PENDAHULUAN
- Berpihak pada masyarakat : setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin,
bertempat tinggal dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta
berhak memperoleh pelayanan kesehatan.
- Bertindak cepat dan tepat : dengan pertimbangan yang cermat sehingga intervensi
yang tepat dapat mengenai sasaran.
- Kerjasama tim : dengan menerapkan prinsip koordinasi, integrasi, sinkronisasi dan
sinergisme.
- Integritas yang tinggi : memiliki ketulusan hati, kejujuran, berkepribadian yang teguh
dan bermoral tinggi.
- Transparan dan akuntabel : agar bias dipertanggung gugatkan kepada public.
- Malu, memiliki budaya malu bila tidak melaksanakan sesuai tugas dengan sebaik-
baiknya.
- Efektifitas dan efisiensi: menghasilkan sesuai dengan apa yang telah digariskan
dengan menggunakan sumber daya yang tersedia sebaik mungkin.
- Partisipasi, dibangun atas dasar kebebasan berasosiasi dan berbicara serta
berpartisipasi secara konstruktif . Melibatkan masyarakat dalam setiap proses
pembangunan kesehatan yaitu mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan
pemeliharaan.
BAB I Pendahuluan
Bab ini menyajikan tentang latar belakang dan tujuan diterbitkan Profil Kesehatan
Puskesmas Abang I Tahun 2021.
BAB VI Simpulan/Kesimpulan
Bab ini menyajikan tentang hal-hal penting yang perlu disimak dan ditelaah lebih lanjut
dari profil kesehatan. Selain itu, bab ini juga mengemukakan hal-hal yang dianggap masih
kurang dalam rangka penyelenggaraan pembangunan kesehatan.
Lampiran
Pada lampiran berisi tabel-tabel data pencapaian program kesehatan yang dilaksanakan
Puskesmas Abang I selama tahun 2021 disertai dengan indikator atau sasaran pencapaian
program.
2. Luas Wilayah
Secara geografis wilayah kerja Puskesmas Abang I merupakan separuh wilayah
Kecamatan Abang, dimana wilayahnya membentang di daerah perbukitan dibawah Gunung
Agung sampai ke Gunung Lempuyang dengan luas wilayah 47,19 Km2.Secara administratif
wilayah kerja Puskesmas Abang I terdiri dari 8 (delapan) desa yaitu Desa Ababi seluas 10,86
Km2, Desa Abang seluas 5,89Km2, Desa Kesimpar seluas 2,30 Km2, Desa Nawakerti seluas 5,04
Km2, Desa Pidpid seluas 5,38 Km2, DesaTista seluas 7,00 Km2, Desa Tribuana seluas 6,30Km2
dan Desa Tiying Tali seluas 4,42 Km2.
Berdasarkan luas wilayah Desa Ababi merupakan desa dengan luas wilayah terluas dan
yang terkecil wilayah Desa Kesimpar. Jumlah dusun di wilayah kerja Puskesmas Abang I adalah
53 dusun, yaitu Desa Ababi sebanyak 12 dusun, Desa Abang sebanyak 6 dusun, Desa Kesimpar
sebanyak 5 dusun, Desa Tribuana sebanyak 5 dusun dan DesaTiying Tali sebanyak 8 dusun.
Jarak terjauh wilayah kerja Puskesmas Abang I adalah + 15 Km2 dari Puskesmas Abang
I dimana semua wilayah sudah dapat dijangkau dengan kendaraan roda dua dengan waktu
tempuh + 30 menit, sedangkan jarak tempuh dari Puskesmas Abang I ke Ibu Kota Kabupaten +
1. Jumlah Penduduk
Jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Abang I menurut data proyeksi BPS tahun
2021 sebanyak 30.498 jiwa, terdiri dari laki-laki 15.397 jiwa dan perempuan 15.101 jiwa. Dari
segi kelompok umur jumlah penduduk terbanyak adalah kelompok umur 15-64 tahun (66,9%).
Kelompok umur 0-10 tahun sebanyak 24,6% dan kelompok 65 tahun keatas sebanyak 8,5%.
