PELAYANAN RUJUKAN

Siti Romlah, SKM, MKM

Subdit Bina Pelayanan Kebidanan
Kementerian Kesehatan RI

SISTEM RUJUKAN
suatu sistem penyelenggaraan yankes
yang memungkinkan terjadinya
pelimpahan wewenang & tanggung
jawab atas pengelolaan suatu kasus
penyakit ataupun masalah kesehatan
secara timbal balik, yang dapat
dilakukan secara vertikal, atau secara
horisontal
(SK Menkes RI No. 032/Birhup/72 tahun 1972)

Tujuan Pembangunan MDGs

Tantangan target pencapaian MDGs di bidang kesehatan

sampai dengan tahun 2015 mencakup penurunan angka
kematian ibu dan bayi, serta penurunan angka penyakit
menular seperti HIV&AIDS.

Diharapkan AKI dari 228/100.000 kelahiran hidup

menjadi 102/100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015,
sementara AKB dari 34/1000 kelahiran hidup menjadi
menjadi 23/1.000 kelahiran hidup pada tahun 2015.

Keberhasilan pencapaian target tersebut sangat

dipengaruhi oleh kesiapan puskesmas dalam pelayanan
kesehatan dasar dan rumah sakit dalam pelayanan
kesehatan rujukan

Kondisi saat ini

Sebagian besar layanan dipusatkan di rumah

sakit
Kualitas layanan kurang baik
Banyak yang tumpang tindih antara perawatan
kesehatan pertama dan perawatan rujukan
Pelayanan kesehatan masih terfokus pada
pelayanan kuratif
Sebagian pembiayaan kesehatan masih out of
pocket
Tinggi biaya perawatan (teknologi oriented)
Ketidak adilan akses pelayanan kesehatan

Apa yang diperlukan:

Pelayanan Kesehatan yang Terjangkau dan

Menjangkau (adil dan efektif)
Pelayanan yang efisien dan efektif (terstandar,
terstruktur dan terakreditasi)
Perbaikan sarana-prasarana dan pengendalian
teknologi
Sistem rujukan yang terintegrasi dan
terstruktur
Efisiensi yang tinggi (package benefit,
solidaritas, menghilangkan kelebihan)
Pengembangan jaminan pembiayaan
kesehatan

PERLUNYA SISTEM RUJUKAN

YANG TERSTRUKTUR

Menjamin terlaksananya pelayanan yang

berkelanjutan (continuum of care)
Menjamin agar peserta SJSN memperoleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
pemenuhan kebutuhan dasar kesehatannya
Meningkatkan efektifitas dan efisiensi sistem
kesehatan
Memperkuat fasilitas kesehatan perifer
Meningkatkan kemampuan membuat keputusan di
level bawah
Meningkatkan kerjasama antara 3 level fasilitas
pelayanan kesehatan

METODE SISTEM RUJUKAN

Output : Peraturan Gubernur

(Dasar Regionalisasi Sistem Rujukan)

STRATEGI SISTEM RUJUKAN

Monitoring
dan
evaluasi
Perbaikan
manajeme
n Dinkes
Prov,
Kab,Kota

Pelatihan

Perbaikan
sistem
jaringan
informasi
manajeme
n rujukan

Strategi
Sistem
Rujukan

Perbaikan
koordinasi
lintas
sektor

Perbaikan
manajeme
n PKM

Perbaikan
manajeme
n RS Kab,
Kota, Prov

Jenis Rujukan

Sistem Rujukan Upaya Kesehatan

UK Masyarakat
Kemkes/ Dinkes Propinsi

UK Perorangan
RSUP/ RS Propinsi
PONEK
Praktik Spesialis Konsultan

Yankes Tk. 3
Dinkes Kab/ Kota

RS Kab/ Kota

BKPM, BKMM, BKOM

BKPM, BKMM, BKOM, Labkesda

PONEK

Praktik Spesialis

Yankes Tk.2
Puskesmas

Klinik

Puskesmas
Pustu, Poskesdes

Pustu, Poskesdes

Praktik swasta

Yankes Tk.1
UK Bersumberdaya Masyarakat
Posyandu, Dasawisma

Masyarakat

Dokter, Bidan

Perawatan mandiri

PONED

STRATA UPAYA KESEHATAN

DAN LINGKUP PELAYANAN KEBIDANAN

STRATA
KETIGA
(TERTIER)
YANKEB
TERTIER

STRATA KEDUA
(SEKUNDER)
YAN KEBIDANAN SEKUNDER
STRATA PERTAMA
(PRIMER)
PELAYANAN KEBIDANAN PRIMER:
Polindes/ Poskesdes, Bidan Praktik Mandiri,
Puskesmas Pembantu, Puskesmas
11

Meliputi : Puskesmas dan jaringannya

termasuk Polindes / Poskesdes, Bidan Praktik
Mandiri, Klinik Bersalin serta fasilitas kesehatan
lainnya milik pemerintah maupun swasta.

