FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Nurlin, A.Md Kep NIP :
Jabatan PK 2
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep NIP :
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR SIMBALA,M.Kep NIP :
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 5
Komunikasi 4
JUMLAH 22 0.176 17.6
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b /140) x a d = c X 100
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 5
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 5
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 5
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur 4
Melakukan tindakan disaster saat bencana 4
Mempersiapkan kepulangan pasien 5
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
5
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 4
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
5
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 4
JUMLAH 132 0.57 57
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b /25) x a d = c X 100
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 22 0.176 17.6
Jumlah Nilai 92
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa 5
Baik 4
Cukup 3
Kurang 2
Sangat Kurang 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Andi Ratih K Dewi, S.Kep.Ns NIP :
Jabatan PK 2
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep NIP :
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR SIMBALA,M.Kep NIP :
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 5
Komunikasi 4
JUMLAH 22 0.176 17.6
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b /140) x a d = c X 100
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 5
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 5
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 5
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur 4
Melakukan tindakan disaster saat bencana 4
Mempersiapkan kepulangan pasien 5
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
5
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 4
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
5
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 4
JUMLAH 132 0.57 57
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b /25) x a d = c X 100
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 22 0.176 17.6
Jumlah Nilai 92
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa 5
Baik 4
Cukup 3
Kurang 2
Sangat Kurang 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Rusni I Ngilu, S.Kep. Ns NIP :
Jabatan PK 2
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep NIP :
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR NIP :
SIMBALA,M.Kep
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x d = c X 100
a
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 5
Komunikasi 4
JUMLAH 22 0.176 17.6
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b /140) x d = c X 100
a
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 5
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 5
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 5
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur 4
Melakukan tindakan disaster saat bencana 4
Mempersiapkan kepulangan pasien 5
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
5
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 4
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
5
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 4
JUMLAH 132 0.57 57
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b /25) x a d = c X 100
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 22 0.176 17.6
Jumlah Nilai 92
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa 5
Baik 4
Cukup 3
Kurang 2
Sangat Kurang 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Taufiq Sayyad, A.Md Kep NIP :
Jabatan PK 2
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep NIP :
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR SIMBALA,M.Kep NIP :
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 21 0.168 16.8
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b /140) x a d = c X 100
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 5
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 5
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 5
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur 4
Melakukan tindakan disaster saat bencana 4
Mempersiapkan kepulangan pasien 4
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
5
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 4
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
4
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 4
JUMLAH 128 0.55 55
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b /25) x a d = c X 100
Kapatuhan terhadap SPO 4
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 21 0.168 16.8
Jumlah Nilai 88
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa 5
Baik 4
Cukup 3
Kurang 2
Sangat Kurang 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Sarjuning Tyas,S.Kep, Ns NIP :
Jabatan PK 2
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep NIP :
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR SIMBALA,M.Kep NIP :
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 5
Komunikasi 4
JUMLAH 22 0.176 17.6
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b /140) x d = c X 100
a
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 5
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 5
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 5
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur 4
Melakukan tindakan disaster saat bencana 4
Mempersiapkan kepulangan pasien 5
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
5
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 4
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
5
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 4
JUMLAH 132 0.57 57
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b /25) x a d = c X 100
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 22 0.176 17.6
Jumlah Nilai 92
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa 5
Baik 4
Cukup 3
Kurang 2
Sangat Kurang 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ramadhina S. Thalib, S.Kep. Ns NIP :
Jabatan PK 1
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep NIP :
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR SIMBALA,M.Kep NIP :
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 20 0.16 16
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b /140) x a d = c X 100
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 4
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 4
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 4
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
4
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 4
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 4
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 4
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur 4
