SUB KELAS TERAPI FASILITAS KESEHATAN

KELAS
TERAPI NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI BENTUK SEDIAAN DAN
PUSKESMAS
PENGGUNAAN KEKUATAN

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 Kodein tablet 10 mg v
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Asam Mefenamat kapsul 250 mg v

tablet 500 mg v
2 Ibuprofen tablet 200 mg v
tablet 400 mg v
suspensi 100 mg/5 mL v
3 Ketoprofen* supo 100 mg v

untuk nyeri sedang sampai berat

untuk pasien yang tidk dapat
menggunakan anlagatik secara oral

4 Ketorolak* injeksi 30mg/ml v

untuk nyeri sedang sampai berat

untuk pasien yang tidk dapat
menggunakan anlagatik secara oral

5 Natrium Diklofenak tablet sal enterik 25 mg v

tablet sal enterik 50 mg v

6 Parasetamol tablet 500 mg v

sirup 120 mg/5 mL v

drops 100 mg/mL v
rektal 125 mg** v
rektal 250 mg** v
7 Tramadol** Kapsul 50 mg** v

Hanya untuk nyeri sedang sampai

berat paska operasi yang tidak dapat
menggunakan analgetik oral

8 Meloxicam** tablet 15 mg v
9 Piroxicam** tablet 10 mg v
tablet 20 mg v
1.3 ANTIPIRAI
 1 Alopurinol tablet 100 mg v

tablet 300 mg v
1.4 NYERI NEUROPATIK
1 Amitriptilin tablet 25 mg v

2 Karbamazepin tablet 100 mg v

2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Etil Klorida Spray 100 mL v
2 Lidokain injeksi 2% v
gel 2% v
spray topikal 10% v
injeksi Lidocain HCL 2% +
3 Kombinasi ** v
Epinefrin 1:80.000
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
1 Oksigen IH, gas dalam tabung v
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Atropin injeksi 0,25 mg/mL (i.v./s.k.) v
2 Diazepam injeksi 5 mg/mL v
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 Deksametason injeksi 5 mg/mL v
2 Difenhidramin injeksi 10 mg/mL (i.v./i.m.) v
3 Epinefrin (adrenalin) injeksi 1 mg/mL v
4 Klorfeniramin tablet 4 mg v

5 Loratadin tablet 10 mg v

6 Setirizin tablet 10 mg v

sirup 5 mg/5 mL v
drops 10mg/ml ** v
7 Kombinasi** tablet : v
tripolidin HCL 2,5mg
pseudoefedrin 60 mg
sirup tiap 5 ml : v
tripolidin HCL 1,25 mg
pseudoefedrin 30 mg
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 Atropin tablet 0,5 mg v
injeksi 0,25 mg/mL (i.v.) v
2 Kalsium Glukonat injeksi 10% v
3 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg v
 4 Natrium Tiosulfat injeksi 25% (i.v.) v
4.2 UMUM
1 Magnesium Sulfat serbuk, kantong 30 g v
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 Diazepam injeksi 5mg/ml (IV) v

enema 5 mg/2,5 mL v
enema 10 mg/2,5 mL v
2 Fenitoin kapsul 30 mg* v
kapsul 100 mg* v
injeksi 50 mg/mL v
Dapat digunakan untuk status
konvulsivus.
3 Fenobarbital tablet 30 mg* v
tablet 100 mg* v
injeksi 50 mg/mL v
4 Karbamazepin tablet 200 mg v
sirup 100 mg/5 mL v

5 Magnesium Sulfat injeksi 20% (i.v.) v

injeksi 40% (i.v.) v

6 Valproat tablet lepas lambat 250 mg v

tablet lepas lambat 500 mg v

tablet sal enterik 250 mg v
sirup 250 mg/5 mL v
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1 Albendazol tablet 400 mg v
susp 200 mg/5 mL v
2 Mebendazol tablet 100 mg v
tablet 500 mg v
sir 100 mg/5 mL v
3 Pirantel Pamoat tablet 125 mg v
tablet 250 mg v
susp 125 mg/5 mL v
6.1.2 Antifilaria

1 Dietilkarbamazin tablet 100 mg v

6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 Amoksisilin tablet 250 mg v
tablet 500 mg v
drops 100 mg/mL v
sirup kering 125 mg/5 mL v
2 Ampisilin injeksi 250 mg (i.m./i.v.) v
injeksi 1.000 mg (i.v.) v
3 Benzatin Benzilpenisilin injeksi 1,2 juta IU/mL (i.m.) v
injeksi 2,4 juta IU/mL (i.m.) v
4 Prokain Benzilpenisilin injeksi 3 juta IU (i.m.) v

