FORM

PENILAIAN KINERJA
(PERFORMANCE APPRAISAL)

NAMA : JABATAN SAAT INI : STAF RADIOLOGI

N.I.K : SEJAK :

TANGGAL MASUK : GOLONGAN :

Jenis : (Beri tanda '√' pada kotak yang sesuai)

√ Tahun 2020 Lain-lain.................................

A. PRESTASI ATAS SASARAN KERJA

SKOR
NO SASARAN INDIKATOR TARGET HASIL PENILAIAN PENILAIAN
SENDIRI ATASAN
1. Sikap kerja antar
100%
staf rumah sakit
2. Keikutsertaan
100%
1. PROFESIONALISME diklat/pelatihan
3. Pemahaman alur
pelayanan dan SPO 100 %
rumah sakit
4. Angka Pengulangan 1 pasien
2. KINERJA KLINIS
Foto perbulan
5. Sikap melayani
100 %
kepada pasien
6. Kehadiran Rapat
3. PERILAKU 90%
Koordinasi
2x
7. Kedisiplinan Absensi
perbulan
NILAI AKHIR HASIL KERJA (NAHK)

Cara PengisianSkor: NILAI ATAS HASIL KERJA :

1 = <59%
2 = 59% - 68% JUMLAH NAHK =
3 = 69% - 79% 7
4 = 80% - 99%
5 = tercapai target 100% dengan catatan rekomendasi/RTL yang excellent
 B. SIKAP KERJA

PENILAIAN KESEPAKATAN
NO ASPEK PENGAMATAN
SENDIRI PENILAIAN
STANDAR SIKAP KERJA

Sikap Melayani
a. Ramah dan sopan dengan pasien dan keluarga,
maupun antar staf rumah sakit.
b. Penggunaan atribut lengkap sesuai dengan standar.
c. Berpenampilan rapih, bersih danwangi.
d. Menjaga kerapihan dan kebersihan ruang kerja.
1.
e. Kecakapan dalam memberikan informasi kepada
pasien sesuai kebutuhannya.
f. Kecakapan dalam mendengarkan dan menindaklanjuti
keluhan pasien/keluarga pasien.
g. Kecakapan dalam mendengarkan dan menindaklanjuti
interupsi atasan
NILAI ATAS SIKAP KERJA (NASK)
Cara Pengisian Skor:
1 = <59% NILAI ATAS SIKAP KERJA :
2 = 59% - 68%
3 = 69% - 79%
TOTALJUMLAH
PENILAIANNAKERJA
SK =
4 = 80% - 99% NILAI ATAS HASIL NILAI 7
ATAS SIKAP PENILAIAN
5 = tercapai target 100% dengan catatan rekomendasi/RTL yang
KERJAexellent
(NAHK) KERJA (NASK) KESELURUHAN

Note :
a) Penilaian Keseluruhan untuk Staff
Nilai Kinerja Keseluruhan = (60% x NAHK ) + (40%
NASK )
b) Penilaian Keseluruhan untuk Kanit dan
Koordinator
Nilai Kinerja Keseluruhan = (70% NAHK) + (30%
NASK )
c) Peringkat Kinerja Keseluruhan : pembulatan 2
desimal di belakang koma, misal : 2,39
C. DEVELOPMENT PLAN (RENCANA PENGEMBANGAN)

I. Tinjau dan diskusikan dengan karyawan tentang kelebihan, kelemahan dan saran-saran yang
spesifik untuk perbaikan/pengembangannya.
1. Kelebihan

2. Hal-Hal yang perlu ditingkatkan 3. Pelatihan yang dibutuhkan

II. Minat/Karir

Komentar karyawan ybs.

Komentar Manager/Kabag

Komentar Atasan Kabag

Tanda tangan Tanda tangan Kepaala Tanda tangan Atasan

karyawan/Tanggal Bidang/Tanggal Kabag/Tanggal

Name/Position:
Name (Nama) : Name/Position:
 Mengetahui,
Kabag. SDM dan Kesekretariatan

ADINDA PURNAMA DEWI