Menyetujui, Darussalam, 13 Juli 2016

Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

Hasbi, SKM Yusnidar, SKM

NIP. 19661231 198711 1 017 NIP. 19741202 200504 2 002
 REKAPITULASI PELAYANAN
MATERNAL DAN NEONATAL DI JEJARING PUSKESMAS/RAWAT INAP
NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM
BULAN/TAHUN PELAYANAN : JULI 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NAMA NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN JUMLAH
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ PENDERITA IDENTITAS YANG DAPAT PELAYANAN MATERNAL DAN TARIF TAGIHAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI NEONATAL YANG PAKET (Rp)
DIBERIKAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13
1 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Yasfitriyanti 0001079171649 Lambitra 085277262988 02 - 7 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
2 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Mauliyanti 0000221873973 Tungkop 085206646475 03 - 7 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
3 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Risnawati 0000001805905 Keneukai 085371797426 03 - 7 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
4 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Dian Novita 0000217044011 Limpok 085211101787 11 - 7 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
5 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Yuslina 0000979430793 Barabung 085360304420 16 - 7 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
6 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Khadijah 0000216428545 Lambiheu Siem 085270295143 18 - 7 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
7 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Melani 0002041483386 Lampuja 082364625318 26 - 7 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
8 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Nuratul Islami 0001114457332 Miruk Lamredeup 082360300022 02 - 7 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
9 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Nurlaila 0001328600891 Lambiheu Siem 081267006599 24 - 7 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
10 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Rahmadhanida 0001112952947 Suleue 085275784187 30 - 7 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
11 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Fatimah Zahra 0000218158209 Tj. Deah 082370207582 08 - 7 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
12 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Safrina 0000979900536 Jaja Baroh 082351913405 18 - 7 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
13 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Rostina 0001113236289 Miruk Taman 081360084184 22 - 7 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 7.800.000

Menyetujui, Darussalam, 3 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

Hasbi, SKM Yusnidar, SKM

NIP. 19661231 198711 1 017 NIP. 19741202 200504 2 002
 REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT JALAN NON KAPITASI
NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM
BULAN/TAHUN PELAYANAN : JULI 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH

NAMA DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
PENDERITA AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
1 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Khadijah 0000216428545 Lambiheu Siem 085270295143 G.3 P.2 A.0 26 - 11 - 2015 ANC (K1) Rp. 50.000
10 - 03 - 2016 ANC (K2) Rp. 50.000
25 - 05 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
05 - 07 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

2 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Heppi Yuslita 0001114443112 Deyah 085359074644 Post Partum 08 - 06 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
13 - 05 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
17 - 06 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
10 - 07 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

3 Mehridar,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nina Handayani 0000216429895 Lambiheu Siem 085260275486 Post Partum 27 - 06 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
01 - 07 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
08 - 07 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
28 - 07 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

4 Mehridar,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Muliana 0001964442666 Lamreh 085207106085 Post Partum 03 - 06 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
08 - 06 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
12 - 06 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
04 - 07 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000
 NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH
NAMA DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
PENDERITA AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
5 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nur Azizah 0000217271891 Lam Ujong 085261413703 Post Partum 22 - 06 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
26 - 06 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
02 - 07 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
28 - 07 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 600.000

