Formularium Puskesmas

FORMULARIUM PUSKASMAS BAHODOPI
TAHUN 2018
SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI

KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK PENGGUNAAN
TERAPI
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 kodein : tablet 10 mg
: tablet 20 mg
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 asam mefenamat : kapsul 500 mg
Kapsul 250 mg
2 ibuprofen : tablet 200 mg
tablet 400 mg
sirup 200 mg / 5 ml
sirup 100 mg /5 ml
3 natrium diklofenak : tablet 25 mg
tablet 50 mg
4 parasetamol : tablet 500 mg
drips (infus) 1.000 mg / 100 ml
sirup 120 mg/5 mL
5 Ketorolac : injeksi 10 mg/ml
1.3 ANTIPIRAI
1 alopurinol : tablet 100 mg
tablet 300 mg
2 Probenesid : tablet 500 mg
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 etil klorida : semprot 100 mL
2 lidokain : injeksi 2 % (i.m/s.k)
injeksi 1% (i.m/s.k)
gel 2%
semprot 10%
2.2 ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1 oksigen : inhalasi, gas dlm tabung
2 Ketamin injk 50 mg/ml (i.v)
injk 100 mg/ml (i.v)
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1 atropin : injeksi 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.)
injeksi 0,5 mg
2 diazepam : injeksi 5 mg/mL (i.v./i.m.)
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 deksametason : injeksi 5 mg/mL (i.v./i.m.)
injeksi 10 mg/ml (i.v/i.m)
2 difenhidramin : injeksi 10 mg/mL (i.v./i.m.)
3 epinefrin (adrenalin) : injeksi 0,1% (i.v./s.k./i.m.)
4 klorfeniramin : tablet 4 mg
5 loratadin : tablet 10 mg
6 Cetirisine : sirup 5 mg / 5 ml
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 atropin : injeksi 0,25 mg/mL
2 Kalsium glukonat : injeksi 100 mg/ml
3 Natrium bicarbonat : tablet 500 mg
4 Natrium tiosulfat : injeksi 25% (i.v)
4.2 UMUM
1 Karbo adsorben : tablet 0,5 g
2 magnesium sulfat : serbuk ktg. 30 g
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK
PENGGUNAAN
TERAPI
1 diazepam : injeksi 5 mg/mL (i.v.) Hanya untuk i.v
laruran rektal 5 mg/2,5 mL
larutan rektal 10 mg/2,5 mL- 8 -
2 Fenitoin Na : Kapsul 50 mg
: Kapsul 100 mg
: injksi 100 mg / 2 ml
3 fenobarbital : tablet 30 mg
: tablet 100 mg
4 magnesium sulfat : injeksi 20% (IV)
injeksiuntuk
(Hanya 40%kejang
im pada preeklampsia dan
eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang
lainnya.)
5 Karbamazepin : tablet 200 mg
: tablet 100 mg
6 Valproat : tablet sal entrik 250 mg
: tablet lepas lambat 500 mg
: sirup 250 mg / 5 ml
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1 Albendazole :tablet 400 mg
: tablet 200 mg
2 pirantel pamoat : tablet scored 125 mg
: tablet 250 mg
6.1.2 Antifilaria
1 dietilkarbamazepin :tablet 100 mg
Tidak digunakan untuk ibu hamil dan menyusui
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 amoksisilin : tablet 500 mg
tablet 250 mg
sirup kering 125 mg/5 ml
drops 100 mg
2 Ampisilin 500 mg : serbuk injk 250 mg/ml (i.m, i.v)
serbuk injk 1.000 mg/ml (i.v)
3 Benzatin bensil penisilin : injk 1.2 juta IU/ml (i.m)
injk 2,4 juta IU/ ml (i.m)
Procainzilkain benzil penisilin : serbuk injeksi 300 IU (i.m)
6.2.2 Antibakteri Lain
1 Kloramfenikol : kapsul 250 mg
suspensi 125 mg/5 mL
6.2.3 Sulfa-trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi (tab 480
mg) : v
2 sulfametoksazol : tablet 400 mg
trimetoprim 80 mg
: tablet 960 mg
3 tiap 5 ml suspensi (susp 240 mg) : v
sulfametoksazol : tablet 200 mg
trimetoprim 40 mg
6.2.4 Makrolida
1 Eritromycin : kapsul 250 mg
sirup 250 mg/5 ml
kapsul 500 mg
2 Klindamicin : 150 mg
300 mg
6.2.5 Aminoglikosida
PENGGUNAAN
TERAPI
1 Streptomicin : serbuk injek 1.000 mg
6.2.6 Kuinolon
1 siprofloksasin : tablet scored 500 mg
Tidak digunakan untuk pasien usia <18 tahun.
6.2.7 Lain-lain
1 Metronidazol : tablet/kapsul 500 mg
tablet/kapsul 250 mg
Larutan infus
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
1 dapson : tablet scored 100 mg
2 klofazimin, micronized : kapsul 100 mg
kapsul 50 mg
3 rifampisin : kapsul 300 mg
6.3.2 Antituberkulosis
1 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC) untuk dewasa 2KDT
(FDC) mengandung :
Penggunaan sesuai dengan program Nasional
pengendalian TB
rifampisin : kaplet 150 mg
isoniazid tablet 150 mg
kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC) untuk anak 3KDT
2 (FDC) mengandung :
pengendalian TB
Rifampisin : kaplet 75 mg
Isoniazid : tablet 50 mg
Pirasinamide : tablet 150 mg
3 (FDC) mengandung :
pengendalian TB
kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk paket kombipak II untuk dewasa. Kombipak
4 terdiri dari:
pengendalian TB
Pirazinamide tablet 500 mg
etambutol : tablet 250 mg
tablet 500 mg
kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk paket kombipak III untuk dewasa. Kombipak
5 terdiri dari:
pengendalian TB
kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk paket kombipak untuk anak. Kombipak B
6 terdiri dari:
pengendalian TB
PENGGUNAAN
TERAPI
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
1 griseofulvin (micronized ) : tablet 125 mg
tablet 250bersamaan
Diminum mg dengan makanan/minuman
mengandung lemak.
2 Ketokonazol :(Dapat
tablet digunakan
200 mg untuk kasus-kasus
spesialistik.)
3 Nistatin : tablet salut 500.000 UI
Dapat digunakan untuk infeksi jamur oral. suspensi 100.000 UI/mL
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis
1 metronidazol : tablet/kapsul 500 mg
susp 125 mg/ 5 ml
inf 5 mg/ml
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1 doksisiklin : kapsul 100 mg
6.5.2.1 Untuk Pengobatan
2 antimalaria, kapsul kombinasi : Kapsul kombinasi:
sulfadoksin : 500 mg
pirimetamin : 25 mg
3 artemether : injeksi 80 mg/mL
4 artesunat : serbuk injeksi 60 mg/mL (i.v./i.m.)
5 Tablet kombinasi (kombipak) : Tablet kombinasi
artesunat tab : 50 mg
amodiakuin tab : 200 mg
6 Tablet kombinasi : Tablet kombinasi :
artemether : 20 mg
lumefantrin : 120 mg
7 Kuinin : tablet 200 mg
tablet 222 mg
tablet 250 mg
injeksi 25% (i.v.)
Dapat digunakan untuk malaria serebral.
8 Primakuin : tablet 15 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir : tablet 200 mg
tablet 400 mg
7. ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
1 Propanolol : tablet 10 mg
7.2 SERANGAN AKUT
1 Ergotamin : tablet 1 mg
8. ANTIPARKINSON
1 Levadova : tablet 100 mg
Triheksilphenidil : tablet 2 mg
9. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
9.1 ANTIANEMI
1 asam folat : tablet 0,4 mg
tablet 1 mg
tablet 5 mg
2 ferro sulfat : tablet salut 300 mg
PENGGUNAAN
TERAPI
sirup 150 mg/5 mL
3 Tablet salut kombinasi : : ferro sulfat 200 mg
asam folat 0,25 mg
4 sianokobalamin (vitamin B12) : tablet 50 mcg
injeksi 500 mcg/ml
9.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 fitomenadion (vitamin K 1) : tablet salut 10 mg
injeksi 2 mg/mL (i.m.)
injeksi 10 mg/ml (i.m)
9.3 Ultrasound
1 galactose microparticle : 200 - 400 mg micropart/ml
10. Tetes mata

10.1 Mata
1 fluoresein : tetes mata 2,5 mg/ml
11. Tes Kulit
1 Tuberkulin protein furified derivative : serbuk injk 2 TU /0,1 ml
12. DIAGNOSTIK
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
13.1 ANTISEPTIK
1 Hidroperoksida : cairan 3 %
2 Klorheksin : Larutan 15 %
3 povidon iodin : larutan 100 mg/ml
13.2 DISINFEKTAN
1 etanol 70% : cairan 70%
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 eugenol : cairan
2 Farmakresol : cairan
3 Gutta percha dan paper points : 15-40 mm
45-80 mm
4 Kalsium hidroksida : bubuk pasta
5 CHKM : cairan
6 Klorheksidin : cairan
7 Campor : cairan
8 Kombinasi
Benzil alkohol : cairan
9 Natrium hipoklorid : cairan konsentrat 5%
10 Pasta pengisi saluran akar : Pasta
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 Nistatin : susp 100.000 IU/ml
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 Flour : tablet 0,5 mg
kapsul 1 mg
sediaan topical
14.4 BAHAN TUMPAT
1 Bahan tumpat sementara : lart , serbuk
glass ionomer ART (atraumatik restourative
2 treatment) : serbuk
larutan
cacao butter 5 g
3 Kompesit resin : set
TERAPI
14.5 PREPARAT LAINNYA
1 anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain HCl : injeksi 2 % + epinefrin 1 : 80.000
+ epinefrin
3 lidokain : injeksi 2% (HCl)
salep 5%
spray oral 10%
4 pasta devitalisasi : Pasta
5 Surgicalginggiwal pack : pasta
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
15.1 DIURETIK
1 furosemid : tablet 40 mg
2 hidroklorotiazid : tablet 25 mg
3 spinorolakton : tablet 25 mg
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
16.1 ANTIDIABETES
16.1.1 Antidiabetes Oral
1 glibenklamid : tablet 5 mg
tablet 2,5 mg
2 Glimeprid : tablet 1 mg
Tablet 2 mg
3 glipizid : tablet 5 mg
4 Metformin : tablet 500 mg
tablet 800 mg
16.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS

