LAPORAN KESEHATAN KERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Bulan Pelaporan :

N
Uraian Jumlah Keterangan
o
1 Pekerja sakit yang dilayani      

2 Kasus penyakit umum pada pekerja      

Kasus diduga penyakit akibat kerja pada
3      
pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja      
Kasus kecelakaan akibat kerja pada
5      
pekerja

Catatan :
Pelaporan dari kilinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan
gabung dengan
pelaporan puskesmas, Pelaporan sekali sebulan diawal bulan

Mengetahui Yang melapor

Kepala Puskesmas

………………………
…………………………….. …