5 Sefadroksil kapsul 250 mg v

kapsul 500 mg v
sirup kering 125 mg/5 mL v
sirup kering 250 mg/5 mL v

7 kapsul 100 mg v
Sefiksim*

sirup kering 100mg/5ml v

8 Sefotaksim* serbuk injeksi 1.000mg/vial v
9 Seftriakson* serbuk injeksi 1.000mg/vial v
10 Linkomisin* kapsul 500 mg v
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin

1 Doksisiklin kaps 100 mg v

2 Tetrasiklin kapsul 250 mg v

kapsul 500 mg v
3 Kloramfenikol kapsul 250 mg v
susp 125 mg/5 mL v
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
1 Kotrimoksazol (dewasa) tablet 400/80 mg v

2 Kotrimoksazol forte (dewasa)

 2 Kotrimoksazol forte (dewasa)
v

3 Kotrimoksazol susp 200/40 mg per 5 mL v

6.2.2.4. Makrolid
1 Eritromisin tablet/kaps 250 mg v
tablet/kaps 500 mg v
sirup kering 200 mg/5 mL v
2 Klindamisin kapsul 150 mg v

kapsul 300 mg v
6.2.2.5. Aminiglikosid

1 Kanamisin serbuk injeksi 1.000 mg/vial* v

2 Streptomisin serbuk injeksi 1.000 mg/vial* v

6.2.2.6 Kuinolon

1 Siprofloksasin tab 500 mg v

6.2.2.7 Lain-lain

1 Metronidazol a. tab 250 mg v

b. tab 500 mg v
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
1 Dapson tab 100 mg v
2 Klofazimin kaps dalam minyak 50 mg v
kaps dalam minyak 100 mg v
3 Rifampisin kaps 300 mg v
6.3.2 Antituberkulosis

1 Isoniazid tablet 100 mg v

tablet 300 mg v

2 OAT KDT Kategori 1 v

a. 4KDT/FDC mengandung:
- Rifampisin 150 mg
 - Isoniazid 75 mg
- Pirazinamid 400 mg
- Etambutol 275 mg
b. 2 KDT/FDC mengandung:
- Rifampisin 150 mg
- Isoniazid 150 mg

3 OAT KDT Kategori 2 v

a. 4KDT/FDC mengandung:
- Rifampisin 150 mg
- Isoniazid 75 mg
- Pirazinamid 400 mg
- Etambutol 275 mg
b. 2 KDT/FDC mengandung:
- Rifampisin 150 mg
- Isoniazid 150 mg
- Etambutol tab 400 mg

- Streptomisin serb inj 1.000 mg

4 OAT KDT Kategori Anak v

a. 3KDT/FDC mengandung:
- Rifampisin 75 mg
- Isoniazid 50 mg
- Pirazinamid 150 mg
b. 2KDT/FDC mengandung:
- Rifampisin 75 mg
- Isoniazid 50 mg

5 a. OAT Kombipak Kategori 1 v

b. Kombipak II terdiri dari:

- Rifampisin kapl 450 mg
- Isoniazid tab 300 mg
- Pirazinamid tab 500 mg
- Etambutol tab 250 mg
c. Kombipak III terdiri dari:
- Rifampisin kapl 450 mg
- Isoniazid tab 300 mg
 6 a. OAT Kombipak Kategori Anak v

- Rifampisin kapl 75 mg
- Isoniazid tab 100 mg
- Pirazinamid tab 200 mg
b. Kombipak B terdiri dari:
- Rifampisin kapl 75 mg
- Isoniazid tab 100 mg

7 Streptomisin serb inj 1.000 mg v

6.3.3 Antiseptik Saluran kemih

1 Metenamin mandelat (heksamin
mandelat) tablet sal enterik 500 mg v
2 Nitrofurantoin tablet 50 mg v
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
1 Griseofulvin tablet 125 mg v
tablet 500 mg v
2 Ketokonazol tablet 200 mg v
3 Nistatin tablet 500.000 IU v
susp 100.000 IU/mL v
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis
1 Metronidazol a. tab 250 mg v
b. tab 500 mg v
c. susp 125 mg/5 mL v
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pengobatan

1 Artesunat inj 60 mg (i.v./i.m.)

 Kombinasi KDT/FDC tab
2 mengandung:
a. Artemether 20 mg
b. Lumefantrin 120 mg
Kombinasi KDT/FDC tab
3 mengandung:
a. Dihidroartemisinin 40 mg
b. Piperakuin 320 mg