2. Kepadatan Penduduk
Kepadatan penduduk di wilayah kerja Puskesmas Abang I pada tahun 2021 adalah 646
per Km2. Kepadatan penduduk tertinggi tahun 2021 berada di Desa Tiyingtali (853,2 jiwa/Km2)
3. Jumlah KK
Jumlah KK di wilayah kerja Puskesmas Abang I yang didapat dari Kecamatan Abang
adalah 12.082 KK. Dengan rincian per Desa Ababi 3.217 KK, Abang 1.086 KK, Kesimpar 802
KK, Nawakerti 1.222 KK, Pidpid 1.313 KK, Tista 1.661 KK, Tiyingtali 1.276 KK, Tribuana
1.505 KK.
1. Sekolah
Berdasarkan data BPS tahun 2021 jumlah sekolah yang ada di wilayah kerja
adalah 6 Pustu. Jumlah praktik dokter umum perorangan yang ada di wilayah Puskesmas
Abang 1 sebanyak 2 orang. Sedangkan untuk sarana produksi dan distribusi kefarmasian
Tabel 3.1 AKB dan AKI Puskesmas Abang I Tahun 2018 – 2021
17.4
8.5
5.6
AKB
Gambar 3.1 Angka Kematian Bayi Kabupaten Karangasem Th. 2019 s/d 2021
Angka Kematian Bayi di wilayah kerja Puskesmas Abang I pada tahun 2021 sebesar
8,5 /1000 KH. Terdapat 4 kasus kematian bayi di wilayah kerja Puskesmas Abang I pada tahun
2021. Penyebab kematian oleh penyebab lain-lain sebanyak 4 kasus. Angka Kematian Bayi
Tahun 2021 menurun dibandingkan dengan Angka Kematian Bayi Tahun 2020 dan Tahun 2019.
Angka Kematian Balita (AKABA) merupakan jumlah anak yang meninggal sebelum
mencapai usia 5 tahun yang dinyatakan sebagai angka per 1.000 kelahiran hidup. AKABA
mempresentasikan peluang terjadinya kematian pada fase antara kelahiran dan sebelum umur 5
tahun.
AKABA Puskesmas Abang I tahun 2021 adalah 0,0/1000 KH. Hal tersebut berarti tidak
terdapat kematian balita pada tahun 2021. AKABA tersebut menunjukkan persamaan dengan
AKABA pada tahun 2020 dan tahun 2019 sebesar 0,0/1000 KH.
Angka Kematian Ibu merupakan salah satu indikator untuk melihat derajat kesehatan
perempuan. Angka kematian ibu menggambarkan jumlah wanita yang meninggal dari suatu
penyebab kematian terkait dengan gangguan kehamilan atau penanganannya (tidak termasuk
kecelakaan atau kasus insidentil) selama kehamilan, melahirkan, dan dalam masa nifas (42 hari
setelah melahirkan tanpa memperhitungkan lama kehamilan, per 100.000 kelahiran hidup.
AKI juga dapat digunakan dalam pemantauan kematian terkait dengan kehamilan.
Indikator ini dapat dipengaruhi status kesehatan secara umum, pendidikan dan pelayanan selama
kehamilan dan melahirkan. AKI berguna untuk menggambarkan tingkat kesadaran perilaku
Morbiditas dapat diartikan sebagai angka kesakitan, baik insiden maupun prevalen dari
suatu penyakit. Morbiditas menggambarkan kejadian penyakit dalam suatu populasi pada kurun
waktu tertentu. Morbiditas juga berperan dalam penilaian terhadap derajat kesehatan masyarakat.