16.2.1 Kontrasepsi
16.2.1.1 Kontrasepsi, Oral
levonorgestrel : 150 mcg
etinilestradiol : 30 mg
16.2.1.2 Kontrasepsi, Parenteral
1 medroksi progesteron asetat : injeksi 150 mg
: injeksi 50 mg
16.2.1.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
1 copper T : set/buah
16.2.1.4 Kontrasepsi, Implan
1 etonogestrel : implan 68 mg
2 levonorgestrel : implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun)
16.3 HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 propiltiourasil : tablet 100 mg
2 lugol : larutan
16.4. KORTIKOSTEROID
1 deksametason : tablet 0,5 mg
injeksi 5 mg/ml
2 Hidrokortison : serbuk injeksi 100 mg
2 prednison : tablet 5 mg
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.1 ANTIANGINA
1 etanolol : tablet 50 mg
2 Diltiasem : tablet 30 mg
3 gliseril trinitrat : tablet 0,5 mg
1 isosorbid dinitrat : tablet 5 mg
17.2 ANTIARITMIA
1 digoksin : tablet 0,25 mg
PENGGUNAAN
TERAPI
2 Diltiasem : serbuk injk 50 mg
injk 1 mg/ml (i.v)
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis
terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik
1 amlodipin : tablet 5 mg
tablet 10 mg
4 kaptopril : tablet 12,5 mg
tablet 25 mg
tablet 50 mg
5 Klortalidon : tablet 50 mg
6 nifedipin : kapsul 10 mg
(Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik.)
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 asam asetilsalisilat (asetosal) : tablet 100 mg
17.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
(Hanya untuk gagal jantung dengan atrial
fibrilasi atau sinus takikardia).
2 Furosemid : tablet 40 mg
injeksi 10 mg/mL (i.v./i.m.)
tablet 25 mg
4 Spinorolacton : tablet 25 mg
17.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 epinefrin (adrenalin) : injeksi 1 mg/ml (i.m/s.k)
17.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 simvastatin : tablet sal 10 mg
tablet 20 mg
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: x
kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus/PJK.
kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.
kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus.
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan
laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.1 ANTIBAKTERI
1 framicetin sulfat : tulle 1 %
2 kloramfenikol : salep kulit 2%
3 perak sulfadiazin : krim 1 %
18.2 ANTIFUNGI
1 asam asetilsalisilat (asetosal) : salep kulit 3%
2 Ketokonasole : krim 2%
scapl sol 2%
1 mikonazol : serbuk 2%
krim 2%
2 nistatin : tab vaginal 100.000 UI/tab
18.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
PENGGUNAAN
TERAPI
1 betametason : krim 0,05 %
2 hidrokortison : krim 2,5%
3 kalamin : lotion
18.4 ANTISKABIES DAN ANTI PEDIKULOSIS
1 permetrin : krim 5%
2 salep 24 : asam salisil 2%
: belerang endap 4%
18.5 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 asam asetilsalisilat (asetosal) : salep 5%
18.6 LAIN-LAIN
1 bedak salisil : serbuk 2%
larutan 0,1%
2 Urea : krim 20%
19. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
19.1 ORAL
1 garam oralit (serb untuk 200 ml air)
kombinasi : Serbuk untuk 200 ml air
natrium klorida : 0.52 g
kalium klorida : 0.30 g
trinatrium sitrat dihidrat : 0.58 g
glukosa anhidrat : 2,7 g
2 natrium bicarbonat : tablet 500 mg
3 zinc (Untuk anak usia < 2 tahun.) : sirup 10 mg/ml
19.2 PARANTERAL
larutan mengandung elektrolit
larutan yang mengandung karbohidrat
larutanngandung yang mengandung
karbohidrat+elektrolit
19.3 Lain-Lain
1 air untuk injeksi : ampul 25 ml
2 Ringer Laktat : larutan
3 Natrium Klorida : larutan 0,9 %
4 Glukose : larutan 5 %
20. OBAT untuk MATA

20.1 ANASTETIK LOKAL
1 tetrakain : tetes mata0,5 %
20.2 ANTIMIKROBA
1 kloramfenikol : salep mata 1%
tetes mata 1 %
tetes mata 3 %
2 Siprofloksasin : tetes mata 3 mg/ml
20.3 ANTIINFLAMASI
1 betametason : tetes mata 1 mg/mL
2 natrium diklofenak : tetes mata 1 mg/mL
3 Olopatadin : tetes mata 0,1%
21. OKSITOSIK
1 metilergometrin : tablet salut 0,125 mg
injeksi 0,2 mg/ml
2 oksitosin : injeksi 10 UI/mL
22. PSIKOFARMAKA
TERAPI
22.1 ANTIANSIETAS
1 diazepam : tablet 2 mg
tablet 5 mg
injeksi 5 mg/mL (i.v.)
22.2 ANTIDEPRESI
1 amitriptilin : tablet 25 mg
2 fluoksetin : kapsul 20 mg
22.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
1 fluoksetin : tablet 20 mg
22.4 ANTIPSIKOSIS
1 flufenacetin : injk 25 mg/ml (i.m)
2 Halloperidol : tablet 0,5 mg
tablet 1,5 mg
tablet 2 mg
injeksi 5 mg/ml(i.m)
tablet 5 mg
3 Klorpromazin : tablet sal 100 mg
4 resperidon : tablet 2 mg
23. OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
1 valproat : tablet salut enttrik 250 mg
tablet lepas lambat 250 mg
23. OBAT untuk SALURAN CERNA
23.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida, tablet kombinasi : Tablet kombinasi :
aluminium hidroksida : 200 mg
magnesium hidroksida : 200 mg
2 omeprazol :Untuk
kaps 20 mg jangka
terapi dan injeksi 40 mg/10
pendek mL tukak
pada kasus
lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan.
injeksi 40 mg/10 ml
3 Ranitidin : tablet 150 mg
23.2 ANTIEMETIK
1 domperidon : tablet 10 mg
sirup 5 mg/ml
2 klorpromazin : tablet 25 mg
injk 5 mg/ml (i.m)
injk 25 mg/ml (i.m)
3 metoklopramid : tablet 10 mg
tablet 5 mg
4 dimenhidrinat : tablet 50 mg
23.3 ANTIHEMOROID
1 antihemoroid, suppo kombinasi: Suppo kombinasi :
bismut subgalat : 150 mg
heksaklorofen : 2.5 mg
lidokain : 10 mg
seng oksida : 120 mg
sup ad :2g
23.4 ANTISPASMODIK
1 atropin : injeksi 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k)
PENGGUNAAN
TERAPI
tablet 0,5 mg
2 hiosina butilbromida : tablet 10 mg
23.5 OBAT untuk DIARE
1 atapulgit
garam oralit, serbuk untuk 200 ml air : tablet
2 kombinasi : serbuk untuk 200 ml air:
trinatrium sitrat dihidrat : 0,58 g
glukosa anhidrat : 2.7 g
3 zinc : tablet disp 20 mg
sirup 20 mg/5 mL
serbuk 10 mg
24. KATARTIK
1 bisakodil : tablet sal 5 mg
sup 5 mg
sup 10 mg
2 gliserin : drops 10 mg/ml
cairan obat luar 100 mg/ml
25. OBAT untuk SALURAN NAPAS
25.1 ANTIASMA
1 aminofilin : injeksi 24 mg/mL (i.v)
tablet 150 mg
tablet 200 mg
2 Budesonid : serbuk ih 100 mcg/dosis
serbuk ih 200 mcg/dosis
cairan ih 0,25 mg/ml
cairan ih 0,5 mg/ml
injeksi 5 mg/mL (i.v)
4 epinefrin (adrenalin) : injk 0,1%
5 ipratropiumbromida : ih 20 mcg/puff
6 methylprednisolon : tablet 4 mg
7 salbutamol : tablet 2 mg
tablet 4 mg
cairan ih 1 mg/ml
8 terbutalin : injk 0,5 mg/ml (s.k/i.v)
cairan ih 2,5 mg/ml
Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT
(sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)
25.2 ANTITUSIF
25.3 EKSPEKTORAN
1 n-asetil sistein : kapsul 200 mg
Syrup 15 mg
25.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
1 ipratropium bromida : aerosol 20 mcg/semprot
nebulizer 0,025%
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.
Tidak untuk jangka panjang.
2 nebules kombinasi: nebules kombinasi:
ipratropium Br : 0,5 mg
salbutamol : 2,5 mg
Hanya untuk :
a) serangan asma akut
b) bronkospasme yang menyertai PPOK
PENGGUNAAN
TERAPI c) SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis)
26. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
26.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 hepatitis B imunoglobulin (human) : injeksi 150 IU/1,5 mg
injeksi 220 IU/ml
2 serum anti bisa ular : : injk (i.m/i.v)
3 human tetanus imunoglobulin Untuk: : injeksi 250 UI (i.m.)
injeksi 500 UI (i.m.)
Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan
riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/
tidak lengkap.
Manifestasi tetanus secara klinis.
4 serum anti bisa ular : v
Khusus Idaerah
A.B.U. tertentu.
(khusus ular dari luar Papua) : inj
(i.m./i.v.) : injeksi (i.m./i.v.)
A.B.U.II (khusus ular dari Papua) : injeksi (i.m./i.v.)
4 serum antidifteri (A.D.S) : injeksi i.m120.000 UI/vial
injeksi i.m 20.000 UI/vial
Disimpan pada suhu 2-8 C
5 serum antirabies : injeksi 200 UI/mL
injeksi 100 UI/mL
Digunakan untuk pengobatan post exposure
didaerah rabies.
6 serum antitetanus (A.T.S) Untuk pencegahan
: injeksi 1500 UI/ml (i.m.)
: injeksi 5000 IU/ml (i.m)
: Untuk pengobatan
: injeksi 10.000 UI/vial (i.m /i.v.)
injeksi 20.000 UI/vial (i.m /i.v.)
Disimpan pada suhu 2-8 C. Hanya untuk terapi
tetanus.
7 tetanus toxoid : injeksi
26.2 VAKSIN
1 vaksin BCG (Disimpan pada suhu < 5 C) : injeksi (i.k)
2 vaksin campak (Disimpan pada suhu 2-8 C) : injeksi (s.k.)

3 vaksin kombinasi DPT + hepatitis B : injeksi (i.m.)
4 vaksin jerap difteri tetanus (DT) : injeksi (i.m.)
Disimpan pada suhu 2-8 C Untuk dewasa dan anak > 7 tahun.
vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) :
5 inj (i.m.) : injk
6 vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed
toxoid ) : inj (i.m.) : injk
7 vaksin polio (Disimpan pada suhu -20 C) : drops 10 dosis

cairan steril 10 dosis
8 vaksin rabies, untuk manusia : serbuk injeksi (s.k./i.k) + booster
PENGGUNAAN
TERAPI
Disimpan pada suhu 2-8 C Digunakan untuk pre-exposure dan post-
exposure di daerah rabies.
27. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN
1 hidrogen peroksida : cairan semprot 3%
2 carbogliserin : tetes telinga 10%
3 Lidokain : cairan semprot 10%
4 Kloramphenikol Tetes telinga 3 %
5 oksimetazoin : tetes hidung 0,025 %
tetes hidung 0,050%
28. VITAMIN dan MINERAL
1 asam askorbat (vitamin C) : tablet 50 mg
tablet 250 mg
2 ergokalsiferol (vitamin D) : kaps 50.000 IU
3 ferro fumarat : kaps lunak 300 mg
5 Kalsium glukonat : injk 10%
6 kalsium karbonat : tablet 500 mg
7 kalsium laktat (kalk) : tablet 500 mg
8 tablet kombinasi x
Ferrosulfat : tablet salut 200 mg
asam folat tab salut 0,25 mg
9 Kombinasi
Ferrosulfat/ferro fumarat/ferro glukonat tablet salut 60 mg
asam folat tablet salut 0,4 mg
10 Kombinasi
ferro fumarat : tablet salut 180 mg tab
as folatam tablet salut 0,4 mg
11 nikotinamid : tablet 20 mg
12 piridoksin (vitamin B6) : tablet 10 mg
tablet 25 mg
injk 100 mg
5 retinol (vitamin A) : kapsul lunak 100.000 UI
kapsul lunak 200.000 UI
6 Sianokobalamin (vitamin B12) : tablet 50 mg
7 Thiamin (vitamin B1) : tablet 50 mg
8 vitamin B kompleks : tablet
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bahodopi
Tamil Musa, SKM

