PELAKSANAAN UPAYA KESEHATAN KERJA

DI PUSKESMAS TAHUN 2011

IDENTITAS

Puskesmas :

Petugas yang ditemui :

Tanggal kunjungan :

Pelaksanaan supervisi :

A. Data Umum

1. Jumlah Petugas Puskesmas :

2. Jumlah Pos UKK :

3. Jumlah Klinik perusahaan :

B. Organisasi dan Kelembagaan

1. Apakah ada petugas yang menangani Program Kesehatan Kerja ?

Nama :

Nip :

Jabatan :

2. Apakah ada kebijakan tertulis dibidang kesehatan kerja?

SK Kepala Puskesmas :

Struktur Organisasi :

3. Apakah ada alokasi dana untuk program kesja ?

Operasional :

BOK :

Jamkesmas :

4. Apakah puskesmas sudah mendapat pembinaan?

5. Apakah puskesmas mempunyai rencana kerja kesehatan kerja?

Pendek :

Menengah :

Panjang :
 6. Apakah pernah dilakukan evaluasi kesehatan kerja?

Pelaporan :

Pertemuan rutin :

7. Apakah ada pedoman teknis kesja ?

8. Berapa orang yang terlibat dalam Tim kesehatan kerja Puskesmas ?

C. Pengembangan jejaring kesehatan kerja

Apakah ada pertemuan koordinasi kesehatan kerja antara lintas sektor di puskesmas?

D. Pemberdayaan

1. Berapa jumlah Pos UKK yang masih Aktif ?

2. Berapa jumlah kader yang masih Aktif ?

3. Strata Pos UKK di wilayah saudara?

Pratama :

Madya :

Purnama :

Mandiri :

4. Masalah dan kendala dalam pelaksanaan Pos UKK ?

E. Kegiatan yang telah dilakukan ?

No Kegiatan Yang Telah Dilaksnakan
1

7
 F. Hambatan dan Alternatif pemecahan masalah
1. Hambatan dalam pelaksanaan Kesja?

2. Alternatif pemecahan masalah?

3. Rekomendasi/saran?

Padang Tikar, 8 Desember 2011

Mengetahui Yang melakukan Bimtek
Kepala Puskesmas Sungai Radak

Yustinus Mahyudin, SKM

NIP. : 19621231 198703 1 155 NIP. 19720815 199203 1 007
 PELAKSANAAN UPAYA KESEHATAN KERJA
DI PUSKESMAS TAHUN 2011

IDENTITAS

Puskesmas :

Petugas yang ditemui :

Tanggal kunjungan :

Pelaksanaan supervisi :

G. Data Umum

4. Jumlah Petugas Puskesmas :

5. Jumlah Pos UKK :

6. Jumlah Klinik perusahaan :

H. Organisasi dan Kelembagaan

9. Apakah ada petugas yang menangani Program Kesehatan Kerja ?

Nama :

Nip :

Jabatan :

10. Apakah ada kebijakan tertulis dibidang kesehatan kerja?

SK Kepala Puskesmas :

Struktur Organisasi :

11. Apakah ada alokasi dana untuk program kesja ?

Operasional :

BOK :

Jamkesmas :

12. Apakah puskesmas sudah mendapat pembinaan?

13. Apakah puskesmas mempunyai rencana kerja kesehatan kerja?

Pendek :

Menengah :

Panjang :
 14. Apakah pernah dilakukan evaluasi kesehatan kerja?

Pelaporan :

Pertemuan rutin :

15. Apakah ada pedoman teknis kesja ?

16. Berapa orang yang terlibat dalam Tim kesehatan kerja Puskesmas ?

I. Pengembangan jejaring kesehatan kerja

Apakah ada pertemuan koordinasi kesehatan kerja antara lintas sektor di puskesmas?

J. Pemberdayaan

5. Berapa jumlah Pos UKK yang masih Aktif ?

6. Berapa jumlah kader yang masih Aktif ?

7. Strata Pos UKK di wilayah saudara?

Pratama :

Madya :

Purnama :

Mandiri :

8. Masalah dan kendala dalam pelaksanaan Pos UKK ?

K. Kegiatan yang telah dilakukan ?

No Kegiatan Yang Telah Dilaksnakan
1

7
 L. Hambatan dan Alternatif pemecahan masalah
4. Hambatan dalam pelaksanaan Kesja?

5. Alternatif pemecahan masalah?

6. Rekomendasi/saran?

Padang Tikar, 6 Desember 2011

Mengetahui Yang melakukan Bimtek
Kepala Puskesmas Padang Tikar

Syafarudin Mahyudin, SKM

NIP. NIP. 19720815 199203 1 007