Angka kesakitan/morbiditas menggambarkan suatu pola penyakit tertentu yang banyak
terjangkit pada suatu masyarakat pada kelompok umur tertentu. Angka kesakitan penyakit
tertentu diperoleh dengan membandingkan antara jumlah kasus baru pada kelompok umur
tertentu dengan jumlah penduduk kelompok umur tersebut dikalikan dengan 1000.
b. Pneumonia
Pneumonia adalah pembunuh utama Balita di dunia, lebih banyak dibandingkan dengan
penyakit lain. Di dunia setiap tahun diperkirakan lebih dari 2 juta balita meninggal karena
pneumonia ( 1 Balita/ 15 detik) dari 9 juta total kematian Balita. Diantara 5 kematian balita, 1
diantaranya disebabkan oleh Pneumonia. Bahkan karena besarnya kematian ISPA ini,
ISPA/Pneumonia disebut sebagai Pandemi yang terlupakan The Forgotten Pandemic. Namun
tidak banyak perhatian terhadap penyakit ini, sehingga Pneumonia disebut juga pembunuh Balita
yang terlupakan atau The Forgotten Killer of Children (Unicef/WHO 2006). Di negara
berkembang 60% kasus pneumonia disebabkan oleh bakteri, sementara di negara maju umumnya
disebabkan virus. Pneumonia Balita merupakan salah satu indikator keberhasilan program
pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan.
Realisasi penemuan penderita pneumonia pada balita tahun 2021 sebesar 0 kasus dari
jumlah perkiraan pneumonia balita sebanyak 63 kasus. Realisasi tahun 2021 tersebut mengalami
penurunan dibandingkan dengan tahun 2020 yaitu 11 kasus (17,5%). Jumlah kunjungan balita
batuk atau kesukaran bernapas adalah 751 kasus dan 100% telah diberikan tatalaksana standar.
c. HIV/AIDS
HIV/AIDS merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh infeksi Human
Immunodeficiency Virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh. Infeksi tersebut menyebabkan
penderita mengalami penurunan ketahanan tubuh sehingga sangat mudah untuk terinfeksi
berbagai macam penyakit. Sebelum memasuki fase AIDS, penderita terlebih dahulu dinyatakan
sebagai HIV positif.
d. Diare
Penyakit diare merupakan penyakit endemis di Indonesia dan juga merupakan penyakit
potensial KLB yang sering disertai dengan kematian. Diare merupakan penyakit yang terjadi
ketika terdapat perubahan konsistensi faeses dan frekuensi buang air besar. Seseorang dikatakan
menderita diare bila faeses lebih berair dari biasanya, atau bila buang air besar tiga kali atau
lebih, atau buang air besar yang berair tetapi tidak berdarah dalam waktu 24 jam.
Jumlah kasus diare semua umur yang ditangani di Puskesmas Abang I tahun 2021
sebesar 237 kasus (28,8%) dan kasus diare balita sebesar 100 kasus (29%). Semua kasus diare
balita sudah mendapat oralit dan zinc (100%). Pencapaian tahun 2021 tersebut mengalami
penurunan dibandingkan dengan tahun 2020 sebesar 283 kasus (34,6%).
e. Kusta
Penyakit kusta merupakan salah satu penyakit menular yang dapat menimbulkan masalah
yang sangat kompleks bukan saja dari segi medis tetapi meluas sampai ke masalah social,
ekonomi, budaya, keamanan dan ketahanan nasional. Penyakit kusta disebabkan oleh kuman
Mycobacterium leprae yang biasanya menyerang saraf tepi yang dapat mengakibatkan kecatatan
secara permanen bila penderita kusta terlambat mendapat penanganan yang tepat.
Pada tahun 2021 tidak ditemukan kasus kusta di wilayah Puskesmas Abang 1.
f. Filaria
Jumlah penderita penyakit Filaria yang ditangani tidak ada karena Tahun 2021 di wilayah
Puskesmas Abang I tidak ditemukan kasus Filariasis, keadaan yang sama juga terjadi pada Tahun
2020.
g. Covid -19
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh
Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). SARS-CoV-2 merupakan
coronavirus jenis baru yang belum pernah diidentifikasi sebelumnya pada manusia. Ada
setidaknya dua jenis coronavirus yang diketahui menyebabkan penyakit yang dapat
menimbulkan gejala berat seperti Middle East Respiratory Syndrome (MERS) dan Severe Acute
Respiratory Syndrome (SARS). Tanda dan gejala umum infeksi COVID-19 antara lain gejala
gangguan pernapasan akut seperti demam, batuk dan sesak napas. Masa inkubasi rata-rata 5-6
b. Campak
Campak disebabkan oleh virus campak. Sebagian besar kasus campak menyerang
anak – anak. Penularan dapat terjadi melalui udara yang terkontaminasi oleh secret yang
telah terinfeksi. Tidak ditemukan kasus campak di wilayah kerja Puskesmas Abang I pada
tahun 2021.
