SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama siswa :....................................................................................................

Tempat/tanggal lahir :....................................................................................................

Alamat :...................................................................................................

Menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi seluruh peraturan dan tata tertib SMA Negeri 1
Pemali serta menjaga nama baik sekolah, memberikan saran yang konstruktif melalui kotak
saran atau menyampaikan langsung kepada kepala sekolah apabila ada penyimpangan dalam
pelaksanaan peraturan dan tata tertib di SMA Negeri 1 Pemali tahun pelajaran 2022/2023.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

Menyetujui ......................., Juli 2022

Orang Tua/ Wali Yang menyatakan

Materai Rp 10000

.......................... ..............................