FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Montong Betok

Kecamatan : Montong Gading
Kabupaten/Kota : Lombok Timur
Propinsi : Nusa Tenggara Barat
Bulan Pelaporan : Mei 2021

NO KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN

1 Pendataan Kelompok/Klub Olahraga

Kelas Ibu Hamil 2

Anak Sekolah melalui UKS 41

Calon Jamaah Haji 13

Pekerja di tempat kerja 0

Lanjut Usia 0

Kelompok/klub olahraga lainnya 0

2 Pembinaan Kelompok Olahraga

Pemeriksaan Kesehatan 12 PosLansia 8

PosBindu

Penyuluhan Kesehatan Olahraga 0

3 Pelayanan Kesehatan Olahraga

Konsultasi Kesehatan Olahraga 0

Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0

Penanganan Cedera Olahraga Akut 0

pelayanan Kesehatan Pada Event Olahraga

0

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Montong Betok, Juni 2021

Pimpinan Puskesmas Montong Betok Peng Prog Kesh. Olahraga

Raihun,ST Ida Suskiwati,Amd,Kep

NIP.196550507 198712 2 002 Nip.
 FORMULIR BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKB-1 Puskesmas)

Puskesmas : Montong Betok

Kecamatan : Montong Gading
Kabupaten/Kota : Lombok Timur
Propinsi : Nusa Tenggara Barat
Bulan Pelaporan : Mei 2021
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Pekerja Sakit yang di layani 223 Poli Umum
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 223 Data di dapatkan dari poli
umum dengan usia Produktif 15
E11 Diabetes Militus 46 Tahun - 59 Tahun
I.10 Hipertensi 31
Jo6 ISPA 3
K29.7 Gastritis 19
J20.9 Bronchitis 0
Lain - lain 124
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
Terlampir di Laporan Kecelakaan
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
kerja.
Desa Montong Betok 2 Pos,
6 Jumlah Pos UKK yang dibina 5
Desa Pesanggrahan 3 POs
7 a. Masyarakat Nelayan 0
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya 0
Semua Staf Puskesmas Montong
8 Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD (Masker dan atau handscoon) sesuai standar 100%
Betok

Keterangan
a. Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan puskesmas
b. Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Montong Betok, Juni 2021

Pimpinan Puskesmas Montong Betok Pengelola Program Kesh. Olahraga

RAIHUN,ST Ida Suskiwati,Amd,Kep

NIP.196550507 198712 2 002 Nip.
 LAPORAN KECELAKAAN KERJA

TANGGAL KEJADIAN KORBAN KRONOLOGIS BAGIAN TUBUH PENYEBAB UTAMA

NO LOKASI TINDAK LANJUT
BULAN TANGGAL WAKTU NAMA UMUR JABATAN KECELAKAAN YANG CEDERA KECELAKAAN
KECELAKAAN
1 April 5-4-2021 Jam 15.30 wita Mare Dini Wahyu 38 Tukang las os ngelas setiap hari Mata iritasi sinar las Pemberian Obat
dari pagi sampe sore, oral
tiba tiba malemnya
mata terasa perih dan
berair terus