Memberikan pelayanan kebidanan essensial,

melakukan promotif, preventif, deteksi dini dan
memberikan pertolongan pertama pada
kegawat-daruratan obstetri neonatal (PPGDON)
untuk tindakan pra rujukan dan PONED di
Puskesmas serta pembinaan UKBM termasuk
Posyandu.

12

Pelayanan Kebidanan
di tingkat Pelayanan Sekunder

Meliputi : Rumah Sakit Umum dan Khusus baik milik

Pemerintah maupun Swasta yang setara dengan RSU
Kelas D, C dan B Non Pendidikan, termasuk Rumah
Sakit Bersalin (RSB), serta Rumah Sakit Ibu dan Anak
(RSIA).

Memberikan pelayanan kebidanan essensial, melakukan

promotif, preventif, deteksi dini, melakukan penapisan
(skrining) awal kasus komplikasi mencegah terjadinya
keterlambatan penanganan dan kolaborasi dengan
nakes lain dalam penanganan kasus (PONEK).

13

Pelayanan Kebidanan
di tingkat Pelayanan Tersier

Meliputi : Rumah Sakit yang setara dengan Rumah Sakit

Umum dan Rumah Sakit Khusus Kelas A, kelas B
pendidikan, milik Pemerintah maupun swasta.

Memberikan pelayanan kebidanan essensial, melakukan

promotif, preventif, deteksi dini, melakukan penapisan
(skrining) awal kasus komplikasi mencegah terjadinya
keterlambatan penanganan, kolaborasi dg nakes lain
dalam penanganan kasus PONEK dan asuhan
kebidanan/penatalaksaaan kegawat-daruratan pada
kasus-kasus kompleks sebelum mendapat penanganan
lanjut.

14

Pendekatan Sistem Kesehatan

Program untuk menurunkan kematian
ibu dan bayi
Sistem Kesehatan mencakup:
(1) subsistem kesehatan : upaya kesehatan, (GIKIA, P2PL
& BUK), SDM (PPSDM), obat dan alat (BINFAR),
pembiayaan (SESJEN), sistem
informasi/manajemen/regulasi, (SESJEN), pemberdayaan
masyarakat, (SESJEN) penelitian & pengembangan
(LITBANG)
(2) elemen pembentuk system yang berupa aktor-aktor
pelaku; dan
(2) interconnection berupa fungsi dalam sistem yang
saling terkait dan dimiliki oleh elemen-elemen sistem.
Sistem ini perlu dijalankan dengan tata kelola yang baik
(good governance).

Konsep Continuum of Care

Hulu
Hilir
BOK

JAMPERSAL
JAMKESMA
S

Kebijakan memperkuat tata kelola di tingkat Kab/Kota

DINKES

Rumah Sakit

Bidang Kesga
dan Bidang
Pelayanan
Data
Based
SIKDA

Masyarakat
Ibu Hamil normal
Ibu Hamil terdeteksi dalam ANC
akan bermasalah di persalinan
Ibu Hamil bermasalah di persalinan
Tapi tidak terdeteksi di ANC

