KELENGKAPAN ADIMINSTRASI KLAIM AMBULANS :

1. Asli Surat Pengantar pengajuan klaim ambulan, rangkap 3

(tiga).
2. Asli Formulir Pengajuan Klaim rangkap 3 (tiga).
3. Asli Rekapitulasi pelayanan ambulans, rangkap 3 (tiga).
4. Berkas pendukung masing-masing pasien, terdiri :
a. Asli SKPD Petugas Ambulans yang ditandatangani &
distempel Faskes perujuk dan Faskes penerima.
b. Asli Surat keterangan medis dari dokter yang merawat
yang menerangkan kondisi medis pasien pada saat
dirujuk.
c. Asli Bukti pelayanan ambulans
d. Fotokopi kartu identitas (KTP/KK/Kartu JKN)

bna-6feb.2014 1
 Format 1-Ambulans
KOP STANDAR PUSKESMAS

…………….., …………….. 20…

Nomor : ………………….
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengajuan Klaim Ambulans
Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Banda Aceh
Cq. Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer
di
Banda Aceh

Bersama ini kami mengajukan klaim Ambulans Puskesmas................................., bagi peserta Jaminan
Kesehatan Nasional, Atas Nama Pasien................................dkk, dengan rincian :

Jumlah Biaya Yang

No. Bulan/ Tahun Pelayanan Jumlah Kasus
Diajukan
1. .......kasus Rp.
2. .......kasus Rp.
Total .......kasus Rp.

Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung klaim tersebut, sebagai berikut :
1. Asli Formulir Pengajuan Klaim rangkap 3 (tiga).
2. Asli Rekapitulasi pelayanan ambulans rangkap 3 (tiga)., yang mencantumkan:
3. Berkas pendukung masing-masing pasien, terdiri :
a. Asli SKPD Petugas Ambulans yang ditandatangani & distempel Faskes perujuk dan Faskes penerima.
b. Asli Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien pada saat
dirujuk.
c. Asli Bukti pelayanan ambulans.
d. Fotokopi kartu identitas (KTP/KK/Kartu JKN)

Kami mengharapkan bantuannya untuk dapat membayar klaim tersebut melalui rekening yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan .....................................

Terhadap hasil verifikasi dan pemberitahuan pembayaran tersebut, diharapkan dapat disampaikan 1 (satu)
berkas kepada kami melalui :
Email : ............................@..........
Kontak Person : sdr...................................
No. HP. : .......................................

Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas ……………..

………………………….
NIP.

bna-6feb.2014 2
 Format 2-Ambulans

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG BANDA ACEH

di isi oleh Petugas BPJS

TANGGAL MASUK : ………………………….. TGL. TERIMA MPKP : ………………………….. TGL. TERIMA KEU : …………………………..
NO. REG MASUK : ………………………….. NO. REG KLAIM MPKP : ………………………….. NO. REG. KLAIM KEU : …………………………..

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF NAMA PPK : PUSKESMAS/ KLINIK...........................

KODE PPK : …………………………..

JENIS PELAYANAN : RITP/ SALIN PUSKESMAS/ SALIN JEJARING/ AMBULAN *) BLN/THN PELAYANAN : …………………………..

NAMA PENGAJU : PUSKESMAS/ KLINIK............................................................ KUASA / PESERTA *)

NAMA PENDERITA : ……………………………......……………………………dkk P / S / I / A *)
NO. KARTU PERSERTA : ………………………………………………………………….
ALAMAT : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
TELPON/HP. : ………………………………………………………………….

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
KASUS HR/ TINDAKAN BIAYA (Rp.) KASUS HR/ TINDAKAN BIAYA (Rp.)

JUMLAH

……………………, ……………………………….. ……………………, ………………………………..

( Tanggal diajukan ) ( Tanggal disetujui BPJS Kesehatan )

( ………………………………………… ) ( ………………………………………… )
Nama Jelas Nama Jelas

*) Isi dan coret yang tidak perlu

Distribusi :
Lembar Asli : Unit Keuangan
Lembar ke-2 : Unit MPKP
Lembar Ke-3 : Pengaju Klaim

bna-6feb.2014 3
 Format 3-Ambulans

REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANS
NAMA PUSKESMAS/ KLINIK : DARUSSALAM
BULAN/ TAHUN PELAYANAN : AGUSTUS 2016