Melakukan tindakan disaster saat bencana 4
Mempersiapkan kepulangan pasien 4
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
4
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 4
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
4
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 4
JUMLAH 112 0.48 48
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b /25) x a d = c X 100
Kapatuhan terhadap SPO 4
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4
JUMLAH 20 0.16 16
Jumlah Nilai 80
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa 5
Baik 4
Cukup 3
Kurang 2
Sangat Kurang 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Sri Wilyan Giu, S.Kep.Ns NIP :
Jabatan PK 2
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep NIP :
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR SIMBALA,M.Kep NIP :
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 5
Komunikasi 4
JUMLAH 22 0.176 17.6
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b /140) x d = c X 100
a
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 5
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 5
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 5
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur 4
Melakukan tindakan disaster saat bencana 4
Mempersiapkan kepulangan pasien 5
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
5
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 4
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
5
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 4
JUMLAH 132 0.57 57
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b /25) x a d = c X 100
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 22 0.176 17.6
Jumlah Nilai 92
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa 5
Baik 4
Cukup 3
Kurang 2
Sangat Kurang 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Arni, S.Kep.Ns NIP :
Jabatan PK 2
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep NIP :
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR SIMBALA,M.Kep NIP :
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 5
Komunikasi 4
JUMLAH 22 0.176 17.6
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b /140) x a d = c X 100
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 5
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 5
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 5
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur 4
Melakukan tindakan disaster saat bencana 4
Mempersiapkan kepulangan pasien 5
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
5
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 4
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
5
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 4
JUMLAH 132 0.57 57
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b /25) x a d = c X 100
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 22 0.176 17.6
Jumlah Nilai 92
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa 5
Baik 4
Cukup 3
Kurang 2
Sangat Kurang 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Melinda Biahimo, S.Kep.Ns NIP :
Jabatan PK 2
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep NIP :
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR SIMBALA,M.Kep NIP :
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 5
Komunikasi 4
JUMLAH 22 0.176 17.6
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b /140) x a d = c X 100
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 5
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 5
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 5
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur 4
Melakukan tindakan disaster saat bencana 4
Mempersiapkan kepulangan pasien 5
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
5
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 4
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
5
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 4
JUMLAH 132 0.57 57
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b /25) x a d = c X 100
Kapatuhan terhadap SPO 4
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4
JUMLAH 20 0.16 16
Jumlah Nilai 90
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa 5
Baik 4
Cukup 3
Kurang 2
Sangat Kurang 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Moh. Azwar Zakaria, A.Md Kep NIP :
Jabatan PK 2
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep NIP :
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR SIMBALA,M.Kep NIP :
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 5
Komunikasi 4
JUMLAH 22 0.176 17.6
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b /140) x a d = c X 100
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 5
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 5
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 5
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur 4
Melakukan tindakan disaster saat bencana 4
Mempersiapkan kepulangan pasien 5
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
5
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 4
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
5
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 4
JUMLAH 132 0.57 57
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b /25) x a d = c X 100
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 22 0.176 17.6
Jumlah Nilai 92
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa 5
Baik 4
Cukup 3
Kurang 2
Sangat Kurang 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Nurhan Nasaru, S.Kep. Ns NIP :
Jabatan PK 1
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep NIP :
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR SIMBALA,M.Kep NIP :
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 5
Komunikasi 4
JUMLAH 22 0.176 17.6
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b /140) x a d = c X 100
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 5
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 5
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 5
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur 4
Melakukan tindakan disaster saat bencana 4
Mempersiapkan kepulangan pasien 5
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
5
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 4
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
5
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 4
JUMLAH 132 0.57 57
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b /25) x a d = c X 100
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 22 0.176 17.6
Jumlah Nilai 92
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa 5
Baik 4
Cukup 3
Kurang 2
Sangat Kurang 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Sri Faeni DG. Mala, A.Md Kep
Jabatan PK 2
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR SIMBALA,M.Kep
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot

Bobot Kinerja: a
1. SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60%
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur
Melakukan tindakan disaster saat bencana
Mempersiapkan kepulangan pasien
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral

Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal

Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20%
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa 5: 96 s/d 100
Baik 4: 86 s/d 95
Cukup 3: 66 s/d 85
Kurang 2: 51 s/d 65
Sangat Kurang 1: < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
RJA PEGAWAI

ILAI
NIP :

NIP :

ILAI
p NIP :

Penilaian NILAI TOTAL NILAI

b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
12345
5
4
4
4
4
21 0.168 16.8
12345 c = (JML b /140) x a d = c X 100
4
5

5
5
5

4
5
5
5
 4

5
5
5

4
4
5
5
5

5
4
5
4
132 0.57 57
12345 c = (JML b /25) x a d = c X 100
5
4
4
4
5
22 0.176 17.6
91
CATATAN:

Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Erni Damayanti, S. Kep,Ns, CBWT
Jabatan PK 2
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR SIMBALA,M.Kep
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot

Bobot Kinerja: a
1. SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60%
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur
Melakukan tindakan disaster saat bencana
Mempersiapkan kepulangan pasien
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral

Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal

Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20%
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa 5: 96 s/d 100
Baik 4: 86 s/d 95
Cukup 3: 66 s/d 85
Kurang 2: 51 s/d 65
Sangat Kurang 1: < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
RJA PEGAWAI

ILAI
WT NIP :

NIP :

ILAI
p NIP :

Penilaian NILAI TOTAL NILAI

b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
12345
5
4
4
5
4
22 0.176 17.6
12345 c = (JML b /140) x a d = c X 100
4
5

5
5
5

4
5
5
5
 4

5
5
5

4
4
5
5
5

5
4
5
4
132 0.57 57
12345 c = (JML b /25) x a d = c X 100
5
4
4
4
5
22 0.176 17.6
92
CATATAN:

Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Sri Meylan Mooduto, A.Md Kep
Jabatan PK 2
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR SIMBALA,M.Kep
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot

Bobot Kinerja: a
1. SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60%
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur
Melakukan tindakan disaster saat bencana
Mempersiapkan kepulangan pasien
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral

Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal

Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20%
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa 5: 96 s/d 100
Baik 4: 86 s/d 95
Cukup 3: 66 s/d 85
Kurang 2: 51 s/d 65
Sangat Kurang 1: < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
RJA PEGAWAI

ILAI
ep NIP :

NIP :

ILAI
p NIP :

Penilaian NILAI TOTAL NILAI

b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
12345
5
4
4
5
4
22 0.176 17.6
12345 c = (JML b /140) x a d = c X 100
4
5

5
5
5

4
5
5
5
 4

5
5
5

4
4
5
5
5

5
4
5
4
132 0.57 57
12345 c = (JML b /25) x a d = c X 100
5
4
4
4
5
22 0.176 17.6
92
CATATAN:

Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Feby sofyana Sahi, S.Kep.Ns
Jabatan PK 1
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR SIMBALA,M.Kep
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot

Bobot Kinerja: a
1. SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60%
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur
Melakukan tindakan disaster saat bencana
Mempersiapkan kepulangan pasien
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral

Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal

Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20%
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa 5: 96 s/d 100
Baik 4: 86 s/d 95
Cukup 3: 66 s/d 85
Kurang 2: 51 s/d 65
Sangat Kurang 1: < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
RJA PEGAWAI

ILAI
NIP :

NIP :

ILAI
p NIP :

Penilaian NILAI TOTAL NILAI

b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
12345
5
4
4
4
4
21 0.168 16.8
12345 c = (JML b /140) x a d = c X 100
4
4

4
4
4

4
4
4
4
 4

4
4
4

4
4
4
4
4

4
4
4
4
108 0.46 46
12345 c = (JML b /25) x a d = c X 100
4
4
4
4
5
21 0.168 16.8
80
CATATAN:

Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ali Aguspriyanto Yunus, S.Kep. Ns
Jabatan Pra PK
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR SIMBALA,M.Kep
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot
Bobot Kinerja: a
1. SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 4%
Disiplin 4%
Dedikasi 4%
Kerja sama 4%
Komunikasi 4%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60%
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2.5%
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 2.5%
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 2.5%
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
2.5%
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 2.5%
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 2.5%
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 2.5%
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 2.5%
pengobatan, dan tindakan
2.5%
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 2.5%
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 2.5%
Keperawatan, siang klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 2.5%
Mempertahankan citra keperawatan 2.5%
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 2.5%
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 2.5%
Memfasilitasi personal higiene pasien 2.5%
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 2.5%
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur 2.5%
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
2.5%
Memfasilitasi thermoregulasi 2.5%
Melakukan resusitasi jantung paru 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien 2.5%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20%
Kapatuhan terhadap SPO 4%
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : 96 s/d 100
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang

( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.
ERJA PEGAWAI

NILAI
NIP :

AI
NIP :

NILAI
p NIP :

Penilaian NILAI TOTAL NILAI

b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
12345
5
5
5
5
5
25 0.2 20
12345 c = (JML b / 120) x a d = c X 100
4
4

4
4
4

4
4
 4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
96 0.48 48
12345 c = (JML b / 25) x a d = c X 100
4
4
4
5
5
22 0.176 17.6
86
CATATAN:

