Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket NIK

1 W-5F6362C2 1304026911870001
2 W-51D7F008 1372014803840061

3 Q-1FBD97B4 1302103007870001

4 S-64AE1377 1302076009880003

5 S-88E739CF 1302084902860001

6 S-73930AD2 : 1372025005900001

7 W-C11A0FF2 1372016607820001

8 S-D6D49A90 1372025010890081

9 S-390CF9BA 1302085607850002

10 Q-FC5D4EED 1372011905600021

11 S-415A8BA7 1302085202790001

12 S-29280785 1372014712880001

13 S-C4683CDB 1372016906830081
14 P-NCD929V5 1509032001960005

15 P-NBIDUPWX 1372020308960001

16 W-48C825AA 1503034407980004

17 P-NDMDOUGK 1310022403970006

18 S-ED10D6F0 1302105805810003

19

20

21

22

23

24

25
26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37
38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49
 50

51

52

53

54

55

56

57

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
SELESAI VAKSINASI CORONAVAC DOSIS KEDUA. VAKSIN MULTIDOSE.
: PUSKESMAS KTK
: KOTA SOLOK
: SUMATERA BARAT

Jenis Umur
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin (18-59 tahun)

VERA SYUKRIANA P GURU 34

 MARDANELA P GURU 34

ANDRE JULIVO L GURU 34

LENI BERTA P GURU 33

FEBRI NELSA P GURU 35

ATIKA WULANDARI P GURU 31

ISMANITA P GURU 39

WIDYA ANGGRIANI P GURU 32

SISRI P GURU 36

EVENDI L TENAGA PENDIDIK LAINNYA 52

PEPI AMSURYATI P GURU 42

Cherly Firdaus P GURU 33

WENNY RAHAYU P GURU 38

 BARUS RAMADANI L COAS 25

DANY RACHMAN ANSHARULLAH L COAS 25

Vina Yuliawati P COAS 23

FADHOLI HIBATULLAH L COAS 24

MAIDA ROZA P GURU 40

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
4 BPJS PBI 0
13 BPJS Non PBI 18
1 Non Anggota 0
18 Total 18
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1 13
0 Dosis 2 5
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kelompok Umur Alamat No. Hp

31-45 SD 03 SIMPRO 085222785169

31-45 SDN 03 SPR 085263809107

31-45 SDN 03 SPR 082391335397

31-45 SDN 03 SPR 085263405302

31-45 SDN 03 SPR 081384484411

31-45 SDN 03 SPR 085263905819

31-45 SDN 03 SPR 082381074498

31-45 SDN 03 SPR 082174624691

31-45 SDN 03 SPR 085263061388

46-59 SDN 03 SPR 082389770822

31-45 SDN 03 SPR 085272468111

31-45 SDN 03 SPR 085263512851

31-45 SDN 03 SPR 082386866223

18-30 SIMPRO 085269963959

18-30 SIMPRO 082363330086

18-30 SIMPRO 081378022594

18-30 SIMPRO 082283292986

31-45 SDN 03 SPR 082385789500

0
0

0
0

0
0

0
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
AKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

YA 6/4/2021
YA 6/4/2021

YA 6/4/2021

YA 6/4/2021

YA 6/4/2021

YA 6/4/2021

YA 6/4/2021

YA 6/4/2021

YA 6/4/2021

YA 6/4/2021

YA 6/4/2021

YA 6/4/2021

YA 6/4/2021
YA 6/4/2021

YA 6/4/2021

YA 6/4/2021

YA 6/4/2021

YA 6/4/2021
 Dosis I

Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

CORONAVAC
CORONAVAC

CORONAVAC

CORONAVAC 6/4/2021 24001321

CORONAVAC 6/4/2021 24001321

CORONAVAC 6/4/2021 24001321

CORONAVAC

CORONAVAC 6/4/2021 24001321

CORONAVAC 6/4/2021 24001321

CORONAVAC

CORONAVAC 6/4/2021 24001321

CORONAVAC 6/4/2021 24001321

CORONAVAC 6/4/2021 24001321

CORONAVAC 6/4/2021 24001321

CORONAVAC 6/4/2021 24001321

CORONAVAC 6/4/2021 24001321

CORONAVAC 6/4/2021 24001321

CORONAVAC 6/4/2021 24001321

 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

6/4/2021 24001321
6/4/2021 24001321

6/4/2021 24001321

6/4/2021 24001321

6/4/2021 24001321
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT