PANDUAN

PENETAPAN PASIEN RISIKO TINGGI

DAN PELAYANAN RISIKO TINGGI

RS GRAHA SEHAT MEDIKA

 LEMBAR PENGESAHAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA
KOTA PASURUAN
NOMOR 178/1/III/SK_Dir/2018
TENTANG
PEMBERLAKUAN DOKUMEN
PANDUAN PENETAPAN PASIEN RESIKO TINGGI DAN PELAYANAN RESIKO TINGGI

PENGESAHAN DOKUMEN PANDUAN PELAYANAN PASIEN YANG SERAGAM

RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA
NAMA KETERANGAN TANGGAL TANDATANGAN
1.
Direktur RS Graha
dr. Rudy, Sp.OG 1 November 2022
Sehat Medika

2.
dr. Agil Wijaya Authorized Person 1 November 2022

Vera Muji Trisnawati, 3.

Ketua Pokja PAP 1 November 2022
S.Kep, Ns

Imaro Muzakka, Pembuat 4.

Amd.Kep 1 November 2022
Dokumen

1
 DAFTAR ISI

HALAMANJUDUL ....................................................................1

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR……………………………………...2

DAFTAR ISI .............................................................................3

BAB I PENDAHULUAN.............................................................5

A. PENGERTIAN ...................................................................…4

B. MAKSUD DAN TUJUAN ......................................................7

BAB II. RUANG LINGKUP .........................................................10

BAB III. TATA LAKSANA............................................................12

BAB IV. DOKUMENTASI......................................................... 14

2
 KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA
NOMOR : 178/1/III/SK_Dir/2018
TENTANG
PANDUAN PELAYANAN PASIEN YANG SERAGAM
DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Graha Sehat Medika berkewajiban menyelenggarakan

pelayanan rawat inap yang berkesinambungan yang bermutu dengan fokus
kepada pelanggan dari saat pasien masuk sampai keluar rumah sakit
b. Bahwa pelayanan di Rumah Sakit Graha Sehat Medika dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan
Rumah Sakit Graha Sehat Medika sebagai landasan bagi penyelenggaraan
seluruh pelayanan di Rumah Sakit Graha Sehat Medika
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
maka perlu ditetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Graha Sehat
Medika

Mengingat : 1. Undang-Undang Negara RI Nomor 36 th 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Negara RI Nomor 44 th 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Negara RI Nomor 25 th 2009 tentang Pelayanan Publik
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien.

3
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : SURAT KEPUTUSAN PANDUAN PELAYANAN PASIEN YANG SERAGAM DI RUMAH
SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA
KEDUA : Memberlakukan Pelayanan Pasien Yang Seragam di Rumah Sakit Graha Sehat
Medika Pasuruan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Pemberian Pelayana Pasien Yang Seragam di Rumah Sakit Graha Sehat Medika
Pasuruan dilaksanakan oleh semua unit terkait
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada kekeliruan
akan diadakan perbaikan.

Ditetapkan : Pasuruan
Pada Tanggal : 1 November 2022

Direktur RS Graha Sehat Medika

dr. Rudy, Sp.OG

NIK. M.1.05.18.001

4
 BAB I

PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN

Pasien risiko tinggi adalah pasien yang membutuhkan perhatian khusus,

dimana karena beberapa sebab mereka tidak mengerti atau tidak paham
proses asuhan, dan tidak dapat ikut memberi keputusan terhadap tindakan
dan asuhan yang diberikan atas dirinya, atau mereka dalam kondisi
memerlukan peralatan yang kompleks, yang diperlukan untuk pengobatan
penyakit yang mengancam jiwa. RS Graha Sehat Medika telah menetapkan
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan,
sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki meliputi:

a. Pasien emergensi;

b. Pasien koma;

c. Pasien dengan alat bantuan hidup;

d. Pasien risiko tinggi lainnya yaitu pasien dengan penyakit jantung,

hipertensi, stroke dan diabetes;

e. Pasien dengan risiko bunuh diri;

f. Pasien dengan penyakit menular dan penyakit yang berpotensi

menyebabkan kejadian luar biasa;

g. Pasien dengan “immuno-suppressed”;

h. Pasien yang mendapatkan pelayanan dialisis;

i. Pasien yang direstrain;

j. Pasien yang menerima kemoterapi;

k. Pasien paliatif;

5
l. Pasien yang menerima radioterapi;

m. Pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan

radiologi intervensi);

n. Populasi pasien rentan, pasien lanjut usia (geriatri) misalnya anak-anak,

dan pasien berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan misalnya pasien

dengan gangguan jiwa.