4 Kuinin tab 200 mg

5 Primakuin tab 15 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 Asiklovir tablet 200 mg v
tablet 400 mg v
krim 5%** v
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
1 Propranolol tab 10 mg v
tablet 40 mg* v
7.1.2 Serangan Akut

1 Ergotamin tab 1 mg v

2 Kombinasi KDT/FDC mengandung: tablet :

a. Ergotamin 1 mg v
b. Kafein 50 mg
7.2 ANTIVERTIGO

tab 6 mg v

1 Betahistin

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1 Deksametason inj 5 mg/mL
10. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 Asam folat a. tab 0,4 mg v
b. tab 1 mg v
c. tab 5 mg v
2 Ferro Sulfat tab salut selaput 300 mg v
sirup 150mg/5ml v
 3 Kombinasi KDT/FDC tab sal
mengandung: tablet salut : v

ferro sulfT 200mg

asam folat 0,25 mg
4 Sianokobalamin (vitamin B12) tablet 50 mcg v
injeksi 500 mcg/mL v

10.2 OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI

1 Asam Traknesamat tablet 500 mg v

injeksi 50mg/ml* v
injeksi 100mg/ml* v
2 Fitomenadion (vitamin K1) a. tab 10 mg v
b. inj 2 mg/mL (i.m.) v
c. inj 10 mg/mL (i.m.) v

12. DIAGNOSTIK
12.2. MAGNETIK RESONANCE CONTRAST MEDIA
12.2.3 ULTRASOUND

1 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/mL v

12.4 TES FUNGSI

12.4.2 Mata
1 Natrium fluoresein tts mata 2% v
12.4.3 Tes Kulit
1 Tuberkulin protein purified
derivative injeksi 2 TU/0,1 mL v
12.5. LAIN - LAIN
1 KY Jelly* gel v
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
13.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen peroksida cairan 3% v

2 Klorheksidin lar 15% v

3 Povidon iodin lar 100 mg/mL v
4 Gentian violet ** larutan 1% v
5 Etakradin /Rivanol ** larutan 0,1% v
6 Ichtyol** salep 100 mg v
7 kalium permanganat** serbuk kristal 5 g v
13.2 DISINFEKTAN
1 Etanol 70% cairan 70% v
2 Kalsium hipoklorit serbuk v
13.3 LAIN - LAIN
 1 Paraformaldehid tab 1 g v
2 propil alkohol** kapas usap (swab) v
3 lisol** cairan pembersih rantai v
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 Eugenol cairan v
2 Formokresol cairan v
3 Gutta percha dan paper points a. 15 - 40 mm v
b. 45 - 80 mm v

4 Kalsium hidroksida bubuk, pasta v

5 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) cairan v
6 Klorheksidin lar 0,2% v
7 Kombinasi cairan : v
Deksametason asetat 0,1 %
Thymol 5%
Paraklorphenol 30%
Campor 64%
8 Kombinasi cairan : v
Lidokain
Medisinal creosote phenol
Eugenol
Benzil alkohol
9 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Untuk
diencerkan. v
10 Pasta pengisi saluran akar pasta v
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 Nistatin susp 100.000 IU/mL v
14.4 BAHAN TUMPAT
1 Bahan tumpatan sementara lar, serb
2 Glass ionomer ART (Atraumatic
Restorative Treatment) serb v
lar v
cocoa butter 5 g v

3 Komposit resin set v

14.5 PREPARAT LAINNYA
1 Anestetik lokal gigi, kombinasi
KDT/FDC inj 2 mL mengandung: v
lidokain 2%
epinefrin 1 : 80.000
2 Aquadest cairan 500 mL v
3 Articulating paper kertas warna penanda oklusi v
4 Etil klorida spray 100 mL v
5 Ferrakrilum cairan 1% v
6 Pasta kombinasi: pasta: v
triamsinolon asetonid
dementilklortetrasiklin
7 Lidokain inj 2% v
salep 5% v
 spray topikal 10% v

8 Pasta devitalisasi (non arsen) pasta v

9 Surgical ginggival pack pasta v
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
15.1 DIURETIK
1 Furosemid tab 40 mg
inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
2 Hidroklorotiazid tab 25 mg
3 Spironolakton tab 25 mg*

tab 100 mg

16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
1 Glibenklamid* tablet 5 mg v
2 Glimepirid* tablet 1 mg v
tablet 2 mg v

3 Metformin* tablet 500 mg

16.3. HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.4 Kontrasepsi
16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral
Kombinasi KDT/FDC tab
1 mengandung: v
a. levonorgestrel 150 mcg
b. etinilestradiol 30 mcg
2 Linestrenol tab tablet 0,5 mg v

16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)