Penguatan regionalisasi pelayanan dan sistem rujukan

Kawasan
Purwasuka
PROV BANTEN
Kawasan Kota Bogor,
Bekasi Depok

4,3 juta
jiwa

6,5 juta
jiwa

Kawasan
Ciayumajakuning

Kawasan Bogor
Sukabumi Cianjur

9,1 juta
jiwa

7,5 juta
jiwa

6,6 juta
jiwa

Kawasan
Bandung Cimahi

PROV JAWA TENGAH

Kawasan
Priangan Timur

7,8 juta
jiwa

Peta Regionalisasi Pelayanan Kesehatan Jawa Barat

ALUR PASIEN DI UNIT PENERIMA PELAYANAN RUJUKAN RSHS

Proses
Diagnosa

Radiologi
Patologi Klinik
Patologi Anatomi

RS
RSHS

Regional

Definitif
Terapi

Nuklir
Unit Pelayanan
Fungsional (UPF)
Rehabilitasi Medik
Perawatan

Pe
Outcome

RUJUKAN
BALIK

Direktorat
Medik dan
Keperawatan

Sembuh
Meninggal
Tidak Tertangani

Komite Medik

Pemantauan
tumbuh & kembang
(SDIDTK)
Vitamin A
MTBS

KEBIJAKAN PROGRAM DALAM

PELAYANAN KESEHATAN
Masa
IBU dan ANAK USIA DINI
anak balita

Masa bayi

Masa nifas
& neonatus

Persalinan nakes
di fasilitas kesehatan
Masa
kehamilan
(kunjungan
bumil 4x7T)

Fe (90 tablet)
asam folat
PMT ibu hamil
TT ibu hamil

ASI eksklusif
Imunisasi dasar lengkap
Vitamin A
Pemantauan tumbuh &
kembang (SDIDTK)

IMD
Kunjungan nifas (KF3)
Kunjungan neonatus
Vit K 1 inj
Imunisasi Hep B
KB pasca salin

Penggunaan partograf
Manajemen Aktif Kala (MAK) III
Pencegahan infeksi
Tata laksana pre-eklampsia/eklampsi

03/05/2013

Integrasi Pelayanan Kesehatan

T
Gizi & KIA
E
M
P
A
T
P
E
L
A
Y
A
N
A
N

Rawat Inap di RS Rujukan &

Puskesmas
Rawat Jalan di RS &
Puskesmas & Pelayanan
Outreach
Perawatan oleh Keluarga
& Masyarakat

Continuum of care pathways

Tersier

T
I
N
G
K
A
T

P
Sekunder E
N
C
E
G
A
H
Primer
A
N

PERCEPATAN PENCAPAIAN MDGs

Bermitra Dengan Semua Komponen
Pemda

Organisasi
Profesi

Lintas
Sektor

Sarkes
Logistik
KIA/KB

Gizi
PMT
ASI

PPJK
Jamlesmas

Swasta

DPR/D
PL
Air Bersih
Rmh Sht

P2M
Imunisasi,
IMS/HIV
Tb, Mal
Binfar
Fe, Vit A
Obat KIA/KB

Pencapaian
Indikator
MDGs

SDM
Bidan, Dokter
SpOG, SpA
Litbang
Studi
Data

BUKR
PONEK
P- P Mix

Promkes
KIP/K
MPR

LSM

Donor
ANC terpadu:P4K,
KB pasca salin, AMP,
PWS-KIA, DTPS, Gender,
MTBM, MTBS, SDIDTK

BUKD
PONED
UTD

24

Upaya penurunan AKI dan AKB

Pelayanan obstetri dan neonatal

esensial sesuai standar
Pelayanan persalinan yang
berkualitas
Deteksi dini kasus risiko tinggi
Penanganan kegawatdaruratan &
komplikasi

 Kebijakan
Pengelolaan pelayanan rujukan
Obstetri & Neonatal Dasar dan Komprehensif
( PONED & PONEK )

Lembaga dimana rujukan kasus diharapkan dapat

diatasi dengan baik, artinya tidak boleh ada kematian
karena keterlambatan dan kesalahan penanganan.

UPAYA PENANGANAN TERPADU

KEGAWATDARURATAN

1.
2.

3.
4.

Dimasyarakat
Peningkatan kemampuan bidan terutama di desa dlm
memberikan pelayanan esensial, deteksi dini dan
penanganan kegawatdaruratan (PPGDON)
Di Puskemas
Peningkatan kemampuan dan kesiapan puskesmas dlm
memberikan Penanganan Obstetri Neonatal Emergensi
Dasar ( PONED )
Di Rumah Sakit
Peningkatan kemampuan dan kesiapan RS kab / kota
dlm PONEK
Pemantapan jarigan pelayanan rujukan obstetri &
neonatal
Koordinasi lintas program, AMP kab / kota dll

Kegiatan MPS untuk Meningkatkan

Kesehatan Ibu dan Bayi

Pelayanan Obstetri dasar di

tingkat Polindes dan
Puskesmas
Menyediakan minimal 4
Puskesmas PONED di setiap
Kabupaten/Kota
Menyediakan 1 Pelayanan
PONEK 24 jam di Rumah
Sakit Kabupaten/Kota