Kepala Ruang Kepala Instalasi

……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Moh rivaldo Adam, S.Kep.Ns
Jabatan Pra PK
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR SIMBALA,M.Kep
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot
Bobot Kinerja: a
1. SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 4%
Disiplin 4%
Dedikasi 4%
Kerja sama 4%
Komunikasi 4%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60%
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2.5%
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 2.5%
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 2.5%
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
2.5%
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 2.5%
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 2.5%
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 2.5%
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 2.5%
pengobatan, dan tindakan
2.5%
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 2.5%
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 2.5%
Keperawatan, siang klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 2.5%
Mempertahankan citra keperawatan 2.5%
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 2.5%
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 2.5%
Memfasilitasi personal higiene pasien 2.5%
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 2.5%
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur 2.5%
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
2.5%
Memfasilitasi thermoregulasi 2.5%
Melakukan resusitasi jantung paru 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien 2.5%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20%
Kapatuhan terhadap SPO 4%
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : 96 s/d 100
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang

( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.
ERJA PEGAWAI

NILAI
NIP :

AI
NIP :

NILAI
p NIP :

Penilaian NILAI TOTAL NILAI

b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
12345
5
4
4
4
4
21 0.168 16.8
12345 c = (JML b / 120) x a d = c X 100
4
4

4
4
4

4
4
 4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
96 0.48 48
12345 c = (JML b / 25) x a d = c X 100
4
4
4
4
5
21 0.168 16.8
82
CATATAN:

Kepala Ruang Kepala Instalasi

……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Yurnita Suma,S.Kep. Ns
Jabatan Pra PK
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR SIMBALA,M.Kep
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot
Bobot Kinerja: a
1. SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 4%
Disiplin 4%
Dedikasi 4%
Kerja sama 4%
Komunikasi 4%
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60%
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2.5%
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 2.5%
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 2.5%
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
2.5%
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 2.5%
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 2.5%
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 2.5%
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 2.5%
pengobatan, dan tindakan
2.5%
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 2.5%
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 2.5%
Keperawatan, siang klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit 2.5%
Mempertahankan citra keperawatan 2.5%
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri 2.5%
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 2.5%
Memfasilitasi personal higiene pasien 2.5%
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 2.5%
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur 2.5%
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
2.5%
Memfasilitasi thermoregulasi 2.5%
Melakukan resusitasi jantung paru 2.5%
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien 2.5%
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20%
Kapatuhan terhadap SPO 4%
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4%
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4%
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4%
JUMLAH
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa 5: 96 s/d 100
Baik 4: 86 s/d 95
Cukup 3: 66 s/d 85
Kurang 2: 51 s/d 65
Sangat Kurang 1: < 51

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang

( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
CATATAN:
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.
ERJA PEGAWAI

NILAI
NIP :

AI
NIP :

NILAI
p NIP :

Penilaian NILAI TOTAL NILAI

b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
12345
5
5
5
5
5
25 0.2 20
12345 c = (JML b / 120) x a d = c X 100
4
4

4
4
4

4
4
 4
5
4
4
4
5
5
4
5
4
4
99 0.49 49
12345 c = (JML b / 25) x a d = c X 100
3
4
4
4
5
20 0.16 16
86
CATATAN:

Kepala Ruang Kepala Instalasi

……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INTERNA 1

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Susanti H. Abdullah, A.Md Kep NIP
Jabatan PK 2
Unit Kerja INTERNA 1
PEJABAT PENILAI
Nama Ns.Nurliah,M.Kep NIP
Jabatan KEPALA RUANGAN
Unit Kerja INTERNA 1
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NS.ISKANDAR SIMBALA,M.Kep NIP
Posisi KASIE KEPERAWATAN
Unit Organisasi RSUD TOTO KABILA

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 5
Komunikasi 4
JUMLAH 22 0.176
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (JML b /140) x
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 5
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 5
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 5
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 5
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur 4
Melakukan tindakan disaster saat bencana 4
Mempersiapkan kepulangan pasien 5
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
5
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 4
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
5
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 4
JUMLAH 132
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (JML b /25) x a
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 22
Jumlah Nilai
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa 5
Baik 4
Cukup 3
Kurang 2
Sangat Kurang 1

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………

Tanggal: Tanggal:
 :

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100

17.6
c = (JML b /140) x d = c X 100
a
 0.57 57
c = (JML b /25) x a d = c X 100

0.176 17.6
92

Kepala Instalasi,

( ……………………………….)
Tanggal: