Dep - KD KLP 1 Baji Dakka

Depertemen Keperawatan Dasar
LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

DASAR MANUSIA DI RUANGAN BAJI DAKKA
RSUD LABUANG BAJI
Oleh:
KELOMPOK 1
Ummu Alfatimah, S.Kep (70900119026)

Muhammad Awaluddin, S.Kep (70900119027)
Reski Matte, S.Kep (70900119028)
Devy Mazriani, S.Kep (70900119029)
Ayu Andira, S.Kep (70900119030)
Nurdiana, S.Kep (70900119031)
Ade Irma Suhardi, S.Kep (70900119032)
PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI
(...........................................) (...........................................)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2021
Depertemen Keperawatan Dasar
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah ‫ ﷻ‬karena dengan rahmat,

karunia, serta taufik dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan terkait gangguan pemenuhan dasar keyamanan (nyeri)ini dengan
baik meskipun banyak kekurangan didalamnya.
Penulis sangat berharap laporan pendahuluan ini dapat berguna dalam
rangka menambah wawasan serta pengetahuan kita mengenaigangguan
pemenuhan dasar khususnya kenyamanan (nyeri). penulis juga menyadari
sepenuhnya bahwa di dalamlaporan ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata
sempurna. Oleh sebab itu, penulis berharap adanya kritik, saran dan usulan demi
perbaikan laporan pendahuluan yang telah penulis buat di masa yang akan datang,
mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran yang membangun.
Semoga laporan pendahuluan sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun
yang membacanya. Sekiranya laporan pendahuluan yang telah disusun ini dapat
berguna bagi penulis sendiri maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami
mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan
penulis memohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan di masa
depan.
Gowa, 03 Maret 2021

Laporan Pendahuluan Kebutuhan Dasar Manusia
BAB I
LAPORAN PENDAHULUANGANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
DASAR NYAMAN (NYERI)
A. Definisi Kebutuhan Dasar Kenyamanan

Kebutuhan dasar kenyamanan sering dikaitkan dengan respons
nyeri yang dirasakan pasien yang dapat mempengarhui status kenyaman
pasien. Persepsi dari rasa nyeri yang timbul juga berbeda antar pasien
dengan berbagai ragam penyebab, sehingga membutuhakan kemampuan
yang khusus dari perawat untuk mengatasi/ meminimalkan nyeri yang
dirasakan pasien. Hal terpenting yang harus diketahui yakni keyakinan
perawat terhadap rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien adalah hal yang
nyata sehingga dibutuhkan manajemen nyeri yang efektif untuk setiap
pasien. Dalam perkembangann duni kedokteran juga, para peneliti dal
bidang kesehatan bersatu dan mengupayakan jika manajemen nyeri
adalah prioritas yang penting dalam system perawatan kesehatan
(Taylor,2011).
Nyeri adalah pengalama sesnsori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang timbul akibat kerusakan jaringan yang actual,
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(Nurarif, 2015).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi
atau di prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Ade Irma Suhardi S.Kep (70900118032)
atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2012).
B. Etiologi
a. Faktor resiko
1) Nyeri akut
a) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
b) Menunjukkan kerusakan
c) Posisi untuk mengurangi nyeri
d) Muka dengan ekspresi nyeri
e) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
f) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang,
mengeluh)
2) Nyeri kronis
a) Perubahan berat badan
b) Melaporkan secara verbal dan non verbal
c) Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus
pada diri sendiri
d) Kelelahan
e) Perubahan pola tidur
f) Takut cedera
g) Interaksi dengan orang lain menurun
b. Factor predisposisi
1) Trauma
2) Peradangan
3) Trauma psikologis
c. Factor presipitasi
1) Lingkungan
2) Suhu ekstrim
3) Kegiatan
4) Emosi (Asmadi, 2012)

1
C. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah
zat-zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik.
Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor
nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus
melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan
sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus
nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif
pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami
nyeri (Wartonah, 2015).
D. Manifestasi Klinis
a. Tanda dan gejala nyeri
1) Gangguam tidur
2) Posisi menghindari nyeri
3) Gerakan meng hindari nyeri
4) Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5) Perubahan nafsu makan
6) Tekanan darah meningkat
7) Pernafasan meningkat
8) Depresi
b. Factor-faktor yang mempengaruhi nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh
beberapa hal, di antaranya adalah:
1) Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan
hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi
lingkungan dan pengalaman.
2) Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat
subjektif dari seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan
perawat tidak mampu merasakan nyeri yang dialami oleh pasien.

2
3) Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan

intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang
menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan
toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis,
gerakan atau garakan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang
kuat dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan
toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri
yang kunjung tidak hilang, sakit, dan lain-lain.
4) Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk
respon seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah,
cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk
respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi
arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai
budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut,
cemas, usia, dan lain-lain.

3
BAB II
RENCANA ASUHAN PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
DASAR KENYAMANAN (NYERI)
A. Pengkajian
1. Identitas
Terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan,
alamat, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit, nomor ekam medik,
dan diagnosa medis (NANDA, 2015).
2. Status kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1) Alasan Masuk rumah sakit
2) Keluhan utama
3) Timbulnya keluhan
4) Faktor pencetus
5) Faktor yang memperberat nyeri : ketakutan, kelelahan
6) Pemahaman Penatalaksanaan masalah kesehatan
7) Upaya yang telah dilakukan
b. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
2) Pernah dirawat sebelumnya
3) Riwayat operasi
4) Riwayat alergi
5) Status imunisasi
6) Kebiasaan obat-obatan
3. Pemeriksaan fisik (Data Fokus)
a. Nyeri Akut
1) Mengkaji perasaan klien

4
2) Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi

nyeri
3) Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri
b. Nyei Kronis
Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif.
Terdapat komponen yang harus diperhatikan dalam memulai
mengkaji respon nyeri yang dialami pasien yaitu factor penentu ada
tidaknya nyeri. Dalam hal ini, ketika perawat melakukan
pengkajian nyeri, perawat harus percaya ketika pasien melaporkan
adanya nyeri meskipun dalam observasi perawat tidak menemukan
adanya cedera atau luka (NANDA, 2015).
c. Status Nyeri
1) P (Povocate)
Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri :
lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik
dan emosi.
2) Q (Quality)
Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti ditusuk-tusuk, dipukul-
pukul dan lain-lain
3) R (Region)
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :
1) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial
2) Posisi atau lokasi nyeri
Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh
klien, sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral)
lebih dirasakan secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan
menjadi empat kategori yang berhubungan dengan lokasi:
1) Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area
asalnya

5
2) Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf

spesifik
3) Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang
tidak dapat dilokalisasi
4) Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area
yang jauh dari
4) S (Skala)
Beberapa contoh alat pengukur nyeri :
a) Anak-anak
b) Dewasa
Skala intensitas nyeri deskriptif
Skala identitas nyeri numeric
5) T (Time)

6
Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul,

berapa lama, bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan
kapan nyeri terakhir timbul.
d. Respon fisiologis
1) Respon simpatik (peningkatan ffrekuensi pernapasan, dilatasi
saluran bronkhiolus, peningkatan frekuensi jantung, dilatasi
pupil, penurunan mobilitas saluran cerna).
2) Respon parasimpatik (pucat, ketegangan otot, mual dan muntah,
kelemahan dan kelelahan).
e. Respon perilaku
Respon perilaku yang sering ditunjukan oleh pasien antara lain
perubahan postur tubuh, mengusap, menopang bagian yang sakit,
menggertakkan gigi, ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis.
1. Pemeriksaan Penunjang
a. CT Scan pada pasien cidera kepala untuk mengetahui adanya
pembuluh darah yang pecah di otak.
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
c. Pemeiksaan USG untuk data penunjang apabila terdapat nyeri
dibagian abdomen.
d. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan
lainnya.
B. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul(SDKI,2017)
1. Nyeri Kronik
a. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan yang
berlangsung lebih dari 3 bulan
b. Penyebab
1) kondisi musculoskeletal kronis

7
2) Kerusakan system saraf

3) Penekanan saraf
4) Gangguan fungsi metabolic
5) Riwayat posisi berkerja statis
6) Tenanan emosional
7) Riwayat penganiyayan
8) Riwayat penyalagunaan obat
9) Gangguan imunitas
c. Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1) Mengeluh sulit nyeri
2) Merasa depresi
Objektif
1) Tampak meringis
2) Gelisah
3) Tidak mampu menuntaskan aktifitas
d. Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1) Merasa takut mengalami cedera berulang
Objektif
1) Bersikap protektif
2) Waspada
3) Pola tidur berubah
4) Anoreksia
5) Focus menyempit
6) Berfkus pada diri sendiri
e. Kondisi Klinis Terkait
1) Kondiri kronis
2) Infeksi
3) Cedera medulla spinalis

8
4) Kondisi pasca trauma

5) Tumor
2. Nyeri Akut
a. Definisi
kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak
atau lambar dan berintraksi ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan
b. Penyebab
1) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
2) Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan
fisik berlebihan)
c. Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengeluh Nyeri
Objektif
1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari nyeri)
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur
d. Gejala dan tanda Minor
Subjektif
Tidak tersedia
Objektif
1) Tekanan darah meningkat
2) Pola napas berubah
3) Nafsu makan berubah

9
4) Proses berfikir terganggu

5) Menarik diri
6) Berfokus pada diri sendiri
7) Diaphoresis
e. Kondisi klinis terkait
1) Kondisi pembedahan
2) Cedera traumatis
3) Infksi
4) Sindrom korener akut
5) Glaucoma
C. Perencanaan(SIKI, 2018 ; SLKI, 2019)

1. Nyeri Akut
Manajemen Nyeri
a. Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional dengan onset mendadak atau lambar dan berintraksi
ringan hingga berat
Kriteria Hasil
atau lambar dan berintraksi ringan hingga berat dan konstan dapat
menurut dengan kriteria hasil:
1) Keluhan nyeri menurun
2) Meringis dapat menurun
3) Gelisah dapat menurun
4) Sikap protektif dapat menurun

10
b. Intervensi keperawatan dan rasional

1) Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan intensitas nyeri
Rasional : mengetahui lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri dari pasien
b) Identifikasi skala nyeri
Rasional : mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan pasien
c) Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
nyeri
Rasional : mengetahaui hal-hal yang dapat memperberat
ataupun memperingan nyeri yang dirasakan pasien
d) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Rasional : mengetahui seberapa besar rasa nyeri
mempengarui kualitas hidup pasien
2) Terapeutik
a) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. Terapi pijat, kompres hangat/dingin, hypnosis,
relaksasi napas dalam)
Rasional : mengurangi tingkat nyeri pasien/ mengalihkan
pasien dari rasa nyerinya
b) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Rasional : mengurangi resiko factor yang dapat
memperberat nyeri/menimbulkan nyeri
c) Fasilitasi isterahat dan tidur
Rasional : mengalihkan dan memenuhi kebutuhan istrahat
pasien
3) Edukasi
a) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

11
Rasional : memberikan informasi terkait nyeri yang

dirasakan pasien
b) Jelaskan strategi mengatasi nyeri
Rasional : membantu pasien mengatasi saat rasa nyeri
muncul
c) Anjurkan untuk memonitor nyeri secara mandiri
Rasional : pasien dapat mengetahui sendiri karakteristik,
penyebak, lokasi saat nyeri muncul
d) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Rasional : memudahkan pasien untuk mengotrol nyeri
dengan cara sederhana
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Rasional : mengurangi/ menghilangkan rasa nyeri yang
dirasakan pasien
2. Nyeri Kronik
Manajemen Nyeri
a. Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional dengan onset mendadak atau lambar dan berintraksi
ringan hingga berat
Kriteria Hasil
atau lambar dan berintraksi ringan hingga berat dan konstan dapat
menurut dengan kriteria hasil:
5) Keluhan nyeri menurun

