Berangkat dari : Puskesmas Tamangapa

Pada Tanggal : ................................2017

Kepala Puskesmas Tamangapa

dr. Wiwik, M.Kes

NIP.196911122002122003
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ..................................... 2017 Ke : Puskesmas Tamngapa
Kepala Pada tanggal : ................................ 2017
Kepala :

( )
NIP : ( )
NIP :

Tiba di : Tiba Kembali di :

Pada tanggal : ..................................... 2017 Dari :
Kepala Pada Tanggal : ....................................... 2017
Kepala Puskesmas Tamangapa

( )
NIP : ( )
NIP :
Tiba di : Tiba Kembali di :
Pada tanggal : ..................................... 2017 Dari :
Kepala Pada Tanggal : ....................................... 2017
Kepala Puskesmas Tamangapa

( )
NIP : ( )
NIP :
Tiba Kembali di : Puskesmas Tamangapa
Dari :
Pada Tanggal : ..........................................2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Kepala Puskesmas Tamangapa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
dr. Wiwik, M.Kes
NIP.196911122002122003
VI. Catatan Lain-lain