Menyetujui, Darussalam, 3 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

Hasbi, SKM Yusnidar, SKM

NIP. 19661231 198711 1 017 NIP. 19741202 200504 2 002
 REKAPITULASI PELAYANAN
MATERNAL DAN NEONATAL DI JEJARING PUSKESMAS/RAWAT INAP
NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM
BULAN/TAHUN PELAYANAN : AGUSTUS 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NAMA NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN JUMLAH
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ PENDERITA IDENTITAS YANG DAPAT PELAYANAN MATERNAL DAN TARIF TAGIHAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI NEONATAL YANG PAKET (Rp)
DIBERIKAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13
1 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Ratna Juwita Mandasar0001112987561 Tungkop 085277027896 04 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
2 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Handayani 0001112965571 Lampuuk 081360569895 09 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
3 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Darwati 0001112465542 Rukoh 08126954589 11 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
4 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Nurmala 0000217022793 Tungkop 081269186898 12 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
5 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Marlina 0001088718636 Limpok 085207203198 12 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
6 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Elva Yusliza 0002049185812 Seneubok 081377466660 16 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
7 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Yenni Shara 0001096482936 Jeulingke 085371553920 17 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
8 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Desi Ratnasari 0000980465073 Ie Masen Kayee Ad 085371553920 17 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
9 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Afriani 0001673879837 Meunasah Papeun 082362605050 20 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
10 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Mardiyati 0000225924423 Barabung 085372558748 27 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
11 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Suci TN 0001112946693 Lampuuk 085270599838 30 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
12 Fitriyanti Harahap,AMd.Ke Peg.820/412 17 Mei 2014 Cut Muliani 0001114322141 Baet 085270515437 01 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
13 Fitriyanti Harahap,AMd.Ke Peg.820/412 17 Mei 2014 Marwati 0000219526931 Kajhu 082364972635 04 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
14 Fitriyanti Harahap,AMd.Ke Peg.820/412 17 Mei 2014 Intan Meutia 0000979430062 Lamkeuneung 082370502310 19 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
15 Fitriyanti Harahap,AMd.Ke Peg.820/412 17 Mei 2014 Salmiyati 0001114416281 Cucum 085297664243 30 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
16 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Cut Mira 0000217262215 Lam Sabang 085260194418 01 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
17 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Sabariah Yusuf 0000217977118 Meunasah Papeun 085296533393 02 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
18 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nurhayati 0001112949696 Lampuja 085275913306 13 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
19 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Safrida 0000217439392 Lam Asan 085362345416 14 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
20 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Merina Rizki 0000217344881 Gp. Cot 085277742926 13 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
21 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Nuraini 0000215980097 Lieue 085260271566 16 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
22 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Siti Rafiah 0001114445024 Lam Asan 085373327481 21 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
 NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NAMA NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN JUMLAH
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ PENDERITA IDENTITAS YANG DAPAT PELAYANAN MATERNAL DAN TARIF TAGIHAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI NEONATAL YANG PAKET (Rp)
DIBERIKAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13
23 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Ammalia 0001114464306 Miruk Lamredeup 085373473609 08 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
24 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Yulia Ariati 0002070514078 Krueng Kalee 085270603091 10 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
25 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Nurkhairi 0000217552443 Lambada Peukan 085277774295 12 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
26 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Nuraini 0002074049019 Peunayong 082367174092 13 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
27 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Nurlailawati 0000217227532 Baet 085207105830 13 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
28 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Fitri Yanti 0002065113325 Kajhu 085358669934 15 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
29 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Nazariah 0002069673041 Lam Jame 085260014646 15 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
30 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Badriah Razali 0001112955197 Suleu 085260749609 16 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
31 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Imelda 0002071051986 Keude Cunda 081268956662 17 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
32 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Wardah Hanum 0000979435899 Namploh Baro 081260105615 22 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
33 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Mariani 0001886084559 Ladong 08227443 9886 26 - 8 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 19.800.000

Menyetujui, Darussalam, 5 September 2016

Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

Hasbi, SKM Yusnidar, SKM

NIP. 19661231 198711 1 017 NIP. 19741202 200504 2 002
 REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT JALAN NON KAPITASI/ RUJUKAN AMBULANS
NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM
BULAN/TAHUN PELAYANAN : AGUSTUS 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH

DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ NAMA PENDERITA IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
1 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Cut Mira 0000217262215 Lam Sabang 085260194418 G.4 P.3 A.0 14 - 01 - 2016 ANC (K1) Rp. 50.000
22 - 04 - 2016 ANC (K2) Rp. 50.000
08 - 07 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
01 - 08 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

2 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nurhayati 0001112949696 Lampuja 085275913306 G.1 P.0 A.0 10 - 01 - 2016 ANC (K1) Rp. 50.000
25 - 03 - 2016 ANC (K2) Rp. 50.000
20 - 06 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
05 - 08 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

3 Mehridar,A.Md.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Safrida 0000217439392 Lam Asan 085362345416 G.4 P.3 A.0 25 - 01 - 2016 ANC (K1) Rp. 50.000
05 - 04 - 2016 ANC (K2) Rp. 50.000
10 - 06 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
06 - 08 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