12
6) Meringis dapat menurun

7) Gelisah dapat menurun
8) Sikap protektif dapat menurun
b. Intervensi keperawatan dan rasional
1) Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan intensitas nyeri
Rasional : mengetahui lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri dari pasien
b) Identifikasi skala nyeri
Rasional : mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan pasien
c) Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
nyeri
Rasional : mengetahaui hal-hal yang dapat memperberat
ataupun memperingan nyeri yang dirasakan pasien
d) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Rasional : mengetahui seberapa besar rasa nyeri
mempengarui kualitas hidup pasien
2) Terapeutik
a) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. Terapi pijat, kompres hangat/dingin, hypnosis,
relaksasi napas dalam)
Rasional : mengurangi tingkat nyeri pasien/ mengalihkan
pasien dari rasa nyerinya
b) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Rasional : mengurangi resiko factor yang dapat
memperberat nyeri/menimbulkan nyeri
c) Fasilitasi isterahat dan tidur
Rasional : mengalihkan dan memenuhi kebutuhan istrahat
pasien

13
3) Edukasi
a) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Rasional : memberikan informasi terkait nyeri yang
dirasakan pasien
b) Jelaskan strategi mengatasi nyeri
Rasional : membantu pasien mengatasi saat rasa nyeri
muncul
c) Anjurkan untuk memonitor nyeri secara mandiri
Rasional : pasien dapat mengetahui sendiri karakteristik,
penyebak, lokasi saat nyeri muncul
d) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Rasional : memudahkan pasien untuk mengotrol nyeri
dengan cara sederhana
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Rasional : mengurangi/ menghilangkan rasa nyeri yang
dirasakan pasien

14
PENYIMPANGAN KDM
Infeksi virus Hepatitis (B,C,D)
Kerusakan hepatosit
Inflamasi liver
Nekrosis
Pembentukan jaringan ikat masuk (Fibrosis)
Distorsi percabangan pemb.darah hepatik

dan gangguan aliran vena portal
Peningkatan resistensi terhadap aliran darah melalui hati
Menurunnya aliran darah keluar melalui vena hepatica
Aliran darah masuk meningkat

15
Beban sistem portal meningkat
Hipertensi portal
Peningkatan tekanan darah esophagus dan lambung
Varises esophagus
Ruptur mukosa esophagus
Perdarahan
Masuk saluran cerna atas (lambung)
Erosi hemoragik pada lambung akibat sifat korosif HCl
Perforasi dinding lambung
Nyeri ulu hati

Hipervolemia
Nyeri Akut
DAFTAR PUSTAKA
Taylor, C.R., Lilis, C., Lemone, P., Lynn, P., 2011. Fundamentals of Nursing:
The Art and Science of Nursing Care, 7th ed. Wolters Kluwer, China
Asmadi.(2012).Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien.Jakarta : Salemba Medika.
Nurarif.A.H & Kusuma. H (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis &NANDA NIC_NOC. Jakarta : Media Action.
Wartonah, Torwoto (2015).Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI) Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI

16
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI) Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI) Edisi 1 Cetakan 3(Revisi) . Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI
LAPORAN PENDAHULUANKEBUTUHAN DASAR MANUSIA

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
CAIRAN DAN ELEKTROLIT
I. Konsep KebutuhanCairan dan Elektrolit

1.1 Deskripsi Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan salah
satu bagian dari fisiologi homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit
melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan
tubuh adalah larutan yang terdiri dari air ( pelarut) dan zat tertentu (zat
terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel
bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan. Cairan dan

17
elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan

intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan
cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh
total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan
dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya; jika salah satu
terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya (Tarwoto &
Wartonah, 2010).
Cairan di dalam tubuh terdiri dari cairan intra seluler dan cairan ekstra
seluler. Cairan intra seluler merupakan cairan yang berada dalam sel,
sedangkan cairan ekstra seluler adalah cairan yang berada di luar sel.
Sekitar 60% berat tubuh total terdiri atas air. Dari jumlah ini dua pertiga
atau 66% adalah cairan intra sel. Cairan berperan penting dalam
pembentukan energi, pemeliharaan tekanan osmotik, dan transport zat-zat
tubuh dan menembus membrane sel, dan satu pertiganya atau 33% adalah
cairan ekstrasel. Sedangkan organ utama pengatur keseimbangan cairan
tubuh adalah ginjal (Corwin, 2009).
Menurut Hierarki Maslow kebutuhan cairan merupakan kebutuhan
dasar manusia yang pertama yang harus dipenuhi. Sedangkan menurut
Virginia Henderson kebutuhan cairan merupakan kebutuhan yang ke dua
setelah bernapas. Masalah ini harus segera diatasi karena kelebihan
volume cairan apabila tidak segera ditangani akan menyebabkan beban
sirkulasi berlebihan, edema, hipertensi dan gagal jantung kongestif
(Hedrman, 2015).
Standar kebutuhan cairan dan elektrolit yang dibutuhkan tubuh adalah
sebagai berikut (Suwarsa, 2018):
a. Bayi dan anak
Pada bayi dan anak sesuai dengan perhitungan di bawah ini:
Berat badan: Kebutuhan air perhari:
Sampai 10 kg 100 ml/kgBB
11-20 kg 1000 ml + 50 ml/kgBB

18
>20 kg 1500 ml + 20 ml/kgBB

Kebutuhan kalium 2,5 mEq/kgBB/hari
Kebutuhan natrium 2-4 mEq/kgBB/hari
b. Dewasa
Pada orang dewasa kebutuhannya yaitu :
a. Kebutuhan air sebanyak 30 -50 ml/kgBB/hari
b. Kebutuhan kalium 1-2 mEq/kgBB/hari
c. Kebutuhan natrium 2-3 mEq/kgBB/hari
1.2 Fisiologi Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Cairan tubuh dapat dibagi kedalam dua kompartemen, cairan
intraseluler (CIS) dan cairan ekstraseluler (CES). Cairan intraseluler
merupakan kompartemen utama, yaitu 55% dari cairan tubuh, sedangkan
CES 45% dari cairan tubuh. Cairan ekstraseluler terdiri dari 3
kompartemen, yaitu cairan intravaskuler yang merupakan 15% dari CES,
cairan interstitial yang merupakan 45% dari CES, dan cairan transeluler
yang merupakan 40% dari cairan ekstraseluler. Cairan intravaskuler terdiri
atasplasma, komponen darah, hormon, dan nutrisi (Suwarsa, 2018).
Cairan dan substansi yang ada di dalamnya berpindah dari cairan
interstitial masuk kedalam sel. Pembuluh darah kapiler dan membrane sel
yang merupakan membran semipermiabel mampu memfilter tidak semua
substansi dan komponen dalam cairan tubuh ikut berpindah. Metode
perpindahan dari cairan dan elektrolit tubuh dengan beberapa cara yaitu
(Tarwoto & Wartonah, 2010):
a. Difusi
Merupakan proses dimana partikel yang terdapat di dalam cairan
bergerak dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi
keseimbangan. Cairan dan elektrolit di difusikan menembus membrane
sel. Kecepatan difusi di pengaruhi oleh ukuran molekul, konsentarsi
larutan dan temperature.
b. Osmosis

19
Merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melaui membran

semipermiabel dan larutan yang berkosentrasi lebih rendah ke kosentrsi
yang lebih tinggi yang sifat nya menarik.
c. Transport aktif
Partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke lebih tinggi karena
adanya daya aktif dari tubuh seperti pompa jantung.
d. Filtrasi
Proses perpindahan air dan substansi yang dapat terlarut secara
bersamaan sebagai respon terhadap adanya cairan yang mempunyai
perbedaan tekanan.
1.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perubahan Fungsi Kebutuhan Cairan
dan Elektrolit
Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi sistem cairan dan
elektrolit dijabarkan di bawah ini (Tarwoto & Wartonah, 2010) (Suwarsa,
2018):
a. Umur
Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia
akan berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat
badan. Infant dan anak-anak lebih mudah mengalami gangguan
keseimbangan cairan dibanding usia dewasa. Pada usia lanjut sering
terjadi gangguan keseimbangan cairan dikarenakan gangguan fungsi
ginjal atau jantung.
b. Iklim
Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan
kelembaban udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan
tubuh dan elektrolit melalui keringat. Sedangkan seseorang yang
beraktifitas di lingkungan yang panas dapat kehilangan cairan sampai
dengan 5 L per hari.
c. Diet

20
Diet seseorang berpengaruh terhadap intake cairan dan elktrolit.

Ketika intake nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein
dan lemak sehingga serum albumin dan cadangan protein akan menurun
padahal keduanya sangat diperlukan dalam proses keseimbangan cairan
sehingga hal ini akan menyebabkan edema.
d. Stress
Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan
pemecahan glykogen otot. Mekanisme ini dapat meningkatkan natrium
dan retensi air sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan
volume darah.
e. Kondisi sakit
Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbangan
cairan dan elektrolit misalnya:
1) Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui
IWL (Insensible Water Loss).
2) Kehilangan melalui ginjal (penyakit ginjal) disebabkan oleh diuretik,
gagal ginjal kronis,insufisiensi adrenal, dan fase diuretik acute
tubular necrosis. Selain itu penyakit kardiovaskuler juga sangat
mempengaruhi proses regulator keseimbangan cairan dan elektrolit
tubuh.
3) Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami
ganguan pemenuhan intake cairan karena kehilangan kemampuan
untuk memenuhinya secara mandiri.
4) Kehilangan melaluisaluran cerna disebabkan oleh diare, muntah-
muntah,atau tindakan operasi.
5) Kehilangan melalui third spacedisebabkan oleh asites dan edema
interstitial.
f. Tindakan medis
Banyaknya tindakan medis akan berpengaruh pada keseimbangan
cairan dan elektrolit tubuh seperti: suction, NGT dan lain-lain.

21
g. Pengobatan
Pengobatan seperti pemberian diuretik, laksative dapat berpengaruh
pada kondisi cairan dan elektrolit tubuh.
h. Pembedahan
Pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko
tinggimengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh
karena kehilangan darah selama pembedahan.
1.4 Macam-Macam Gangguan yang Mungkin Terjadi pada Kebutuhan Cairan
dan Elektrolit
Berikut beberapa gangguan cairan dan elektrolit yang sering terjadi
(Tarwoto & Wartonah, 2010):
a. Hipovolemik
Suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstra seluler (CES)
dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal,
gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik.
Mekanisme nya adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis
(peningkatan frekuensi jantung, kontraksi jantung dan tekanan
vaskuler), rasa haus, pelepasan hormone ADH dan adosteron. Gejala:
pusing, lemah, letih, anoreksia, mual muntah, rasa haus, gangguan
mental, konstipasi dan oliguri, penurunan TD, HR meningkat, suhu
meningkat, turgor kulit menurun, lidah terasa kering dan kasar, mukosa
mulut kering. Tanda-tanda penurunan berat badan dengan akut, mata
cekung, pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan anak adanya
penurunan jumlah air mata.
b. Hipervolemi
Penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi pada saat:
a. Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air.
b. Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air.
c. Kelebihan pemberian cairan

22
d. Perpindahan cairan interstisial ke plasma.