Pada tahun 2021 jumlah kasus DBD sebanyak 3 kasus dengan angka kesakitan DBD per
100.000 penduduk sebesar 4,7. Pencapaian kasus DBD tahun 202 tersebut mengalami penurunan
yang cukup tinggi dibandingkan dengan tahun 2020 dengan 102 kasus.
c. Malaria
Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang pengendaliannya menjadi
komitmen global dalam Millenium Development Goals (MDGs). Malaria disebabkan oleh
parasite Plasmodium yang hidup berkembang biak dalam sel darah merah manusia, ditularkan
oleh nyamuk malaria (Anopheles) betina, dapat menyerang semua orang baik laki-laki ataupun
perempuan pada semua populasi.
Tidak ditemukan kasus malaria pada tahun 2021 di wilayah kerja Puskesmas Abang I.
a. Hipertensi
Hipertensi atau tekanan darah tinggi, kadang-kadang disebut juga dengan
hipertensi arteri, adalah kondisi medis kronis dengan tekanan darah di arteri meningkat.
Peningkatan ini menyebabkan jantung harus bekerja lebih keras dari biasanya untuk
mengedarkan darah melalui pembuluh darah. Tekanan darah melibatkan dua pengukuran,
sistolik dan diastolic, tergantung apakah otot jantung berkontraksi (systole) atau
b. Diabetes Melitus
Diabetes melitus (DM) didefinisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan
metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar gula
darah disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid, dan protein sebagai
akibat insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi fungsi insulin dapat disebabkan oleh
gangguan atau defisiensi produksi insulin oleh sel-sel beta Langerhans kelenjar pankreas,
atau disebabkan oleh kurang responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin (WHO, 1999).
Jumlah penderita DM yang mendapat pelayanan sesuai standar tahun 2021 adalah
321 orang (100%) dan sudah mencapai target SPM 100%.
Secara umum upaya kesehatan terdiri atas dua unsur utama, yaitu upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perorangan. Upaya kesehatan masyarakat adalah setiap
kegiatan yang dilakukan oleh pemerintah dan atau masyarakat serta swasta, untuk memelihara
dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan
di masyarakat. Upaya kesehatan masyarakat mencakup upaya-upaya promosi kesehatan,
pemeliharaan kesehatan, pemberantasan penyakit menular, pengendalian penyakit tidak menular,
penyehatan lingkungan dan penyediaan sanitasi dasar, perbaikan gizi masyarakat, kesehatan
jiwa,pengamanan ketersediaan farmasi dan alat kesehatan, pengamanan penggunaan zat aditif
dalam makanan dan minuman, pengamanan narkotika, psikotropika, zat aditif dan bahkan
berbahaya, serta penanggulangan bencana dan bantuan kemanusian. Upaya kesehatan
masyarakat (UKM) dibagi menjadi dua yaitu UKM Essensial dan UKM Pengembangan.
Upaya kesehatan perorangan adalah setiap kegiatan yang dilakukan oleh pemerintah dan
atau masyarakat serta swasta, untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah
dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan. Upaya kesehatan
perorangan mencakup upaya-upaya promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan rawat
jalan, pengobatan rawat inap, pembatasan dan pemulihan kecatatan yang ditujukan terhadap
perorangan.
Berikut ini diuraikan situasi upaya kesehatan selama beberapa tahun terakhir, khususnya
tahun 2021 di Puskesmas Abang I.