WAKTU PELAYANAN
FASKES
NOMOR Jam
NO. TELP/ HP TUJUAN JARAK BIAYA JUMLAH
NAMA IDENTITAS DIAGNOSA Berangkat Jam Tiba
NO. ALAMAT YANG DAPAT PERUJUK TEMPUH PER KM TAGIHAN
PENDERITA (NIK/ Kartu AKHIR Hari Tanggal dari di Faskes
DIHUBUNGI (RS (km) (Rp.) (Rp.)
JKN) Faskes Tujuan
TUJUAN)
perujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14= (12x13)

1 Salmi Syarif 0001112939447 Gp. Angan 085260450480 Trauma Capitis Rabu 3 - 8- 2016 10.45 WIB 11.15 WIB RSUDZA 20 Km Rp. Rp. 316.125
2
3
4
5
6
7
8
dst..
JUMLAH SELURUH TAGIHAN 40 km Rp.................

Menyetujui, ......................................,.......................2014
Kepala Puskesmas …………….. Pembuat Laporan

............…………………………. .....…………………………....
NIP. . NIP. .

bna-6feb.2014 4
 KOP SURAT PUSKESMAS Format 4-Ambulans

SURAT KETERANGAN PERJALANAN DINAS

Nomor :...................................

1. Pejabat yang memberikan perintah Kepala Puskesmas.....................................

2. Nama Petugas yang diperintahkan a. .................................

b. .................................
c. .................................
3. Jabatan a. .................................
b. .................................
c. .................................
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengantar Pasien

5. Alat Angkutan yang digunakan Ambulans Puskesmas

BL......................
6. a. Tempat berangkat a. .................................
b. Tempat tujuan b. .................................

7. a. Lama perjalanan dinas a. ............... hari, ......................jam

b. Tanggal berangkat b. ...............................
c. Jarak yang ditempuh c. ..................km

8. a. Nama Pasien yang dirujuk a. .................................

b. Umur b. .................................

c. No. Identitas Peserta c. .................................

d. .................................
d. Alamat

Dikeluarkan di : ...................................
Pada Tanggal : ...................................

Dokter/ Petugas Mengetahui, Dokter/ Petugas

Yang Menerima Rujukan Kepala Puskesmas Yang mengeluarkan Rujukan

…………………………… …………………………… ……………………………

NIP. . NIP. . NIP. .

bna-6feb.2014 5
 KOP SURAT PUSKESMAS
Format 5-Ambulans

SURAT KETERANGAN MEDIS

Nomor :........................................

Nama Pasien : ........................................... Umur : ...................... Jenis Kelamin : L/P

Alamat : ................................................................................................................................
Tanggal Masuk : ........................., pukul :........ WIB

Anamnese ketika masuk : .....................................................................................................................

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Alasan dirujuk : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
Tujuan Rujukan : ....................................................................................................................

Tanda vital ketika dirujuk : Tensi: ............ mmHg Nadi ............. : x / Menit
Respirasi : x / Menit Suhu : C

Kesadaran ketika dirujuk : CM/ Samnolen/ Sopor/ Koma (GCS=............................)

Pemeriksaan Fisik : Kepala : ............. Mata : ................

Leher : ............. Thorax : ................
Abdomen : ............. Ekstremitas : ................
Lain-lain : .............
Pemeriksaan Penunjang : ....................................................................................................................
Diagnosis sementara : ....................................................................................................................
Terapi yang diberikan :.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Anjuran/ keterangan lain : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

Mengetahui, ………………, ……………………. 20 …

Kepala Puskesmas …………….. Dokter yang merujuk

............…………………………. …………………………………….
NIP. . NIP .

bna-6feb.2014 6
 KOP SURAT PUSKESMAS
Format 6-Ambulans

BUKTI PELAYANAN AMBULAN

Dengan ini menyatakan telah diberikan Pelayanan Ambulan oleh Puskesmas
..................................., yang dilakukan pada :

Nama Peserta : ......................................................................................................

No. Identitas Peserta : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................

Hari/ Tanggal : hari ...................../ tanggal......................

Jam Berangkat dari Faskes Perujuk : ..................WIB
Jam Tiba di RS tujuan rujukan : ..................WIB
Puskesmas/ Klinik Perujuk : ....................................................
RS Penerima Rujukan : ....................................................

Dokter/ Petugas Petugas Rujukan Pasien / Anggota keluarga

Yang Menerima Rujukan

…………………………… …………………………… ……………………………

NIP. . NIP. .

bna-6feb.2014 7