SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MENJADI

PENGURUS PP PRIMA DMI MASA KHIDMAT 2023-2027

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agung
Rahmadi .............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-
laki .............................................................................................
Tempat & Tgl Lahir : Jakarta, 14 Desember
1994 ............................................................................................. Pekerjaan
: ... Pengusaha..........................................................................................
Alamat : Jl. Centex GG. Prasaja RT. 015 RW. 003, Kel. Ciracas
Kec. Ciracas, Jakarta Timur, DKI
Jakarta .............................................................................................
…………………………………………………………….
Nomor Handphone :
089501267494 .............................................................................................
E-mail : ……
agungrawk29@gmail.com……………………………………………………….

Jabatan di PP PRIMA DMI : …………………………………………………………….

(sebelum demisioner)

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup menjadi Pengurus Pimpinan Pusat Perhimpunan
Remaja Masjid Dewan Masjid Indonesia (PP PRIMA DMI) Masa Khidmat 2023-2027 dengan
tunduk pada aturan sebagai berikut :
1. Bersedia aktif dalam kepengurusan dan bertanggung jawab dalam menjalankan
amanah/tugas di posisi/bidang apapun dimana saya ditempatkan.
2. Bersedia tinggal/berdomisili di Jabodetabek. (jika berasal dari daerah).
3. Berprilaku baik, berintegritas, mampu menjaga nama baik organisasi dan menjunjung
tinggi AD/ART dan kebijakan organisasi PRIMA DMI.
4. Tidak berafiliasi dan/atau mendukung organisasi terorisme, separatis, dan organisasi
terlarang di Negara Kesatuan Republik Indonesia.
5. Bersedia diberhentikan sebagai pengurus apabila dalam 6 bulan tidak menjalankan tugas,
tidak aktif dalam rapat/kegiatan dan tidak ada program yang dijalankannya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

Materai
6.000
(………………………........….. )