Membangun Kemitraan dalam sistem rujukan

Identifikasi Potensi Mitra pelayanan

Membina hubungan dan mendaya-gunakan

potensi Mitra Pelayanan

SISTEM PELAYANAN DAN RUJUKAN KEBIDANAN

Rumah
Sakit PONEK

Pelayanan
Kebidanan
dasar

Puskesmas
PONED
Puskesmas
Pembantu

Bidan di Desa
Polindes/Poskesdes
Posyandu
(ANC)

Keluarga
Masyarakat

30

Puskesmas PONED
Puskesmas yang memiliki kemampuan
untuk memberikan pelayanan obstetri
neonatal emergensi dasar langsung
terhadap ibu hamil, bersalin, nifas dan
neonatal dengan komplikasi yang
mengancam jiwa ibu dan neonatus

Pelayanan Obstetri Emergensi Dasar

Pemberian oksitosin parenteral

Pemberian antibiotik parenteral
Pemberian sedatif parenteral pada
tindakan kuretase digital dan plasenta
manual
Melakukan kuretase, plasenta manual,
dan kompresi bimanual
Partus dengan tindakan ekstraksi
vacum,ekstraksi forcep

Pelayanan Neonatal Emergensi Dasar

Resusitasi bayi asfiksia

Pemberian antibiotik parenteral
Pemberian anti konvulsan parenteral
Pemberian Phenobarbital
Kontrol suhu
Penanggulangan gizi

RUMAH SAKIT PONEK 24 JAM

Rumah sakit yang memiliki tenaga dengan
kemampuan serta sarana dan prasarana
penunjang yang memadai untuk memberikan
pertolongan kegawatdaruratan obstetri dan
neonatal dasar dan komprehensif dan
terintergrasi selama 24 jam secara langsung
terhadap ibu hamil, nifas dan neonatus, baik
yang datang sendiri atau atas rujukan kader,
bidan, Puskesmas PONED, dll

Upaya Pelayanan PONEK

Stabilisasi di UGD & persiapan

pengobatan definitif
Penanganan kasus gawatdarurat oleh
tim di ruang tindakan
Penanganan operatif cepat
Perawatan intesif ibu dan bayi
Pelayanan ANC risti

Kemampuan PONEK meliputi :

1. Pelayanan obstetri komprehensif

Pelayanan obstetri emergensi dasar
(PONED)
Transfusi darah
Bedah Caesar
2. Pelayanan Neonatal Komprehensif
Pelayanan neonatal emergensi
dasar
Pelayanan neonatal intensif

Kriteria RS PONEK 24 jam

1.
2.
3.

4.
5.

Memberikan pelayanan PONEK 24 jam secara efektif

(cepat, tepat-cermat dan purnawaktu) bagi bumil/bulin,
bufas, BBL ada SOP
Memiliki kelengkapan sarana dan tenaga terampil untuk
melaksanakan PONED/PONEK (sesuai dengan standar
yang dikembangkan) tim PONEK terlatih
Kemantapan institusi dan organisasi, termasuk
kejelasan mekanisme kerja dan kewenangan unit
pelaksana/tim PONEK- ada kebijakan
Dukungan penuh dari Bank Darah / UTD RS, Kamar
Operasi, HCU/ICU/NICU, IGD dan unit terkait lainnya
Tersedianya sarana/peralatan rawat intensif dan
diagnostik pelengkap (laboratorium klinik, radiologi, RR
24 jam, obat dan penunjang lain. )

Strategi Pengembangan RS PONEK

1.
2.

3.
4.

5.
6.

Pembentukan tim PONEK RS yg terdiri dari dr Obsgyn, dr

Anak, dr umum, bidan & perawat terlatih
Pengembangan jaringan pelayanan rujukan (Polindes
Puskesmas PONED
RS PONEK)
Pemantapan koordinasi RS dgn Lintas Program & Lintas
Sektor terkait
Pemantapan kemampuan Pengelola Program tingkat
Kabupaten / Kota
Peningkatan kamampuan teknis
pelatihan tim
PONEK (DSOG, DSA, dokter umum, bidan & perawat)
Peningkatan sarana & prasarana jaringan pelayanan
PONED & PONEK

Terima Kasih