Kepada Yth.

Perihal : Permohonan untuk diangkat kembali

menjadi Tenaga Honorer Kantor Bupati Tolikara
Dinas Kesehatan
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tolikara
di,-
Karubaga.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Imam Utomo, Amd.Kes
Tempat/ Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 14 Mei 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : DIII Teknologi Laboratorium Medis
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Distrik Karubaga, Kabupaten Tolikara, Provinsi Papua
Nomor Telp./ HP : 082190455894

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat kembali menjadi Tenaga Honorer pada Kantor
Dinas Kesehatan Kabupaten Tolikara Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah Terakhir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang (1 lembar);
2. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh pejabat berwenang (1 lembar)
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) (1 lembar);
4. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (1 lembar);
5. Daftar Riwayat Hidup (Asli 1 lembar);
6. Surat Keterangan Sehat yang diterbitkan oleh dokter pemerintah (Asli 1 lembar);
7. Surat Pernyataan (Asli 1 lembar);
8. Pas Foto ukuran 4x6 latar merah (2 lembar).
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak diucapkan
terima kasih.

Karubaga, 9 Januari 2023

Hormat Saya,
Yang Bermohon

Materai 10.000

………………………………….…..
(Imam Utomo, Amd.Kes)