Gejala: sesak napas, peningkatan dan penurunan TD, nadi kuat, asites,
adema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena leher, dan irama
gallop.
II. Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan KebutuhanCairan dan

Elektrolit
2.1 Pengkajian
2.1.1 RiwayatKeperawatan
a. Asupan cairan dan makanan (oral dan Parental).
b. Tanda dan gejala gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
c. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan
dan elektrolit.
d. Pengobatan tertentu yang tengah dijalani yang dapat mengganggu
status cairan.
e. Status perkembangan (usia atau kondisi sosial).
f. Faktor psikologis (perilaku emosional).
2.1.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik difokuskan pada :
a. Integument: Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan
otot, tetani dan sensasi rasa.
b. Kardiovaskuler: Distensi vena jugularis, tekanan darah,
hemoglobin dan bunyi jantung.
c. Mata: Cekung, air mata kering.
d. Neurology: Reflek, gangguan motorik dan sensorik, tingkat
kesadaran.
e. Gastrointestinal: Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah,
muntah-muntah dan.
Pengukuran klinik :

23
a. Berat Badan (BB)

Peningkatan atau penurunan 1 kg BB setara dengan penambahan
atau pengeluaran 1 liter cairan, ada 3 macam masalah
keseimbangan cairan yang berhubungan dengan berat badan :
1) Ringan : ± 2%
2) Sedang : ± 5%
3) Berat : ±10%
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang
sama dengan menggunakan pakaian yang beratnya sama.
b. Keadaan Umum
Pengukuran tanda-tanda vital seperti suhu, nada, pernapasan, dan
tekanan darah serta tingkat kesadaran.
c. Asupan cairan
Asupan cairan meliputi:
1) Cairan oral : NGT dan oral
2) Cairan parental : termasuk obat-obat intravena
3) Makanan yang cenderung mengandung air
4) Iritasi kateter
d. Pengukuran keluaran cairan
1) Urin : volume, kejernihan/kepekatan
2) Feses : jumlah dan konsistensi
3) Muntah
4) Tube drainage & IWL
e. Ukuran keseimbangan cairan dengan akurat : normalnya sekitar
200cc.
2.1.3 Pemeriksaanpenunjang
a. Pemeriksaan elektrolit serum
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui kadar natrium,
kalium, klorida, ion bikarbonat.
b. Pemeriksaan darah lengkap

24
Pemeriksaan ini meliputi jumlah sel darah merah, hemoglobin

(Hb), hematrokit (Ht).
1) Ht naik : adanya dehidrasi berat dan gejala syok.
2) Ht turun : adanya perdarahan akut, masif, dan reaksi

hemolitik.
3) Hb naik : adanya hemokonsentrasi
4) Hb turun : adanya perdarahan hebat, reaksi hemolitik.

c. pH dan berat jenis urine
Berat jenis menunjukkan kemampuan ginjal untuk mengatur
konsentrasi urine. Normalnya, pH urine adalah 4,5-8 dan berat
jenisnya 1,003-1,030.
d. Analisa gas darah
Biasanya, yang diperiksa adalah pH, PO2, HCO3-, PCO2,dan
saturasi O2.Nilai normal PCO2 : 35 – 40 mmHg; PO2 : 80 – 100
mmHg; HCO3- : 25 – 29 mEq/l. Sedangkan saturasi O2 adalah
perbandingan oksigen dalam darah dengan jumlah oksigen yang
dapat dibawa oleh darah, normalnya di arteri (95 – 98 %) dan
vena (60 – 85 %).
2.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkinmuncul

Diagnosa 1: Hipervolemia
2.2.1 Definisi
Peningkatan volume cairan intravascular, intertisial dan atau
intraseluler Batasankarakteristik
a. Gejala dan Tanda Mayor
1. Subjektif
a) Ortopnea

25
b) Dispnea
c) Paroxymal nocturnal dyspnea (PND)
2. Objektif
a) Edema anasarka dan atau edema perifer
b) Berat badan meningkat dalam waktu yang singkat
c) Jugular venous Pressure (JVP) dan atau CentralVenous

Pressure (CVP) meningkat
d) Refleks hepatojugular positif
b. Gejala dan Tanda Minor

1. Subjektif
Tidak tersedia
2. Objektif
a) Distensi Vena jugular
b) Terdengar suara napas tambahan
c) Hepatomegali
d) Kadar Hb dan Ht turun
e) Oliguria
f) Intake lebih banyak dari output (balans cairan positif)
g) Kongesti paru
2.2.2 Faktor yangberhubungan
a. Gangguan mekanisme regulasi
b. Kelebihan asupan cairan
c. Kelebihan asupan natrium

26
d. Gangguan aliran balik vena
e. Efek agen farmakologis (mis. Kostikosteroid, chlorpropamide,

tolbutamide, vincristine, tryptilinescarbamazaepine )
Diagnosa 2:Hipovolemia
2.2.3 Definisi
Penurunan volume cairan intravaskuler, interstitial, dan/atau

intraseluler
2.2.4 Batasankarakteristik
1. Subjektif
Tidak tersedia
2. Objektif
a) Frekuensi nadi meningkat
b) Nadi teraba lemah
c) Tekanan darah menurun
d) Tekanan nadi menyempit
e) Turgor kulit menurun
f) Membran mukosa kering
g) Volume urin menurun
h) Hematokrit meningkat
1. Subjektif
a) Merasa lemah
b) Mengeluh haus
2. Objektif
a) Pengisian vena menurun
b) Status mental berubah

27
c) Suhu tubuh meningkat

d) Konsentrasi urin meningkat
e)Berat badan turun tiba-tiba
a. Kehilangan cairan aktif
b. Kegagalan mekanisme regulasi
c. Peningkatan permeabilitas kapiler
d. Kekurangan intake cairan
e. Evaporasi
Diagnosa 3:Diare
2.2.6 Definisi
Pengeluaran feses yang sering, lunak, dan tidak berbentuk
2.2.7 Batasankarakteristik
1. Subjektif
Tidak tersedia
2. Objektif
a) Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam
b) Feses lembek atau cair
1. Subjektif
a) Urgenscy
b) Nyeri/kram abdomen
2. Objektif
a) Frekuensi peristaltic meningkat
b) Bising usus hiperaktif

28
a. Fisiologis
1. Inflamasi gastrointestinal
2. Iritasi gastrointestinal
3. Proses infeksi
4. Malabsorpsi
b. Psikologis
1. Kecemasan
2. Tingkat stress tinggi
c. Situasional
1. Terpapar kontaminan
2. Terpapar toksin
3. Penyalahgunaan laksatif
4. Penyalahgunaan zat
5. Program pengobatan (Agen tiroid, analgesic, pelunak feses,

ferosulfat, antasida, cimetidine, dan antibiotic)
6. Perubahan air dan maknan
7. Bakteri pada air
2.3 Perencanaan
Diagnosa 1 :Hipervolemia
Luaran utama : Keseimbangan cairan
2.3.1 Tujuan danKriteriahasil(outcomescriteria):

29
Ekuilibrum antara volume cairan di ruang intraseluler dan

ekstraseluler tubuh meningkatdibuktikan dengan kriteria hasil:
a. Asupan cairan, keluaran urin, kelembaban membrane mukosa,

asupan makanan meningkat
b. Edema, dehidrasi, asites, konfusi menurun
c. Tekanan darah, denyut nadi radial, tekanan arteri rata-rata,

membrane mukosa, mata cekung, turgor kulit, berat badan
membaik
2.3.2 Intervensikeperawatandanrasional:
a. Manajemen Hipervolemia
1. Observasi
a) Periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis. Ortopnea,

dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, reflex hepatojugular
positif, suara napas tambahan.
R/: Mengetahui adanya tanda dan gejala hypervolemia pada

pasien
b) Identifikasi penyebab hipervolemia
R/: Mengetahui penyebab hypervolemia pada pasien
c) Monitor status hemodinamik (mis. frekuensi jantung,

tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO,CI), jika
tersedia
R/: Mengetahui status hemodinamik pada pasien
d) Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan

karakteristik)
R/: Mengetahui keseimbangan cairan pasien

30
e) Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar natrium, BUN,

hematokrit,berat jenis urine)
R/: Mengetahui adanya tanda hemokonsentrasi pada pasien
f) Monitor tanda peningkatan onkotik plasma (mis. kadar

protein dan albumin meningkat
R/: Mengetahui tanda peningkatan onkotik plasma pada pasien
g) Monitor kecepatan infus secara ketat
R/: Memastikan cairan IV yang masuk sesuai kebutuhan

pasien
h) Monitor efek samping diuretik
R/: Mengetahui adanya efek samping diuretic pada pasien
2. Terapeutik
a) Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
R/:Mengetahui adanya penambahan atau pengurangan berat

badan pasien
b) Batasi asupan cairan dan garam
R/:Mengurangi asupan cairan dan garam agar keseimbangan

cairan kembali normal
c) Tinggikan kepala tempat tidur 30-400
R/: Mempertahankan kenyamanan, meningkatkan ekspansi

paru, dan memaksimalkan oksigenasi pasien
3. Edukasi
a) Anjurkan melapor jika haluran urin <0,5 mL/kg/jam dalam

6 jam

31
R/:Agar haluaran urin pasien tetap terpantau sehingga perfusi

renal, kecukupan penggantian cairan dan kebutuhan serta
status cairan pasien dapat segera ditangani jika terjadi
ketidakseimbangan
b) Anjurkan melapor jika BBbertambah >1 kg dalam sehari
R/:Agar BB pasien tetap terpantau sehingga, kecukupan

penggantian cairan dan kebutuhan serta status cairan pasien
dapat segera ditangani jika terjadi ketidakseimbangan
c) Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran

cairan
R/: Agar pasien dapat mengetahui cara mengukur dan

mencatat asupan dan haluaran cairannya secara mandiri
d) Ajarkan cara membatasi cairan
R/:Agar pasien dapat mengontrol intake dan output cairan

secara mandiri
4. Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian diuretik
R/: Membantu mengeluarkan kelebihan garam dan air dalam

tubuh melalui urin
b) Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik
R/: Mengembalikan konsentrasi kalium dalam tubuh
c) Kolaborasi pemberian Continuous Renal Replacement

Therapy (CRRT), jika perlu

32
R/: Mengatur kesimbangan cairan pasien dan membantu kerja

ginjal
b. Pemantauan cairan
1. Observasi
a) Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
R/:Mengetahuifrekuensi dan kekuatan nadi pasien
b) Monitor frekuensi napas
R/:Mengetahui frekuensi napas pasien
c) Monitor tekanan darah
R/:Mengetahui tekanan darah pasien
d) Monitor berat badan
R/:Mengetahui berat badan pasien
e) Monitor waktu pengisian kapiler
R/:Mengetahui waktu pengisian kapiler pasien
f) Monitor elastisitas atau turgor kulit
R/:Mengetahui elastisitas atau turgor kulit pasien
g) Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
R/: Mengetahui karakteristik urin pasien
h) Monitor kadar albumin dan protein total
R/:Mengetahui kadar albumin dan protein total pasien
i) Monitor hasil pemeriksaan serum ( mis. osmolaritas serum,

hematokrit, natrium, kalium, BUN)
R/:Mengetahui hasil pemeriksaan serum pasien

33
j) Monitor intake dan output cairan
R/:Mengetahui intake dan output cairan pasien
k) Monitor tanda-tanda hypovolemia (mis. frekuensi nadi

meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
R/:Mengetahui adanya tanda-tanda hypovolemia pada pasien
l) Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis. dispnea, edema

perifer, edema anasarca, JVPmeningkat, CVP meningkat,
reflex hepatojugular positif, berat badan menurun dalam
waktu singkat)
R/:Mengetahui adanya tanda-tanda hypervolemia pada pasien
m) Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan (mis.

prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka
bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
R/:Mengetahui factor risiko ketidakseimbangan cairan pasien
2. Terapeutik
a) Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi

pasien
R/: Mengetahui perkembangan kondisi pasien
b) Dokumentasikan hasil pemantauan

R/: Mengetahui fokus keperawatan dan mengevaluasi hasil
keperawatan serta sebagai tanggung gugat perawat