4 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Khadijah 0000216428545 Lambiheu Siem 085270295143 Post Partum 19 - 07 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
22 - 07 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
28 - 07 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
20 - 08 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

5 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Melani 0002041483386 Lampuja 082364625318 Post Partum 27 - 07 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
31 - 07 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
07 - 08 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
28 - 08 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000
 NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH
DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ NAMA PENDERITA IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
6 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Nuratul Islami 0001114457332 Miruk Lamredeup 082360300022 Post Partum 03 - 07 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
06 - 07 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
11 - 07 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
03 - 08 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

7 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Nurlaila 0001328600891 Lambiheu Siem 081267006599 Post Partum 25 - 07 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
28 - 07 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
02 - 08 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
24 - 08 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

8 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Rahmadhanida 0001112952947 Suleue 085275784187 Post Partum 31 - 07 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
03 - 08 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
08 - 08 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
27 - 08 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

9 Puskesmas Darussalam Bukhari ( pendamping) Salmi Syarif 0001112952947 Gp. Angan 085260450480 Trauma Capitis 03 - 08 - 2016 Ambulans Darat Rp. 316.125
Abdul ghafur ( sopir )

9 Puskesmas Darussalam Khadijah ( pendamping) Rahmatin Nabila 0001112965975 Tungkop Demam Dengue 25 - 08 - 2016 Ambulans Darat Rp. 291.125
Boyhaqi ( sopir )
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 1.707.250

Menyetujui, Darussalam, 5 September 2016

Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

Hasbi, SKM Yusnidar, SKM

NIP. 19661231 198711 1 017 NIP. 19741202 200504 2 002
 REKAPITULASI PELAYANAN
MATERNAL DAN NEONATAL DI JEJARING PUSKESMAS/RAWAT INAP
NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM
BULAN/TAHUN PELAYANAN : SEPTEMBER 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NAMA NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN JUMLAH
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ PENDERITA IDENTITAS YANG DAPAT PELAYANAN MATERNAL DAN TARIF TAGIHAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI NEONATAL YANG PAKET (Rp)
DIBERIKAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13
1 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Siti Rahmah 0000215979153 Lieue 085260255298 26 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
2 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Siti Maryam 0001112957414 Siem 085367543738 28 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
3 Fitriyanti Harahap,AMd.Keb Peg.820/412 17 Mei 2014 Leni Munasali 0000206283442 Kota Atas 082364005260 06 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
4 Fitriyanti Harahap,AMd.Keb Peg.820/412 17 Mei 2014 Afridawati 0000199375323 Kajhu 085760307951 09 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
5 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nailaturrahmi 0000173531643 Rukoh 081262980740 15 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
6 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Devi Wanda 0000217468956 Lambaro Sukon 082360873184 26 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
7 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Nuryanti 0001381298231 Klieng Meuria 081360068848 26 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
8 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Elizar 0000218119893 Tj. Deah 082276257915 27 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
9 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Marhami 0000217631744 Lamduro 085277595613 02 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
10 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Mahdalena 0000217390004 Lam Asan 085275741125 07 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
11 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Hidayah Nur Chasanah 0001812576879 Miruk Taman 085260979316 07 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
12 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Yusnidar 0000979426124 Lamreh 081260583030 13 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
13 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Erlinawati 0000216905185 Gp. Blang 081360991288 14 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
14 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Syarifah Nur 0001113258868 Gp. Cot 082160181980 16 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
15 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Mona Lisa 0000979428328 Lambiheu LA 085261089013 19 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
16 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Dedek Humaira 0000217371284 Tj. Selamat 085215003978 19 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
17 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Rusiani 0000216924805 Gp. Blang 082160181980 21 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
18 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Nurul Aini 0001323952536 Tj. Deah 085277045835 21 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
19 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Safrida Hanum 0000211384912 Miruk Taman 085260831001 23 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
20 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Zainab 0000226757485 Lamtui 081360103024 23 - 9 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 12.000.000

Menyetujui, Darussalam, 5 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan
 Hasbi, SKM Yusnidar, SKM
NIP. 19661231 198711 1 017 NIP. 19741202 200504 2 002
REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT JALAN NON KAPITASI/ RUJUKAN AMBULANS
NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM
BULAN/TAHUN PELAYANAN : SEPTEMBER 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH

DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ NAMA PENDERITA IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
1 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nailaturrahmi 0000173531643 Rukoh 081262980740 G.4 P.3 A.0 05 - 02 - 2016 ANC (K1) Rp. 50.000
15 - 04 - 2016 ANC (K2) Rp. 50.000
10 - 07 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
13 - 08 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

2 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Cut Mira 0000217262215 Lam Sabang 085260194418 Post Partum 02- 08 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
07 - 08 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
14 - 08 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
04 - 09 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

3 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nurhayati 0001112949696 Lampuja 085275913306 Post Partum 14- 08 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
18 - 08 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
24 - 08 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
16 - 09 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

4 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Safrida 0000217439392 Lam Asan 085362345416 Post Partum 15- 08 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
19 - 08 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
24 - 08 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
16 - 09 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

5 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Merina Rizki 0000217344881 Gp. Cot 085277742926 Post Partum 14- 08 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
17 - 08 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
22 - 08 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
14 - 09 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000
6 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Nuraini 0000215980097 Lieue 085260271566 Post Partum 17- 08 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
20 - 08 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
25 - 08 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
12 - 09 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH

DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ NAMA PENDERITA IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
7 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Siti Rafiah 0001114445024 Lam Asan 085373327481 Post Partum 22 - 08 - 2016 PNC (KF1/ KN1) Rp. 25.000
25 - 08 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
30 - 08 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
22 - 09 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

8 Puskesmas Darussalam Bukhari ( pendamping) Drs. M. Jamal Hasan 0000000303287 Miruk Taman 081269061161 Heart Attack 01 - 09 - 2016 Ambulans Darat Rp. 316.125
Syamsuddin( sopir )

JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 1.116.125

Menyetujui, Darussalam, 5 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

Hasbi, SKM Yusnidar, SKM

NIP. 19661231 198711 1 017 NIP. 19741202 200504 2 002
 REKAPITULASI PELAYANAN
MATERNAL DAN NEONATAL DI JEJARING PUSKESMAS/PERSALINAN
NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM
BULAN/TAHUN PELAYANAN : OKTOBER 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NAMA NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN JUMLAH
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ PENDERITA IDENTITAS YANG DAPAT PELAYANAN MATERNAL DAN TARIF TAGIHAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI NEONATAL YANG PAKET (Rp)
DIBERIKAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13
1 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Laili Rahmi 0000001294154 Limpok 085276116996 03 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
2 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Aida Fitria Ningsih 0002040488515 Limpok 085277825083 03 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
3 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Mariana 0000199495833 Meunasah Papeun 085225681179 09 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
4 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Rahmawati 0002063203626 Lamtimpeung 085260913503 15 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
5 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Mona Meliza 0000978031574 Lieue 085267776925 18 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
6 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Nurhayati 0001789891119 Lamreh 085260986754 22 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
7 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Sri Mulyani 0001815253255 Meunasah Papeun 082386181810 24 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
8 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Eva Muliani 0002049498448 Limpok 085160663551 27 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
9 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Erika 0001144475357 Tanjong Selamat 085201200198 30 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
10 Fitriyanti Harahap,AMd.Keb Peg.820/412 17 Mei 2014 Eka Novida 0000979441975 Kajhu 085276160348 07 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
11 Nur Maya Sari Peg.824.2/1468/2013 1 Januari 2014 Zarlinita 0001113236651 Lamklat 085260132613 02 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
12 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Harnizar Hasra 0000000232547 Deyah 081377200479 06 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
13 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Rizki Riyanti 0001113225366 Lamklat 082361898706 10 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
14 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Herawati 0000228638935 Rukoh 085277893434 21 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
15 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Yanti 0000213168655 Ie Buboh 085297917311 23 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
16 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Tgk Intan Zahrina 0000163494009 Lam Asan 085277445558 30 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
17 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Dewi Afrinawati 0001791745986 Lamgugop 082360066911 31 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
18 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Aida Safitri 0002082884771 Gp. Angan 081280180178 05 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
19 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Juariah 0001114485895 Miruk Lamreudeup 085296095884 05 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
20 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Elvi Syahfitri 0001114488156 Klieng Cot Aron 085370532108 08 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
21 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Wardiana 0000979891571 Lambiheu Siem 085260793717 11 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
22 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Sri Mariana 0000216520806 Lieue 085213031565 15 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
23 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Nurhayati 0000216491196 Lambaro Sukon 085262445494 23 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
 NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NAMA NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN JUMLAH
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ PENDERITA IDENTITAS YANG DAPAT PELAYANAN MATERNAL DAN TARIF TAGIHAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI NEONATAL YANG PAKET (Rp)
DIBERIKAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13
24 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Gusnawati 0001113258846 Gp. Cot 085361913266 05 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
25 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Nurmawati 0001114451673 Klieng Cot Aron 085277226700 06 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
26 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Mursinah 0000217054811 Tanjong Deah 085260094124 09 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
27 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Asih 0000217583199 Kajhu 085211020407 09 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
28 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Yanti Fitriah 0001111092581 Blang Cut 085244313165 10 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
29 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Mardiana 0002043794755 Lampeudaya 081360185220 12 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
30 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Dewi Agustina 0001452546832 Miruk Taman 085244313165 13 - 10 - 2016 Persalinan normal Rp. 600.000 Rp. 600.000
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 18.000.000