2
3

Keterangan :
Pelaporan sekalisebulan, diawal bulan

Mengetahui Montong Bertok, Juni 2021

Pimpinan Puskesmas Montong Betok Pengelola Program Kesh. Olahraga

Raihun,ST Ida Suskiwati,Amd,Kep

NIP.196550507 198712 2 002 Nip.
 HASIL TES KEBUGARAN METODE ROCKPORT

TANGGAL 18 SEPTEMBER 2020

UMUR ( Thn ) BERAT TINGGI WAKTU

NO NO DADA NAMA PUSKESMAS BADAN BADAN IMT KESIMPULAN TEMPUH VO2 MAX TINGKAT KEBUGARAN
( Kg ) (M)
L P
1 1 FITRIANI 33 Mt Betok 54 156 22,2 N BB NORMAL 13.12 30 CUKUP
2 2 SUHARDI 38 Mt Betok 66 161 25.5 BB NORMAL 10.18 36 BAIK
3 3 AYU EKA LESTARI 23 Mt Betok 40 150 17.8 BB KURANG 14.45 28 KURANG
4 4 HARTINI 52 Mt Betok 60 149 270.3 BB BERLEBIH GAGAL GAGAL GAGAL
5 5 HILMAN 25 Mt Betok 45 162 17.1 BB KURANG 10.43 35 CUKUP
6 6 YASMIN GITARI 32 Mt Betok 50 155 20.8 BB NORMAL GAGAL GAGAL GAGAL
7 7 IDA RUKMANA 29 Mt Betok 52 152 22.5 BB NORMAL 15.12 27 KURANG
8 8 BQ.ASRI HARTATI 41 Mt Betok 54 149 24.3 BB NORMAL 11.02 35 BAIK
9 19 BQ MISHUL KHAERANI 51 Mt Betok 65 166 24 BB NORMAL 13.09 30 BAIK
10 10 NUARI HARIASTIN 30 Mt Betok 54 157 22.5 BB NORMAL 14.21 29 Cukup
11 9 dr TAUFIK 33 Mt Betok 62 163 23.3 BB NORMAL 10.18 36 Cukup
12 27 L DANE 31 Mt Betok 75 173 25.1 BB LEBIH 9.19 39 BAIK
13 21 M HADI IRAWAN IKUNG 29 Mt Betok 55 160 23.8 BB NORMAL 11.32 33 KURANG
14 13 MAEMANAH 23 Mt Betok 45 157 18.3 BB KURANG 13.15 30 KURANG
15 20 HUUSWATUL WARDAH 36 Mt Betok 50 158 20 BB NORMAL 12.51 31 KURANG
16 18 ZUHRATUL WARDANI 42 Mt Betok 62 157 25.2 BB LEBIH 12.37 31 BAIK
17 26 SUBANDI 36 Mt Betok 62 167 22.2 BB NORMAL 8.21 43 BAIK
18 11 WIDIANTI 24 Mt Betok 45 158 17.8 BB KURANG 13.04 30 KURANG
19 12 WAHYU IWAN S 26 Mt Betok 55 160 21.5 BB NORMAL 6.21 53 BAIK SEKALI
20 24 JONIADI ISKANDAR 30 Mt Betok 48 158 19.2 BB NORMAL 10.15 36 CUKUP
21 34 RAIHUN 55 Mt Betok 62 156 25.5 BB LEBIH 16.27 26 CUKUP
22 22 EMBUN 40 Mt Betok 70 170 24.2 BB NORMAL 8.19 43 BAIK
23 29 SEPTIN 50 Mt Betok 65 155 27.1 BB LEBIH 16.01 26 CUKUP
24 25 H SAHWAN 48 Mt Betok 67 165 24.6 BB NORMAL 8.26 43 BAIK
25 14 SUHARDI 47 Mt Betok 64 165 23.9 BB NORMAL 8.25 42 BAIK
26 28 L SAPRUDIN 42 Mt Betok 70 163 26.3 BB LEBIH 8.56 41 BAIK
27 31 ZUHRI IRAWANDI 41 Mt Betok 75 165 27.5 BB LEBIH 10.06 36 CUKUP
28 23 RIAN S 30 Mt Betok 61 170 21.5 BB NORMAL 7.41 46 BAIK
29 33 KUKUH 28 Mt Betok 65 173 21.7 BB NORMAL GAGAL GAGAL GAGAL
30 36 RAUHUN 50 Mt Betok 50 152 21.6 BB NORMAL 17.55 27 CUKUP
31 32 SUMARNI 51 Mt Betok 64 157 26 BB LEBIH 17.12 25 CUKUP
32 35 TINO 26 Mt Betok 58 170 20.1 BB NORMAL GAGAL GAGAL GAGAL

Mengetahui Montong Betok, 2 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Montong Betok Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Raihun, ST Ida Suskiwati,Amd,Kep