Pelayanan risiko tinggi adalah pelayanan yang menggunakan peralatan

medis

yang kompleks untuk kebutuhan pasien dengan kondisi darurat yang

mengancam jiwa (pasien dialisis), karena sifat tindakan (pasien dengan
pemberian darah/produk darah), mengatasi bahaya bagi pasien (pasien
restrain), atau mengatasi intoksikasi obat risiko tinggi ( kemoterapi).

Selain itu, RS Graha Sehat Medika juga telah menetapkan jika terjadi risiko
tambahan setelah dilakukan tindakan atau rencana asuhan, contohnya:

a. Kebutuhan mencegah trombosis vena dalam

b. Luka dekubitus

c. Infeksi terkait penggunaan ventilator pada pasien

d. Cedera neurologis dan pembuluh darah pada pasien dialisis ７

e. Infeksi saluran/selang sentral

f. Pasien jatuh

Pelayanan yang diberikan kepada pasien risiko tinggi dan pelayanan

berisiko

6
tinggi akan dievaluasi serta mengintegrasikannya dalam pemilihan
prioritasperbaikan tingkat rumah sakit pada program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pelayanan pada pasien berisiko tinggi membutuhkan prosedur, panduan

praktik klinis ( PPK ), clinical pathway dan rencana perawatan yang akan
mendukung PPA memberikan pelayanan kepada pasien secara menyeluruh,
kompeten dan seragam. Dalam memberikan asuhan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan berisiko

tinggi, RS Graha Sehat Medika bertanggung jawab untuk :

1) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di

rumah sakit

2) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), Clinical pathway,

dan rencana perawatan yang dapat mendukung PPA dalam memberikan
pelayanan kolaboratif kepada pasien secara menyeluruh, kompeten dan
seragam.

3) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK),

clinical pathway, dan rencana perawatan tersebut.

Pelayanan pada pasien berisiko tinggi atau pelayanan berisiko tinggi dibuat

berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri.
Dalam hal

ini RS Graha Sehat Medika perlu menerapkan pelayanan tersebut mulai

dari prosedur, pendokumentasian, kualifikasi staf dan peralatan medis yang
meliputi :

1) Rencana asuhan perawatan pasien;

2) Perawatan terintegrasi dan mekanisme komunikasi antar PPA secara

7
efektif ;

3) Pemberian informed consent, jika diperlukan;

4) Pemantauan/ observasi pasien selama memberikan pelayanan; dan

5) Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus untuk pemberian

pelayanan.

8
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelaksanaan pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan

pelayanan risiko tinggi adalah sebagai berikut :

a. Pasien risiko tinggi meliputi :

1. Pasien emergensi;

2. Pasien koma;

3. Pasien dengan alat bantuan hidup;

4. Pasien risiko tinggi lainnya yaitu pasien dengan penyakit jantung,

hipertensi, stroke dan diabetes;

5. Pasien dengan risiko bunuh diri;

6. Pasien dengan penyakit menular dan penyakit yang berpotensi

menyebabkan kejadian luar biasa;

7. Pasien dengan “immuno-suppressed”;

8. Pasien yang mendapatkan pelayanan dialisis;

9. Pasien yang direstrain;

10. Pasien yang menerima kemoterapi;

11. Pasien paliatif;

12. Pasien yang menerima radioterapi;

9
13. Pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan

radiologi intervensi);

14. Populasi pasien rentan, pasien lanjut usia (geriatri) misalnya anak

anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan

misalnya pasien dengan gangguan jiwa.

b. Pelayanan risiko tinggi meliputi :

1. Pelayanan pasien dengan penyakit menular

2. Pelayanan pasien yang menerima tranfusi darah dan produk darah.

3. Pelayanan pasien yang menerima dialisis

4. Pelayanan pasien yang menerima kemoterapi

5. Pelayanan pasien dengan risiko tinggi lainnya.

10
 BAB III

TATA LAKSANA

Tata laksana pelaksanaan pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan

pelayanan risiko tinggi beserta risiko tambahannya adalah sebagai berikut :

1. Identifikasi pasien dan pelayanan yang masuk dalam kriteria berisiko

tinggi

2. Tentukan tempat pelayanan pasien :

a. Pelayanan kasus emergensi di IGD baik pada pasien dengan kasus true

emergency, dan pada pasien dengan kasus false emergency

b. Pelayanan resusitasi dilakukan oleh tim code blue selama 24 jam setiap

hari

c. Pelayanan transfusi darah meliputi pemberian persetujuan, permintaan

darah, tes kecocokan, pengadaan darah, penyimpanan darah, identifikasi

pasien, distribusi dan pemberian darah dan pemantauan pasien dan

respon terhadap reaksi tranfusi difasilitasi oleh Bank darah RSD dr.

