PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUIN RAYA
Jalan Kuin Selatan RT. 07 No.32 Kelurahan Kuin Cerucuk Banjarmasin Kode Pos 70129
Telp. (0511) 3361965 Email : pkmbjm_kuinraya@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KUIN RAYA
NOMOR : MUTU/SK/006/I/KR/2020

TENTANG
PELAKSANAAN SURVEY TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS KUIN RAYA KOTA BANJARMASIN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KUIN RAYA,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada
masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai
dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan
kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan
mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
pemberdayaan masyarakat;
b. bahwa penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan
dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh
masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan Survey mawas
diri, serta memperhatikan data Surveylans untuk
kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas
(community health analysis) sebagai bahan penyusunan
rencana Puskesmas;
c. bahwa sebagaimana pada point a dan b maka perlu
dibentuk tim survey ;
d. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point c,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kuin
Raya;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tentang Pelayanan Publik ;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014, tentang Puskesmas ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
229 Tahun 2011 tentang Pedoman Pembinaan PHBS ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
39 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan PISPK ;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Stansar Pelayanan
;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
8 tahun 2019 tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang
 Kesehatan ;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUIN RAYA TENTANG

PELAKSANAAN SURVEY PUSKESMAS KUIN RAYA.
Kesatu : Daftar Rincian Pelaksanaan Survey, terlampir.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Banjarmasin
Pada tanggal 4 Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS,

drg.Rony Sim
Pembina
NIP 197409102005011005
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KUIN RAYA
NOMOR : MUTU/SK/006/I/KR/2020
TENTANG : PELAKSANAAN SURVEY

RINCIAN PELAKSANAAN SURVEY

PUSKESMAS KUIN RAYA TAHUN 2020
NO SURVEY PELAKSANAAN SURVEY
1 Survey Mawas Diri 1. Pengenalan instrumen (daftar
(SMD) pertanyaan/kuesioner) yang digunakan
dalam pengumpulan data kepada
kader/tokoh masyarakat untuk
menyamakan persepsi.
2. Penentuan jumlah sasaran yaitu jumlah
KK/anggota rumah tangga
3. Menjelaskan cara mendapatkan informasi
masalah kesehatan dengan cara wawancara
yang menggunakan daftar pertanyaan yang
sudah disediakan.
4. Kader dan tokoh masyarakat melaksanakan
SMD untuk mengumpulkan
informasi masalah kesehatan sesuai dengan
waktu yang ditentukan petugas.
5. Kader dan tokoh masyarakat
mengumpulkan hasil SMD kepada petugas
dipuskesmas.
6. Petugas mengolah data dan menganalisis
masalah dan membuat laporan hasil SMD.
2 Survey Kepuasaan 1. Petugas menyiapkan kotak kepuasan
Pelanggan (SKP) pasien dan koin emoticon
2. Petugas meminta pelanggan untuk mengisi
kotak sesuai dengan pelayanan yang
diterima dengan salah satu koin
3. Petugas menyiapkan daftar hasil rekapan
harian dan bulanan
4. Petugas melakukan perekapan hasil
kepuasan pelanggan
5. Petugas melakukan tabulasi dan analisis
terhadap data yang sudah masuk
6. Petugas membuat laporan tentang hasil
evaluasi kepuasan pelanggan
7. Petugas menyampaikan laporan kepada
kepala Puskesmas.
8. Seluruh petugas dan kepala Puskesmas
berdasarkan laporan evaluasi kepuasan
pelanggan, melakukan tindak lanjut yang
diperlukan.
3 Survey Kepuasan 1. Instrumen survey indeks kepuasan
Masyarakat (SKM) masyarakat (mengacu Permenpan Nomor 16
tahun 2014)
2. Metode survey responden mengisi kuesioner
yang disediakan oleh Puskesmas.
4 Survey Perilaku Hidup 1. Kader kesehatan yangn sudah di bina
Bersih dan Sehat (PHBS) melakukan kunjangan rumah
2. Kader kesehatan member salam, menyapa
keluarga dengan ramah dan
memperkenalkan diri
3. Kader kesehatan menyiapkan blanko survey
dan ballpoint
4. Kader melakukan wawancara sesuai
dengan 10 indikator PHBS dan mencatat
hasil wawancara
5. Kader melakukan pembinaan/penyuluhan
atas hal-hal yang tidak sesuai dengan
indikator PHBS
6. Kader mengucapkan terimaksih dan
berpamitan.
5 Program Indonesia Sehat 1. Pembentukan tim dan koordinasi Lintas
dengan Pendekatan Program.
Keluarga (PISPK) 2. Advokasi tingkat Kecamatan, Kelurahan.
3. Pembagian surat pemberitahuan jadwal
pelaksanaan kunjungan ke tingkat
Kelurahan .
4. Mengunjungi keluarga sasaran IKS sesuai
jadwal.
5. Mengisi prokesga dan data lain yang
diperlukan.
6. Melakukan kompilasi data.
7. Menentukan prioritas masalah.

KEPALA PUSKESMAS,

drg.Rony Sim
Pembina
NIP 197409102005011005