SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

No. HP : .......................................................................

Menyatakan bahwa saya adalah Orang Tua/Wali dari mahasiswa:

Nama : .......................................................................

NIM : .......................................................................

Fakultas : .......................................................................

Program Studi : .......................................................................

Dengan ini, saya akan memberikan izin kepada anak saya mahasiswa tersebut diatas
untuk mengikuti KKN/KKNT/Program MBKM Universitas Ichsan Sidenreng
Rappang dan bersedia ditempatkan di lokasi manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan dengan baik.

Sidenreng Rappang, 2023

Saya membuat pernyataan,

Materai
10.000