34
3. Edukasi
a) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
R/: Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait

tindakan yang akan diberikan
b) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
R/: Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga mengenai

kondisi terkait masalah kesehatannya
4. Kolaborasi
Tidak ada
Diagnosa 2 :Hipovolemia
Luaran utama : Status cairan
2.3.3 TujuandanKriteriahasil(outcomescriteria):
Kondisi volume cairan intravaskuler, interstitial, dan/atau
intraseluler membaikdibuktikan dengan kriteria hasil:
a. Kekuatan nadi, turgor kulit, output urine, pengisian vena

meningkat
b. Berat badan, perasaan lema, keluhan haus, konsentrasi urine
menurun
c. Frekuensi nadi, tekanan darah, tekanan nadi, membrane mukosa,
kadar ht, intake cairan, status mental, suhu tubuh membaik
2.3.4 Intervensi keperawatan dan rasional:

a. Manajemen hipovolemia
1. Observasi
a) Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. frekuensi nadi
meningkat, nadi terasa lemah, tekanan darah menurun,

35

meningkat, haus, lemah)
R/: Mengetahui adanya tanda dan gejala hypovolemia pada

pasien
b) Monitor intake dan output cairan
R/: Mengetahui keseimbangan cairan pada pasien
2. Terapeutik
a) Hitung kebutuhan cairan
R/: Mengetahui kadar cairan yang dibutuhkan pasien secara

adekuat
c) Berikan posisi modified Trendelenburg

R/:Agar aliran darah balik kejantung lebih besar sehingga
tekanan darah meningkat
d) Berikan asupan cairan oral

R/:Agar intake cairan terjaga sehingga keseimbangan cairan
kembali normal
3. Edukasi
a) Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
R/: Untuk mempertahankan keseimbangan cairan
b) Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
R/: Untuk mempertahankan keamanan dan kenyamanan pasien
4. Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCL, RL)
R/: Pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCL, RL) sesuai

kebutuhan pasien

36
b) Kolaborasi pemberian cairan IV Hipotonis (mis. glukosa

2,5%, NaCl 0,4%
R/: Pemberian cairan IV Hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl

0,4% sesuai kebutuhan pasien
c) Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin,

plasmanate)
R/: Pemberian cairan koloidsesuai kebutuhan pasien
d) Kolaborasi pemberian produk darah
R/: Pemberian produk darah sesuai kebutuhan pasien
b. Manajemen syok hipovolemik
1. Observasi
a) Manajemen status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan
nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
R/:Mengetahui status kardiopulmonal pasien
b) Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
R/:Mengetahui status oksigenasi pasien
c) Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit,
CRT)
R/:Mengetahuistatus cairan pasien
d) Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
R/:Mengetahuitingkat kesadaran dan respon pupil
e) Periksa selurh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
(deformity/deformitas, open wound/luka terbuka,
tenderness/nyeri tekan, swelling/bengkak)
R/: Mengetahui adanya DOTS (deformity/deformitas, open
wound/luka terbuka, tenderness/nyeri tekan,
swelling/bengkak) pada tubuh pasien
2. Terapeutik
a) Pertahankan jalan napas paten

37
R/: Agar aliran oksigen tetap adekuat

b) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
R/: Agar kebutuhan oksigen di jaringan terpenuhi secara
adekuat
c) Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
R/:Mempertahankan dan menjaga kebutuhan oksigenasi pasien

agar tetap terpenuhi
d) Lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada

perdarahan eksternal
R/:Menghentikan perdarahan/pendarahan
e) Berikan posisi syok (modified trendelenberg)
R/:Meningkatkan aliran darah balik kejantung sehingga
tekanan darah meningkat
e) Pasang jalur IV kateter berukuran besar (mis. nomor 14 atau

16)
R/:Memberikan intake cairan melalui IV secara adekuat
f) Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin
R/:Mengetahui karakteristik urin untuk menilai status cairan

pasein
g) Pasang selang nasogastric untuk dekompresi lambung
R/:Membantu pemenuhan intake cairan dan nutrisi pasien

melalui oral
h) Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan

elektrolit

38
R/:Mengetahui status cairan dan elektorlit pada pasien dan

sebagai bahan evaluasi untuk pemberian tindakan asuhan
keperawatan selanjutnya
3. Edukasi
Tidak ada
4. Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada

dewasa
R/:Mempertahankan keseimbangan cairan yang sesuai

kebutuhan pasien
b) Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 mL/kg/BB

pada anak
R/:Mempertahankan keseimbangan cairan yang sesuai

kebutuhan pada pasien anak
c) Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
R/:Mempertahankan keseimbangan cairan dan pemberian

transfuse darah sesuai kebutuhan pasien
Diagnosa 3 :Diare
Luaran Utama :Eliminasi fekal
2.3.5 TujuandanKriteriahasil(outcomescriteria):
Proses defekasi normal yang disertai dengan pengeluaran feses
mudah dan konsistensi, frekuensi serta bentuk feses normal dengan
kriteria hasil:
a. Kontrol pengeluaran feses meningkat
b. Urgenscy, nyeri abdomen, kram abdomen menurun
c. Konsistensi feses, frekuensi defekasi, peristaltic usus membaik
2.3.6 Intervensi keperawatan dan rasional:

39
a. Manajemen Diare
1. Observasi
a) Identifikasi penyebab diare (mis. inflamasi gastrointestinal,

iritasi gastrointestinal, proses infeksi, malabsorpsi, ansietas,
stress, efek obat-obatan, pemberian botol susu)
R/:Mengetahuipenyebab diare pada psaien
b) Identifikasi riwayat pemberian makanan
R/:Mengetahui adanya jenis makanan yang menyebabkan

terjadinya diare pada pasien
c) Identifikasi gejala invaginasi (mis. tangisan keras,

kepucatan pada bayi)
R/:Mengetahui adanya gejala invaginasi pada pasien anak
d) Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
R/:Mengetahui karakteristik feses pasien dan bahan evaluasi
e) Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis. takikardia,

nadi teraba lemah, tekanan darah turun, turgor kulit turun,
mukosa mulut kering, CRT melambat, BB menurun)
R/:Mengetahui adanya tanda dan gejala hypovolemia pad

pasien
f) Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal
R/:Mengetahui adanya iritasi dan ulserasi kulit di daerah

perianal
g) Monitor jumlah pengeluaran diare
R/:Mengetahui jumlah pengeluaran diare pada pasien

40
h) Monitor keamanan penyiapan makanan
R/:Memastikan pemberian makanan sesuai kebutuhan pasien
2. Terapeutik
a) Berikan asupan cairan oral (mis. lauratn garam gula, oralit,

pedialyte, renalyte)
R/:Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit pasien
b) Pasang jalur intravena
R/: Memberikan terapi cairan melalui IV pada pasien
c) Berikan cairan intravena (mis. ringer asetat, ringer laktat),

jika perlu
R/:Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit pasien
d) Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan

elektrolit
R/:Mengetahui kadar cairan dan elektorlit pada pasien dan

e) Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
R/:Mengetahui status cairan dan elektorlit pada pasien dan

3. Edukasi
a) Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
R/: Agar asupan makanan yang dibutuhkan tubuh tetap terjaga
b) Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas, dan

41
mengandung laktosa
R/:Menghindari makanan-makanan yang dapat mengakibatkan

diare berlanjut
c) Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
R/:Agar Intake pada anak tetap adekuat
4. Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis. loperamide,

difenoksilat)
R/: Pemberian obat antimotilitas (mis. loperamide,

difenoksilat) sesuai kebutuhan pasien
b) Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/spasmolitik (mis.

papverin, ekstrak belladonna, mebeverine)
R/: Pemberian obat antispasmodic/spasmolitik (mis. papverin,

ekstrak belladonna, mebeverine) sesuai kebutuhan pasien
c) Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (mis. atapulgit,

smekitit,kaolin-pektin)
R/: Pemberian obat pengeras feses (mis. atapulgit,

smekitit,kaolin-pektin) sesuai kebutuhan pasien
b. Pemantauan cairan
1. Observasi
a) Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
R/:Mengetahuifrekuensi dan kekuatan nadi pasien
b) Monitor frekuensi napas
R/:Mengetahui frekuensi napas pasien

42
c) Monitor tekanan darah
R/:Mengetahui tekanan darah pasien
d) Monitor berat badan
R/:Mengetahui berat badan pasien
e) Monitor waktu pengisian kapiler
R/:Mengetahui waktu pengisian kapiler pasien
f) Monitor elastisitas atau turgor kulit
R/:Mengetahui elastisitas atau turgor kulit pasien
g) Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
R/: Mengetahui karakteristik urin pasien
h) Monitor kadar albumin dan protein total
R/:Mengetahui kadar albumin dan protein total pasien
i) Monitor hasil pemeriksaan serum ( mis. osmolaritas serum,

hematokrit, natrium, kalium, BUN)
R/:Mengetahui hasil pemeriksaan serum pasien
j) Monitor intake dan output cairan
R/:Mengetahui intake dan output cairan pasien
k) Monitor tanda-tanda hypovolemia (mis. frekuensi nadi

meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
R/:Mengetahui adanya tanda-tanda hypovolemia pada pasien

43
l) Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis. dispnea, edema

perifer, edema anasarca, JVPmeningkat, CVP meningkat,
reflex hepatojugular positif, berat badan menurun dalam
waktu singkat)
R/:Mengetahui adanya tanda-tanda hypervolemia pada pasien
m) Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan (mis.

prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka
bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
R/:Mengetahui factor risiko ketidakseimbangan cairan pasien
2. Terapeutik
a) Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi

pasien
R/: Mengetahui perkembangan kondisi pasien
b) Dokumentasikan hasil pemantauan

R/: Mengetahui fokus keperawatan dan mengevaluasi hasil
keperawatan serta sebagai tanggung gugat perawat
3. Edukasi
a) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
R/: Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait

tindakan yang akan diberikan
b) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
R/: Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga mengenai

kondisi terkait masalah kesehatannya
4. Kolaborasi
Tidak ada

44
Daftar Pustaka
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Edisi 3. Jakarta:
EGC.
Herdman, T. Heather.2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi2015-2017. Jakarta: EGC.
Pujiyastuti, Fajar.2010. Laporan Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan
Elektrolit. Surakarta:Politeknik Kemenkes Surakarta : Surakarta
Suwarsa, Oki. (2018). Terapi Cairan dan Elektrolit pada Keadaan
Gawat Darurat Penyakit Kulit. Jurnal Berkala Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin. Vol. 30, no.2. Rumah Sakit Hasan Sadikin
Bandung.
Tarwoto & Wartonah.2010. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses
Keperawatan. Edisi 4.Jakarta: Salemba Medika
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia. Edisi 1.Jakarta Selatan :DPP PPNI :
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia. Edisi 1.Jakarta Selatan :DPP PPNI

45
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia. Edisi 1.Jakarta Selatan :DPP PPNI
PENYIMPANGAN KDM
Hipertensi, Disfungsi Ginjal, Disfungsi Hati
Penurunan volume intravaskuler Hipoalbuminemia
Perfusi ginjal menurun Gangguan osmotik protein plasma
Aktivasi plasma renin meningkat Penurunan sekresi

albumin
Aldosteron meningkat dan retensi natrium Retensi Cairan
Transudassi cairan dari intrasel ke

intrastisiel
Asites, Edema

46
Hipervolemia
LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN

DASAR MANUSIA PERSONAL HYGIENE
A. Konsep Dasar
1. Definisi
Personal hygiene berasal dari bahasa Yunani yaitu personal yang
artinya perorangan dan hygiene yang artinya sehat. Personal hygiene atau
kebersihan diri adalah upaya seseorang dalam memelihara kebersihan dan
kesehatan dirinya untuk memperoleh kesejahteraan fisik dan
psikologis.Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia
dalam memenuhi kebutuhan guna mempertahankan kehidupannya,
kesehatan, kesejahteraan, sesuai dengan kondisi kesehatan, klien dinyatakan
terganggu keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan diri.
Ukuran kebersihan atau penampilan seseorang dalam pemenuhan
kebutuhan Personal Hygiene berbeda pada setiap orang sakit karena terjadi
gangguan pemenuhan kebutuhan. Perawat dapat memberikan informasi-