FORMULARIUM PUSKASMAS
TAHUN 2019

TERAPI
: tablet 20 mg
Kapsul 250 mg
tablet 400 mg
sirup 200 mg / 5 ml
sirup 100 mg /5 ml
3 natrium diklofenak : tablet salut entrik 25 mg
tablet salut entrik 50 mg
4 Parasetamol : tablet 500 mg
sirup 120 mg/5 mL
drops 100 mg/ml
1.3 ANTIPIRAI
tablet 300 mg
2 Kalkisin : tablet 500 mg
3 Probenesid tablet 500 mg
1.4 NYERI NEUROPATIK
1 Amiptriptilin : tablet salut selaput 25 mg
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
gel 2%
spray oral 10%
4.1 KHUSUS
tablet 0,5 mg
2 Kalsium glukonat : injeksi 10%
4.2 UMUM
1 Karbo aktif : tablet 0,5 g
larutan rektal 10 mg/2,5 mL
PENGGUNAAN
TERAPI
: Kapsul 100 mg
: injksi 50 mg / ml
: tablet 100 mg
injeksi 40% im
(Hanya untuk kejang pada preeklampsia
dan eklampsia. Tidak digunakan untuk
kejang lainnya.)
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
1 Albendazole : tablet 400 mg
tablet 200 mg
2 Mebendazole : tablet 100 mg
tablet 500 mg
sirup 100 mg /5 ml
tablet 250 mg
sirup 100 mg / 5 ml
4 Prazikuantel pamoat : tablet 600 mg
6.1.2 Antifilaria
Tidak digunakan untuk ibu hamil dan
menyusui.
6.1.3 Antisistisoma
1 Prazikuantel : tablet 600 mg
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
tablet 250 mg
drops 100 mg
4 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) : tablet 250 mg
tablet 500 mg
5 Prokain Bensil Penisilin : Serbuk inj 3 juta IU (i.m)
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 doksisiklin : Kaps 100 mg
2 Tetrasiklin : kaps 250 mg
kaps 500 mg
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi (tab
480 mg) :
trimetoprim 80 mg
2 Kotrimoksazol forte : tablet 960 mg
3 tiap 5 ml suspensi (susp 240 mg) :
PENGGUNAAN
TERAPI
trimetoprim 40 mg
6.2.4 Makrolida
tablet 500 mg
kapsul 500 mg
300 mg
3 Streptomicin : serbuk injk 1.000 mg/ml (i.m, i.v)
6.2.6 Kuinolon
Tidak digunakan untuk pasien usia <18
tahun.
6.2.7 Lain-lain
Larutan infus 5mg/ml
6.3.1 Antilepra
kapsul 50 mg
1 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC) untuk
dewasa 2KDT (FDC) mengandung :
Penggunaan sesuai dengan program
Nasional pengendalian TB
kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC) untuk anak
2 3KDT (FDC) mengandung :
kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk paket kombipak II untuk dewasa.
4 Kombipak terdiri dari:
kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk paket kombipak III untuk dewasa.
PENGGUNAAN
TERAPI
kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk paket kombipak untuk anak.
6 Kombipak A terdiri dari:
Pirasinamide tablet 200 mg
Kombipak panduan dalam bentuk paket

7 kombipak untuk anak. Kombipak B terdiri
dari :
rifampisin : Kaps 75 mg
isoniasid tablet 100 mg
8 Streptomicin : serbuk injk 1.000 mg/ml
6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih
1 Metenamin mandelat (heksamin

mandelat) : Tablet salut entrik 500 mg
2 Nitrofurantoin : tablet 50 mg
6.4 ANTIFUNGI
tablet 250 mg
tablet 500 mg
Diminum bersamaan dengan
makanan/minuman mengandung lemak.
2 Ketokonazol : tablet 200 mg
Dapat digunakan untuk infeksi jamur
oral. suspensi 100.000 UI/mL
6.5 ANTIPROTOZOA
susp 125 mg/ 5 ml
inf 5 mg/ml
6.5.2 Antimalaria
1 Artesunat : injk 60 mg/ml
2 Kombinasi
Artemether : tablet 140 mg
lumefantrin
3 Kombinasi (DHP) Kapsul kombinasi:
Dihidroartemisin : 40 mg
Piperakuin : 320 mg
injeksi 25% (i.v.)
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
tablet 400 mg
6.6.3 Antiretroviral
6.6.3.1 Nucleuside Reverse Transcriptase
Inhibitor (NRTI)
1 Kombinasi : Zidovudin 300 mg
Lamivudin 150 mg
PENGGUNAAN
TERAPI
2 Kombinasi : Tenofovir 300 mg
Emtrisitabin 200 mg
3 Lamivudin : tablet 150 mg
4 Tenofovir : tablet salut selaput 300 mg
5 Zidovudin : kapsul 100 mg
6.6.3.2 Non Nucleuside Reverse Transkriptase
Inhibitor (NNRTI)
Efavirenz : tablet 200 mg
1 tablet salut selaput 600 mg
2 Nevirapin : kapsul/tablet 200 mg
6.6.3.3 Nukleuside Referse Transriptase Inhibitor
(NRTI) + Non Nucleuside Reverse Transkriptase
Inhibitor (NNRTI)
1 kombinasi : tenofovir 300 mg
lamivudin 300 mg
efavirenz 600 mg
2 Kombinasi FDC (anak) : zidovudin 60 mg
lamivudin 30 mg
nevirapin 50 mg
6.6.3.4. Protease Inhibitor
1 Kombinasi (LPV/r) : lopinavir 200 mg
ritonavir 50 mg
7. ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
7.2 SERANGAN AKUT
2 Kombinasi : ergotamin 1 mg
Kafein 50 mg
8. ANTIPARKINSON
Benserazid tablet 25 mg
2 Triheksiphenidil : tablet 2 mg
9.1 ANTIANEMI
tablet 1 mg
tablet 5 mg
sirup 150 mg/5 mL
asam folat 0,25 mg
injeksi 500 mcg/ml
9.3 Ultrasound
10. Tetes mata

10.1 Mata
11. Tes Kulit
PENGGUNAAN
TERAPI
12. DIAGNOSTIK
13.1 ANTISEPTIK
13.2 DISINFEKTAN
2 kalsium hipoklorit : serbuk
13.3 Lain-lain
1 Parpormaldehid : tablet 1 g
1 eugenol : cairan
45-80 mm
5 CHKM : cairan
6 Klorheksidin : larutan 0,2%
7 Campor : cairan
8 Kombinasi
1 Flour : kapsul 1 mg
sediaan topical
14.4 BAHAN TUMPAT
glass ionomer ART (atraumatik
2 restourative treatment) : serbuk
larutan
cacao butter 5 g
1 anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain : injeksi 2 % + epinefrin 1 : 80.000
HCl + epinefrin
3 Articulating paper : kertas warna penanda oklusi
4 ferrakrilum : cairan 1%
5 Kombinasi : triamsinolon asetonid
dementilklortetrasiklin pasta
salep 5%
spray oral 10%
15.1 DIURETIK
PENGGUNAAN
TERAPI
tablet 100 mg
16.1 ANTIDIABETES
tablet 2,5 mg
Tablet 2 mg
tablet 850 mg

16.2.1 Kontrasepsi
etinilestradiol : 30 mcg
2 Linestrenol : tablet 0,5 mg
1 medroksi progesteron asetat : injeksi 150 mg/3 ml
1 copper T : set
2 IUD Cu T 380 A : set
3 IUD levonorgestrel : set
2 lugol : larutan
injeksi 5 mg/ml
17.1 ANTIANGINA
17.2 ANTIARITMIA
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari
dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik
tablet 10 mg
tablet 25 mg
tablet 50 mg
PENGGUNAAN
TERAPI
tablet 25 mg
tablet 20 mg
tablet 40 mg
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan:
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
18.1 ANTIBAKTERI
18.2 ANTIFUNGI
1 antifungi kombinasi
asam bensoat :6%
asam salisilat 3%
scapl sol 2%
krim 2%
4 nistatin : tab vaginal 100.000 UI
krim 0,1%
salep 0,1 %
3 kalamin : lotion
: belerang endap 4%
18.5 KAUSTIK
1 Perak nitrat : larutan 20%
2 podofilin : tingtur 25%
salep 2 %
PENGGUNAAN
TERAPI
salep 10%
2 liquor carbonis detergens : larutan 5%
18.7 LAIN-LAIN
2 asam salisilat : larutan 0,1 %
3 Urea : krim 20%
krim 10%
19.1 ORAL
3 Zinc drops : 10 mg/ml
19.2 PARANTERAL
1 larutan mengandung elektrolit
2 larutan yang mengandung karbohidrat
3
19.3 Lain-Lain
1 air untuk injeksi : cairan injeksi
20. OBAT untuk MATA
20.2 ANTIMIKROBA
1 Gentamisin : salep mata 0,3%
tetes mata 0,3%
2 kloramfenikol : salep mata 0,5%
tetes mata 1 %
tetes mata 1 %
4 Tetrasiklin : salep mata 1%
20.3 ANTIINFLAMASI
4 Pilokarpin : tetes mata 2%
5 Timolol : tetes mata 0,25 %
tetes mata 0,5%
21. OKSITOSIK
injeksi 0,2 mg/ml
22. PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS
tablet 5 mg
2 lorazepam : tablet 0,5 mg
tablet 1 mg
tablet 2 mg
22.2 ANTIDEPRESI
PENGGUNAAN
TERAPI
kapsul 10 mg
22.4 ANTIPSIKOSIS
tablet 2 mg
tablet 5 mg
drops 2 mg/ml
injeksi 50 mg/ml
tablet salut 25 mg
4 Klozapin : tablet 25 mg
tablet 100 mg
tablet 2 mg
23.1 Obat untuk Program Ketergantungan
1 Metadon : sirup 50 mg/ml
: suspensi
2 omeprazol :Untuk
kaps terapi
20 mgjangka
dan injeksi 40 mg/10
pendek mL
pada kasus
tukak lambung, tukak duodenum dan
refluks esofagitis.
injeksi 40 mg/10 ml
24.2 ANTIEMETIK
sirup 5 mg/ml
injk 5 mg/ml (i.m)
injk 25 mg/ml (i.m)
tablet 5 mg
24.3 ANTIHEMOROID
lidokain : 10 mg
sup ad :2g
24.4 ANTISPASMODIK
tablet 0,5 mg
PENGGUNAAN
TERAPI
1 atapulgit
3 Kombinasi
kaolin : 550 mg
pektin 20 mg
sirup 20 mg/5 mL
serbuk 10 mg
25. KATARTIK
sup 5 mg
sup 10 mg
3 Laktulosa : sirup 3,335 g/mll
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS :
26.1 ANTIASMA
tablet 150 mg
tablet 200 mg
cairan ih 0,5 mg/ml
tablet 4 mg
cairan ih 1 mg/ml
cairan ih 2,5 mg/ml
Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK,
SOPT (sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)
26.2 ANTITUSIF
26.3 EKSPEKTORAN
nebulizer 0,025%
salbutamol : 2,5 mg
Hanya untuk :
b) SOPT
c) bronkospasme
(Sindromyang menyertai
Obstruksi PPOK
Pasca
Tuberkulosis)
TERAPI
injeksi 220 IU/ml
Luka baru terkontaminasi pada pasien
dengan riwayat vaksinasi tetanus yang
tidak diketahui/ tidak lengkap.
3 serum anti bisa ular :
KhususI daerah
A.B.U. (khusustertentu.
ular dari luar Papua) :
inj (i.m./i.v.) : injeksi (i.m./i.v.)
4 serum antirabies : injeksi 200-400 UI/mL
injeksi 100 UI/mL
Digunakan untuk pengobatan post
exposure didaerah rabies.
: Untuk pengobatan
Disimpan pada suhu 2-8 C. Hanya untuk
terapi tetanus.
27.2 VAKSIN
1 vaksin BCG (Disimpan pada suhu < 5 C) : serbuk injeksi 0,75 mg/ml (i.k)
vaksin campak (Disimpan pada suhu 2-8
2 C) : serbuk injeksi (s.k.)
3 Vaksin hepatitis rekombinan : injeksi prefilled injection defice (uniject)

