PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmasLosari.brebes@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS LOSARI

NOMOR : TAHUN 2023

TENTANG
PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

KEPALA PUSKESMAS LOSARI,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan

kesehatan tingkat pertama yang menyediakan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat;
b. bahwa agar pelayanan kesehatan Puskesmas dapat
dilaksanakan dengan baik perlu dilakukan
perencanaan yang yang disusun berdasarkan
harapan dan kebutuhan masyarakat, tanggapan dan
umpan balik masyarakat terhadap mutu pelayanan
Puskesmas yang didapatkan melalui survei dan
kegiatan lainnya;
c. bahwa agar harapan dan kebutuhan masyarakat,
tanggapan dan umpan balik serta aspirasi
masyarakat dan lintas sektor dapat dijaring dengan
baik perlu adanya tim survei;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, b dan c, maka perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Losari
tentang Tim Survei Puskesmas Losari;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298);
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor
44/PMK.05/2009 tentang Rencana Bisnis dan
Anggaran serta Pelaksanaan Anggaran Badan
Layanan Umum;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes Nomor 800/2692 tentang Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Bidang Kesehatan Kabupaten
Brebes;
11. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes Nomor 800/170 Tahun 2017 tentang Jenis
Pelayanan yang Disediakan Puskesmas;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LOSARI TENTANG

PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD).

KESATU : Menetapkan dana yang digunakan dalam kegiatan

pelaksanaan SMD dari dana BOK.

KEDUA : Menetapkan prosedur pelaksanaan Survey Mawas Diri

(SMD).

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkannya dan akan ditinjau kembali jika terdapat
kekeliruan di dalam penetapannya.

Ditetapkan di Losari
pada tanggal 3 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS LOSARI,

dr. KUSYAERI
NIP. 19650929 201412 1 001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
LOSARI
NOMOR: /TAHUN 2023
TENTANG
TIM SURVEI PUSKESMAS LOSARI

PROSEDUR PELAKSAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

PUSKESMAS LOSARI
TAHUN 2023

A. PERSIAPAN SMD
1. Mempersiapkan kuesioner SMD
2. Pengenalan instrument (daftar pertanyaan) yang akan
dipergunakan dalam pengumpulan data dan informasi masalah
kesehatan kepada tim survey.
3. Menentukan waktu, dan tempat SMD

B. PELAKSANAAN SMD
1. Pelaksanaan wawancara terhadap responden, dengan langkah-
langkah :
 Siapkan daftar pertanyaan dan alat tulis.
 Perkenalkan diri kepada responden.
 Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan wawancara.
 Mulai melakukan wawancara. Wawancara dilakukan sesantai
mungkin agar responden merasa nyaman untuk menjawab.
Sesekali selingi dengan humor agar suasana menjadi lebih
cair.
2. Pengamatan terhadap rumah tangga dan lingkungan.
 Dilakukan bersamaan pada saat wawancara dengan
responden.
 Ada beberapa pertanyaan yang tidak perlu ditanyakan kepada
responden. Tim survey cukup mengamati rumah, halaman
rumah, lingkungan di sekitar rumah dan langsung mengisi
sesuai hasil pengamatan pada lembar observasi.
C. PASCA SMD
1. Merangkum, mengolah dan menganalisis data yang telah
dikumpulkan.
 Kumpulkan semua kuesioner hasil wawancara dan
pengamatan.
 Bagi peran diantara tim untuk mulai melakukan tabulasi
hasil wawancara dan pengamatan.
 Kompilasi semua hasil tabulasi masing-masing tim dalam
sebuah file.
 Sepakati dalam tim, masalah yang paling banyak dirasakan
oleh masyarakat.
 Tentukan prioritas masalah.
2. Menyusun laporan survey mawas diri
 Sepakati kerangka/outline penulisan laporan.
 Bagi peran antar tim untuk penyusunan laporan.
3. Lokakarya hasil Survey Mawas Diri
 Sepakati peran antar tim (siapa yang menjadi panitia,
fasilitator utama, co-fasilitator, narasumber, dll)
 Sepakati waktu, tempat dan peserta lokakarya hasil SMD.
 Pelaksanaan lokakarya di tingkat desa.

Ditetapkan di Losari
Pada tanggal 3 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS LOSARI,

dr. KUSYAERI
NIP. 19650929 201412 1 001