47
informasi tentang personal hygiene yang lebih baik terkait dengan waktu
atau frekuensi aktifitas, dan cara yang benar dalam melakukan perawatan
diri.
2. Klasifikasi Personal Hygiene
Menurut SDKI (2017), Defisit perawatan diri (Personal Hygiene)
dapat di klasifikasikan menjadi:
a. Defisit perawatan diri : Mandi
b. Defisit perawatan diri : Berpakaian
c. Defisit perawatan diri : Makan
d. Defisit perawatan diri : Toileting
e. Defisit perawatan diri : Berhias
3. Tujuan perawatan Personal Hygiene
 Meningkatkan derajat kesehatan seseorang
 Memelihara kebersihan diri seseorang
 Memperbaiki Personal Hygiene yang kurang
 Pencegahan penyakit
 Meningkatkan percaya diri seseorang
 Menciptakan keindahan
4. Etiology
Adapun penyebab terjadinya defisit gangguan personal hygiene adalah:
a. Sakit, sehingga tidak dapat melakukan sendiri
b. Kurangnya pengetahuan dan informasi
c. Keterbatasan biaya
d. Lingkungan yang tidak mendukung
e. Tidak adanya fasilitas yang memadai
Menurut Tarwoto dan Wartinah dalam buku Kebutuhan Dasar
Manusia dan Proses Keperawata, sikap seseorang melakukan
personalhygiene dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain:
a. Body Image

48
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan

diri misalnya karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak
peduli kebersihannya
b. Praktik Sosial
Kelompok-kelompok sosial dapat mempengaruhi praktik hygiene
pribadi. Kebiasaan perawatan diri di rumah dapat mempengaruhi
perawatan kebersihan. Dalam kehidupan sehari-hari teman dan
kelompok kerja juga membetuk harapan orang mengenai penampilan
pribadi
c. Status Sosial Ekonomi
Sumber daya ekonomi seseorang mempengaruhi jenis dan tingkat
praktik kebersihan yang digunakan. Personal hygiene memerlukan alat
dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampo dan alat lainnya
yang semuanya memerlukan biaya untuk membelinya.
d. Pengetahuan
Pengetahan tentang pentingnya higiene dan implikasinya bagi
kesehatan mempengaruhi praktik higiene. Pengetahuan mengenai
personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang baik dapat
meningkatkan kesehatan.
e. Budaya
Kepercayaan kebudaan klien dan nilai pribadi mempengaruhi
perawatan higienis. Misalnya ada orang yang lebih suka mandi
menggunakan shower ada yang menggunakan gayung dan bak mandi.
Ada orang yang rajin mandi sehari 2x ada juga orang khususnya di
daerah Eropa yang menganggap mandi secara penuh hanya cukup
sekali dalam seminggu.Disebagian masyarakat jika individu sakit
maka tidak boleh dimandikan.
f. Kondisi fisik
Pada keadaan sakit tertentu kemampuan untuk merawat diri berkurang
dan perlu bantuan untuk melakukannya.

49
Menurut Wahit Iqbal Mubarak dan Nurul Cahayati dalam buku

Kebutuhan Dasar mengatakan bahwa faktor – faktor yang mempengaruhi
personal hygiene yaitu:
a. Budaya
Sejumlah mitos berkembang dimasyarakat bahwa saat individu sakit,
ia tidak boleh dimandikan karena dapat memperparah penyakitnya.
b. Status Soial – Ekonomi
Untuk melakukan personal hygiene yang baik diperlukan sarana dan
prasarana yang memadai. Semua kebutuhan itu memerlukan biaya.
c. Agama
Agama juga mempengaruhi keyakinan individu dalam melaksanakan
kebiasaan sehari – hari. Setiap agama pasti memerintahkan umatnya
untuk menjaga kebersihan karena kebersihan adalah sebagian dari
iman. Hal ini tentu akan mendorong untuk mengingat pentingnya
kebersihan diri bagi kelangsungan hidupnya.
d. Tingkat Pengetahuan/Perkembangan Individu
Kedewasaan sesorang mempengaruhi pada kualitas diri seseorang,
salah satunya adalah pengetahuan yang baik.
e. Status Kesehatan
Kondisi sakit/cedera akan menghambat kemampuan individu dalam
melakukan perawatan diri. Hal ini tentunya berpengaruh pada tingkat
kesehatan individu. Individu akan semakin lemah sehingga jatuh
sakit.
f. Cacat Mental dan Jasmani
Kondisi cact dan gangguan mental yang menghambat kemampuan
individu untuk melakukan perawatan diri secara mandiri.
5. Patofisiologi
Personal hygiene adalah suatu upaya yang dilakukan seseorang
untuk memelihara kebersihan diri. Personal hygiene dapat terganggu apabila
individu sedang sakit. Selan itu fasilitas yang kurang, kurangnya

50
pengetahuan tentang personal hygiene yang tepat, ekonomi yang kurang dan
faktor lingkungan sekitar. Akibatnya individu akan mrngalami defisit
personal hygiene.
Apabila defisit personal hygiene individu terganggu, maka akan
menimbulkan dampak baik dilihat dari segi fisik maupun psikologis.
Dampak fisik yang mungkin muncul adalah:
a. Gangguan integritas kulit
b. Gangguan mukosa mulut
c. Infeksi pada mata dan telinga
d. Gangguan fisik pada kuku
Dampak psikologis yang mungkin muncul adalah:
a. Kebutuhan harga diri
b. Gangguan interaksi sosial
c. Aktualisasi diri
d. Gangguan rasa nyaman
e. Kebutuhan mencintai dicintai
6. Macam-macam perawatan Personal Hygeine
MemeliharaPersonal Hygiene berarti tindakan memelihara
kebersihan dan kesehatan diri seseorang untuk kesejahteraan fisik dan
psikisnya. Seseorang dikatakan memiliki Personal Hygiene baik apabila,
orang tersebut dapat menjaga kebersihan tubuhnya yang meliputi kebersihan
kulit, gigi dan mulut, rambut, mata, hidung, dan telinga, kaki dan kuku,
genitalia, serta kebersihan dan kerapihan pakaiannya. Menurut Potter dan
Perry (2006) macam-macam Personal Hygiene adalah:
a. Perawatan kulit
Kulit merupakan organ aktif yang berfungsi pelindung,
sekresi,ekskresi, pengatur temperatur, dan sensasi. Kulit sering kali
merefleksikan perubahan pada kondisi fisik dengan perubahan pada
warna, ketebalan, tekstur, turgor, temperatur. Selama kulit masih
utuh dan sehat, fungsi fisiologisnya masih optimal.

51
b. Mandi
Mandi adalah bagian perawatan hygiene total. Mandi dapat
dikategorikan sebagai pembersihan atau terapeutik Diusahakan agar
satu kali mandi tidak dibawah pancuran atau konsensional, tetapi
merendam diri di bak mandi yang akan memberi
kenikmatan,relaksasi dan menambah tenaga serta kebugaran tubuh.
Penting juga membersihkan alat kelamin dan kulit antara dubur dan
alat kelamin (perineum). Gosokan dimulai dari sisi alat kelamin kea
rah dubur.Bagi wanita, puting payudara jangan lupa dibersihkan dan
kemudian dikeringkan. Setelah selesai mandi keringkan badan,
termasuk rongga telinga, lipatan-lipatan kulit dan celah-celah jari
kaki untukmenghindarkan timbulnya infeksi jamur, juga pada semua
lipatan-lipatan kulit lainnya
c. Perawatan Mulut
Hygiene mulut membantu mempertahankan status kesehatan
mulut, gigi, gusi, dan bibir. Menggosok membersihkan gigi dari
partikel-partikel makanan, plak, dan bakteri, memasase gusi, dan
mengurangi ketidaknyamanan yang dihasilkan dari bau dan rasa
yang tidak nyaman. Beberapa penyakit yang muncul akibat
perawatan gigidan mulut yang buruk adalah karies, radang gusi, dan
sariawan.Hygiene mulut yang baik memberikan rasa sehat dan
selanjutnya menstimulasi nafsu makan.
Penting untuk menggosok gigi sekurang-kurangnya dua
kalisehari dan sangatlah dianjurkan untuk berkumur-kumur
ataumenggosok gigi setiap kali selepas makan
d. Perawatan mata, hidung dan telinga
Secara normal tidak ada perawatan khusus yang diperlukan
untuk membersihkan mata, hidung, dan telinga selama individu
mandi. Secara normal tidak ada perawatan khusus yang diperlukan
untuk mata karena secara terus-menerus dibersihkan oleh air mata,

52
kelopak mata dan bulu mata mencegah masuknya partikel asing

kedalam mata. Normalnya, telinga tidak terlalu memerlukan
pembersihan. Namun, telinga yang serumen terlalu banyak
telinganya perlu dibersihlkan baik mandiri atau dibantu oleh
keluarga. Hidung berfungsi sebagai indera penciuman, memantau
temperatur dan kelembapan udara yang dihirup, serta mencegah
masuknya partikel asing ke dalam system pernapasan.
e. Perawatan rambut
Penampilan dan kesejahteraan seseorang seringkali tergantung
dari cara penampilan dan perasaan mengenai rambutnya. Menyikat,
menyisir dan bershampo adalah cara-cara dasar higienis perawatan
rambut, distribusi pola rambut dapat menjadi indikator status
kesehatan umum, perubahan hormonal, stress emosional maupun
fisik, penuaan, infeksi dan penyakit tertentu atau obat obatan dapat
mempengaruhi karakteristik rambut. Cuci rambut sebaiknya
dilakukan tiap 2 atau 3 hari dan minimal sekali seminggu
f. Perawatan kaki dan kuku
Kaki dan kuku seringkali memerlukan perhatian khusus untuk
mencegah infeksi, bau, dan cedera pada jaringan. Tetapi seringkali
orang tidak sadar akan masalah kaki dan kuku sampai terjadi nyeri
atau ketidaknyamanan. Menjaga kebersihan kuku penting dalam
mempertahankan Personal Hygiene karena berbagai kuman dapat
masuk kedalam tubuh melalui kuku. Oleh sebab itu, kuku seharusnya
tetap dalam keadaan sehat dan bersih. Perawatan dapat digabungkan
selama mandi atau pada waktu yang terpisah. Pengguntingan kuku
dilakukan setelah kuku direndam dalam air hangat selama 5-10 menit
karena pemanasan membuat kuku menjadi lembek dan mudah
digunting
g. Perawatan genetalia

53
Perawatan genitalia merupakan bagian dari mandi

lengkap.Seseorang yang paling butuh perawatan genitalia yang teliti
adalahyang beresiko terbesar memperoleh infeksi. Seseorang yang
tidakmampu melakukan perawatan diri dapat dibantu keluarga
untukmelakukan Personal Hygiene (Setiabudhi, 2002).
7. Dampak Personal Hygiene
a. Dampak fisik
Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak
terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang
sering terjadi adalah gangguan integritas kulit, gangguan mukosa mulut,
infeksi pada mata dan telinga serta gangguan fisik pada kuku.
b. Dampak psikologi
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah
gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai,
kebutuhan harga diri dan kebutuhan interaksi sosial.
8. Gejala Klinis Gangguan Personal Hygiene
Tanda – tanda:
a. Fisik
1) Badan bau, pakaian kotor
2) Rambut dan kulit kotor
3) Kuku panjang dan kotor
4) Gigi kotor dan mulut bau
5) Penampilan tidak rapi
b. Psikologis
1) Malas, tidak ada inisiatif
2) Menarik diri
3) Merasa rendah diri
c. Sosial
1) Interaksi kurang