0,5 mg (i.m)
4 vaksin kombinasi DPT - HB-Hib : injeksi (i.m.)
5 vaksin jerap difteri tetanus (DT) : injeksi 40/15 lf/ ml (i.m.)
6 vaksin jerap tetanus difteri (Td) : injk 15/4 lf/ml (i.m)

7 Vaksin measles rubela (MR) : injk 0,5 ml (s.k)
8 vaksin bevalen OPV (b-OPV) ; drops 10 dosis
9
vaksin folio IPV : injk 0,5 ml (i.m)
8 vaksin rabies, untuk manusia : serbuk injeksi (s.k) + booster
serbuk injk 2,5 IU (s.k)
1 asam asetat : tetes telinga 2%
4 Lidokain : spay oral 10%
PENGGUNAAN
TERAPI
tetes hidung 0,050%
tablet 250 mg
susp 10.000 IU/ml
8 tablet kombinasi
Ferrosulfat : tablet salut 60 mg Fe
tablet 25 mg
injk 100 mg
Kepala UPT Puskesmas ,

TAHUN 2020

TERAPI
: tablet 20 mg
Kapsul 250 mg
tablet 400 mg
sirup 200 mg / 5 ml
sirup 100 mg /5 ml
sirup 120 mg/5 mL
drops 100 mg/ml
1.3 ANTIPIRAI
tablet 300 mg
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
gel 2%
spray oral 10%
4.1 KHUSUS
tablet 0,5 mg
4.2 UMUM
: Kapsul 100 mg
: injksi 50 mg / ml
: tablet 100 mg
injeksi 40% im
kejang lainnya.)
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
tablet 200 mg
tablet 500 mg
sirup 100 mg /5 ml
tablet 250 mg
sirup 100 mg / 5 ml
6.1.2 Antifilaria
menyusui.
6.1.3 Antisistisoma
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
tablet 250 mg
drops 100 mg
tablet 500 mg
6.2.2.1 Tetrasiklin
kaps 500 mg
480 mg) :
trimetoprim 80 mg
trimetoprim 40 mg
6.2.4 Makrolida
tablet 500 mg
kapsul 500 mg
300 mg
6.2.6 Kuinolon
tahun.
6.2.7 Lain-lain
6.3.1 Antilepra
kapsul 50 mg

dari :

6.4 ANTIFUNGI
tablet 250 mg
tablet 500 mg
6.5 ANTIPROTOZOA
susp 125 mg/ 5 ml
inf 5 mg/ml
6.5.2 Antimalaria
2 Kombinasi
lumefantrin
Piperakuin : 320 mg
injeksi 25% (i.v.)
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
tablet 400 mg
Inhibitor (NRTI)
Lamivudin 150 mg
Emtrisitabin 200 mg
Inhibitor (NNRTI)
Inhibitor (NNRTI)
lamivudin 300 mg
efavirenz 600 mg
lamivudin 30 mg
nevirapin 50 mg
ritonavir 50 mg
7. ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
7.2 SERANGAN AKUT
Kafein 50 mg
8. ANTIPARKINSON
9.1 ANTIANEMI
tablet 1 mg
tablet 5 mg
sirup 150 mg/5 mL
asam folat 0,25 mg
injeksi 500 mcg/ml
9.3 Ultrasound
10. Tetes mata

10.1 Mata
11. Tes Kulit
12. DIAGNOSTIK
13.1 ANTISEPTIK
13.2 DISINFEKTAN
13.3 Lain-lain
1 eugenol : cairan
45-80 mm
5 CHKM : cairan
7 Campor : cairan
8 Kombinasi
sediaan topical
14.4 BAHAN TUMPAT
larutan
cacao butter 5 g
HCl + epinefrin
salep 5%
spray oral 10%
15.1 DIURETIK
tablet 100 mg
16.1 ANTIDIABETES
tablet 2,5 mg
Tablet 2 mg
tablet 850 mg

16.2.1 Kontrasepsi
1 copper T : set
2 lugol : larutan
injeksi 5 mg/ml
17.1 ANTIANGINA
17.2 ANTIARITMIA
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
tablet 10 mg
tablet 25 mg
tablet 50 mg
tablet 25 mg
tablet 20 mg
tablet 40 mg
18.1 ANTIBAKTERI
18.2 ANTIFUNGI
asam bensoat :6%
asam salisilat 3%
scapl sol 2%
krim 2%
krim 0,1%
salep 0,1 %
3 kalamin : lotion
: belerang endap 4%
18.5 KAUSTIK
salep 2 %
salep 10%
18.7 LAIN-LAIN
3 Urea : krim 20%
krim 10%
19.1 ORAL
19.2 PARANTERAL
3
19.3 Lain-Lain
20. OBAT untuk MATA
20.2 ANTIMIKROBA
tetes mata 0,3%
tetes mata 1 %
tetes mata 1 %
20.3 ANTIINFLAMASI
tetes mata 0,5%
21. OKSITOSIK
injeksi 0,2 mg/ml
22. PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS
tablet 5 mg
tablet 1 mg
tablet 2 mg
22.2 ANTIDEPRESI
kapsul 10 mg
22.4 ANTIPSIKOSIS
tablet 2 mg
tablet 5 mg
drops 2 mg/ml
injeksi 50 mg/ml
tablet salut 25 mg
tablet 100 mg
tablet 2 mg
: suspensi
2 omeprazol : kaps terapi
Untuk 20 mgjangka
pendek mL
pada kasus
refluks esofagitis.
injeksi 40 mg/10 ml
24.2 ANTIEMETIK
sirup 5 mg/ml
injk 5 mg/ml (i.m)
injk 25 mg/ml (i.m)
tablet 5 mg
24.3 ANTIHEMOROID
lidokain : 10 mg
sup ad :2g
24.4 ANTISPASMODIK
tablet 0,5 mg
1 atapulgit
3 Kombinasi
kaolin : 550 mg
pektin 20 mg
sirup 20 mg/5 mL
serbuk 10 mg
25. KATARTIK
sup 5 mg
sup 10 mg
26.1 ANTIASMA
tablet 150 mg
tablet 200 mg
cairan ih 0,5 mg/ml
tablet 4 mg
cairan ih 1 mg/ml
cairan ih 2,5 mg/ml
26.2 ANTITUSIF
26.3 EKSPEKTORAN
nebulizer 0,025%
salbutamol : 2,5 mg
Hanya untuk :
b) bronkospasme
c) SOPT (Sindromyang menyertai
Obstruksi PPOK
Pasca
Tuberkulosis)
injeksi 220 IU/ml
KhususI daerah
injeksi 100 UI/mL
: Untuk pengobatan
terapi tetanus.
27.2 VAKSIN

0,5 mg (i.m)

9
tetes hidung 0,050%
tablet 250 mg
susp 10.000 IU/ml
8 tablet kombinasi
tablet 25 mg
injk 100 mg

TAHUN 2021

TERAPI
: tablet 20 mg
Kapsul 250 mg
tablet 400 mg
sirup 200 mg / 5 ml
sirup 100 mg /5 ml
sirup 120 mg/5 mL
drops 100 mg/ml
1.3 ANTIPIRAI
tablet 300 mg
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
gel 2%
spray oral 10%
4.1 KHUSUS
tablet 0,5 mg
4.2 UMUM
: Kapsul 100 mg
: injksi 50 mg / ml
: tablet 100 mg
injeksi 40% im
kejang lainnya.)
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
tablet 200 mg
tablet 500 mg
sirup 100 mg /5 ml
tablet 250 mg
sirup 100 mg / 5 ml
6.1.2 Antifilaria
menyusui.
6.1.3 Antisistisoma
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
tablet 250 mg
drops 100 mg
tablet 500 mg
6.2.2.1 Tetrasiklin
kaps 500 mg
480 mg) :
trimetoprim 80 mg
trimetoprim 40 mg
6.2.4 Makrolida
tablet 500 mg
kapsul 500 mg
300 mg
6.2.6 Kuinolon
tahun.
6.2.7 Lain-lain
6.3.1 Antilepra
kapsul 50 mg

dari :

6.4 ANTIFUNGI
tablet 250 mg
tablet 500 mg
6.5 ANTIPROTOZOA
susp 125 mg/ 5 ml
inf 5 mg/ml
6.5.2 Antimalaria
2 Kombinasi
lumefantrin
Piperakuin : 320 mg
injeksi 25% (i.v.)
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
tablet 400 mg
Inhibitor (NRTI)
Lamivudin 150 mg
Emtrisitabin 200 mg
Inhibitor (NNRTI)
Inhibitor (NNRTI)
lamivudin 300 mg
efavirenz 600 mg
lamivudin 30 mg
nevirapin 50 mg
ritonavir 50 mg
7. ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
7.2 SERANGAN AKUT
Kafein 50 mg
8. ANTIPARKINSON
9.1 ANTIANEMI
tablet 1 mg
tablet 5 mg
sirup 150 mg/5 mL
asam folat 0,25 mg
injeksi 500 mcg/ml
9.3 Ultrasound
10. Tetes mata

10.1 Mata
11. Tes Kulit
12. DIAGNOSTIK
13.1 ANTISEPTIK
13.2 DISINFEKTAN
13.3 Lain-lain
1 eugenol : cairan
45-80 mm
5 CHKM : cairan
7 Campor : cairan
8 Kombinasi
sediaan topical
14.4 BAHAN TUMPAT
larutan
cacao butter 5 g
HCl + epinefrin
salep 5%
spray oral 10%
15.1 DIURETIK
tablet 100 mg
16.1 ANTIDIABETES
tablet 2,5 mg
Tablet 2 mg
tablet 850 mg

