Banjarmasin, Desember 2023

Kepada
Yth. Direktur RSUD Sultan Suriansyah
Kota Banjarmasin
di –
Banjarmasin

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………
Jenis Kelamin : ……………………………
Agama : ……………………………
Pendidikan Terakhir (ssi formasi) : ……………………………
Alamat : ……………………………
Nomor Telpon/HP : …………………………..
Formasi Jabatan : ……………………………
Unit Kerja : ……………………………

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan kembali sebagai Tenaga Kesehatan

atau Non Kesehatan PKWT APBD/PKWT BLUD (tulis salah satu) untuk Tahun Anggaran
2024 sesuai dengan formasi yang tersedia di Lingkungan RSUD Sultan Suriansyah Kota
Banjarmasin.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Scan KTP yang berlaku

2. Scan Ijazah terakhir (sesuai formasi jabatan).
3. Scan STR yang masih berlaku (bagi tenaga kesehatan)
4. Scan SIP yang masih berlaku (bagi tenaga Kesehatan)
5. Pas Foto Latar Jingga

Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan kiranya dapat diperpanjang

kembali di Tahun Anggaran 2024, atas perhatian dan perkenaan Direktur RSUD Sultan
Surianysah Kota Banjarmasin diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Materai
10.000

Nama Terang