NAMA PERAWAT :
JABATAN FUNGSIONAL :
PERAWAT KLINIK :
NAMA PASIEN :
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
RUANGAN : TANGGAL :
PELAKSANAAN
NO RENCANA KEGIATAN HASIL
YA TIDAK
1 Melakukan skrining pada individu/kelompok
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
4 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas
6 Melakukan perawatan luka
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan
7
upaya preventif
8 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko
9 penularan infeksi
14 Melakukan
tubuh
tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu
24 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada
individu dalam upaya rehabilitatif
TTD