16.2.1 Kontrasepsi
1 copper T : set
2 lugol : larutan
injeksi 5 mg/ml
17.1 ANTIANGINA
17.2 ANTIARITMIA
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
tablet 10 mg
tablet 25 mg
tablet 50 mg
tablet 25 mg
tablet 20 mg
tablet 40 mg
18.1 ANTIBAKTERI
18.2 ANTIFUNGI
asam bensoat :6%
asam salisilat 3%
scapl sol 2%
krim 2%
krim 0,1%
salep 0,1 %
3 kalamin : lotion
: belerang endap 4%
18.5 KAUSTIK
salep 2 %
salep 10%
18.7 LAIN-LAIN
3 Urea : krim 20%
krim 10%
19.1 ORAL
19.2 PARANTERAL
3
19.3 Lain-Lain
20. OBAT untuk MATA
20.2 ANTIMIKROBA
tetes mata 0,3%
tetes mata 1 %
tetes mata 1 %
20.3 ANTIINFLAMASI
tetes mata 0,5%
21. OKSITOSIK
injeksi 0,2 mg/ml
22. PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS
tablet 5 mg
tablet 1 mg
tablet 2 mg
22.2 ANTIDEPRESI
kapsul 10 mg
22.4 ANTIPSIKOSIS
tablet 2 mg
tablet 5 mg
drops 2 mg/ml
injeksi 50 mg/ml
tablet salut 25 mg
tablet 100 mg
tablet 2 mg
: suspensi
2 omeprazol : kaps terapi
Untuk 20 mgjangka
pendek mL
pada kasus
refluks esofagitis.
injeksi 40 mg/10 ml
24.2 ANTIEMETIK
sirup 5 mg/ml
injk 5 mg/ml (i.m)
injk 25 mg/ml (i.m)
tablet 5 mg
24.3 ANTIHEMOROID
lidokain : 10 mg
sup ad :2g
24.4 ANTISPASMODIK
tablet 0,5 mg
1 atapulgit
3 Kombinasi
kaolin : 550 mg
pektin 20 mg
sirup 20 mg/5 mL
serbuk 10 mg
25. KATARTIK
sup 5 mg
sup 10 mg
26.1 ANTIASMA
tablet 150 mg
tablet 200 mg
cairan ih 0,5 mg/ml
tablet 4 mg
cairan ih 1 mg/ml
cairan ih 2,5 mg/ml
26.2 ANTITUSIF
26.3 EKSPEKTORAN
nebulizer 0,025%
salbutamol : 2,5 mg
Hanya untuk :
b) bronkospasme
Obstruksi PPOK
Pasca
Tuberkulosis)
injeksi 220 IU/ml
KhususI daerah
injeksi 100 UI/mL
: Untuk pengobatan
terapi tetanus.
27.2 VAKSIN

0,5 mg (i.m)

9
tetes hidung 0,050%
tablet 250 mg
susp 10.000 IU/ml
8 tablet kombinasi
tablet 25 mg
injk 100 mg

TAHUN 2022

PENGGUNAAN
TERAPI
: tablet 20 mg
Kapsul 250 mg
tablet 400 mg
sirup 200 mg / 5 ml
sirup 100 mg /5 ml
sirup 120 mg/5 mL
drops 100 mg/ml
1.3 ANTIPIRAI
tablet 300 mg
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
gel 2%
spray oral 10%
4.1 KHUSUS
tablet 0,5 mg
4.2 UMUM
: Kapsul 100 mg
: injksi 50 mg / ml
: tablet 100 mg
injeksi 40% im
kejang lainnya.)
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
tablet 200 mg
tablet 500 mg
sirup 100 mg /5 ml
tablet 250 mg
sirup 100 mg / 5 ml
6.1.2 Antifilaria
menyusui.
6.1.3 Antisistisoma
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
tablet 250 mg
drops 100 mg
tablet 500 mg
6.2.2.1 Tetrasiklin
kaps 500 mg
480 mg) :
trimetoprim 80 mg
trimetoprim 40 mg
6.2.4 Makrolida
tablet 500 mg
kapsul 500 mg
300 mg
6.2.6 Kuinolon
tahun.
6.2.7 Lain-lain
6.3.1 Antilepra
kapsul 50 mg

dari :

6.4 ANTIFUNGI
tablet 250 mg
tablet 500 mg
6.5 ANTIPROTOZOA
susp 125 mg/ 5 ml
inf 5 mg/ml
6.5.2 Antimalaria
2 Kombinasi
lumefantrin
Piperakuin : 320 mg
injeksi 25% (i.v.)
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
tablet 400 mg
6.6.3.1 Nucleuside Reverse Transcriptase Inhibitor
(NRTI)
Lamivudin 150 mg
Emtrisitabin 200 mg
Inhibitor (NNRTI)
Inhibitor (NNRTI)
lamivudin 300 mg
efavirenz 600 mg
lamivudin 30 mg
nevirapin 50 mg
ritonavir 50 mg
7. ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
7.2 SERANGAN AKUT
Kafein 50 mg
8. ANTIPARKINSON
9.1 ANTIANEMI
tablet 1 mg
tablet 5 mg
sirup 150 mg/5 mL
asam folat 0,25 mg
injeksi 500 mcg/ml
9.3 Ultrasound
10. Tetes mata

10.1 Mata
11. Tes Kulit
12. DIAGNOSTIK
13.1 ANTISEPTIK
13.2 DISINFEKTAN
13.3 Lain-lain
1 eugenol : cairan
45-80 mm
5 CHKM : cairan
7 Campor : cairan
8 Kombinasi
sediaan topical
14.4 BAHAN TUMPAT
larutan
cacao butter 5 g
HCl + epinefrin
salep 5%
spray oral 10%
15.1 DIURETIK
tablet 100 mg
16.1 ANTIDIABETES
tablet 2,5 mg
Tablet 2 mg
tablet 850 mg

16.2.1 Kontrasepsi
1 copper T : set
2 lugol : larutan
injeksi 5 mg/ml
17.1 ANTIANGINA
17.2 ANTIARITMIA
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
tablet 10 mg
tablet 25 mg
tablet 50 mg
tablet 25 mg
tablet 20 mg
tablet 40 mg
18.1 ANTIBAKTERI
18.2 ANTIFUNGI
asam bensoat :6%
asam salisilat 3%
scapl sol 2%
krim 2%
krim 0,1%
salep 0,1 %
3 kalamin : lotion
: belerang endap 4%
18.5 KAUSTIK
salep 2 %
salep 10%
18.7 LAIN-LAIN
3 Urea : krim 20%
krim 10%
19.1 ORAL
19.2 PARANTERAL
3
19.3 Lain-Lain
20. OBAT untuk MATA
20.2 ANTIMIKROBA
tetes mata 0,3%
tetes mata 1 %
tetes mata 1 %
20.3 ANTIINFLAMASI
tetes mata 0,5%
21. OKSITOSIK
injeksi 0,2 mg/ml
22. PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS
tablet 5 mg
tablet 1 mg
tablet 2 mg
22.2 ANTIDEPRESI
kapsul 10 mg
22.4 ANTIPSIKOSIS
tablet 2 mg
tablet 5 mg
drops 2 mg/ml
injeksi 50 mg/ml
tablet salut 25 mg
tablet 100 mg
tablet 2 mg
: suspensi
2 omeprazol :Untuk
kaps terapi
20 mgjangka
pendek mL
pada kasus
refluks esofagitis.
injeksi 40 mg/10 ml
24.2 ANTIEMETIK
sirup 5 mg/ml
injk 5 mg/ml (i.m)
injk 25 mg/ml (i.m)
tablet 5 mg
24.3 ANTIHEMOROID
lidokain : 10 mg
sup ad :2g
24.4 ANTISPASMODIK
tablet 0,5 mg
1 atapulgit
3 Kombinasi
kaolin : 550 mg
pektin 20 mg
sirup 20 mg/5 mL
serbuk 10 mg
25. KATARTIK
sup 5 mg
sup 10 mg
26.1 ANTIASMA
tablet 150 mg
tablet 200 mg
cairan ih 0,5 mg/ml
tablet 4 mg
cairan ih 1 mg/ml
cairan ih 2,5 mg/ml
26.2 ANTITUSIF
26.3 EKSPEKTORAN
nebulizer 0,025%
salbutamol : 2,5 mg
Hanya untuk :
b) bronkospasme
Obstruksi PPOK
Pasca
Tuberkulosis)
injeksi 220 IU/ml
Khusus daerah tertentu.
A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua) :
injeksi 100 UI/mL
: Untuk pengobatan
terapi tetanus.
27.2 VAKSIN

0,5 mg (i.m)

9
tetes hidung 0,050%
tablet 250 mg
susp 10.000 IU/ml
8 tablet kombinasi
tablet 25 mg
injk 100 mg
Kepala UPT Puskesmas Bahodopi
ABDUL MALIK, SKM

NIP: 197504022003121009
FORMULARIUM PUSKESMAS
TAHUN 2023
NO NAMA OBAT/BMHP/REAGEN PERESEPAN MAKSIMAL KELAS TERAPI
1 Kodein 10 mg 30 tab/bulan Analgesik narkotik
2 Kodein 20 mg 30 tab/bulan Analgesik narkotik
3 Asam Mefenamat 500mg 30 tab/bulan Analgesik Non narkotik
4 Ibuprofen 200mg 30 tab/bulan Analgesik Non narkotik
-Untuk nyeri akut: 14 tab/kasus.

5 Ibuprofen 400mg Analgesik Non narkotik
Untuk nyeri kronis: 60 tab/bulan
6 Ibuprofen 100mg/5ml 1 btl/kasus Analgesik Non narkotik

7 Ibuprofen 200mg/5ml 1 btl/kasus Analgesik Non narkotik
8 Parasetamol 500mg 30 tab/bulan. Analgesik Non narkotik
9 Parasetamol 120mg/5ml 2 btl/kasus. Analgesik Non narkotik
10 Parasetamol drops 100mg/ml 1 btl/kasus. Analgesik Non narkotik
11 Natrium diklofenak 25mg 30 tab/bulan Analgesik Non narkotik
12 Natrium diklofenak 50mg 30 tab/bulan Analgesik Non narkotik
13 Alopurinol 100mg 30 tab/bulan. Antipirai
14 Alopurinol 300mg 60 tab/bulan. Antipirai
15 Kolkisin 500mcg 30 tab/bulan Antipirai
16 Probenesid 500mg 30 tab/bulan Antipirai
17 Karbamazepin 200mg 120tab/bulan Nyeri Neuropatik
18 Etil Klorida spray 100mg Anastetik Lokal
19 Lidokain 2%inj Anastetik Lokal
20 Lidokain 2 % gel Anastetik Lokal
21 Lidokain spray lokal Anastetik Lokal
OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF,

22 Atropin inj
ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
23 Atropin 0,5mg OBAT LAIN untuk KERACUNAN
OBAT LAIN untuk KERACUNAN/ LARUTAN

24 Natrium Bikarbonat 500mg
ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN–LAIN/ORAL
25 Natrium Tiosulfat 25% inj OBAT LAIN untuk KERACUNAN

