Pasuruan, April 2023

Kepada Yth :
Bapak Walikota Passuruan
c.q Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan
Di-
PASURUAN

Perihal : PENGUNDURAN DIRI

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Walikota Pasuruan c.q Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan, bahwa sehubungan dengan telah diterimanya kami menjadi PPPK di
lingkungan Pemerintah Kota Pasuruan, dengan ini kami mengajukan pengunduran diri dari
Tenaga Kontrak/ Tenaga Honorer Pemerintah Kota Pasuruan unit kerja Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan terhitung mulai tanggal ……….. (sebagaimana surat pernyataan terlampir)

Saya mengucapkan terimakasih atas kesempatan yang telah diberikan selama bekerja sebagai
Tenaga Kontrak/ Tenaga Honorer.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

…………………………..
NITK …….
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

NITK :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Bidang Tugas :

Alamat :

Dengan ini kami menyatakan mengundurkan diri dari Tenaga Kontrak/ Tenaga Honorer
Pemerintah Kota Pasuruan unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Pasuruan terhitung mulai
tanggal …….2023, dikarenakan saya telah di terima sebagai PPPK di Lingkungan
Pemerintah Kota Pasuruan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Pasuruan, April 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

……………….
NITK