54
2) Tidak mampu berperilaku sesuai dengan norma (misalnya: cara

makan berantakan dan BAB sembarangan)
9. Therapy/Tindakan Penanganan Pada Gangguan Personal Hygiene
Tindakan yang dapat dilakukan keluarga/perawat bagi pasien yang
tidak dapat merawat diri sendiri adalah:
a. Meningkatkan kesadaran dan percaya diri klien, dengan cara:
 Bina hubungan saling percaya
 Bicarakan tentang pentingnya kebersihan diri
 Kuatkan kemampuan pasien untuk merawat diri
b. Membimbing dan mendorong klien merawat diri
 Bantu pasien merawat diri
 Ajarkan keteraampilan secara bertahap
 Buat kegiatan harian setiap hari
 Ingatkan setiap kegiatan
 Berikan pujian serta kegiatan positif
c. Ciptakan lingkungan yang mendukung, seperti:
 Sediakan perlengkapan yang dibutuhkan (sabun, pasta gigi, dll)
 Sediakan tempat yang aman dan nyaman bagi pasien
 Sikap keluarga
 Sabar dan selalu siap membantu
 Menerima dan memuji setiap upaya pasien saat merawat diri
 Tidak mencela/menghina pasien saat merawat diri
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
A. Riwayat keperawatan
 Kebiasaan Personal Hygiene (mandi, oral care, perawatan kuku
dan kaki, perawatan rambut, mata, hidung, telinga, dan perineal
care)
 Faktor yang mempengaruhi Personal Hygiene

55
 Riwayat masalah membran mukosa, kulit, mulut, hidung, telinga,

kuku, kaki, rambut dan perineal
 Pola kebersihan tubuh
 Perlengkapan Personal Hygieneyang dipakai
B. Pemeriksaan fisik
 Catat perubahan-perubahan pada area membran mukosa, kulit,
mulut, hidung, telinga, kuku, kaki, rambut dan perineal akibat
terapi
 Lakukan inspeksi dan palpasi, catat adanya lesi dan kodisi lesi
 Observasi kondisi membran mukosa, kulit, mulut, hidung,
telinga, kuku, kaki, rambut dan perineal: warna, tekstur,
kekebalan, turgor dan hidrasi
 Kaji masalah-masalah membran mukosa, kulit, mata, mulut, gigi,
hidung, telinga, kuku kaki dan tangan, rambut dan perineal.
C. Kemampuan melakukan self care
Kaji tingkat kemampuan klien melakukan self care:
0 = mandiri
1 = membutuhkan bantuan alat
2 = membutuhkan bantuan orang lain
3 = membutuhkan bantuan alat dan orang lain
4 = tergantung total
D. Faktor-faktor yang mempengaruhi Personal Hygiene
 Gambaran diri
 Kebiasaan sosial
 Status sosial ekonomi
 Pengetahuan
 Budaya
 Kondisi fisik/status kesehatan
 Pilihan individu
 Praktek spiritual
56
 Tingkat perkembangan
2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan masalah
kebutuhan personal hygiene adalah :
1. Defisit perawatan diri
a. Defenisi
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan
diri
b. Penyebab
1) Gangguan muskuloskeletal
2) Gangguan neuromuskuler
3) Kelemahan
4) Gangguan psikologis dan/atau psikotik
5) Penurunan motivasi/minat
c. Gejala dan tanda mayor
Subjetktif
(tidak tersedia)
Objektif
1) Tidak mampu mandi/ mengenakan pakaian/ makan/ke toilet/
berhias secara mandiri
2) Minat melakukan perawatan diri kurang
d. Gejala dan tanda minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
(tidak tersedia)
e. Kondisi klinis terkait
1) Stroke
2) Cedera medula spinalis
3) Depresi

57
4) Arthritis reumatoid
5) Delirium
6) Demensia
7) Gangguan amnestik
8) Skizofrenia dan gangguan psikotik lain
9) Fungsi penilaian terganggu
f. Keterangan
Diagnosis ini dispesifikkan menjadi salah satu atau lebih dari :
1) Mandi
2) Berpakaian
3) Makan
4) Toileting
5) Berhias

58
3. Rencana Keperawatan
Diagnosa
No. Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperwatan Rasional
1. Defisit perawatan diri Pasien mampu Observasi
membersihkan diri a) Identifikasi kebiasaan aktivitas a) Mengetahui keterbatasan dan kebiasaan
dengan/tanpa bantuan perawatan diri sesuai usia pasien dalam perawatan diri
Setelah dilakukan asuhan b) Monitor tingkat kemandirian b) Mengetahui tingkat kemandirian pasien
keperawatan selama .. x 24 dalam melakukan perawatan diri
jam, pasien mampu
Terapeutik
mempertahankan a) Agar pasien merasa nyaman
a) Sediakan lingkungan yang terapeutk
kebersihan diri dan
(mis, suasana hangat, rileks, privasi)
kerapian dengan kriteria b) Membantu pasien dalam melakukan
b) Dampingi dalam melakukan perawatan
hasil : perawatan diri sampai mandiri
diri sampai mandiri
 Mempertahankan c) Membantu pasien dalam melakukan
c) Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
kerapian diri meningkat perawatan diri
mampu melakukan perawatan mandiri
Edukasi
a) Membiasakan pasien melakukan
a) Anjurkan melakukan perawatan mandiri
perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
2. Defisit Perawatan Pasien mampu Observasi

59
Diri: Mandi membersihkan tubuhnya a) Identifikasi usia dan budaya dalam a) Mengetahui keterbatasan dan kebiasaan
sendiri baik dengan/tanpa membantu kebersihan diri pasien dalam mandi
bantuan. b) Identifikasi jenis bantuan yang b) Mengetahui jenis bantuan yang
Setelah dilakukan asuhan dibutuhkan dibutuhkan pasien
keperawatan selama .. x 24 c) Monitor kebersihan tubuh (mis. Rambut, c) Mengetahui kondisi pasien secara umum
jam, pasien mampu mulut, kuku, kulit, kuku)
mempertahankan d) Monitor integritas kulit d) Mengetahui kondisi kulit secara umum
kebersihan diri dan Terapeutik
kerapian dengan 60riteria a) Sediakan peralatan mandi (mis. Sabun, a) Membantu pasien dalam menyediakan
hasil : sikat gigi, shampoo, pelembab kulit) peralatan mandi
 Kemampuan mandi b) Sediakan lingkungan yang aman dan b) Agar pasien merasa lebih nyaman
meningkat nyaman
c) Pertahankan kebiasaan kebersihan diri c) Agar pasien mempertahankan kebersihan
dirinya
d) Berikan bantuan sesuai tingkat d) Pasien mungkin kesulitan untuk mandi
kemandirian
Edukasi
a) Menambah wawasan pasien tentang

60
a) Jelaskan manfaat mandi dan dampak pentingnya perawatan diri

tidak mandi terhadap kesehatan b) Memberikan kesempatan kepada
b) Ajarkan kepada keluarga cara keluarga untuk membantu pasien
memandikan pasien, jika perlu
3. Defisit Perawatan diri: Pasien mampu memakai Observasi
Berpakaian baju mandiri dengan/tanpa a) Identifikasi usia dan budaya dalam a) Mengetahui keterbatasan dan kebiasaan
alat bantu membantu berpakaian/berhias pasien dalam berpakaian/berhias
Setelah dilakukan asuhan Terapeutik
keperawatan selama .. x 24 a) Sediakan pakaian pada tempat yang a) Mempermudah pasien dalam mengambil
jam, pasien mampu mudah dijangkau pakaian
mempertahankan b) Jaga privasi selama berpakaian b) Agar pasien aman dan nyaman
kebersihan diri dan c) Fasilitasi berhias (mis, menyisir rambut, c) Membantu pasien melakukan kegiataan
kerapian dengan kriteria merapikan kumis/jenggot) berhias
hasil : d) Berikan pujian terhadap kemampuan d) Membuat pasien merasa di apresiasi
 Kemampuan berpakaian secara mandiri kemampuan mandirinya
mengenakan pakaian
meningkat
4. Defisit Perawatan diri Pasien mampu BAB/BAK Observasi
Toiletting dengan/tanpa alat bantu a) Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai a) Mengetahui keterbatasan dan kebiasaan

61
Setelah dilakukan asuhan usia pasien dalam BAK/BAB

keperawatan selama .. x 24 b) Monitor integritas kulit pasien b) Mengetahui secara umum kondisi kulit
jam, pasien mampu pasien
mempertahankan
Terapeutik
kebersihan diri dan a) Mempermudah dalam melakukan
a) Buka pakaian yang diperlukan untuk
kerapian dengan kriteria eliminasi
memudahkan eliminasi
hasil : b) Agar pasien merasa aman dan nyaman
b) Jaga privasi selama eliminasi
 Kemampuan ke toilet c) Agar kebersihan tetap terjaga
c) Bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah
(BAK/BAB) meningkat
digunakan
Edukasi
a) Agar pasien terbiasa melakukan eliminasi
a) Anjurkan BAK/BAB secara rutin
5. Defisit perawatan diri Pasien mampu Observasi
makan/minum makan/minum tanpa a) Identifikasi diet yang dianjurkan a) Sesuaikan makanan dengan kondisi klien
dibantu b) Monitor kemampuan menelan b) Kemampuan mengunyah dan menelan
Setelah dilakukan asuhan yang berkurang dapat menurunkan
keperawatan selama .. x 24 kemampuan untuk memasukkan makanan
jam, pasien mampu ke dalam tubuh
mempertahankan
Terapeutik
kebersihan diri dan a) Agar pasien merasa nyaman

62
kerapian dengan kriteria a) Ciptakan lingkungan yang

hasil : menyenangkan selama makan b) Agar pasien dapat makan/minum dengan
 Kemampuan makan/ b) Atur posisi yang nyaman untuk nyaman
minum meningkat makan/minum c) Meningkatkan selera makan pasien
c) Siapkan makanan dan minuman yang
disukai
Edukasi a) Memudahkan pasien untuk mengambil
a) Jelaskan posisi makanan pada pasien makanan
yang mengalami gamgguan penglihatan
dengan menggunakan arah jarum jam
(mis, sayur di jam 12, rending di jam 3

63
Departemen Keperawatan Dasar
DAFTAR PUSTAKA
Mubarak. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi dalam Praktik.
Jakarta: EGC. 2007
Tarwoto & Wartonah. Kebutuhan Dasar Manusia danProses Keperawatan Edisi 4.
Jakarta : Salemba Medika. 2006
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1.
DPP PPNI : Jakarta Selatan. 2017
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. DPP
PPNI : Jakarta Selatan. 2018
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. DPP
PPNI : Jakarta Selatan. 2018
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 64

PENYIMPANGAN KDM
Kerusakan hepatosit
Inflamasi liver
Nekrosis

Hipertensi portal
Penurunan volume intravaskuler
Aktivitas plasma renin meningkat
Aldesteron meningkat dan retensi natrium
Retensi cairan
Transudasi cairan dari intrasel ke intersisial
Asites, Edema tungkai
Penekanan saluran cerna
Mual dan muntah
Kelemahan
Defisit perawatan diri

ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Ny. A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS
“SIROSIS HATI DECOMPENSATA” DI RUANGAN BAJI DAKKA
RSUD LABUNG BAJI MAKASSAR
Oleh:
KELOMPOK 1
Ummu Alfatimah, S.Kep (70900119026)