NIP.19650507 198712 2 002
 HASILTES KEBUGARAN METODE ROCKPORT

TANGGAL

UMUR ( Thn ) BERAT TINGGI WAKTU

NO NO DADA NAMA PUSKESMAS BADAN BADAN (M) IMT KESIMPULAN TEMPUH VO2 MAX TINGKAT KEBUGARAN
( Kg )
L P
1 1 FITRIANI 33 Mt Betok 54 156 22.2 BB NORMAL 13.12 30 Cukup
2 2 SYHARDI 38 Mt Betok 66 161 25.5 BB NORMAL 10.18 36 BAIK
3 3 AYU EKA LESTARI 23 Mt Betok 40 150 17.8 BB KURANG 14.45 28 Kurang
4 4 HARTINI 52 Mt Betok 60 149 27.03 BB LEBIH GAGAL GAGAL GAGAL
5 5 HILMAN 25 Mt Betok 45 162 17.1 BB KURANG 10.43 35 Cukup
6 6 YASMIN GITARI 32 Mt Betok 50 155 20.8 BB NORMAL GAGAL GAGAL GAGAL
7 8 BQ.ASRI HARTATI 41 Mt Betok 54 149 24.3 BB NORMAL 11.02 35 BAIK
8 10 BQ.MISHUL KHAERANI 51 Mt Betok 65 166 24 BB NORMAL 13.09 30 BAIK
9 19 NUARI HARIASTIN 30 Mt Betok 54 157 22.5 BB NORMAL 14.21 29 CUKUP
10 9 DR.TAUFIQ FARID 33 Mt Betok 62 163 23.3 BB NORMAL 10.18 36 CUKUP
11 27 LL.DANE PERWIRA 31 Mt Betok 75 173 25.1 BB LEBIH 9.19 39 BAIK
12 21 M.HADI IRAWAN 29 Mt Betok 55 160 23.8 BB NORMAL 11.32 33 KURANG
13 13 MAEMANAH 23 Mt Betok 45 157 18.3 BB KURANG 13.15 30 KURANG
14 20 USWATUL WARDAH 36 Mt Betok 45 158 20 BB NORMAL 12.51 31 KURANG
15 18 ZUHRATUL WARDANI 42 Mt Betok 62 157 25.2 BB LEBIH 1237 31 BAIK
16 12 WAHYU IWAN S 26 Mt Betok 55 160 21.5 BB NORMAL 6.21 53 BAIK SEKALI
17 34 RAIHUN.ST 55 Mt Betok 62 156 25.5 BB LEBIH 16.27 26 CUKUP
18 29 SEPTIN 50 Mt Betok 65 155 27.1 BB LEBIH 16.01 26 CUKUP
19 23 RIAN S 30 Mt Betok 61 170 21.5 BB NORMAL 7.41 46 BAIK
20 32 SUMARNI 51 Mt Betok 64 157 26 BB LEBIH 17.12 25 CUKUP

Mengetahui Montong Bertok, 3 JULI 2020

Pimpinan Puskesmas Montong Betok Pengelola Program Kesh. Olahraga

RAIHUN, ST Ida Suskiwati,Amd,Kep

NIP 19650507 198712 2 002 Nip.
 DAFTAR HADIR PESERTA TES KEBUGARAN PUSKESMAS MONTONG BETOK
TAHUN 2020

UMUR PUTARAN
NO NAMA NO DADA BB TB TD 1 TD 2 NADI 1 NADI 2 STAR FINISH
L P 1 2 3 4 5 6 7 8

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

KETERANGAN :
TD 1 : TEKANAN DARAH SEBELUM TES
TD 2 : TEKANAN DARAH SETELAH TES
 DAFTAR HADIR TES KEBUGARAN
STAFF PUSKESMAS MONTONG BETOK
TAHUN 2020

NO NO DADA NAMA UMUR L/P TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Montong Betok

RAIHUN, ST
NIP. 19650507 198712 2 003
 JENIS OLAHRAGA / LATIHAN FISIK
MENURUT TINGKAT KEBUGARAN

AEROBIK TIPE I ( KURANG )

▪ Jalan Santai
▪ Jalan Cepat
▪ Jogging
▪ Bersepeda, dll

AEROBIK TIPE 2 ( CUKUP )

▪ Senam
▪ Renang
▪ Step Dance
▪ Diskorobik, dll

AEROBIK TIPE 3 / BAIK / BAIK SEKALI

▪ Olahraga permainan seperti sepak bola,tenis lapangan,

bulu tangkis,bola basket,tenis meja ,dll