Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama :............................................................................................
Alamat :............................................................................................
Jabatan :............................................................................................

Saya menjadi anggota Bidan Delima sejak tanggal 03 Maret 2015. Selanjutnya Januari 2020
kami tidak Praktik Bidan Delima lagi dikarenakan:

1. ...........................................................................................................
2. ...........................................................................................................
3. ...........................................................................................................
Demikian surat pernyataan kami untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Yang membuat penyataan

Materai 6000

Mengetahui Pasuruan,
Ikatan Bidan Indonesia Fasilitator
Cabang Kabupaten Pasuruan
Ketua

Sri Sudarti, SST.

Anda mungkin juga menyukai