Muhammad Awaluddin, S.Kep (70900119027)
Reski Matte, S.Kep (70900119028)
Devy Mazriani, S.Kep (70900119029)
Ayu Andira, S.Kep (70900119030)
Nurdiana, S.Kep (70900119031)
Ade Irma Suhardi, S.Kep (70900119032)
PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI
(Nur Lailah, S.Kep) (…..……………………..)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) ALAUDDIN MAKASSAR
2021
ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Umur : 01 Maret 1943 /77 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku : Bugis Makassar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Muh. Yamin Lr.9 no 9
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Ruang Rawat : Baji Dakka/303
No. RM : 066222
Tgl/Jam Masuk : 19 Februari 2021
Tgl/ Jam Pengambilan Data : 02 Maret 2021
Diagnosa Medis : Sirosis hati decompensata (shd),
Hepatitis virus B, Gastropati Hipertensi
Portal
Cara Masuk : Kursi roda
Kiriman Dari Poli Klinik : IGD
Pindahan Dari : IGD
Perawat/Tim yang bertanggung jawab :
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian
atas
Keluhan Saat Ini : Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian
atas tembus kebelakang sampai perut bawah
bagian kiri di rasakan ketika bergerak, Klien
mengatakan mual muntah setiap ada makanan
yang masuk ke mulutnya, Klien mengatakan

kemarin malam sempat mengalami BAB encer

sebanyak 4 kali dan hari ini belum pernah BAB,
klien mengeluh lemas
Tidak pernah opname : Klien mengatakan belum pernah di rawat
Di rumah sakit sebelumnya
Pernah mendapat pengobatan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
BB sebelum sakit : - kg
Pernah operasi : Klien mengatakan belum pernah dilakukan
operasi
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( √ ) composmentis ( ) samnolen ( ) apatis ( )
soporas koma ( ) koma
GCS : E4V6M5
Pasien mengerti tentang penyakitnya : Tidak
Pasca operasi :
D. KEBUTUHAN DASAR
NYERI
- Suhu : 36,70 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 6, Nyeri saat bergerak
- Gambaran nyeri
P : Nyeri yang dirasakan karena sirosis hati decompensata (shd) hepatitis virus B, Gastropati,
hipertensi portal
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk hingga tembus ke belakang
R : Bagian perut atas tembus kebelakang sampai perut bagian bawah kiri
S : Skala Nyeri 6 NRS (Nyeri Sedang)
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul apalagi saat bergerak dan berkemih dengan durasi 5-10
menit
- Lokasi Nyeri : Abdomen bagian atas Frekuwensi : Hilang timbul Durasi : 5-10menit
- Respon emosional : Klien nampak meringis Penyempitan Fokus : Tidak ada
- Cara Pengatasi Nyari : Baring

Masalah Kperawatan : Nyeri Akut
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 153 Cm BB : 47,1 Kg  Kebiasaan mandi : Keluarga klien

mengatakan selama sakit klien hanya 1 kali
- Kebiasaan makan 2-3 X/hari (/tidak teratur mandi dalam sehari dengan menggunakan
- Keluahan saat ini : washlap
- Cuci rambut : Keluarga klien mengatakan
( √ ) Tidak Nafsu makan ( √ ) Mual
selama sakit klien tidak pernah cuci rambut
( ) Sukar/Sakit Menelan ( √ ) Muntah
- Kebiasaan gosok gigi : Keluarga klien
( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis (√ ) Nyeri ulu hati
mengatakan selama sakit klien hanya 1 kali
Di sembuhkan dengan :
gosok gigi
- Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
- Hernia/Massa : Tidak ada massa - Kebersihan badan : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Holitosisi : Holitosis
- Keadaan rambut : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Kondisi gigi/gusi : Tidak lengkap
- Penampilan lidah : Merah muda - Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Bising Usus : - /menit - Keadaan kuku : ( ) Pendek (√) panjang
- Terpasang infus dimulai tgl : 19/02/2021
Jenis cairan : RL ( )Bersih ( )Kotor
Masalah Keperawatan : Risiko Defisit Nutrisi

- Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih
( ) Kotor
- Keluhan saat ini : ( ) gatal-gatal ( ) luka
( ) eritoma
- Integritas kulit : ( ) Jaringan parut
( ) Kemerahan ( ) Laserasi ( ) userasi
( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Luka Bakar : Tidak ada
- Keadaan luka : Tidak ada
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : ½ gelas setiap kali minum - Aktivitas waktu luang : Berbaring
dengan frekuensi sering. - Aktivitas/Hoby : Tidak ada selama di RS
Jenis : Air mineral
- Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastis
- Kekuatan otot : 3 3
- Punggung kuku 2 2
Warna : Putih - Tonus otot : Menurun
- Pengisian kapiler : Kurang dari 2 detik
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Konjungtiva : Anemis
- Sklera : Ikterus - Postur : Baik (normal)
- Tremor : Ya
- Edema :( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Rentang gerak: Normal
- Distensi vena jugularis : Tidak terdapat distensi
- Keluahan saat ini :
- Asites : () Tidak ( ) Ya
gerakan terbatas : ( ) Tidak ( )Ya
Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri otot ( ) Bengkak sendi

( ) Kaku otot ( ) Inkoordinasi
- Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya
( √ ) Lemah otot ( ) Parise/Paralise
( ) Nyeri sendi ( ) Kelelahan
- Terpasang NGT : ( ) Tidak ( ) Ya
( ) Amputasi ( ) Deformitas\
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √ ) Ya Kelainan bentuk ekstremitas : Tidak ada
RL 20 tts/menit - Penggunaan alat bantu : Tidak
Masalah keperawatan : Hipervolemia - Pelaksanaan aktivitas :
( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :

Hampir seluruh aktivitas di bantu oleh keluarga
Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas
ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : 1x/hari BAK : 1x/hari - Nadi : 86 x/menit
- Kebisaan BAB : 1x/hari BAK : tidak terhitung - Pernafasan : 20 x/menit
x/hari - TD : 130/80 mmHg
- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - Bunyi Nafas : Normal
- Respirasi : Tidak terdapat pernafasan cuping
- Keluahan BAK Saai ini : Keseringan BAK
hidung
- Peristaltik usus : ( ) kembung
- Kedalaman : Normal
( ) Tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik
- Fremitus : Tidak ada masalah
- Abdomen :
- Sputum : Tidak ada sputum
Nyeri Tekan : Ya
- Sirkulasi oksigenasi : Baik

Lunak/keras : Lunak - Dada : Bunyi jantung normal

Ukuran/lingkar Abdomen : Tidak di kaji - WSD : Tidak terpasang
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya - Oksigenasi : Tidak terpasang oksigen
- Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat oksigena
- Pengguna alcohol :( Tidak ( ) ya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( ) Malam ( √ ) Siang - Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: ±1 jam Siang : 1-2 jam

- Penglihatan : ( ) tidak ( ) masalah..
- Kebiasaan tidur : ( Tidak ( ) ya
- Pendengaran: ( ) tidak ( ) masalah
- Klien mengatakan sering terbangun dan kesulitan
tidur saat malam hari - Penciuman : ( ) tidak ( ) masalah
Di pengaruhi oleh : Nyeri pada abdomen
- Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur - Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah

NEOROSENSORIS KEAMANAN
Alergi/sensitivitas :
- Rasa Ingin Pingsan : ( ) Tidak ( ) Ya
- Perubahan system imun sebelumnya: Tidak
ada
- Stroke (gejala sisa) : ( ) Tidak ( ) Ya
- Riwayat penyakit hubungan seksual :Tidak
ada
- Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya - Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
- Transfuse darah/jumlah : pernah dilakukan
- Status Mental : Baik transfuse darah
terorientasi/Disorientasi : - Riwayat cidera kecelakaan: Tidak ada riwayat
Waktu : Mengetahui waktu - Fraktur/dislokasi : Tidak mengalami fraktur
- Arthritis/sendi tak stabil: Tidak ada gangguan
Tempat : Mengetahui tempat klien sekarang
sendi
Orang : Mengetahui orang sekitar - Masalah punggung : Tidak ada masalah
- Kesadaran : Composmentis - Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada kelainan
- Memori saat ini : Klien masih mengingat waktu - Pembesaran nodus : Tidak ada kelainan
- Kekuatan umum : Composmentis
dan tempatnya
- Cara berjalan : Dibantu oleh keluarga
- Kaca mata : Tidak menggunakan kacamata - Rom : Tidak

- Alat bantu dengar: Tidak menggunakan alat bantu - Pemeriksaan system imun : HbSAg Reaktif
dengar
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk (
) tidak ( ) ya
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : Klien bisa

menggenggam
- Koordinasi :
Reflex patella ka/ki : Ada
Reflex tendon dalam bisep/trisep: Ada
- Kernig sign : ( ) Tidak ( ) Ya
- Babinsky :( ) Tidak ( ) Ya
- Chaddock : ( ) Tidak ( ) Ya
- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual: ( ) tidak( ) ya Wanita
- Usia Menerak : 10 Thn, lamanya siklus : 5 hari
- Penggunaan kondom : Tidak
- Durasi : 5 hari
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak
- Menopause : Ya
- Perubahan terakhir : Tidak diketahui
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : > 50 tahun -Sosiologis : ( ) Tidak ( ) Menarik diri
- Malasa-masalah kesahatan/stress : Sirosis hati ( ) Komunikasi lancar ( ) Isolasi diri
decompensata (shd), Hepatitis virus B, Gastropati
( )Komunikasi tidak lancar( ) Afasia ( ) Amuk
Hipertensi Portal
-Adanya laringektomi : Tidak ada
- Cara mengatasi stress : Bercerita kepada keluarga
- Orang Pendukung Lain : Saudara -Komunikasi verbal : Baik

- Peran Dalam Struktur Keluarga : Istri -Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu dalam beribadah
- Psikologis : ( ) Tak ( ) gelisah ( ) Takut
-Gaya hidup : Baik (sederhana)
( ) Sedih ( ) Rendah diri ( ) Hiperaktif ( ) Marah
-Perubahan terakhir : Nyeri saat kencing
( ) Acuh tak acuh ( )Mudah Tersinggung
( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
( ) tidak Sabar
- Keputusanasaan : Tidak
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) Pengaturan jam besuk ( ) Hak dan kewajiban klien ( ) Tim / petugas yang merawat
3. Masalah yang telah dijelaskan :
( ) Perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) (2/03/2021)

1. Lamivudin tablet 100 mg 1x1
2. Ofloxacin tablet 400 mg 1x1
3. Lodia tablet dosis 3x1
4. Onoiwa tablet dosis 2x2
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Tidak pernah
Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :

( √ ) diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD
tinggi Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô kanker

F. DATA GENOGRAM
GI
GI ? ?
77
7
GIII ?
? ? ? ?
Keterangan:
= Laki-laki = Garis keturunan = Meninggal
= Perempuan = Klien
= Garis pernikahan
 GI : Kedua orang tua klien sudah meninggal namun tidak ada yang mengidap penyakit infeksi
atau penyakit menular
 GII : Klien memiliki 2 saudara dan semuanya sudah meninggal, tidak ada yang memiliki penyakit
infeksi atau penyakit menular
 GIII: Klien memiliki 7 orang anak dan 3 sudah meninngal, tidak ada yang menderita penyakit
infeksi atau penyakit menular
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic dan laboratorium)

1. Diagnostik
a. USG: Hepatomegali dengan tanda-tanda sirosis hepatitis (20/2/2021)
b. Esofagusgastroduodenumskopi: Gastropati hipertensi portal grade mild (25/2/2021)
c. Thorax : Normal
2. Laboratorium
a. Darah Rutin (20/02/2021)
 WBC : 6,4 10^3/uL (N: 4,0-10,0)
 LYM : 0,9 10^3/uL ( N: 0,6-3,5)

 MON : 0,3 10^3/uL ( N: 0,1-0,9)
 GRA : 5,2 10^3/uL ( N: 1,3-6,7)
 *LYM : 13,3 % (N: 20,0-40,0)
 *MON : 5,3 % (N: 2,0-8,0)
 *GRA :81,4 % ( N: 50-70)
 RBC : 4,47 10^6/uL ( N: 3,50-5,50)
 HGB : 13,4 g/dL ( N: 11,0-17,9)
 HCT : 38,5 % ( N: 40-50)
 MCV : 86,1 fL ( N: 80,0-90,0)
 MCH : 30,0 pg ( N: 23,2-38,7)
 MCHC : 34,8 g/dL ( N: 32-37)
 RDW-SD : 50,7 fL ( N: 37,0-54,0)
 RDW-CV : 16,2 % ( N: 10,0-18,0)
 PLT : 228 10^3/uL ( N: 150-400)
 PCT : 0,24 % ( N: 0,15-0,50)
 MPV :10,5 fL ( N: 6,5-11,0)
 PDW : 12,6 fl ( N: 10,0-18,0)
 P-LCR : 29,0 % ( N: 13,0-43,0)
b. Kimia Darah
(22/2/2021)
 Albumin : 2,32 g/dL (N: 3,3-5,0 g/dL)
 Bilirubin Total: 0,57 mg/dL (N:<1,0 mg/dL)
 Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL (N: <0,2 mg/dL)
(20/2/2021)
 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 SGPT : 13 IU/dL (N: 7-32 IU/dL)
 Ureum : 49 mg/dL (N: <50 mg/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N: L: 0,7-1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)
 Glukosa Darah Sewaktu :102 mg/dL (N: <200 mg/dL)
c. Immunologi

