DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT MUDA

Instansi : Masa Penilaian :

1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT :
8 Jabatan :
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja :
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian keperawatan
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok
2 Diagnosis Keperawatan
3
Perencanaan Keperawatan
1 Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
2 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
planning)
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
kompleks pada area medikal bedah
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
kompleks di area anak
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
kompleks di area maternitas
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
kompleks di area komunitas
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
kompleks di area jiwa
8 Melakukan perawatan luka
9 Melakukan edukasi kesehatan pada individu
pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
10 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman serta bebas risiko penularan infeksi
11 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
12 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap
pre/intra/post operasi
13 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
Perawatan Paliatif
14
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
15 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
16 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi
18 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur
19 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh
21 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien/petugas/
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
22 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
kompleks
23 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
stimulasi sensorik
24
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi
pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
25 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
dengan dokter
26
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga
untuk meningkatkan kesehatan anggota
keluarganya dalam upaya promotif
27 Melaksanakan edukasi kesehatan pada
masyarakat dalam upaya promotif
28 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
(pengunjung dan petugas)
29 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan
program pencegahan masalah kesehatan pada
masyarakat
30 Memberikan terapi modalitas
 31 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan
masalah kesehatan mental pada individu dalam
Upaya Rehabilitatif
32 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
33 Melakukan perawatan lanjutan pasca
hospitalisasi/ bencana dalam Upaya Rehabilitatif
4 Evaluasi Keperawatan
1 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga
2 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
kelompok
5 Dokumentasi Keperawatan
Melakukan pendokumentasian tindakan
keperawatan
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan rujukan keperawatan
2 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam
kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
pelayanan keperawatan

3 Melakukan pengorganisasian pelayanan

keperawatan antar shift/unit/fasilitas kesehatan

4 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam

rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat
5 Melakukan preseptor dan mentorship dalam
fungsi ketenagaan perawat

6 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam

fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan

II PENGEMBANGAN PROFESI

A Perolehan ijasah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas

bidan
Sarjana / Diploma IV Keperawatan

B Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang Pelayanan Kebidanan

Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil

1 penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yg
dipublikasikan

a dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

internasional yang terindek
b dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yg diterbitkan dan
diakui organisasi profesi dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
2 penelitian/pengkajian/survei/evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yg
tidak dipublikasikan
a dalam bentuk Buku
b dalam bentuk Makalah

3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan
a dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
b
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
4 gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
5 dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

C Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

Pelayanan Keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
1
Keperawatan yang dipublikasikan
a dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
b Pembina
Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
2 Keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah

Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis

D
dibidang Pelayanan Keperawatan

E Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan

1 Pelatihan Fungsional
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding lapangan
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
3
memperoleh sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641 - 690 jam
c Lamanya antara 481 - 840 jam
d Lamanya antara 161 - 480 jam
e Lamanya antara 81 - 160 jam
f Lamanya antara 30 - 80 jam
g Lamanya kurang dari 30 jam
Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas Jabatan Fungsional
4
Perawat dan memperoleh sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam
 b Lamanya antara 641 - 690 jam
c Lamanya antara 481 - 840 jam
d Lamanya antara 161 - 480 jam
e Lamanya antara 81 - 160 jam
f Lamanya antara 30 - 80 jam
g Lamanya kurang dari 30 jam
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
6 Kunjungan Kerja

Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang diterapkan oleh

F
Instansi Pembina di bidang Pelayanan Keperawatan

Melaksanakan kegiatan lain yg mendukung pengembangan profesi yg

diterapkan oleh Instansi Pembina di bidang Pelayanan Keperawatan

JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

A Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang pelayanan Keperawatan

Mengajar / melatih / membimbing yg berkaitan dengan bidang Pelayanan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai / Tim Uji Kompetensi
C Tugas lain yg mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Perawat
Melakukan kegiatan yg mendukung pelaksanaan tugas Pelayanan
Keperawatan
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) Tahun
b 20 (dua puluh) Tahun
c 10 (sepuluh) Tahun
2 Penghargaan / tanda jasa atas prestasi kerjanya
a Tingkat Internasional
b Tingkat Nasional
c Tingkat Provinsi

E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yg tidak sesuai dengan bidang

Jabatan Fungsional Perawat
Bidan Ketrampilan
Sarjana / Diploma IV
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
fungsional/teknis Jabatan Fungsional Perawat
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

IV Catatan Pejabat Pengusul

1. ......
2. ......
3. ......
4. dan seterusnya

V Catatan Anggota Tim Penilai

1. ......
2. ......
3. ......
4. dan seterusnya

VI Catatan Ketua Tim Penilai

1. ......
2. ......
3. ......
4. dan seterusnya
Dibuat Tanggal
Pejabat yang dinilai

Diterima Tanggal
Pejabat Pengusul

Diterima Tanggal
Tim penilai Angka Kredit

Diterima Tanggal