26 Dexametasone 5mg/ml inj 20mg/hari ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
27 Difenhidramin 10mg/ml inj 30mg/hari ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
28 Epinefrin inj (adrenalin) ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
29 Hidrokortison 100mg inj ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
30 Klorfeniramin 4mg 3 tab/hari, maks 5 hari ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
-Urtikaria akut:
31 Loratadin 10mg 1 tab/hari, maks 5 hari, dilakukan ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
di Faskes Tk. 1.
- Urtikaria akut:
1 tab/hari, maks 5 hari
32 Setirizine 10mg ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
-Urtikaria kronik: maks 30
tab/bulan
33 Setirizine 5mg/5ml 1 btl/kasus. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
34 Diazepam enema 5mg/ml 2 tube/hari, bila kejang ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
35 Diazepam enema 10mg/ml 2 tube/hari, bila kejang ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
36 Diazepam inj 5mg/ml ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
37 Fenitoin 30mg* ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
38 Fenitoin 100mg* ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
39 Fenitoin 50mg/ml inj ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
40 Fenobarbital 30mg* ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
41 Fenobarbital 100mg* ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
42 Fenobarbital 50mg/ml ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
43 Magnesium Sulfat 20% ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
44 Magnesium Sulfat 40% ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
45 Valproat tab lepas lambat 250 mg* ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
46 Valproat tab lepas lambat 500 mg* ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
47 Valproat tab sal enterik 250 mg* ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
48 Valproat sir 250 mg/5 mL* ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
49 Pirantel Pamoat tab 125 mg Antelmintik Intestinal
50 Pirantel Pamoat tab 250 mg Antelmintik Intestinal
51 Pirantel Pamoat susp 125 mg/5 mL Antelmintik Intestinal
52 Amoksisilin tab 500 mg 10 hari. Anti Bakteri
53 Amoksisilin drops 100 mg/mL 1 btl/kasus. Anti Bakteri
54 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 mL 1 btl/kasus. Anti Bakteri
55 Amoksisilin sir kering 250 mg/5 mL 1 btl/kasus. Anti Bakteri
56 Ampisilin inj 250 mg (i.m./i.v.) 10 hari. Anti Bakteri
57 Ampisilin inj 1.000 mg (i.v.) 10 hari. Anti Bakteri
58 Sefadroksil kaps 250 mg 5 hari Anti Bakteri
59 Sefadroksil kaps 500 mg 5 hari Anti Bakteri
60 Sefadroksil sir kering 125 mg/5 mL 1 btl/kasus Anti Bakteri
61 Sefadroksil sir kering 250 mg/5 mL 1 btl/kasus Anti Bakteri
62 Kloramfenikol 250mg 4 kaps/hari selama 5 hari. Anti Bakteri
5 hari.
63 Kloramfenikol susp 125 mg/5 mL Anti Bakteri
63 Kloramfenikol susp 125 mg/5 mL Anti Bakteri
Untuk meningitis: maks 14 hari.
64 Kotrimoksasol 480mg Anti Bakteri
65 Kotrimoksasol 960mg Anti Bakteri
66 Kotrimoksasol susp 200/40 mg per 5 mL 5 hari Anti Bakteri
67 Eritromisin tab/kaps 250 mg Anti Bakteri
68 Eritromisin tab/kaps 500 mg Anti Bakteri
69 Eritromisin sir kering 200 mg/5 mL Anti Bakteri
70 Siprofloksasin 500mg Anti Bakteri
71 Metronidazole 250mg Anti Bakteri
72 Metronidazole 500mg Anti Bakteri
73 Metronidazole sirup Anti Bakteri
74 Griseofulvin tab 125 mg ANTIFUNGI
77 Ketokonazole 200mg Maks 30 tab/kasus. ANTIFUNGI
78 Nistatin tab 500.000 IU 30 tab/bulan. ANTIFUNGI
79 NIstatin susp 100.000 IU/mL 2 btl/kasus untuk 1 minggu ANTIFUNGI
80 Asiklovir 200mg ANTIVIRUS
81 Asiklovir 400mg ANTIVIRUS
82 Propanolol 10mg ANTIMIGREN
83 Ergotamin 1mg 8 tab/minggu. ANTIMIGREN
84 Ergotamin 1mg+Kafein 50mg 8 tab/minggu. ANTIMIGREN
85 Betahistin 6mg ANTIVERTIGO
86 triheksifenidil* 2mg 90 tab/bulan. ANTIPARKINSON
87 Asam Folat tab 0,4 mg ANTIANEMI
88 Asam Folat tab 1 mg ANTIANEMI
89 Sianokobalamin (vitamin B12) 50mcg ANTIANEMI
90 Sianokobalamin (vitamin B12) 500mcg/ml ANTIANEMI
91 Fitomenadion (vitamin K1) 10mg OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI
92 Fitomenadion (vitamin K1) 2mg/ml OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI
93 Fitomenadion (vitamin K1) 10mg/ml OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI
94 Handrub Antiseptik
95 Povidon Iodin 100mg/ml Antiseptik
96 Cairan etanol 70% Desinfektan
ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN
97 Cairan Eugenol
SALURAN AKAR GIGI
98 Formokresol
SALURAN AKAR GIGI
99 Gutta percha dan paper points
SALURAN AKAR GIGI
100 kalsium hidroksida bubuk
SALURAN AKAR GIGI
deksametason asetat, thymol, paraklorphenol, ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN
101
Campor SALURAN AKAR GIGI
102 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5%
SALURAN AKAR GIGI
103 Pasta pengisi saluran akar
SALURAN AKAR GIGI
104 Povidon Iodin lar obat kumur 1%
SALURAN AKAR GIGI
105 Fluor OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
106 Bahan tumpatan sementara BAHAN TUMPAT
Glass ionomer ART (Atraumatic
107 BAHAN TUMPAT
Restorative Treatment)
108 Komposit resin BAHAN TUMPAT
109 Lidocain + Epinefrin Inj 2ml PREPARAT LAINNYA
110 Furosemid 40mg 90tab/bulan DIURETIK/OBAT untuk GAGAL JANTUNG
111 HCT 25 mg 30 tab/bulan DIURETIK/Hipertensi Sistemik
112 Manitol inf 20% 2 Botol/HARI DIURETIK
113 Spironolakton 25mg 30 tab/bulan DIURETIK/Trombolitik
Dosis maks 15 mg per hari. Maks
114 Glibenklamid 2,5mg Antidiabetes Oral
90 tab/bulan
Dosis maks 15 mg per hari. Maks
115 Glibenklamid 5mg Antidiabetes Oral
90 tab/bulan
116 Glimepirid tab 1 mg 60 tab/bulan. Antidiabetes Oral
118 Glimepirid tab 3mg 60 tab/bulan. Antidiabetes Oral
120 Metformin 500mg 120 tab/bulan. Antidiabetes Oral
121 Metil prednisolon 4mg KORTIKOSTEROID
122 Metil prednisolon 125mg inj KORTIKOSTEROID
123 Prednison 5mg KORTIKOSTEROID
124 ISDN 5mg 90 tab/bulan. OBAT KARDIOVASKULAR/Antiangina
125 Amlodipin 5mg 30 tab/bulan. ANTIHIPERTENSI/ Sistemik
126 Amlodipin 10mg 30 tab/bulan. ANTIHIPERTENSI/ Sistemik
127 Atenolol 50 mg 30 tab/bulan. ANTIHIPERTENSI/ Sistemik
128 Bisoprolol 2,5mg 30 tab/bulan. ANTIHIPERTENSI/ Sistemik
129 Kaptoprl 12,5mg 90 tab/bulan. ANTIHIPERTENSI/ Sistemik
130 Kaptoprl 25mg 90 tab/bulan. ANTIHIPERTENSI/ Sistemik
131 Lisinopril 30 tab/bulan ANTIHIPERTENSI/ Sistemik
132 Furosemid inj OBAT untuk GAGAL JANTUNG
133 Asam asetilsalisilat (asetosal) 80mg 30 tab/bulan ANTIAGREGASI PLATELET
134 Simvastatin 10mg 30 tab/bulan ANTIHIPERLIPIDEMIA
135 Simvastatin 20mg 30 tab/bulan ANTIHIPERLIPIDEMIA
136 Asam retinoat krim 0,05% OBAT TOPIKAL untuk KULIT
137 Basitrasin+Polimiksin B salep OBAT TOPIKAL untuk KULIT/ ANTIBAKTERI
138 Perak sulfadiazin salep OBAT TOPIKAL untuk KULIT/ ANTIBAKTERI
139 Asam benzoat 6%+ Asam salisilat 3% Salep OBAT TOPIKAL untuk KULIT/ ANTIFUNGI
140 Ketokonazole 2% OBAT TOPIKAL untuk KULIT/ ANTIFUNGI
141 Miconazole 2% krim OBAT TOPIKAL untuk KULIT/ ANTIFUNGI
142 Betametasone 0,1% Salep/krim ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
143 Hidrokortison 2,5% ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
144 Permetrin 5% ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
145 Salep 2-4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
146 Asam Salisilat 5% KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
147 Bedak Salisil 2% KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
148 Kalamin lotio KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN–
149 Oralit
LAIN/ORAL
150 Kalium Klorida 600mg 90 tab/bulan.
LAIN/ORAL
151 Zinc drop 10mg/ml 2 btl/kasus.
LAIN/ORAL
152 RL
LAIN/ PARENTERAL
153 NaCl
LAIN/ PARENTERAL
154 Asering
LAIN/ PARENTERAL
155 D5%
LAIN/ PARENTERAL
156 Air untuk injeksi 25% LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN–LAIN
157 Gentamisin salep mata 0,3% OBAT untuk MATA/ANTIMIKROBA

158 Gentamisin tts mata 0,3% OBAT untuk MATA/ANTIMIKROBA
159 Kloramfeikol tts mata 1% OBAT untuk MATA/ANTIMIKROBA
160 Kloramfenikol salep mata 1% OBAT untuk MATA/ANTIMIKROBA
161 Oksitetrasiklin salep mata 1% OBAT untuk MATA/ANTIMIKROBA
162 Tetrasiklin salep mata 1% OBAT untuk MATA/ANTIMIKROBA
163 Olopatadin tts mata 0,1% OBAT untuk MATA/ANTIINFLAMASI
1 strip/kasus. Diberikan selama 3
164 Povidon iodin tts mata 2,5% OBAT untuk MATA
hari.
165 Metilergometrin 0,125 mg OKSITOSIK
166 Oksitosin Inj OKSITOSIK
167 Haloperidol mg PSIKOFARMAKA/ANTIPSIKOTIK
OBAT untuk SALURAN CERNA/ANTASIDA dan
168 Antasida Tab
ANTIULKUS
169 Antasida Suspensi
ANTIULKUS
170 Omeprazole 20mg 30 Kaps/Bulan
ANTIULKUS
1−3 amp/hari maks OBAT untuk SALURAN CERNA/ANTASIDA dan
171 Omeprazole Inj 40mg
3 hari. ANTIULKUS
172 Ranitidin 150mg 30 tab/bulan
ANTIULKUS
173 Dimenhidrinat 50mg ANTIEMETIK
174 Domperidon tab 10 mg ANTIEMETIK
175 Domperidon sir 5 mg/5 mL ANTIEMETIK
176 Metoklopramid tab 5 mg ANTIEMETIK
177 Metoklopramid tab 10 mg ANTIEMETIK
178 Metoklopramid inj 5 mg/mL ANTIEMETIK
Bismut subgalat + heksaklorofen + lidokain +
179 5 sup/kasus. ANTIHEMOROID
seng oksida sup
180 Hiosin butilbromida 10mg ANTISPASMODIK
181 Attapulgit OBAT untuk DIARE
182 Kaolin+Pektin OBAT untuk DIARE
183 Zinc tab 20mg OBAT untuk DIARE
184 Zinc sir 20 mg/5 mL OBAT untuk DIARE
Bisakodil tab sal 5 mg 2 tab/hari selama 5
185 hari kecuali untuk konstipasi KATARTIK
kronis.
186 Bisakodil sup 5 mg 3 sup/kasus. KATARTIK
187 Bisakodil sup 10 mg 3 sup/kasus. KATARTIK
188 Laktulosa sir 3,335 g/5 mL KATARTIK
189 Aminofilin tab 200 mg ANTIASMA
190 Aminofilin inj 24 mg/mL ANTIASMA
191 Salbutamol 2mg ANTIASMA
192 Salbutamol cairan ih 1 mg/mL ANTIASMA
Ipratropium bromida 0,5mg+ Salbutamol 2,5mg
193 EKSPEKTORAN
cair ih
194 n-asetil sistein 200mg Maks 10 kaps/kasus EKSPEKTORAN
195 human tetanus imunoglobulininj 250 IU (i.m.) SERUM dan IMUNOGLOBULIN
serum anti bisa ular A.B.U. I (khusus ular dari

196 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
luar Papua)
197 asam asetat tts telinga 2% OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROK
198 Karbogliserin tts telinga 10 % OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROK
199 Kloramfenikol tts telinga OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROK
200 Oksimetazolin tts hidung 0,025% OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROK
201 Asam askorbat (vitamin C) 50mg VITAMIN dan MINERAL
202 Asam askorbat (vitamin C) 250mg VITAMIN dan MINERAL
203 Kalsium laktat (kalk) 500mg VITAMIN dan MINERAL
204 TTD VITAMIN dan MINERAL
205 Piridoksin (vitamin B6) 10mg 30 tab/bulan VITAMIN dan MINERAL
206 Tiamin (vitamin B1) 50mg 30 tab/bulan VITAMIN dan MINERAL
207 vitamin B kompleks 30 tab/bulan VITAMIN dan MINERAL
208 Becefort VITAMIN dan MINERAL
209 Caviplex CDEZ VITAMIN dan MINERAL
210 Farbion VITAMIN dan MINERAL
211 Farbion inj VITAMIN dan MINERAL
212 Gentamisin SK AntiInfeksi
213 Geriavita Kapsul Multivitamin Lansia
214 Goldtrion Kapsul Multivitamin
215 Hustab Sirup
216 Hustab Tab
217 Imunvit VITAMIN dan MINERAL
218 Kidyvit Multivitamin Anak
219 Maxmil Multivitamin ibu hamil
220 Noza
221 Truvit Multivitamin Anak
222 Vitromega Multivitamin ibu hamil
223 Vitamin D VITAMIN dan MINERAL
224 Azitromisin ANTIINFEKSI
225 Favipiravir 200mg
226 Oseltamivir 75mg
227 Vitamin C 500mg VITAMIN dan MINERAL
228 Loperamid 2 mg OBAT untuk SALURAN CERNA
Metilprednisolon 4 mg HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan
229
KONTRASEPSI
Parasetamol inf ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON
230
STEROID, ANTIPIRAI
231 Metronidazole inf5mg/ml ANTIINFEKSI
232 Ambroxol EKSPEKTORAN
233 Obdhamin Multivitamin ibu hamil
Tambahan
1 deksamethason tablet 0,5 mg 10 tab/kasus obat Saluran Nafas ( Anti Asma )
TAHUN 2023

PENGGUNAAN
TERAPI
: tablet 20 mg v
1 asam mefenamat : kapsul 500 mg x
Kapsul 250 mg
2 ibuprofen : tablet 200 mg x
tablet 400 mg
sirup 200 mg / 5 ml
sirup 100 mg /5 ml v
3 natrium diklofenak : tablet salut entrik 25 mg v
tablet salut entrik 50 mg v
4 Parasetamol : tablet 500 mg v
sirup 120 mg/5 mL v
drops 100 mg/ml
1.3 ANTIPIRAI
1 alopurinol : tablet 100 mg v
tablet 300 mg
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 etil klorida : semprot 100 mL v
2 lidokain : injeksi 2 % (i.m/s.k) v
gel 2%
spray oral 10%
1 oksigen : inhalasi, gas dlm tabung v
1 atropin : injeksi 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.) x
2 diazepam : injeksi 5 mg/mL (i.v./i.m.) v
1 deksametason : injeksi 5 mg/mL (i.v./i.m.) v
2 difenhidramin : injeksi 10 mg/mL (i.v./i.m.) v
3 epinefrin (adrenalin) : injeksi 0,1% (i.v./s.k./i.m.) v
4 klorfeniramin : tablet 4 mg v
5 loratadin : tablet 10 mg v
4.1 KHUSUS
1 atropin : injeksi 0,25 mg/mL v
tablet 0,5 mg
4.2 UMUM
1 Karbo aktif : tablet 0,5 g v
1 diazepam : injeksi 5 mg/mL (i.v.) Hanya untuk i.v v
laruran rektal 5 mg/2,5 mL v
larutan rektal 10 mg/2,5 mL v
: Kapsul 100 mg
: injksi 50 mg / ml
3 fenobarbital : tablet 30 mg v
: tablet 100 mg
4 magnesium sulfat : injeksi 20% (IV) v
injeksi 40% im v
(Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan
eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang
lainnya.)
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
tablet 200 mg
tablet 500 mg
sirup 100 mg /5 ml
3 pirantel pamoat : tablet scored 125 mg v
tablet 250 mg
sirup 100 mg / 5 ml
6.1.2 Antifilaria
Tidak digunakan untuk ibu hamil dan menyusui.
6.1.3 Antisistisoma
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 amoksisilin : tablet 500 mg v
tablet 250 mg
sirup kering 125 mg/5 ml v
drops 100 mg
tablet 500 mg
6.2.2.1 Tetrasiklin
kaps 500 mg
3 Kloramfenikol : kapsul 250 mg v
suspensi 125 mg/5 mL v
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi (tab 480
mg) : v
trimetoprim 80 mg
3 tiap 5 ml suspensi (susp 240 mg) : v
trimetoprim 40 mg
6.2.4 Makrolida
tablet 500 mg
kapsul 500 mg
300 mg
6.2.6 Kuinolon
1 siprofloksasin : tablet scored 500 mg v
Tidak digunakan untuk pasien usia <18 tahun.

6.2.7 Lain-lain
1 Metronidazol : tablet/kapsul 500 mg x
6.3.1 Antilepra
1 dapson : tablet scored 100 mg x
2 klofazimin, micronized : kapsul 100 mg x
kapsul 50 mg
3 rifampisin : kapsul 300 mg x
1 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC) untuk dewasa 2KDT
(FDC) mengandung : v
pengendalian TB
2 (FDC) mengandung : v
pengendalian TB
3 (FDC) mengandung : v
pengendalian TB
kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk paket kombipak II untuk dewasa. Kombipak
4 terdiri dari: v
pengendalian TB
kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk paket kombipak III untuk dewasa. Kombipak
5 terdiri dari:
pengendalian TB
kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk paket kombipak untuk anak. Kombipak A
6 terdiri dari:
pengendalian TB

dari :
1
Metenamin mandelat (heksamin mandelat) : Tablet salut entrik 500 mg
6.4 ANTIFUNGI
1 griseofulvin (micronized ) : tablet 125 mg x
tablet 250 mg v
tablet 500 mg
Diminum bersamaan dengan makanan/minuman
mengandung lemak.
2 Ketokonazol : tablet 200 mg v
3 Nistatin : tablet salut 500.000 UI x
Dapat digunakan untuk infeksi jamur oral. suspensi 100.000 UI/mL x

6.5 ANTIPROTOZOA
1 metronidazol : tablet/kapsul 500 mg x
susp 125 mg/ 5 ml
inf 5 mg/ml
6.5.2 Antimalaria
1 doksisiklin : kapsul 100 mg v
2 Kombinasi
lumefantrin
3 Kombinasi (DHP) Kapsul kombinasi: v
Piperakuin : 320 mg
4 Kuinin : tablet 200 mg x
injeksi 25% (i.v.) x
8 Primakuin : tablet 15 mg v
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir : tablet 200 mg x
tablet 400 mg v
6.6.3.1 Nucleuside Reverse Transcriptase Inhibitor
(NRTI)
Lamivudin 150 mg
Emtrisitabin 200 mg
6.6.3.2 Non Nucleuside Reverse Transkriptase Inhibitor
(NNRTI)
6.6.3.3 Nukleuside Referse Transriptase Inhibitor (NRTI)
+ Non Nucleuside Reverse Transkriptase Inhibitor
(NNRTI)
lamivudin 300 mg
efavirenz 600 mg
lamivudin 30 mg
nevirapin 50 mg
ritonavir 50 mg
7. ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
7.2 SERANGAN AKUT
Kafein 50 mg
8. ANTIPARKINSON
1 Levadova : tablet 100 mg v
9.1 ANTIANEMI
1 asam folat : tablet 0,4 mg x
tablet 1 mg v
tablet 5 mg x
2 ferro sulfat : tablet salut 300 mg x
sirup 150 mg/5 mL v
3 Tablet salut kombinasi : : ferro sulfat 200 mg v
asam folat 0,25 mg
4 sianokobalamin (vitamin B12) : tablet 50 mcg v
injeksi 500 mcg/ml x
1 fitomenadion (vitamin K 1) : tablet salut 10 mg v
injeksi 2 mg/mL (i.m.) v
9.3 Ultrasound
10. Tetes mata

10.1 Mata
11. Tes Kulit
12. DIAGNOSTIK
13.1 ANTISEPTIK
3 povidon iodin : larutan 100 mg/ml v
13.2 DISINFEKTAN
13.3 Lain-lain
1 eugenol : cairan
45-80 mm
5 CHKM : cairan
7 Campor : cairan
8 Kombinasi
?
?
10 Pasta pengisi saluran akar : Pasta ?
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL ?
1 Nistatin : susp 100.000 IU/ml ?
sediaan topical
14.4 BAHAN TUMPAT
glass ionomer ART (atraumatik restourative
2 treatment) : serbuk
larutan
cacao butter 5 g
1 anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain HCl : injeksi 2 % + epinefrin 1 : 80.000
+ epinefrin
salep 5%
spray oral 10%
15.1 DIURETIK
1 furosemid : tablet 40 mg v
tablet 100 mg
16.1 ANTIDIABETES
1 glibenklamid : tablet 5 mg x
tablet 2,5 mg
2 Glimeprid : tablet 1 mg v
Tablet 2 mg
tablet 850 mg

16.2.1 Kontrasepsi
1 copper T : set
1 propiltiourasil : tablet 100 mg x
2 lugol : larutan
1 deksametason : tablet 0,5 mg v
injeksi 5 mg/ml v
3 prednison : tablet 5 mg v
17.1 ANTIANGINA
3 isosorbid dinitrat : tablet 5 mg v
17.2 ANTIARITMIA
1 digoksin : tablet 0,25 mg v
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis
terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik
1 amlodipin : tablet 5 mg v
tablet 10 mg v
4 hidroklorotiazid : tablet 25 mg vv
5 kaptopril : tablet 12,5 mg v
tablet 25 mg
tablet 50 mg
7 nifedipin : kapsul 10 mg v
1 asam asetilsalisilat (asetosal) : tablet 80 mg v
1 digoksin : tablet 0,25 mg v
2 Furosemid : tablet 40 mg v
injeksi 10 mg/mL (i.v./i.m.) x
3 kaptopril : tablet 12,5 mg v
tablet 25 mg v
1 epinefrin (adrenalin) : injeksi 1 mg/ml (i.m/s.k) v
1 simvastatin : tablet sal 10 mg v
tablet 20 mg
tablet 40 mg
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: x
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan
laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
18.1 ANTIBAKTERI
2 kloramfenikol : salep kulit 2% v
18.2 ANTIFUNGI
asam bensoat :6%
asam salisilat : 3%
scapl sol 2%
3 mikonazol : serbuk 2% x
krim 2% v
4 nistatin : tab vaginal 100.000 UI v
1 betametason : krim 0,05 % v
krim 0,1%
salep 0,1 %
2 hidrokortison : krim 2,5% v
3 kalamin : lotion
: belerang endap 4%
18.5 KAUSTIK
salep 2 %
salep 10%
18.7 LAIN-LAIN
1 bedak salisil : serbuk 2% v
3 Urea : krim 20%
krim 10%
19.1 ORAL
kombinasi : Serbuk untuk 200 ml air v
19.2 PARANTERAL
3
19.3 Lain-Lain
1 air untuk injeksi : cairan injeksi v
20. OBAT untuk MATA
20.2 ANTIMIKROBA
tetes mata 0,3%
2 kloramfenikol : salep mata 0,5% x
tetes mata 1 %
tetes mata 1 %
20.3 ANTIINFLAMASI
1 betametason : tetes mata 1 mg/mL x
tetes mata 0,5%
21. OKSITOSIK
1 metilergometrin : tablet salut 0,125 mg v
injeksi 0,2 mg/ml
2 oksitosin : injeksi 10 UI/mL v
22. PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS
1 diazepam : tablet 2 mg v
tablet 5 mg x
injeksi 5 mg/mL (i.v.) v
tablet 1 mg
tablet 2 mg
22.2 ANTIDEPRESI
kapsul 10 mg
22.4 ANTIPSIKOSIS
tablet 2 mg
tablet 5 mg
drops 2 mg/ml
injeksi 50 mg/ml
3 Klorpromazin : tablet sal 100 mg x
tablet salut 25 mg
injeksi 5 mg/mL (i.m.) x
tablet 100 mg
tablet 2 mg
1 Metadon : sirup 50 mg/ml v
24. OBAT untuk SALURAN CERNA (
24.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS t
1 antasida, tablet kombinasi : Tablet kombinasi : av
aluminium hidroksida : 200 mg b
l
e
: suspensi t
2 omeprazol :Untuk
kaps 20 mg jangka
terapi dan injeksi 40 mg/10
pendek mL tukak
pada kasus )
lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
injeksi 40 mg/10 ml
3 Ranitidin : tablet 150 mg v
24.2 ANTIEMETIK
1 domperidon : tablet 10 mg v
sirup 5 mg/ml
2 klorpromazin : tablet 25 mg x
injk 5 mg/ml (i.m)
injk 25 mg/ml (i.m)
3 metoklopramid : tablet 10 mg x
tablet 5 mg
24.3 ANTIHEMOROID
1 antihemoroid, suppo kombinasi: Suppo kombinasi : v
lidokain : 10 mg
sup ad :2g
24.4 ANTISPASMODIK
1 atropin : injeksi 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) v
tablet 0,5 mg
1 atapulgit
garam oralit, serbuk untuk 200 ml air : tablet x
2 kombinasi : serbuk untuk 200 ml air: v
3 Kombinasi
kaolin : 550 mg
pektin 20 mg
4 zinc : tablet disp 20 mg v
sirup 20 mg/5 mL v
serbuk 10 mg x
25. KATARTIK
sup 5 mg
sup 10 mg
2 gliserin : drops 10 mg/ml O
cairan obat luar 100 mg/ml B
H
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS : d
26.1 ANTIASMA a
1 aminofilin : injeksi 24 mg/mL (i.v) nx
tablet 150 mg
tablet 200 mg A
2 Budesonid : serbuk ih 100 mcg/dosis m
b
serbuk ih 200 mcg/dosis r
cairan ih 0,25 mg/ml o
cairan ih 0,5 mg/ml x
3 deksametason : tablet 0,5 mg ov
injeksi 5 mg/mL (i.v) lv
5 ipratropiumbromida : ih 20 mcg/puff S
i
r
7 salbutamol : tablet 2 mg vu
tablet 4 mg xp
cairan ih 1 mg/ml
8 terbutalin : injk 0,5 mg/ml (s.k/i.v) dv
cairan ih 2,5 mg/ml a
Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT n
(sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)
t
26.2 ANTITUSIF a
b
1 kodein : tablet 10 mg l
26.3 EKSPEKTORAN e
1 n-asetil sistein : kapsul 200 mg t
1 ipratropium bromida : aerosol 20 mcg/semprot V
x
nebulizer 0,025% v
r
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. a
Tidak untuk jangka panjang. n
2 nebules kombinasi: nebules kombinasi: a
ipratropium Br : 0,5 mg p
salbutamol : 2,5 mg
Hanya untuk :
b) bronkospasme
Obstruksi PascaPPOK
Tuberkulosis)
1 hepatitis B imunoglobulin (human) : injeksi 150 IU/1,5 mg v
injeksi 220 IU/ml
Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan
riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/
tidak lengkap.
3 serum anti bisa ular : v
Khusus daerah tertentu.
A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua) : inj
(i.m./i.v.) : injeksi (i.m./i.v.)
injeksi 100 UI/mL
Digunakan untuk pengobatan post exposure
didaerah rabies.
: injeksi 1500 UI/ml (i.m.) v
: Untuk pengobatan
Disimpan pada suhu 2-8 C. Hanya untuk terapi
tetanus.
6 tetanus toxoid : injeksi v
27.2 VAKSIN
1 vaksin BCG (Disimpan pada suhu < 5 C) : serbuk injeksi 0,75 mg/ml (i.k) v
2 vaksin campak (Disimpan pada suhu 2-8 C) : serbuk injeksi (s.k.) v
3 Vaksin hepatitis rekombinan : injeksi prefilled injection defice (uniject) 0,5

mg (i.m)
4 vaksin kombinasi DPT - HB-Hib : injeksi (i.m.) v
5 vaksin jerap difteri tetanus (DT) : injeksi 40/15 lf/ ml (i.m.) v

9
vaksin folio IPV : injk 0,5 ml (i.m) v
4 Lidokain : spay oral 10% v
tetes hidung 0,050%
1 asam askorbat (vitamin C) : tablet 50 mg v
tablet 250 mg x
susp 10.000 IU/ml
8 tablet kombinasi x
tablet 25 mg
injk 100 mg
10 retinol (vitamin A) : kapsul lunak 100.000 UI v
kapsul lunak 200.000 UI v
11 Sianokobalamin (vitamin B12) : tablet 50 mg v
12 Thiamin (vitamin B1) : tablet 50 mg v
13 vitamin B kompleks : tablet v
Kepala UPT Puskesmas Bahodopi
ABDUL MALIK, SKM

NIP: 197504022003121009

Formularium Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULARIUM PUSKASMAS BAHODOPI

SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI

10. Tetes mata

16.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS

20. OBAT untuk MATA

1 vaksin BCG (Disimpan pada suhu < 5 C) : injeksi (i.k)

2 vaksin campak (Disimpan pada suhu 2-8 C) : injeksi (s.k.)

7 vaksin polio (Disimpan pada suhu -20 C) : drops 10 dosis

Tamil Musa, SKM

SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI

Kombipak panduan dalam bentuk paket

1 Metenamin mandelat (heksamin

10. Tetes mata

16.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS

3 Vaksin hepatitis rekombinan : injeksi prefilled injection defice (uniject)

6 vaksin jerap tetanus difteri (Td) : injk 15/4 lf/ml (i.m)

Kepala UPT Puskesmas ,

SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI

Kombipak panduan dalam bentuk paket

1 Metenamin mandelat (heksamin

10. Tetes mata

16.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS

3 Vaksin hepatitis rekombinan : injeksi prefilled injection defice (uniject)

6 vaksin jerap tetanus difteri (Td) : injk 15/4 lf/ml (i.m)

Kepala UPT Puskesmas ,

SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI

Kombipak panduan dalam bentuk paket

1 Metenamin mandelat (heksamin

10. Tetes mata

16.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS

3 Vaksin hepatitis rekombinan : injeksi prefilled injection defice (uniject)

6 vaksin jerap tetanus difteri (Td) : injk 15/4 lf/ml (i.m)

Kepala UPT Puskesmas ,

SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI

Kombipak panduan dalam bentuk paket

1 Metenamin mandelat (heksamin

10. Tetes mata

16.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS

3 Vaksin hepatitis rekombinan : injeksi prefilled injection defice (uniject)

6 vaksin jerap tetanus difteri (Td) : injk 15/4 lf/ml (i.m)

Kepala UPT Puskesmas Bahodopi

ABDUL MALIK, SKM

-Untuk nyeri akut: 14 tab/kasus.

6 Ibuprofen 100mg/5ml 1 btl/kasus Analgesik Non narkotik

OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF,

23 Atropin 0,5mg OBAT LAIN untuk KERACUNAN

OBAT LAIN untuk KERACUNAN/ LARUTAN

25 Natrium Tiosulfat 25% inj OBAT LAIN untuk KERACUNAN

157 Gentamisin salep mata 0,3% OBAT untuk MATA/ANTIMIKROBA

195 human tetanus imunoglobulininj 250 IU (i.m.) SERUM dan IMUNOGLOBULIN

serum anti bisa ular A.B.U. I (khusus ular dari

SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI

Tidak digunakan untuk ibu hamil dan menyusui.

Tidak digunakan untuk pasien usia <18 tahun.

Kombipak panduan dalam bentuk paket

Dapat digunakan untuk infeksi jamur oral. suspensi 100.000 UI/mL x

10. Tetes mata

16.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS

2 vaksin campak (Disimpan pada suhu 2-8 C) : serbuk injeksi (s.k.) v

3 Vaksin hepatitis rekombinan : injeksi prefilled injection defice (uniject) 0,5

6 vaksin jerap tetanus difteri (Td) : injk 15/4 lf/ml (i.m)

Kepala UPT Puskesmas Bahodopi

ABDUL MALIK, SKM