SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT HASIL PENGUKURAN TINGGI BADAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................

Tempat/tanggal lahir : .................................................................................

Alamat : .................................................................................

Asal Sekolah : .................................................................................

Pilihan Jurusan : .................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya TIDAK AKAN MENUNTUT HASIL PENGUKURAN
TINGGI BADAN pada saat uji kesehatan yang dilakukan di tempat yang ditentukan oleh
Panitia Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Riau TA. 2018/2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan dapat dipertanggungjawabkan.

..................., .......................... 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000,-

(Tanda tangan & nama jelas)