Menyetujui, Darussalam, 15 November 2016

Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

Hasbi, SKM Yusnidar, SKM

NIP. 19661231 198711 1 017 NIP. 19741202 200504 2 002
 REKAPITULASI PELAYANAN
MATERNAL DAN NEONATAL DI JEJARING PUSKESMAS ( ANC DAN PNC )
NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM
BULAN/TAHUN PELAYANAN : OKTOBER 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH

NAMA DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
PENDERITA AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
1 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Rizki Riyanti 0001113225366 Lamklat 082361898706 G.2 P.1 A.0 05 - 03 - 2016 ANC (K1) Rp. 50.000
08 - 06 - 2016 ANC (K2) Rp. 50.000
25 - 08 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
02 - 10 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

2 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Harnizar Hasra 0000000232547 Deyah 081377200479 G.3 P.2 A.0 08 - 03 - 2016 ANC (K1) Rp. 50.000
13 - 04 - 2016 ANC (K2) Rp. 50.000
18 - 08 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
03 - 10 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

3 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Herawati 0000228638935 Rukoh 085277893434 G.1 P.0 A.0 20 - 03 - 2016 ANC (K1) Rp. 50.000
16 - 05 - 2016 ANC (K2) Rp. 50.000
29 - 08 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
18 - 10 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

4 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Yanti 0000213168655 Ie Buboh 085297917311 G.2 P.1 A.0 25 - 03 - 2016 ANC (K1) Rp. 50.000
15 - 06 - 2016 ANC (K2) Rp. 50.000
18 - 09 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
17 - 10 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

5 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nailaturrahmi 0000173531643 Rukoh 081262980740 Post Partum 16- 09 - 2016 PNC (KF1/ KN1 Rp. 25.000
20 - 09 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
26 - 09 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
14 - 10 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000
 NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH
NAMA DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
PENDERITA AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
6 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Devi Wanda 0000217468956 Lambaro Sukon 082360873184 Post Partum 27 - 09 - 2016 PNC (KF1/ KN1 Rp. 25.000
30 - 09 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
05 - 10 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000 1400000
26 - 10 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000 375000
1775000
7 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Nuryanti 0001381298231 Klieng Meuria 081360068848 Post Partum 27 - 09 - 2016 PNC (KF1/ KN1 Rp. 25.000
30 - 09 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
05 - 10 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
25 - 10 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

8 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Elizar 0000218119893 Tj. Deah 082276257915 Post Partum 28 - 09 - 2016 PNC (KF1/ KN1 Rp. 25.000
01 - 10 - 2016 PNC (KF2/KN2) Rp. 25.000
06 - 10 - 2016 PNC (KN3) Rp. 25.000
20 - 10 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 1.200.000

Menyetujui, Darussalam, 15 November 2016

Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

Hasbi, SKM Yusnidar, SKM

NIP. 19661231 198711 1 017 NIP. 19741202 200504 2 002
 REKAPITULASI PELAYANAN
MATERNAL DAN NEONATAL DI JEJARING PUSKESMAS/PERSALINAN

NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM

BULAN/TAHUN PELAYANAN : NOVEMBER 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NAMA NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN JUMLAH
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ PENDERITA IDENTITAS YANG DAPAT PELAYANAN MATERNAL DAN TARIF TAGIHAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI NEONATAL YANG PAKET (Rp)
DIBERIKAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13
1 Fitriyanti Harahap,AMd.Keb Peg.820/412 17 Mei 2014 Libiya 0001268723294 Lamkeuneung 081372423402 06 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
2 Fitriyanti Harahap,AMd.Keb Peg.820/412 17 Mei 2014 Wahyuni J 0002083886987 Lam Asan 085277538633 30 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
3 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Nazariah 0002072097674 Lamreh 081269889988 01 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
4 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Maisura 0000979437609 Tanjong Selamat 085280699798 15 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
5 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Maulidar 0000217222121 Lamnga 082364575629 16 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
6 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Yuslita 0001900997526 Tungkop 085260008819 20 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
7 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Rita Zahara 0000217743592 Barabung 085270226367 26 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
8 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/21 Januari 2016 Nurbaiti 0001283151868 Lamnga 082362896916 07 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
9 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/21 Januari 2016 Lindawati 0002083053352 Deyah 085277775569 27 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
10 Sinarwati Peg. 440/043/21 Januari 2016 Masrura 0000216704147 Bitak 085360143224 12 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
11 Sinarwati Peg. 440/043/21 Januari 2016 Nurul Hayati 0000216324707 Miruk Lamreudeup 085348517833 12 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
12 Sinarwati Peg. 440/043/21 Januari 2016 Ika Lisdayani 0000217005221 Lambiheu Siem 085277922370 15 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
13 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/21 Januari 2016 Wahyuni 0000217447209 Lambaro Sukon 082361007342 03 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
14 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/21 Januari 2016 Yusnidar 0000222388244 Lampeudaya 082368637686 05 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
15 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/21 Januari 2016 Erlina 0001279157951 Miruk Taman 082166442051 09 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
16 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/21 Januari 2016 Agustina Pohan 0002048893817 Gp. Blang 085260169436 10 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
17 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/21 Januari 2016 Rina Amelisa 0000979442177 Kajhu 082370893654 10 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
18 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/21 Januari 2016 Nurhayati 0000000364702 Gp. Cot 085277656022 14 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
 NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NAMA NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN JUMLAH
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ PENDERITA IDENTITAS YANG DAPAT PELAYANAN MATERNAL DAN TARIF TAGIHAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI NEONATAL YANG PAKET (Rp)
DIBERIKAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13
19 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/21 Januari 2016 Maulidawati 0001112979339 Tanjong Deah 085271846004 26 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
20 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/21 Januari 2016 Nurfajri 0001113231082 Lambiheu Angan 085260089327 29 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
21 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/21 Januari 2016 Khairani 0001114494535 Miruk Lamreudeup 085260250233 30 - 11 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 14.700.000

Menyetujui, Darussalam, 19 Desember 2016

Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

Hasbi, SKM Yusnidar, SKM

NIP. 19661231 198711 1 017 NIP. 19741202 200504 2 002
 REKAPITULASI PELAYANAN
MATERNAL DAN NEONATAL DI JEJARING PUSKESMAS ( ANC DAN PNC )
NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM
BULAN/TAHUN PELAYANAN : NOVEMBER 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH

NAMA DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
PENDERITA AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
1 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/21 Januari 2016 Nurbaiti 0001283151868 Lamnga 082362896916 G.2 P.1 A.0 28 - 03 - 2016 ANC (K1) Rp. 50.000
15 - 06 - 2016 ANC (K2) Rp. 50.000
27 - 09 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
05 - 11 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

2 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/21 Januari 2016 Harnizar Hasra 0000000232547 Deyah 081377200479 Post Partum 07 - 10 - 2016 PNC (KF1) Rp. 25.000
12 - 10 - 2016 PNC (KF2) Rp. 25.000
08 - 11 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

