Gebang ,

Kepada Yth :
Kepala Puskesmas Gebang
Di –

Tempat

Hal : Permohonan Menjadi Tenaga Sukarela

Dengan hormat ,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan kepada Ibu , kiranya dapat menrima saya menjadi Tenaga Sukarela
di Puskesmas Gebang.

Sebagai pertimbangan bagi Ibu , bersama ini saya lampirkan syarat untuk kelengkapan
berkas sebagai berikut ;

1. Fotocopy ijazah / transkrip nilai DIII – Kebidanan

2. Daftar Riwayat Hidup
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
4. Pasphoto 3 x 4

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Ibu dapat
mempertimbangkannya dan saya tidak akan meminta imblana dari pihak Puskesmas selama
menjadi Tenaga Sukarela. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya ,

----------------------
 Gebang , 26 Juli 2018

Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas Gebang
Di –

Tempat

Hal : Permohonan Menjadi Tenaga Kontrak ( BPJS )

Dengan hormat ,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUHENDI
Tempat/Tgl.Lahir : Air Hitam , 09-03-1989
Pendidikan : DIII- Keperawatan
Alamat : Dusun II Air Hitam
Kecamatan Gebang
Kabupaten Langkat

Dengan ini mengajukan kepada Ibu , kiranya dapat menrima saya diperkenankan menjadi
tenaga kontrak BPJS di Puskesmas Gebang Kecamatan Gebang

Sebagai pertimbangan bagi Ibu turut dilampirkan :

1. Fotocopy ijazah / transkrip nilai DIII – Keperawatan

2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Rekomendasi dari Puskesmas Gebang
4. Fotocopy SK TKS
5. Pasphoto 3 x 4

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan kiranya Bapak berkenan
mengabulkannya.

Hormat saya ,
Pemohon,

SUHENDI
 Gebang , 26 Juli 2018

Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas Gebang
Di –

Tempat

Hal : Permohonan Menjadi Tenaga Kontrak ( BPJS )

Dengan hormat ,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GANDA SAPUTRA

Tempat/Tgl.Lahir : Air Hitam , 10 Maret 1990
Pendidikan : DIII- Keperawatan
Alamat : Dusun I Desa Pasiran
Kecamatan Gebang
Kabupaten Langkat

Dengan ini mengajukan kepada Ibu , kiranya dapat menrima saya diperkenankan menjadi
tenaga kontrak BPJS di Puskesmas Gebang Kecamatan Gebang

Sebagai pertimbangan bagi Ibu turut dilampirkan :

1. Fotocopy ijazah / transkrip nilai DIII – Keperawatan

2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Rekomendasi dari Puskesmas Gebang
4. Fotocopy SK TKS
5. Pasphoto 3 x 4

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan kiranya Bapak berkenan
mengabulkannya.

Hormat saya ,
Pemohon,

GANDA SAPUTRA