Capaian indikator pelayanan kesehatan ibu dan anak adalah sebagai berikut :
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K1 dan K4)
Pelayanan antenatal merupakan pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan untuk ibu
selama masa kehamilannya sesuai dengan standar pelayanan antenatal yang ditetapkan dalam
Standar Pelayanan Kebidanan (SPK). Sedangkan tenaga kesehatan yang berkompeten
memberikan pelayanan antenatal kepada ibu hamil antara lain dokter spesialis kebidanan,
dokter, bidan dan perawat.
Cakupan kunjungan ibu hamil terdiri dari cakupan K1 atau juga disebut akses pelayanan
ibu hamil merupakan gambaran besaran ibu hamil yang telah melakukan kunjungan pertama ke
fasilitas pelayan kesehatan untuk mendapatkan pelayanan antenatal. Sedangkan cakupan K4 ibu
hamil adalah gambaran besaran ibu hamil yang telah mendapatkan pelayanan ibu hamil sesuai
dengan standar serta paling sedikit empat kali kunjungan, dengan distribusi sekali pada
Trimester pertama, sekali pada Trimester kedua dan dua kali pada Trimester ketiga. Angka ini
dapat dimanfaatkan untuk melihat kualitas pelayanan kesehatan pada ibu hamil.
Cakupan K1 tahun 2021 adalah 476 orang (103,7%) dari target 459 ibu hamil serta
cakupan pelayanan K4 adalah 445 orang (96,9%). Cakupan K4 belum mencapai target SPM
100%.
140
120
100
80
60 Target
K4 (Th.2020)
40 K4 (Th.2021)
20
0
Kunjungan Neonatal
Bayi sampai umur 28 hari merupakan golongan umur yang memiliki risiko gangguan
kesehatan paling tinggi. Upaya kesehatan yang dilakukan untuk mengurangi risiko tersebut
antara lain dengan melakukan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan dan pelayanan
kesehatan pada neonatus (0-28 hari) minimal tiga kali, yaitu pada 6 jam – 48 jam setelah lahir,
pada hari ke 3-7 hari dan hari ke 8-28 hari.
Dalam melaksanakan pelayanan neonatal, petugas kesehatan disamping melaksanakan
pemeriksaan kesehatan bayi, juga melakukan konseling perawatan bayi kepada ibu. Pelayanan
tersebut meliputi pelayanan kesehatan neonatal dasar (tindakan resusitasi, pencegahan
hipotermia, pemberian ASI dini dan ekslusif, pencegahan infeksi berupa perawatan mata,tali
pusat, kulit dan pemberian imunisasi); pemberian vitamin K; Manajemen Terpadu Balita Muda
(MTBM); dan penyuluhan perawatan neonatus di rumah menggunakan buku KIA.
Cakupan kunjungan neonatal lengkap (KN3) tahun 2021 sebesar 97,7% dan KN1 sebesar
100,2%. Pencapaian KN 3 tahun 2021 mengalami penurunan dibandingkan dengan tahun 2020
(112,9%) dan belum mencapai target kinerja 100%.
Cakupan Peserta KB Aktif dan Jenis Kontrasepsi yang Digunakan oleh Akseptor
Pada tahun 2021 cakupan peserta KB aktif sebesar 3.280 orang (68,3%). Persentase
tersebut mengalami peningkatan dibandingkan tahun 2020 (66,7%). Metode Kontrasepsi
Jangka Panjang (MKJP) yaitu AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim), MOP, MOW,
Implan dan Metode Kontrasepsi Non MKJP yaitu Suntik, Pil, Kondom, Obat vagina.
Distribusi pemakaian alat kontrasepsi yang paling banyak digunakan adalah MKJP (AKDR
38,4%), sedangkan dengan Non MKJP yang paling tinggi digunakan adalah Suntik (29,5%).
Pil
7% AKDR
38%
Suntik
29%
Implan MOW
9% 13%
Kondom MOP
3% 0%
Pengendalian TB Paru
Pada tahun 2021 seluruh kasus TB di wilayah kerja Puskesmas Abang I sebanyak
14 kasus. Cure rate sebesar 100% dan success rate 100%. CNR sebesar 26 kasus per
100.000 penduduk. Penemuan kasus TB tahun 20201 mengalami penurunan
dibandingkan dengan tahun 2020 sebanyak 32 kasus.