1 Copper T set v
2 IUD Cu T 380 A set v
16.3.4.4 Kontrasepsi, Implan

1 Etonogestrel implan 68 mg

2 Levonorgestrel
16.4. HORMON TIROID dan ANTITIROID

1 Propiltiourasil tablet 100 mg v

16.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksamethason tablet 0,5 mg v
injeksi 5mg/ml v
2 Methilprednisolon* tablet 4 mf v
3 Prednison* tab 5 mg v
17.1 ANTIANGINA
1 Isosorbid dinitrat tab tablet 5 mg v
17.2 ANTIARITMIA
1 Digoksin tablet 0,25 mg v
 2 Propranolol tab 10 mg v

17.3 ANTIHIPERTENSI
17.3.1 Antihipertensi Sistemik
1 Amlodipin*
tablet 5 mg v
tablet 10 mg v
2 Atenolol* tablet 50 mg v
3 Hidroklorotiazid* tablet 25 mg v
4 Kaptopril* tablet 12,5 mg v
tablet 25 mg v
5 Nifedipin tablet 10 mg v
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 Asam asetilsalisilat (asetosal)* tablet 80 mg
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 Digoksin tablet 0,25 mg v
hanya untuk gagal jantung
dengan atrial fibrilasi atau
sinustakikardia
2 Furosemid tablet 40 mg* v
injeksi 10 mg/mL (i.v./i.m.) v
3 Kaptopril* tablet 12,5 mg v
tablet 25 mg v
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 Epinefrin (adrenalin) injeksi 1 mg/mL
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA

1 Simvastatin tablet 10 mg*

 tablet 20 mg*

18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

18.1 ANTIAKNE
18.2 ANTIBAKTERI
1 Antibakteri kombinasi salep : v
basitrasin 500 IU/gr
polimiksin B 10.000 IU/gr
2 Framisetin sulfat tulle 1% v
3 Kloramfenikol salep kulit 2% v
4 Perak sulfadiazin krim 1% v
5 Gentamisin* salep kulit 0,1% v
6 Oksitetrasiklin* salep kulit 3% v
18.3 ANTIFUNGI
Antifungi salep, kombinasi KDT/FDC
1 salep : v
mengandung:
asam benzoat 6%
asam salisilat 3%
2 Ketokonazol krim 2% v
3 Mikonazol krim 2% v
4 Nistatin tab vaginal 100.000 IU v
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 Betametason salep 0,1% v
2 Hidrokortison krim 2,5% v
3 Kalamin lotio lotion kombinasi : v
difenhidramin 2%
kalamin 5%
zinc 10%
gliserin 5%
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin krim 5% krim 5% v
2 Salep 2-4 salep : v
asam salisilat 2%
belerang endap 4%
18.6 KAUSTIK
 1 Perak nitrat lar 20% v
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 Asam salisilat salep 2% v
salep 5% v
salep 10% v
2 Liquor carbonis detergens larutan 5% v
18.8 LAIN - LAIN
1 Asam salisilat larutan 0,1% v
2 Bedak salisil serbuk 2% v
3 Kombinasi analetik** krim : v
metil salisilat 102 mg
mentol 54,4 mg
eugenol 13,6 mg
essensial oil 4%
4 Natrium diklofenak ** emulgel 1% v
5 Ekstrak plasenta ** gel v
6 Natrium heparin ** gel 20.000 IU pergram v
7 Borax gliserin ** larutan v
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
20.1 ORAL
1 Garam oralit serbuk v
2 Natrium bikarbonat tab 500 mg tablet 500 mg v
3 Zinc drops 10 mg/mL
20.2 PARENTERAL
1 Larutan Mengandung Elektrolit larutan 500 ml v
2 Larutan Mengandung Karbohidrat larutan 500 ml v
Larutan Mengandung Karbohidrat +
3 larutan 500 ml v
Elektrolit
20.3 LAIN-LAIN
1 Air untuk injeksi cairan inj cairan untuk injeksi v
21. OBAT untuk MATA
21.1 ANESTETIK LOKAL
1 Gentamisin tetes mata 0,3% v
2 Kloramfenikol tetes mata 0,5% v
salep mata 1% v

3 Oksitetrasiklin** salep mata 1% v

21.3 ANTIINFLAMASI
1 Deksametason** tetes mata kombinasi : v
deksanetason 1 mg
neomisin sulfat 3,5 mg
polimiksin B 10.000 IU SI
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
 1 Timolol tts mata 0,25% v

