Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 1

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN VAKSIN DAN LOGISTIK


PADA PELAKSANAAN SUB PIN POLIO JAWA BARAT

Pada hari ini ….selasa …..tanggal …04. ……Bulan …. 04…… tahun 2023 kami yang bertanda
tangan dibawah ini:
Nama : Nurhaida Tarigan STR.Keb
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPT Puskesmas Gebang

Dengan ini menyatakan bahwa, dalam kegiatan Sub-PIN Polio nOPV2 yang dilaksanakan
selama 1 (satu) putaran dari November 2022 sampai dengan Maret 2023, sebanyak …1.
(satu) vial nOPV2 terpakai/terbuka dan …1. (satu) Dropper dinyatakan HILANG.

Adapun kronologi/alasan hilangnya nOPV2 dan Dropper adalah sebagai berikut:

…Vial hilang terbawa tikus dari gudang limbah kesling

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

Bd. NURHAIDA TARIGAN, STR.Keb


Nip.19730505 199303 2 006

Anda mungkin juga menyukai