LAMPIRAN 1 : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 25 TAHUN 2014
TANGGAL 04 AGUSTUS 2014

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN

MASA PENILAIAN :

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis kelamin
6 Pendidikan yang telah di perhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat /Golongan Ruang / TMT
8 Jabatan perawat
9 Masa Kerja Gol Lama
Baru
10 Unit Kerja RSUD Kabupaten Nunukan
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI INSTALASI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
I UNSUR UTAMA.
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah
1 Diploma 3 Keperawatan 0.000 60.000 60.000
Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan keperawatan dan
B
memperoleh STTPP/ Sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 0.000 1.500 1.500
Jumlah 0.000 61.500 61.500
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawata.n dasar pada individu
2 Inplementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1 Individu
a Mengajaran prilaku hidupbersih dan sehat
Membuat media untuk peningkatan prilaku hidupbersih dan
b
sehat
 b Melakukan upaya preventif, pada
1 Individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan
a atau pelindung
Memantau fisik pada pasien
perkembangan pasienuntuk mencegah
sesuai dengan
resiko cidera
b kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati
keadaan pasien)
2 Kelompok
a Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
c
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1 Pemenuhan kebutuhan oksigen
a Oksigenasi sederhana
b Memberikan bantuan hidup dasar
2 Pemenuhan kebutuhan nutrisi
Melakukan pengukuran antropometri
3 Pemenuhan kebutuhan elimenasi
a Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan
b
elektrolit
4 Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nvanran:
a Melakukan mobilisasi posisi pasien
b Mempertahankan posisi anatomis pasien
c Melakukan fiksasi fisik
5 Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b Memfasilitasi kebiasaan tidur pasierr
6 Pemenuhan kebutuhan kebersihan dirr
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
a
kenyamanan pada pasien
b Melakukan pemeliharaan diri pasien
c Memandikan pasien
d Membersihkan mulut pasien
7 Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a lvlemberikan kompres hangat/ dingin
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
b
Tindakan keperawatan
(memasang warmingyang berkaitan dengan
blanket)
8 komunikasi dengan menggllnakan
Tindakan keperawatan komunikasi
yang berkaitan dengan terapeutik
ibadah
dalam
9 dengan pemberian
cara asuhan
melakukan keperawatan
pendampingan pada pasien
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
10 menjelang
dengan cara ajalmemfasilitasi
(clying care)suasana lingkungan yang
tenang dan aman
d Melakukan perawatan paliatif
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
1
sampai meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
2
berduka dan
Melakukan dokumentasi kematian
proses keperawatan pada tahap
3
pelaksanaan tindakan keperawatan
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara
menyusun rencana kegiatan individu perawat
C Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksarrakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi laPangan
Jumlah 0.000 0.000 0.000
III PENGEMBANGAN PROFESI
 A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
1
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan
2
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
bMembuat
Dalam karya
bentuktulis/karya
makalah ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
3 dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk : buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
bMembuat
Dalam karya
bentuktulis/karya
majalah ilmiah
ilmiah yang
berupadiakui oleh atau
tinjauan LIPI ulasan ilmiah
4 dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
5
disebarluaskan
Menyampaikan melalui
prasaranmedia
berupamassa.
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
6
di bidang pelayanan keperawatan
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang pelayanan
1
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
2
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku
b Makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang
3
dimuat dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ ketentuan dibidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif
 b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait
Jumlah 0.000 0.000 0.000
Jumlah I sd IV 0.000 61.500 61.500

Lampiran usul / bahan yang di nilai : Nunukan,

1 Laporan harian Pejabat Pengusul
2 Laporan bulanan Direktur RSUD Kab Nunukan
3 Photocopy SK Kepangkatan
4 Photocopy Ijazah terakhir

dr.H.Dulman.L,M.Kes.,Sp.OG
NIP.19740623 200312 1 004

Catatan Pejabat Penilai Nunukan,

Pejabat Penilai

NIP.
Catatan Tim Penilai Nunukan,
Ketua Tim Penilai

dr. Meinstar Tololiu

NIP. 19671101 200112 1 003
ENURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
Kab Nunukan

M.Kes.,Sp.OG
200112 1 003
 TIM PENILAI PENETAPAN ANGKA KREDIT
KABUPATEN NUNUKAN

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NOMOR : / KP /

Instansi : PEMERINTAH KAB NUNUKAN MASA PENILAIAN :

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama 0
2 NIP 0
3 Nomor Seri KARPEG 0
4 Pangkat / Golongan ruang /TMT 0
5 Tempat dan Tanggal lahir 0
6 Jenis Kelamin 0
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya 0
8 Jabatan Fungsioanl / TMT 0
9 Unit Kerja RSUD Kabupaten Nunukan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Pendidikan formal 0.000 60.000 60.000
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional/ teknis 0.000 0.000 0.000
Jabatan Fungsional Perawat
3) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan 0.000 1.500 1.500
B Pelayanan keperawatan 0.000 0.000 0.000
C Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
Jumlah Unsur Utama 0.000 61.500 61.500
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat 0.000 0.000 0.000
Jumlah Unsur Penunjang 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 61.500 61.500
Dapat dipertimbangkan untuk diangkat dalam Jabatan Fungsional Perawat Terampil, Pangkat Pengatur
III / II/c, dengan Angka Kredit 61,500

Ditetapkan di Nunukan
Asli disampaikan dengan hormat kepada : Pada tanggal
Kepala Regional VIII BKN di Banjarbaru
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NUNUKAN

dr.MEINSTAR TOLOLIU
NIP. 19661008 199903 1 007
Tembusan disampaikan kepada :
1. Sdr.
2. Sekretaris TIM Penilai Angka Kredit Kabupaten Nunukan di Nunukan
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan di Nunukan
4. Direktur RSUD Kabupaten Nunukan di Nunukan
5. Kepala BKDD Kabupaten Nunukan di Nunukan