22. OKSITOSIK
1 Metilergometrin tab 0,125 mg v
inj 0,2 mg/mL v
2 Oksitosin inj 10 IU/mL v
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
Diazepam tablet 2 mg v
tablet 5 mg v
injeksi 5 mg/mL v
23.2 ANTIDEPRESI
1 Amitriptilin tab 25 mg v
23.4 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol tab 1,5 mg* v
2 Klorpromazin tab 25 mg v
25. OBAT untuk SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida
a. tab kunyah v
b. susp v

2 Omeprazol kaps 20 mg v

inj 40 mg v

3 Lansoprazol * kapsul 30 mg v
4 Ranitidin tab 150 mg v
injeksi 25mg/ml v
5 Kombinasi enzym** tablet v
6 Laktobasilus ** serbuk v
25.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat tab 50 mg v
2 Domperidon tab 10 mg v
sir 5 mg/5 mL v
3 Klorpromazin tablet 25 mg v
4 Ondansetron* tablet 8 mg v
25.3 ANTIHEMOROID
 1 Antihemoroid sup, kombinasi
KDT/FDC mengandung: Bismut subgalat v
Heksaklorofen
Lidokain
Seng oksida
25.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin tab 0,5 mg v
inj 0,25 mg/mL (i.v./s.k.) v
2 Hiosin butilbromida tab 10 mg v
injeksi 20mg/ml v
25.5 OBAT untuk DIARE
1 Atapulgit tab tablet v
2 Garam oralit serb v
3 Kombinasi KDT/FDC tab
mengandung: Kaolin 550 mg v
Pektin 20 mg

4 Zinc v
tab dispersible 20 mg
sir 20 mg/5 mL v
25.6 KATARTIK
1 Bisakodil tab sal 5 mg v
sup 5 mg v
sup 10 mg v
2 Gliserin obat luar 100 mg/mL v
4 Kombinasi ** enema tiap 5 ml mengandung: v
natrium lauril sulfoasetat 45
mg
natrium sitrat 450 mg
asam sorbat 5 mg
PEG-400 625 mg
sorbitol 5 mg

26. OBAT untuk SALURAN NAPAS

26.1 ANTIASMA
1 Aminofilin tablet 200 mg v
2 Deksametason tablet 0,5 mg*
injeksi 5 mg/mL
3 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/mL v
4 Salbutamol tablet 2 mg v
tablet 4 mg v

cairan ih 1mg/ml v

26.2 ANTITUSIF
 1 Kodein tablet 10 mg v
26.3 EKSPEKTORAN
1 N-asetil sistein kaps 200 mg v
2 Ambroksol * sirup 15mg/5ml v
tablet 30 mg v
3 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg v
4 Kombinasi Cairan obat batuk hitam v
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

1 ipratropium bromida v

a. Aerosol 0,02 mg/dosis*

b. Cairan ih 0,025%

Kombinasi KDT/FDC cairan ih

2 mengandung: v

a. Ipratropium bromida 0,5 mg

b. Salbutamol 2,5 mg
28. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN
28.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN

1 Hepatitis B imunoglobulin (human) v

a. inj 150 IU/1,5 mL

b. inj 220 IU/mL

2 Human tetanus imunoglobulin v

a. inj 250 IU (i.m.)

b. inj 500 IU (i.m.)

3 Serum anti bisa ular : v

a. A.B.U. I (khusus ular dari luar

Papua) inj (i.m./i.v.)
 b. A.B.U.II (khusus ular dari
Papua) inj (i.m./i.v.)

4 Serum antirabies

a. inj 100 IU
b. inj 200 - 400 IU
5
Serum antitetanus (A.T.S) v
- Untuk pencegahan:
a. inj 1.500 IU/mL (i.m.)
b. inj 5.000 IU/mL (i.m.)
- Untuk pengobatan :
a. inj 10.000 IU (i.m/i.v.)
b. inj 20.000 IU (i.m/i.v.)
6 Tetanus toxoid inj v

28.2 VAKSIN

Vaksin BCG serb inj 0,75 mg/mL +

1 pelarut (i.k.) v

2 Vaksin DPT-HB-Hib inj (i.m.) v

3 Vaksin hepatitis B rekombinan v

4 Prefilled Injection Device (Uniject) v

(i.m)

5 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) inj v

40/15 lf/mL (i.m.)

