Form A3

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya (Istri) :

NAMA : ……………………………………………………
TEMPAT / TGL. LAHIR : ……………………………………………………
PEKERJAAN : ……………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………
NO TELP (Istri / Saudara) : ……………………………………………………
menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya (Suami) :
1. Adalah Istri / wali dari :
NAMA : ……………………………………………………
TEMPAT / TGL. LAHIR : ……………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………
2. Sebagai penanggung jawab atas diri suami / perwalian Saya.
3. Tidak keberatan apabila suami / perwalian Saya ditempatkan dimana saja, sesuai dengan
peraturan dan kebutuhan KSP. BANGUN JAYA PERKASA
4. Apabila suami Saya tersebut di atas melanggar ketentuan perusahaan dan
menyalahgunakan wewenang atau jabatan dengan cara menggelapkan / menggunakan
uang perusahaan untuk keperluan pribadi atau kepentingan pihak ke-3, atau
menghilangkan inventaris kantor berupa sepeda motor pada saat dinas maupun di luar
dinas sehingga mengakibatkan kerugian perusahaan, baik ditempat bekerja maupun
ditempat lain, maka tanpa alasan apapun Saya langsung bertanggung jawab untuk
membayar sepenuhnya.
5. Apabila hal ini tidak Saya laksanakan, Saya sanggup dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
6. Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

………..…….., ………………….………

Mengetahui,
KEPALA DESA / LURAH Hormat Saya,
……………………………...
MATERA
I 6000
…………............................ …………............................
NIP. ……………………… ISTRI