SURAT PERNYATAAN KARYAWAN

Sebagai syarat kelengkapan menjadi anggota / karyawan KSP. BANGUN JAYA

BERSAMA, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : …………………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………………

TEMPAT/TGL. LAHIR : …………………………………………………………

NAMA ORANG TUA : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Selama bekerja di KSP. BANGUN JAYA BERSAMA, selaku anggota / karyawan Saya
akan:
a. Mematuhi dan mentaati segala peraturan yang di tetapkan oleh KSP. BANGUN
JAYA BERSAMA.
b. Melaksanakan semua tugas dan pekerjaan yang di bebankan kepada Saya dengan
sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
c. Berlaku jujur dan tidak akan memberikan keterangan-keterangan palsu di dalam
setiap tingkah laku Saya, baik pada waktu jam kerja maupun di luar jam kerja.
d. Salalu menjaga nama baik KSP. BANGUN JAYA BERSAMA.
e. Tidak akan melakukan segala macam bentuk penyelewengan / penyalahgunaan tugas
dan jabatan.
f. Sanggup di mutasikan di bagian / cabang manapun sesuai dengan kebutuhan
perusahaan, dan apabila tidak menjalankannya maka Saya di anggap mengundurkan
diri dari KSP. BANGUN JAYA BERSAMA.
g. Menjaga semua inventaris kantor dan apabila terjadi kehilangan yang di sebabkan
oleh kelalaian, maka Saya akan menanggung / menggantikannya secara penuh.

2. Apabila Saya mengundurkan diri sebagai anggota / karyawan KSP. BANGUN JAYA
BERSAMA, maka Saya WAJIB melakukan overcup dan menyerahkan surat pengunduran
diri paling lambat 1 bulan sebelumnya.
3. Bilamana di kemudian hari Saya melanggar salah satu atau lebih dari pernyataan tersebut
di atas yang bisa menimbulkan kerugian pada KSP. BANGUN JAYA BERSAMA baik
secara langusng maupun tidak langsung maka sebagai sanksinya Saya secara sadar,
sanggup dan bersedia untuk :
a. Menerima segala teguran-teguran maupun peringatan dari pimpinan bahkan Saya
sanggup dan bersedia di berhentikan dari KSP. BANGUN JAYA BERSAMA tanpa
syarat apapun.
b. Mengembalikan dan mengganti segala kerugian yang terjadi akibat kelalaian dan atau
kesalahan yang Saya lakukan dalam menjalankan tugas dan pekerjaan yang menjadi
tanggung jawab Saya.
c. Dan bilamana di pandang perlu Saya sanggup dan bersedia untuk di tuntut sampai ke
meja hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, untuk mempertanggungjawabkan segala perbuatan dan kesalahan Saya.

Demikiam surat pernyataan ini Saya buat dengan penuh kesadaran dan menerima segala
bentuk sanksi hukumnya, untuk seterusnya di pergunakan sebagai mana mestinya.

Manggis, 08 Agustus 2022

Menyetujui, Hormat Saya,

MATERAI
6000

……………………….. ………………………..
ORANG TUA

A.n KEPALA DESA MANGGIS

SEKRETARIS DESA

SUPRIYONO
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya : (Identitas Orang Tua)

NAMA : …………………………………………………………
TEMPAT/TGL. LAHIR : …………………………………………………………
PEKERJAAN : …………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya : (Identitas Anak)
1. Adalah orang tua / wali dari :
NAMA : …………………………………………………………
TEMPAT/TGL. LAHIR : …………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………
2. Sebagai penanggung jawab atas diri anak / perwalian Saya.
3. Tidak keberatan apabila anak / perwalian Saya di tempatkan dimana saja, sesuai dengan
peraturan dan kebutuhan KSP. BANGUN JAYA BERSAMA.
4. Apabila anak Saya tersebut di atas melanggar ketentuan perusahaan dan
menyalahgunakan wewenang atau jabatan dengan cara menggelapkan / menggunakan
uang perusahaan untuk keperluan pribadi atau kepentingan pihak ke-3, atau
menghilangkan inventaris kantor berupa sepeda motor pada saat dinas maupun di luar
dinas sehingga mengakibatkan kerugian perusahaan, baik ditempat bekerja maupun di
tempat lain, maka tanpa alasan apapun Saya langsung bertanggung jawab untuk
membayar sepenuhnya.
5. Apabila hal ini tidak Saya laksanakan, Saya sanggup dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
6. Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

Manggis, 08 Agustus 2022

Mengetahui,
A.n KEPALA DESA MANGGIS Hormat Saya,
SEKRETARIS DESA

MATERAI
6000

SUPRIYONO ......………………………..
ORANG TUA