6 Vaksin jerap tetanus difteri (Td) inj v

15/4 lf/mL (i.m.)
 7 Vaksin measles rubella (MR) inj (s.k.) v

8 Vaksin polio IPV inj (i.m.) v

9 Vaksin polio oral (b-OPV) drops v

10 Vaksin rabies, untuk manusia v

a. inj + booster
b. inj 2,5 IU
29. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROK

1 Hidrogen peroksida cairan 3% v

2 Karbogliserin tts telinga 10 % v

3 Kloramfenikol tts telinga v

4 Lidokain spray topikal 10%
5 Oksimetazolin tts hidung 0,0025% v
30. VITAMIN dan MINERAL
1 Asam askorbat (vitamin C) tablet 50 mg v
tablet 250 mg v
2 Ferro sulfat tablet sal 300 mg v

3 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg v

Fe sulfat/Fe fumarat/Fe
Kombinasi KDT/FDC tab sal glukonat (setara dengan 60
4 mengandung: mg Fe elemental)
asam folat 0,4 mg
5 Piridoksin (vitamin B6) tablet 10 mg v
6 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 IU v
kaps lunak 200.000 IU v
7 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg v
8 Tiamin (vitamin B1) tablet 50 mg v
9 Vitamin B kompleks tab tablet v
10 Vitamin Neurotropik tablet v
FASILITAS KESEHATAN
PERESEPAN MAKSIMAL KETERANGAN
PUSTU POLINDES

30 tab/bulan.

30 kaps/bulan

v v 30 tab/bulan.
v v
30 tab/bulan.
v v
1 btl/kasus.
2 sup/hari,maks 3 hari

2-3 amp/hari, maks 2 hari

v
30 tab/bulan.
v

v v 30 tab/bulan

v v 2 btl/kasus
v 1 btl/kasus.
v v

10 tab/bulan

10 tab / bulan
v
10 tab / bulan
v
 Tidak diberikan pada
v
30 tab/bulan saat nyeri akut

30 tab/bulan.
Hanya untuk
60 tab/bulan.
neuralgia trigeminal.

v v 20 mg/hari.
30 mg/hari.

v v 3 tab/hari, maks 5 hari.

Urtikaria akut: 1 tab/hari,
- maks 5 hari, dilakukan di
Faskes Tk. 1.

Urtikaria kronik: maks 30

- tab/bulan, hanya dilakukan
di Faskes Tk. 2 dan 3.

Urtikaria akut: 1 tab/hari, maks 5 hari.

Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan
1 btl/kasus.
 10 amp/kasus,
kecuali untuk kasus
di ICU. Tidak untuk
i.m.

2 tube/hari, bila kejang.

90 kaps/bulan.
120 kaps/bulan.
4amp/hari

120 tab/bulan.
60 tab/bulan.
40 mg/kgBB.
120 tab/bulan.
4 btl/bulan.

Hanya untuk kejang

v pada preeklampsia
dan eklampsia. Tidak
digunakan untuk
kejang lainnya.

Dapat digunakan
120 tab/bulan. untuk epilepsi umum
(general epilepsy).

60 tab/bulan.
90 tab/bulan.
5 btl/bulan.

v v

Tidak digunakan
untuk ibu hamil atau
ibu menyusui.
v v
10 hari.
v v
1 btl/kasus.
v v
10 hari.
10 hari.
2 vial/bulan
1 vial/bulan.
3 vial/kasus.

Hanya untuk pasien

rawat inap yang
sebelumnya
30 kaps/kasus mendapatkan
antibiotik parenteral

1 btl/kasus.

Hanya untuk pasien

rawat inap yang
sebelumnya
mendapatkan
10 hari.
antibiotik parenteral
dan Sefalosporin gen
ketiga atau sesuai
hasil uji resistensi

1 btl/kasus
10 hari.
2gr/hari selama 7 hari

Tidak digunakan
untuk anak usia < 6
tahun, ibu hamil,
2 kaps/hari selama 10 hari atau ibu menyusui.

Tidak digunakan
untuk anak usia < 6
tahun, ibu hamil,
4 kaps/hari selama 10 hari. atau ibu menyusui
4 kaps/hari selama 10 hari
1 btl/kasus

4 tab/hari selama 10 hari kecuali pada

v
immunocompromised selama 21 hari
Profilaksis pada pasien HIV:
- 1 tab/hari sampai CD4 >
200 sel/mikroliter
 Infeksi yang sensitif
- terhadap kotrimoksazol: 2
tab/hari selama 10 hari.
- PCP: 3-6 tab/hari selama
21-28 hari
v 1 btl/kasus

4 tab/kaps per hari selama 10 hari

2 btl/kasus.

4kap/hari selama 5 hari kecuali untuk

toksoplasmosis selama 6 minggu

Tidak digunakan
untuk pasien usia <
18 tahun, ibu hamil,
atau ibu menyusui

untuk infeksi akibat

bakteri anaerob,
dapat diberikan maks
v v 2 minggu/kasus
v v

Dapat digunakan
10 mg/kgBB, maks 6 bulan setiap hari. untuk profilaksis TB
pada anak

1 tab (300 mg)/hari, maks 6 bulan. Dapat digunakan

untuk profilaksis TB
pada ODHA dewasa.

