SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya baru saja melakukan perjalanan dari kota

……………… Provinsi …………………… dan baru tiba pada hari/tanggal:

……………………

Menyatakan dengan ini, bersedia untuk melakukan Isolasi Mandiri di Rumah Sendiri

atau……………………. Dengan alamat ……………………… dari tanggal ……………………

s/d tanggal ……………………….., apabila melanggar, maka saya bersedia untuk mengikuti

Isolasi Paksa yang dilakukan oleh Pemerintah Kabupaten Banyumas.

Demikan Surat penyataan ini dibuat atas kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun.

Banyumas, …………………………..

Mengetahui,

………………………….. …………………………..
 SURAT PERNYATAAN

TELAH MELAKSANAKAN ISOLASI MANDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap :
NIK :
Alamat :

Profesi :

Menyatakan bahwa

1. Selama 14 hari terakhir, saya memastikan bahwa saya

a. dalam kondisi sehat dan tidak ada keluhan sakit apapun

b. tidak pernah melakukan aktivitas di luar rumah ke tempat kerumunan

c. selalu menerapkan Protokol kesehatan ( jaga jarak, pakai masker, cuci tangan)

2. Saya bersedia untuk melakukan rapid Test dan apabila hasilnya reaktif maka saya
akan mengikuti kebijakan kementerian kesehatan terkait status kepesertaan dan
penempatan saya dalam Tim Nusantara Sehat Tim Based XV.

3. Saya bersedia mematuhi protokol kesehatan yang diberlakukan BBPK Ciloto

selama mengikuti pelatihan klasikal

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

……………….., ….. September 2020

Hormat saya,

Materai Rp.6000

( )