LAMPIRAN FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

BIDAN PRAKTISI BP II

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Ruangan :

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama / Nopeg :
Jabatan :
PEJABAT PENILAI
Nama / Nopeg :
Jabatan :
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama / Nopeg :
Posisi :
Unit Organisasi :
KOMPONEN PENILAIAN Bobot Penilaian NILAI TOTAL
KERJA NILAI
Bobot Kinerja : A b c = Jml b/25) d=c x
xa 100
SIKAP KINERJA 20% (1 - 5)
NO URAIAN
1 Kehadiran / absensi
2 Disiplin
3 Dedikasi
4 Kerja sama
5 Komunikasi
Bobot Kinerja a b c=(jml b/375) x d=c x 100
a
KINERJA PELAYANAN 60% ( 1 – 5)
NO URAIAN
Melakukan tindakan
pencegahan infeksi :
1. Mencuci tangan sesuai SOP

2. Memakai APD sesuai SOP

3. Melakukan pembuangan sampah

sesuai SOP

4. Melakukan imunisasi TT

Melakukan pemeriksaan
kehamilan fisiologis :

5. Memperkenalkan diri

6. Melakukan pengkajian pada pasien

baru

6. Melakukan pemeriksaan TTV (TD,

N, RR, S)

7. Melakukan pemeriksaan palpasi

(TFU)

8. Melakukan pemeriksaan auskultasi

(DJJ)

9. Melakukan pemeriksaan CTG

10. Orientasi pasien baru

11. Melakukan tindakan pencegahan

pasien jatuh

12. Menerima pasien tranfer

13. Membuat diagnosa kebidanan

sesuai hasil pengkajian dan
pemeriksaan yang di dapat

14. Menyusun rencana asuhan

kebidanan

15. Melakukan pendokumentasian

dalam format SOAP

KIE dan konseling :

16. Melakukan KIE dan konseling

pada pasien, keluarga, dan tenaga
kesehatan lainnya

17. Melakukan komunikasi dengan

tehnik SBAR

Memberikan asuhan kala I

 persalinan :

18. Mengajarkan tehnik relaksasi

19. Melakukan pemeriksaan dalam

20. Melakukan pembuatan partograf

Memberikan asuhan kala II

persalinan :

21. Memberikan fasilitas

pendampingan bagi keluarga
pasien

22. Mengatur posisi pasien

23. Mengajarkan tehnik meneran

24 Mempersiapkan alat partus set

25. Menolong persalinan dengan APN

Memberikan asuhan kala III

persalinan :

26. Melakukan pemberian obat

suntikan (oksitosin)

27. Melakukan PTT (peregangan tali

pusat terkendali)

28. 8Melakukan masase uterus

Memberikan asuhan kala IV

persalinan :

29. Melakukan observasi TFU,

kontraksi uterus, perdarahan

30. Melakukan pemeriksaan robekan

jalan lahir

31. Memenuhi kebutuhan rasa nyaman

dan personal hygiene (vulva
hygiene, memandikan pasien)

32. Memenuhi kebutuhan nutrisi

(makan dan minum)

33. Membantu pasien mobilisasi dini

Melakukan penjahitan robekan

jalan lahir :

34. Mempersiapkan alat heacting

35. Melakukan penjahitan perineum

grade I-II

Memberikan asuhan masa

 nifas :

36. Mengajarkan posisi dan teknik

menyusui yang benar

37. Melakukan penkes tentang asi

ekslusif, cara perawatan tali pusat,
cara perawatan luka jahitan
perineum

Melakukan asuhan BBL (bayi

baru lahir) :

38. Melakukan IMD

39. Melakukan pemeriksaan

antropometri (BB, PB, LK, LD,
lila)

40. Melakukan pemberian obat salep

mata

41. Melakukan pemberian suntikan

(Neo-k)

Memberikan imunisasi dasar :

42. Melakukan informed consent

43. Melakukan pemberian HBO

44. Melakukan pelayanan kontrasepsi

suntik

Melakukan asuhan kebidanan

ibu hamil dengan anemia:

45. Melakukan pemeriksaan

laboratorium, cross darah

46. Melakukan persiapan transfusi

darah

47. Melakukan pemberian transfusi

darah

48. Melakukan asuhan

kegawatdaruratan perdarahan

kehamilan :

49. Melakukan BHD

50. Melakukan pengecekan trolly

emergensi

51. Melakukan kolaborasi dengan

dokter obgyn

52. Mempersiapkan tindakan operatif

 ginekologi dan obsteri

Melakukan asuhan
kegawatdaruratan pascasalin :

53. Melakukan pemasangan infus / aff

infus

54. Melakukan pemasangan kateter

urine / aff kateter urine

55. cMelakukan pemberian oksigen

melalui nasal kanul

56. Memfasilitasi / mengganti

pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit

57. Melakukan pemberian obat melalui

anal / vaginal

58. Melakukan KBI, KBE

Melakukan pemantauan
tumbang bayi :

59. Melakukan pemeriksaan ulang BB,

PB

60. Melakukan penilaian

perkembangan motorik halus dan
motorik kasar

61. Melakukan pemasangan dan

pencabutan AKDR (alat
kontrasepsi dalam rahim)

Melakukan asuhan kebidanan

ibu hamil dengan preeklampsia
dan eklampsia :

61. Melakukan pemberian protab

MgSO4

62. Melakukan perekaman EKG

63. Melakukan asuhan kebidanan ibu
bersalin dengan retensio plasenta

Melakukan asuhan manajemen

BBLR :

64. Mengajarkan tentang metode

kanguru

65. Megajarkan pemberian PASI pada

bayui bermasalah

Tindankan lainnya :

66. a. Memberikan obat suntik melalui

 IM / IV / IC / SC

67. Memberikan obat inhalasi

68. Memberikan obat oral

69. Melakukan penggantian verban

luka operasi

70. Perawatan pasien menjelang ajal

dan meninggal dunia

71. Melakukan balance cairan

Bobot Kinerja a b c= (jml d=c x

b/45) x a 100
MUTU PELAYANAN 20 % (1 – 5)
NO URAIAN
1 Kepatuhan terhadap SPO
2 Kepuasan pelanggan internal %
eksternal
3 Pemahaman pasien terhadap
edukasi
4 Kepatuhan dalam melakukan
proses identifikasi pasien saat
melakukan tindakan
5 Aplikasi penerapan proses TBAK
dan SBAR
6 Pengawasan terhadap obat
obatan beresiko tinggi
7 Penerapan tepat lokasi, prosedur
dan tepat pasien
8 Pelaksanaan hand hygiene dan 5
moment hand hygiene
9 Pelaksanaan assesmen pasien
jatuh dan penerapan
implementasinya
SUB TOTAL
TOTAL JUMLAH
Sangat baik / istimewa : 90 – 100 Catatan : (berisi rekomendasi tentang
Baik : 81 – 89 karir, pelatihan, penghargaan, bentuk
Cukup : 71 – 80 pengembangan lain atau hukuman untuk
Sangat kurang : < 60 perbaikan diri)
Tanggapan dari pegawai yang dinilai
Tanggal :
Komentar kepala ruangan atas tanggapan pegawai yang dinilai
Tanggal :
Komentar kosatpel Ranap atas komentar Kepala Ruangan
Tanggal :
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan Kosatpel Rawat inap

(………………………….) (………………………………) (………………………)