Paduan dalam
bentuk Kombinasi
Dosis Tetap
(KDT/FDC) untuk
Dewasa terdiri dari:
Digunakan pada:
Pengobatan TB tahap awal:
1) 1 tab/15 kgBB, maks
 1) 1 tab/15 kgBB, maks
selama 2 bulan pertama
lanjutan: 1 tab/15 kgBB,
2) maks selama 4 bulan tahap
lanjutan, pemberian 3x

Paduan dalam
bentuk Kombinasi
Dosis Tetap
(KDT/FDC) untuk
Dewasa terdiri dari:
Digunakan pada:
Pengobatan TB tahap awal:
1) 1 tab/15 kgBB, maks
selama 3 bulan pertama.
bersamaan dengan
2) Etambutol, pemberian 3x
seminggu.

Paduan dalam
bentuk Kombinasi
Dosis Tetap
(KDT/FDC) untuk
Anak terdiri dari:

Digunakan pada pengobatan TB tahap

awal. 1 tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan
pertama, pemberian setiap hari.
Digunakan pada pengobatan TB tahap
lanjutan. 1 tab/5-8 kgBB, maks 4
bulan tahap lanjutan, pemberian
setiap hari.

Diberikan untuk
pasien TB yang tidak
bisa menggunakan
OAT bentuk
FDC/KDT.
Digunakan pada pengobatan TB tahap
awal.
Kategori 1: Maks 448 tab (56 blister)
selama 2 bulan pertama, pemberian
setiap hari.

Kategori 1: Maks 144 tab selama 4

bulan (48 blister Kombipak III),
pemberian 3x seminggu.
 Diberikan untuk
pasien TB yang tidak
bisa menggunakan
OAT bentuk
FDC/KDT.
Digunakan pada pengobatan TB tahap
awal. Maks 280 tab (28 sachet
Kombipak A) selama 2 bulan pertama
pemberian setiap hari.
Digunakan pada pengobatan TB tahap
lanjutan. Maks 336 tab selama 4
bulan lanjutan pemberian setiap hari.
Untuk kombinasi
Digunakan untuk paduan OAT pengobatan pasien
kategori 2, tahap awal. TB Kambuh BTA (+).

15 mg/kgBB maks 2
bulan pertama
pemberian setiap
hari.

v v

maks 30 tab/kasus
v 30 tab/bulan
v 2 btl/kasus untuk 1 minggu

v v
v v

Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes

Diberikan pada
malaria berat/dapat
diberikan pra rujukan
Hanya dapat
diberikan di
puskesmas
perawatan atau
untuk 1 kali
pemberian pada
malaria berat yang
segera dirujuk ke
Faskes Tk. 2.
 Terapi lini pertama
untuk malaria
falsiparum

Untuk terapi lini

kedua pada malaria

v
v
v

Hanya digunakan
8 tab/minggu. untuk serangan
migren akut dan
cluster headache.

v 8 tab/minggu

Hanya untuk
Untuk vertigo perifer: sindrom meniere
atau vertigo perifer

BPPV: 1 minggu
- - non BPPV: 30 Untuk sindrom
tab/bulan meniere atau vertigo
non BPPV hanya di
Faskes Tk. 2 dan 3.

v
v
v
v
 Disediakan oleh
v v Program Kemenkes.
(setara dengan 60
mg Fe elemental)

v v
v

untuk
pendarahan
masif atau
berpotensi
pendarahan >600
cc

v v Dosis untuk bayi baru

v lahir 1 mg. Dosis
v untuk bayi prematur
0,5 mg.

Dapat diberikan di
Faskes Tk. 1 yang
memiliki fasilitas
USG.

Untuk diencerkan
bila akan digunakan
v v
v v
v v
v v

v v
v v
v v
 30 tab/bulan

30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
Untuk penyakit
sirosis hepatik 30
tab/bulan.

Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90

tab/bulan
60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
Dosis efektif: 1.500-
90 tab/bulan. 2.500 mg/hari.

Disediakan oleh
program BKKBN.

Disediakan oleh
program BKKBN

Disediakan oleh
program BKKBN.
implan 2 rods, @ 75
mg (3-4 tahun)

untuk bulan pertama

maks 180tab/bulan

v v

v v
v v

90 tab/bulan.
 Untuk kasus-kasus
dengan gangguan
90 tab/bulan. tiroid. Untuk tremor
esensial, tremor
distonia, dan tremor
holmes.
prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai
dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.

