SURAT KETERANGAN REKOMENDASI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dr. ARIF KURNIANTO
NIP/NRP/NRPTT : 19690218 200012 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Rembang

Selaku atasan langsung dari bidan

Nama : TEGUH PURWANTI
NIP/NRP/NRPTT : 19740501 200604 2 022
Alamat Rumah : Dsn. Rembang III RT 06/ RW 01 Desa Rembang
Kec. Rembang Kab. Pasuruan.
Alamat Yang Dimintakan Persetujuan : Dsn. Rembang III RT 06/ RW 01 Desa Rembang
Kec. Rembang Kab. Pasuruan.

Setelah dilakukan penelitian fisik, moral, etika, maupun kemampuan keilmuan dan keterampilan
kebidanan maka pada dasarnya Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Rembang Kabupaten Pasuruan
tidak keberkahan untuk memberikan Rekomendasi.
Surat Rekomendasi ini diberikan guna melengkapi surat permohonan yang bersangkutan untuk
mendapat Surat Ijin Praktek Bidan.
Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai, maka Surat Rekomendasi ini akan
ditinjau kembali.

DIKELUARKAN / DITERBITKAN
Pada Tanggal :

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Rembang

Dr. ARIF KURNIANTO

NIP. 19690218 200012 1 003