3 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/21 Januari 2016 Herawati 0000228638935 Rukoh 085277893434 Post Partum 22 - 10 - 2016 PNC (KF1) Rp. 25.000
27 - 10 - 2016 PNC (KF2) Rp. 25.000
23 - 11 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

4 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/21 Januari 2016 Yanti 0000213168655 Ie Buboh 085297917311 Post Partum 24 - 10 - 2016 PNC (KF1) Rp. 25.000
28 - 10 - 2016 PNC (KF2) Rp. 25.000
27 - 11 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

5 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/21 Januari 2016 Rizki Riyanti 0001113225366 Lamklat 082361898706 Post Partum 11- 10 - 2016 PNC (KF1) Rp. 25.000
16 - 10 - 2016 PNC (KF2) Rp. 25.000
17 - 11 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

6 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/21 Januari 2016 Tgk Intan Zahrina 0000163494009 Lam Asan 085277445558 Post Partum 31 - 10 - 2016 PNC (KF1) Rp. 25.000
04 - 11 - 2016 PNC (KF2) Rp. 25.000
30 - 11 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000
 NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH
NAMA DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
PENDERITA AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
7 Sinarwati Peg. 440/043/21 Januari 2016 Aida Safitri 0002082884771 Gp. Angan 081280180178 Post Partum 06 - 10 - 2016 PNC (KF1) Rp. 25.000
09 - 10 - 2016 PNC (KF2) Rp. 25.000
03 - 11 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

8 Sinarwati Peg. 440/043/21 Januari 2016 Juariah 0001114485895 Miruk Lamreudeup 085296095884 Post Partum 06 - 10 - 2016 PNC (KF1) Rp. 25.000
09 - 10 - 2016 PNC (KF2) Rp. 25.000
03 - 11 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

9 Sinarwati Peg. 440/043/21 Januari 2016 Elvi Syahfitri 0001114488156 Klieng Cot Aron 085370532108 Post Partum 09 - 10 - 2016 PNC (KF1) Rp. 25.000
12 - 10 - 2016 PNC (KF2) Rp. 25.000
06 - 11 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

10 Sinarwati Peg. 440/043/21 Januari 2016 Wardiana 0000979891571 Lambiheu Siem 085260793717 Post Partum 12 - 10 - 2016 PNC (KF1) Rp. 25.000
15 - 10 - 2016 PNC (KF2) Rp. 25.000
09 - 11 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

11 Sinarwati Peg. 440/043/21 Januari 2016 Sri Mariana 0000216520806 Lieue 085213031565 Post Partum 16 - 10 - 2016 PNC (KF1) Rp. 25.000
19 - 10 - 2016 PNC (KF2) Rp. 25.000
14 - 11 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

12 Sinarwati Peg. 440/043/21 Januari 2016 Nurhayati 0000216491196 Lambaro Sukon 085262445494 Post Partum 24 - 10 - 2016 PNC (KF1) Rp. 25.000
27 - 10 - 2016 PNC (KF2) Rp. 25.000
21 - 11 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 1.025.000