30 tab/bulan.

30 tab/bulan
30 tab/bulan.
v
90 tab/bulan
v
90 tab/bulan

30 tab/ bulan.

30 tab/bulan

v 120 tab/bulan.

v
90 tab/bulan
v

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien

hiperlipidemia.
1. kadar LDL > 160
mg/dL untuk pasien
tanpa komplikasi
diabetes melitus/
PJK.,

30 tab/bulan.
 2. Pasien ASCVD
(post PCI, CABG,
stroke iskemi
dan/atau PAD,
pascainfark) yang
dibuktikan dengan
EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi.
30 tab/bulan. Target LDL adalah ≤
70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 6
bulan.3. kadar LDL >
130 mg/dL untuk
pasien diabetes
melitus. Setelah 6
bulan dilakukan
evaluasi ketaatan
pasien terhadap
kontrol diet dan
pemeriksaan
laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6
bulan.

v v

v v
v
Hanya untuk luka
bakar.
v
v

v v

v v
v

v v
v v

v v
v v
v v
v v

v v
v v
v v
v v

v v
90 tab/bulan.
Untuk anak usia < 2
2 btl/kasus.
tahun

v v
v v

v v

Hanya untuk
program bayi baru
lahir.
 Dapat diberikan di
Faskes Tk. 1 yang
2 btl/bulan memiliki fasilitas
untuk mengukur
tekanan intraokuler.

v
v
v

30 tab/bulan

60 tab/bulan.

90 tab/bulan

v v
v v

Untuk terapi jangka

v 30 kaps/bulan. pendek pada kasus
tukak lambung, tukak
duodenum dan
refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam
sebelum makan.

Untuk pasien IGD

1-3 amp/hari maks 3 hari. atau rawat inap
dengan riwayat
perdarahan saluran
cerna.

v v 30 tab/bulan

v v
v v
v v
 5 sup/kasus
v v

v v
v v

v v

Harus diberikan
v v bersama oralit
selama 10 hari.
v v

v 15 tab/kasus.
v v 3 sup/kasus.
v v 3 sup/kasus.

v
Maks 10 tab/kasus.

v
v

Hanya untuk
Hari pertama maks 8 vial/hari, serangan asma akut
selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di dan/atau
ICU maks 10 vial/hari. bronkospasme yang
menyertai PPOK atau
SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
v v maks 10 kaps/kasus.
v
v
v v
v v

Untuk pasien PPOK

dengan eksaserbasi
akut. Tidak untuk
jangka panjang
1 canister/bulan.

Hanya untuk:
Serangan asma akut.
Bronkospasme yang
menyertai PPOK.
SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).

Untuk bayi baru lahir

dengan ibu HBsAg
positif.

1 syringe/kasus.

Untuk: Luka baru

terkontaminasi pada
pasien dengan
riwayat vaksinasi
tetanus yang tidak
diketahui/tidak
lengkap. Manifestasi
tetanus secara klinis.

Disediakan oleh
Program Kemenkes.
Khusus untuk daerah
tertentu. Disimpan
pada suhu 2 - 8 0C.
Digunakan untuk
pengobatan post
exposure di daerah
rabies. Disimpan
pada suhu 2 - 8 0C.

Disimpan pada suhu

2 - 8 0C.

Disediakan oleh
Program Kemenkes.
Disimpan pada suhu
2 - 8 °C.

Disimpan dekat
evaporator Vaksin
yang telah dilarutkan
tetapi tidak segera
digunakan maka
harus disimpan pada
suhu 2 - 8 °C tidak
lebih dari 3 jam
penyimpanan.

Diberikan pada bayi <

24 jam pascalahir
dengan didahului
suntikan vitamin K1
2-3 jam sebelumnya.

untuk anak < 7

tahun.
untuk anak dan
dewasa ( ≥ 7 tahun)
 Disimpan dekat
evaporator. Vaksin
yang telah dilarutkan
disimpan pada suhu
2 - 8 °C selama dan
harus digunakan
sebelum lewat 6 jam.
Digunakan pada usia
9 bulan, 18 bulan,
dan kelas 1 SD

Digunakan untuk
post exposure di
daerah rabies.

Disimpan dalam
botol kedap udara,
terlindung dari
cahaya. Untuk
diencerkan sampai
3%.

Untuk infeksi telinga

dengan membran
timpani yang utuh.

v v
v v

Untuk
hipoparatiroidisme.
Disediakan oleh
v v Program Kemenkes

v v 30 tab/bulan.
v v
v v
v v 30 tab/bulan.
v v 30 tab/bulan.
v v
v v