Pelayanan Imunisasi
Program imunisasi merupakan salah satu upaya untuk melindungi masyarakat terhadap
penyakit tertentu. Beberapa penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I) adalah
Difteri, Hepatitis B, Tetanus, Meningitis, Polio, Campak, Pertusis dan masih banyak penyakit
lainnya.
Bayi dan anak memiliki risiko yang lebih tinggi terserang penyakit menular yang
dapat menyebabkan kematian, seperti difteri, tetanus, hepatitis B, typus, radang selaput otak,
radang paru-paru dan masih banyak lagi penyakit lainnya. Untuk itu salah satu pencegahan
yang terbaik dan sangat vital agar kelompok berisiko ini terlindungi adalah melalui imunisasi.
Persentase STBM
Kegiatan STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat) dilaksanakan di 8 Desa di
wilayah Puskesmas Abang I. Tahun 2021, sudah dilaksanakan kegiatan STBM di 8 Desa
yang menjadi wilayah kerja Puskesmas Abang I (100%). Baru ada satu desa yang
menjadi Desa Stop BABS yaitu Desa Ababi.
Melihat tabel diatas, dari 210 KK yang dipantau disetiap desa terlihat Desa Abang dan
Desa Tiyingtali memiliki KK yang ber-PHBS paling banyak (206 KK), sedangkan Desa
Nawakerti paling sedikit memiliki KK yang ber-PHBS (123 KK).
Upaya kesehatan perseorangan yang selanjutnya disingkat UKP adalah suatu kegiatan
Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Laboratorium
Jumlah kunjungan rawat jalan pada tahun 2021 sebanyak 16.238 orang orang dengan
jumlah laki-laki 8.340 orang dan jumlah perempuan 7.898 orang. Kunjungan gangguan jiwa
sebanyak 343 orang. Jumlah kunjungan gigi sebanyak 1.277 kasus dengan jumlah kasus rujukan
sebanyak 31 kasus (2,4%). Cakupan jaminan kesehatan JKN di Puskesmas Abang I sebesar
122,5%, dengan persentase PBI sebesar 106% dan Non PBI sebesar 16,5%.
Gambaran mengenai sumber daya kesehatan dikelompokkan dalam sajian data dan
informasi mengenai sarana kesehatan, tenaga kesehatan dan pembiayaan kesehatan.
Sampai dengan tahun 2021 Puskesmas Abang I masih kekurangan tenaga untuk
apoteker sebanyak 1 orang, dokter umum sebanyak 1 orang, dokter gigi sebanyak 1 orang
dan Tenaga Penunjang Kesehatan sebanyak 4 orang untuk di bagian Administrasi.
PENUTUP
4.4 Simpulan
Berdasarkan uraian tentang kondisi kesehatan dan capaian dari upaya program
sebagai berikut:
1. Angka Kematian Bayi di wilayah kerja Puskesmas Abang I tahun 2021 sebesar 8,5 per
1000 KLH.
2. Angka Kematian Ibu pada tahun 2021 sebesar 0 per 100.000 KLH
4. Cakupan pemberian ASI Ekslusif pada bayi usia < 6 bulan pada tahun 2021 sebesar
79,7%
10. Cakupan Persalinan ditolong tenaga kesehatan Tahun 2020 sebesar 108,9%
17. Persentase KK yang memiliki akses sanitasi yang layak tahun 2021 sebesar 88,7%.
19. Pencapaian Balita yang ditimbang (D/S) tahun 2021 sebesar 84%.
20. Cakupan Lansia yang mendapatkan pelayanan kesehatan tahun 2021 sebesar 70,9%.
22. Jumlah rumah tangga ber PHBS tahun 2021 sebesar 90,59%.
4.5 Saran
Dari hasil simpulan di atas, dapat disarankan beberapa hal untuk perbaikan atau peningkatan
pelayanan.
monitoring perkembangan krisis kesehatan yang sudah ada serta memantapkan sistem
manajemen puskesmas.