A1

SURAT PERNYATAAN KARYAWAN

Sebagai syarat kelengkapan menjadi anggota / karyawan KSP. BANGUN JAYA PERKASA,
saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ……………………………………………………

ALAMAT : ……………………………………………………

TEMPAT / TGL. LAHIR : ……………………………………………………

NAMA ORANG TUA : ……………………………………………………

dengan ini menyatakan :

1. Selama bekerja di KSP.BANGUN JAYA PERKASA selaku anggota / karyawan Saya

akan :
a. Mematuhi dan mentaati segala peraturan yang ditetapkan oleh KSP.BANGUN JAYA
PERKASA
b. Melaksanakan semua tugas dan pekerjaan yang dibebankan kepada Saya dengan
sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
c. Berlaku jujur dan tidak akan memberikan keterangan-keterangan palsu didalam setiap
tingkah laku Saya, baik pada waktu jam kerja maupun diluar jam kerja.
d. Selalu menjaga nama baik KSP. BANGUN JAYA PERKASA
e. Tidak akan melakukan segala macam bentuk penyelewengan / penyalahgunaan tugas
dan jabatan.
f. Sanggup dimutasikan di bagian / cabang manapun sesuai dengan kebutuhan
perusahaan, dan apabila tidak menjalankannya maka Saya dianggap mengundurkan
diri dari KSP. BANGUN JAYA PERKASA
g. Menjaga semua inventaris kantor dan apabila terjadi kehilangan yang disebabkan oleh
kelalaian, maka Saya akan menanggung / menggantikannya secara penuh.

2. Apabila Saya mengundurkan diri sebagai anggota / karyawan KSP. BANGUN JAYA
PERKASA maka Saya WAJIB melakukan overcup dan menyerahkan surat pengunduran
diri paling lambat 1 bulan sebelumnya.

Form 1
 A1

3. Bilamana dikemudian hari Saya melanggar salah satu atau lebih dari pernyataan tersebut
diatas yang bisa menimbulkan kerugian pada KSP. BANGUN JAYA PERKASA, baik
secara langsung maupun tidak langsung maka sebagai sanksinya Saya secara sadar,
sanggup dan bersedia untuk :
a. Menerima segala teguran-teguran maupun peringatan dari pimpinan bahkan Saya
sanggup dan bersedia untuk diberhentikan dari KSP. BANGUN JAYA PERKASA
tanpa syarat apapun.
b. Mengembalikan dan mengganti segala kerugian yang terjadi akibat kelalaian dan atau
kesalahan yang Saya lakukan dalam menjalankan tugas dan pekerjaan yang menjadi
tanggung jawab Saya.
c. Dan bilamana dipandang perlu Saya sanggup dan bersedia untuk dituntut sampai ke
meja hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, untuk mempertanggungjawabkan segala perbuatan dan kesalahan Saya.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan penuh kesadaraan dan menerima segala
bentuk sanksi hukumnya, untuk seterusnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

………..…….., ………………….………

Menyetujui, Hormat Saya,

MATERAI
6000

…………....................... ………….......................
ORANG TUA

Mengetahui,
KEPALA DESA / LURAH
………………………………

…………................................
NIP. …………………………

Form 1