Banjarmasin, ………………………………

Kepada Yth.
Kepala Bidang Keperawatan
di-
Tempat.
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………….
NIK - BLUD : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Unit Kerja : RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh
Pada Ruang …………………
Alamat : ………………………….

Bersama surat ini, saya mengajukan permohonan pengunduran diri dari status saya sebagai
Pegawai BLUD Non ASN pada RSUD dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin terhitung sejak
tanggal …………………..(minimal sebulan sebelum tanggal SK Pengangkatan). Adapun alasan
pengunduran diri saya adalah karena telah diangkat menjadi PPPK.

Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kesempatan yang telah diberikan
kepada saya untuk bekerja sebagai Pegawai BLUD Non ASN pada RSUD dr. H. Moch Ansari Saleh
Banjarmasin. Saya juga sampaikan permohonan maaf kepada seluruh karyawan/karyawati dan
Manajemen RSUD dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin apabila terdapat kesalahan yang saya
lakukan selama bekerja.

Demikian surat pengunduran ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Kepala Ruang …………….….., Hormat Saya,

…………………………….. …………………………..
NIP. ……………………… NIK. …………………………….

Mengetahui,

Kepala Seksi SDM Dan Mutu Keperawatan,

Arbainsyah, S.Kep., Ns., MM

NIP. 19750430 199603 1 001