Yth.

Menteri Kesehatan RI
c.q. Sekretaris Jenderal
Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9
Jakarta Selatan

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………
Jabatan saat ini : …………………………………………………
Unit Kerja Asal : …………………………………………………
Jabatan yang dilamar : …………………………………………………
Unit Kerja Tujuan : …………………………………………………

Dengan ini menyampaikan permohonan mutasi/pindah internal di lingkungan

Kementerian Kesehatan dengan alasan…………………………………………………
Sebagai pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan berkas yang di
unggah melalui SILK ARSIP Kepegawaian.

Demikian surat permohonan ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang
saya lampirkan/berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang
tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi/Tim Penilai Kinerja
untuk membatalkan permohonan mutasi/pindah tersebut.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp.10.000

………………….....…
NIP. ………………….