Menyetujui, Darussalam, 19 Desember 2016

Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

Hasbi, SKM Yusnidar, SKM

NIP. 19661231 198711 1 017 NIP. 19741202 200504 2 002
 REKAPITULASI PELAYANAN
MATERNAL DAN NEONATAL DI JEJARING PUSKESMAS/PERSALINAN
NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM
BULAN/TAHUN PELAYANAN : DESEMBER 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NAMA NOMOR ALAMAT NO. TELP/HP TANGGAL JENIS PELAYANAN BESARAN JUMLAH
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ PENDERITA IDENTITAS YANG DAPAT PELAYANAN MATERNAL DAN TARIF TAGIHAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI NEONATAL YANG PAKET (Rp)
DIBERIKAN (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 13
1 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Nurlina 0002063685699 Tungkop 081361392838 09 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
2 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Nurul Hayati 0001112951968 Lamduro 085238103058 16 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
3 Silvia Lestari, S.ST Peg.820/412 17 Mei 2014 Fatimah Hanum 0001080701875 Siem 08126947481 23 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
4 Fitriyanti Harahap, AMd.KebPeg.820/412 17 Mei 2014 Cut Rahmawati 0001114331545 Kajhu 085260303197 09 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
5 Fitriyanti Harahap, AMd.KebPeg.820/412 17 Mei 2014 Rathy 0000217956284 Kajhu 08126920662 25 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
6 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Mukhlisa 0000215990842 Lampuuk 085262139096 01 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
7 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Devi Febriana 0002065200963 Lampuuk 085361554065 21 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
8 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Jumaria 0002083602936 Lampineung 085370814445 03 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
9 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Muliana 0001112945038 Lieue 085260320021 15 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
10 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Safrina 0001800053379 Miruk Lamredeup 085214113673 19 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
11 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Wahyuni 0000981795914 Meuraksa 082370859930 20 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
12 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Khairunnisak 0001113233534 Miruk Taman 085276375292 07 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
13 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Afnidar 0001635341938 Kajhu 085211292329 10 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
14 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Khairani 0000979435247 Miruk Lamredeup 081269821809 11 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
15 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Mawarni 0001803071125 Gp. Cot 085220477079 11 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
16 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Maliyah Aji 0001805718857 Lampeudaya 085277030050 16 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
17 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Nurlaini 0001451826549 Blang Krueng 085361668688 17 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
18 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Marlindawati 0002203578033 Suleu 085261407917 22 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
19 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Kiki Widya Artika Pasaribu 0002065229987 Alue Deah Teungoh 085322007888 24 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
20 Armanusah,A.Md.Keb Peg. 440/044/2016 1 Januari 2016 Asnidar 0002074762664 Lampeudaya 082363062822 26 - 12 - 2016 Persalinan normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 14.000.000

Menyetujui, Darussalam, 12 Januari 2017

Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan
 Hasbi, SKM Yusnidar, SKM
NIP. 19661231 198711 1 017 NIP. 19741202 200504 2 002

REKAPITULASI PELAYANAN
MATERNAL DAN NEONATAL DI JEJARING PUSKESMAS ( ANC DAN PNC )
NAMA PUSKESMAS : DARUSSALAM
BULAN/TAHUN PELAYANAN : DESEMBER 2016

NAMA BIDES/ NOMOR TANGGAL NOMOR NO. TELP/HP JUMLAH

DIAGNOSA TANGGAL JENIS
NO POLINDES/ KONTRAK/ KONTRAK/ NAMA PENDERITA IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT TAGIHAN
AKHIR PELAYANAN PELAYANAN
BPS SK BIDES SK BIDES (NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10 11 13
1 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Mukhlisa 0000215990842 Lampuuk 085262139096 G.4 P.3 A.0 10 - 05 - 2016 ANC (K1) Rp. 50.000
12 - 07 - 2016 ANC (K2) Rp. 50.000
09 - 11 - 2016 ANC (K3) Rp. 50.000
01 - 12 - 2016 ANC (K4) Rp. 50.000

2 Mehridar,Amd.Keb Peg. 440/042/2016 1 Januari 2016 Nurbaiti 0001283151868 Lamnga 082362896916 Post Partum 08 - 11 - 2016 PNC (KF1) Rp. 25.000
12 - 11 - 2016 PNC (KF2) Rp. 25.000
09 - 12 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

3 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Masrura 0000216704147 Bitak 085360143224 Post Partum 13 - 11 - 2016 PNC (KF1) Rp. 25.000
16 - 11 - 2016 PNC (KF2) Rp. 25.000
12 - 12 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

4 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Nurul Hayati 0000216324707 Miruk Lamreudeup 085348517833 Post Partum 13 - 11 - 2016 PNC (KF1) Rp. 25.000
16 - 11 - 2016 PNC (KF2) Rp. 25.000
12 - 12 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000

5 Sinarwati Peg. 440/043/2016 1 Januari 2016 Ika Lisdayani 0000217005221 Lambiheu Siem 085277922370 Post Partum 16 - 11 - 2016 PNC (KF1) Rp. 25.000
19 - 11 - 2016 PNC (KF2) Rp. 25.000
15 - 12 - 2016 PNC (KF3) Rp. 25.000
 JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 500.000

Menyetujui, Darussalam, 12 Januari 2017

Kepala Puskesmas Darussalam Pembuat Laporan

Hasbi, SKM Yusnidar, SKM

NIP. 19661231 198711 1 017 NIP. 19741202 200504 2 002