Soebandi Jember

d. Pelayanan asuhan pasien yang menggunakan peralatan bantuan hidup

di rawat di ruang ICU, PICU-NICU dan pasien koma di rawat di ruang

LOC 2

11
e. Pelayanan pasien dialisis (cuci darah) dilaksanakan di Unit Haemodialisa

untuk pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien IGD, dan pasien

rujukan

f. Pelayanan pasien yang menggunakan alat penghalang (restraint) dan

asuhan pasien yang diberi penghalang dengan cara :

 Pembatasan fisik

 Pembatasan kimia

 Pembatasan psikologis

g. Pelayanan asuhan pasien usia lanjut, mereka yang catat dan populasi

yang berisiko disiksa ditempatkan pada satu ruangan sesuai dengan

jenis penyakit dan kelompok umur dengan pengawasan khusus

h. Pelayanan asuhan pasien anak-anak dengan rentang usia 1 (satu) tahun

sampai dengan 14 ( empat belas ) tahun dilaksanakan di ruang anak

i. Pelayanan pada pasien yang mendapat kemoterapi dilakukan di poli

Kemoterapi.

3. Buat perencanaan asuhan pasien, pantau respon pasien terhadap

asuhan

yang diberikan, pemberian informed consent, gunakan proses kerjasama

(kolaborasi) atau perawatan terintegrasi dan mekanisme komunikasi antar

PPA secara efektif, komunikasikan dalam lembar catatan terintegrasi

(CPPT).

4. Pertimbangkan persetujuan khusus bila diperlukan １０

5. Pantau selalu kualifikasi atau kompetensi staf yang memberikan

pelayanan,

serta ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus untuk

12
pemberian pelayanan.

BAB IV
DOKUMENTASI
Pendokumentasian merupakan pencatatan/laporan secara tertulis yang

menyajikan fakta otentik dan benar dari suatu kejadian tindakan,

pernyataan

transaksi atau prosedur. Pencatatan menjadi media komunikasi yang efektif

antar

individu dalam satu tim pelaksana tugas dengan tujuan :

A. Mengkomunikasikan data tentang kegiatan/pelayanan asuhan yang telah

diberikan kepada seorang pasien;

B. Sebagai sumber data bagi tim kesehatan lainnya untuk pengambilan

keputusan berkaitan dengan masalah yang terjadi pada seorang pasien;

C. Menjamin kontinuitas pelayanan dan asuhan pasien sehingga pasien

mendapatkan pelayanan yang tepat dan benar sesuai kebutuhannya.

Hal-hal yang perlu dicatat dalam pemberian asuhan pasien dengan risiko
tinggi

adalah kondisi umum pasien sejak diterima, kronologi kejadian dan asuhan
yang

harian.

13
 adalah pasien yang membutuhkan perhatian khusus, dimana
karena beberapa sebab mereka tidak mengerti atau tidak paham
proses asuhan, dan tidak dapat ikut memberi keputusan
terhadap tindakan dan asuhan yang diberikan atas dirinya, atau
mereka dalam kondisi memerlukan peralatan yang kompleks
yang diperlukan untuk pengobatan penyakit yang mengancam
STANDAR PROSEDUR jiwa
OPERASIONAL
PENGERTIAN

1) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko

tinggi di rumah sakit.

2) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), Clinica

pathway, dan rencana perawatan yang dapat mendukung PPA
TUJUAN
dalam memberikan pelayanan kolaboratif kepada pasien secara
menyeluruh, kompeten dan seragam.

3) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik

klinis (PPK), clinical pathway, dan rencana perawatan tersebut.

Surat Keputusan Direktur Utama RS Graha Sehat Medika NOMOR

KEBIJAKAN
178/1/III/SK_Dir/2018 tentang Pelayanan Pasien Yang Seragam
1. Perencanaan dan pemberian asuhan kepada setiap/masing-masing
pasien
2. Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil asuhan pasien
PROSEDUR
3. Modifikasi asuhan pasien bila perlu
4. Penuntasan asuhan pasien
5. Perencanaan tindak lanjut

14
 1. Kamar Operasi
2. Rawat Inap
UNIT TERKAIT
3. Rawat Jalan
4. IGD

15