 HbsAg : Reaktif (20/2/2021)

 SARS-CoV-2 : Negatif (27/2/2021)

PENYIMPANGAN KDM
Kerusakan hepatosit
Inflamasi liver
Nekrosis

Hipertensi portal Penurunan volume intravaskuler
Peningkatan tekanan darah esophagus dan lambung Perfusi ginjal menurun
Varises esophagus Aktivitas plasma renin meningkat
Ruptur mukosa esophagus Aldesteron meningkat dan retensi natrium

Perdarahan Retensi cairan
Masuk saluran cerna atas (lambung) Transudasi cairan dari intrasel

dan bercampur dengan asam lambung ke interstisial
Erosi hemoragik pada lambung akibat sifat korosif HCl Asites Edema tungkai
Perforasi dinding lambung Kelebihan volume cairan dalam tubuh
Nyeri ulu hati

Hipervolemia
Nyeri Akut

KLASIFIKASI DATA
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

 Klien tampak meringis  Klien mengatakan nyeri pada
 Turgor kulit lembab abdomen bagian atas
 Konjungtiva tampak anemis P:Nyeri yang dirasakan karena sirosis
 Sklera tampak ikterus hati decompensate (shd) hepatitis
 Tampak edema virus B, gatropati hipertensi portal
 Terdapat asites Q:Nyeri yang dirasakan seperti
 Rambut tampak kotor tertusuk-tusuk hingga tembus ke
 Kulit kepala tampak kotor belakang

R:Bagian perut atas tembus kebelakang
 Kuku nampak panjang dan kotor
sampai perut bagian bawah kiri
 TTV :
S : Skala Nyeri 6 NRS (Nyeri Sedang)
 TD : 130/80 mmhg
T: Nyeri yang dirasakan hilang timbul
 N : 86 x/menit
apalagi saat bergerak dan berkemih
 S : 36,7 oC
dengan durasi 5-10 menit
 P : 20 x/menit
 Klien mengatakan nyeri saat berkemih
 Hasil Diagnostik
 Klien mengatakan sering minum per ½
 USG: Hepatomegali dengan
gelas dengan frekuensi sering
tanda-tanda sirosis hepatitis
 Klien mengatakan mual muntah setiap
(20/2/2021)
ada makanan yang masuk ke mulutnya
 Esofagusgastroduodenumskopi:
Gastropati hipertensi portal grade  Klien mengeluh lemas
mild (25/2/2021)  Keluarga klien mengatakan selama
 Laboratorium sakit klien hanya 1 kali mandi dalam
Kimia Darah sehari dengan menggunakan washlap
(22/2/2021)  Keluarga klien mengatakan selama

 Bilirubin Total: 0,57 mg/dL sakit klien tidak pernah cuci rambut
(N:<1,0 mg/dL)  Keluarga klien mengatakan selama
 Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL (N: sakit klien hanya 1 kali gosok gigi
<0,2 mg/dL)
(20/2/2021)

 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30

IU/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N: L:
0,7-1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)
 Immunologi
 HbsAg : Reaktif (20/2/2021)

KATEGORISASI DATA
KATEGORISASI DAN SUB KATEGORI DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF
FISIOLOGI RESPIRASI
SIRKULASI
NUTRISI DAN CAIRAN DS :

 Klien mengatakan mual muntah setiap
ada makanan yang masuk ke mulutnya
 Klien mengeluh lemas
 Klien mengatakan sering minum per ½
gelas dengan frekuensi sering
DO :
 Turgor kulit lembab
 Konjungtiva tampak anemis
 Sklera tampak ikterus
 Tampak edema
 Terdapat asites
 USG: Hepatomegali dengan tanda-
tanda sirosis hepatitis (20/2/2021)
Gastropati hipertensi portal grade
mild (25/2/2021)
 Laboratorium
Kimia Darah
(22/2/2021)
 Bilirubin Total: 0,57 mg/dL
(N:<1,0 mg/dL)
 Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL (N:
<0,2 mg/dL)
(20/2/2021)
 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N: L: 0,7-
1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)

 Immunologi
ELIMINASI
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
NEUROSENSORI
REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
PSIKOLOGIS NYERI DAN KENYAMANAN DS:

 Klien mengatakan nyeri pada abdomen
bagian atas
P: Nyeri yang dirasakan karena sirosis
hati decompensate (shd) hepatitis
virus B, gastropati hipertensi portal
Q: Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk hingga tembus ke
belakang
R: Bagian perut atas tembus
kebelakang sampai perut bagian
bawah kiri
S: Skala Nyeri 6 NRS (Nyeri Sedang)
T: Nyeri yang dirasakan hilang timbul
apalagi saat bergerak dan berkemih
dengan durasi 5-10 menit
DO :
 Klien tampak meringis
 Klien tampak lemah
 TTV :
 TD : 130/80 mmhg
 N : 86 x/menit
 S : 36,7 oC
 P : 20 x/menit
 USG: Hepatomegali dengan tanda-
tanda sirosis hepatitis (20/2/2021)
Gastropati hipertensi portal grade
mild (25/2/2021)
 Laboratorium
Kimia Darah
(22/2/2021)
(N:<1,0 mg/dL)
 Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL (N:
<0,2 mg/dL)
(20/2/2021)
 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N: L: 0,7-
1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)
 Immunologi
INTEGRITAS EGO
PERTUMBUHAN DAN
PERKEMBANGAN
PERILAKU KEBERSIHAN DIRI DS
 Keluarga klien mengatakan selama
sakit klien hanya 1 kali mandi dalam
sehari dengan menggunakan washlap
sakit klien tidak pernah cuci rambut


sakit klien hanya 1 kali gosok gigi
DO :
 Holitosisi
 Rambut tampak kotor
 Kulit kepala tampak kotor
PENYULUHAN DAN
PEMBELAJARAN
RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL
LINGKUNGAN KEAMANAN DAN PROTEKSI

ANALISA DATA
N SYMPTON ETIOLOGI MASALAH

O KEPERAWATAN
1. DS: Infeksi virus Hepatitis (B,C,D) Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri pada
Kerusakan hepatosit
abdomen bagian atas
P: Nyeri yang dirasakan karena Inflamasi liver
sirosis hati decompensate Nekrosis
(shd) hepatitis virus B,
Pembentukan jaringan ikat masuk
gastropati hipertensi portal (Fibrosis)
Q: Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk hingga tembus dan gangguan aliran vena portal
ke belakang
Peningkatan resistensi terhadap aliran
R: Bagian perut atas tembus darah melalui hati
kebelakang sampai perut
Menurunnya aliran darah keluar melalui
bagian bawah kiri vena hepatica
S: Skala Nyeri 6 NRS (Nyeri Aliran darah masuk meningkat
Sedang)
T: Nyeri yang dirasakan hilang
timbul apalagi saat bergerak Hipertensi portal
dan berkemih dengan durasi Peningkatan tekanan darah

5-10 menit esophagus dan lambung
 Klien mengatakan nyeri saat Varises esophagus

berkemih
Ruptur mukosa esophagus
DO :
 Klien tampak meringis Perdarahan
 Klien tampak lemah Masuk saluran cerna atas (lambung)
 TTV :
Erosi hemoragik pada lambung akibat
 TD : 130/80 mmhg sifat korosif HCl
 N : 86 x/menit Perforasi dinding lambung
Hipervolemia
 S : 36,7 Co
Nyeri ulu hati

 P : 20 x/menit
Nyeri Akut

tanda-tanda sirosis hepatitis
(20/2/2021)
 Esofagusgastroduodenumsko
pi: Gastropati hipertensi
portal grade mild (25/2/2021)
 Laboratorium
Kimia Darah
(22/2/2021)
(N:<1,0 mg/dL)
 Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL
(N: <0,2 mg/dL)
(20/2/2021)
 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30
IU/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N:
L: 0,7-1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)
 Immunologi

2. DS : Infeksi virus Hepatitis (B,C,D) Hipervolemia

 Klien mengatakan mual muntah
Kerusakan hepatosit
setiap ada makanan yang masuk
ke mulutnya Inflamasi liver
 Klien mengeluh lemas Nekrosis

 Klien mengatakan sering minum
per ½ gelas dengan frekuensi (Fibrosis)
sering
DO : dan gangguan aliran vena portal
Peningkatan resistensi terhadap aliran
 Konjungtiva tampak anemis darah melalui hati
Menurunnya aliran darah keluar melalui
 Tampak edema vena hepatica
 Terdapat asites
tanda-tanda sirosis hepatitis Hipertensi portal
(20/2/2021) Penurunan volume intravaskuler
 Esofagusgastroduodenumsko
Perfusi ginjal menurun
pi: Gastropati hipertensi
portal grade mild (25/2/2021) Aktivitas plasma renin meningkat
 Laboratorium Aldesteron meningkat dan retensi natrium

Kimia Darah
Retensi cairan
(22/2/2021)
Transudasi cairan dari intrasel ke
intersisial
(N:<1,0 mg/dL)
Asites Edema tungkai
 Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL
(N: <0,2 mg/dL)
Hipervolemia
(20/2/2021)
 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30
IU/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N:
L: 0,7-1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)
 Immunologi
3. DS Infeksi virus Hepatitis (B,C,D) Defisit perawatan

 Keluarga klien mengatakan diri
Kerusakan hepatosit
selama sakit klien hanya 1 kali
mandi dalam sehari dengan Inflamasi liver
menggunakan washlap Nekrosis
 Keluarga klien mengatakan
selama sakit klien tidak pernah (Fibrosis)
cuci rambut
 Keluarga klien mengatakan dan gangguan aliran vena portal
selama sakit klien hanya 1 kali Peningkatan resistensi terhadap aliran
gosok gigi darah melalui hati
DO : Menurunnya aliran darah keluar melalui
 Holitosisi vena hepatica
Hipertensi portal
Penurunan volume intravaskuler
Perfusi ginjal menurun
Aktivitas plasma renin meningkat
Aldesteron meningkat dan retensi natrium
Retensi cairan
Transudasi cairan dari intrasel ke

intersisial
Asites Edema tungkai
Penekanan saluran cerna
Mual dan muntah

Kelemahan

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
1 Nyeri akut b.d agen pencendera fisiologis ditandai dengan:
DS:
 Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian atas
P: Nyeri yang dirasakan karena sirosis hati decompensate (shd) hepatitis virus B, gastropati
hipertensi portal
Q: Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk hingga tembus ke belakang
R: Bagian perut atas tembus kebelakang sampai perut bagian bawah kiri
S: Skala Nyeri 6 NRS (Nyeri Sedang)
T: Nyeri yang dirasakan hilang timbul apalagi saat bergerak dan berkemih dengan durasi 5-10
menit
DO :
 Klien tampak meringis
 Klien tampak lemah
 TTV :
 TD : 130/80 mmhg
 N : 86 x/menit
 S : 36,7 oC
 P : 20 x/menit
 USG: Hepatomegali dengan tanda-tanda sirosis hepatitis (20/2/2021)
 Esofagusgastroduodenumskopi: Gastropati hipertensi portal grade mild (25/2/2021)
 Laboratorium
Kimia Darah
(22/2/2021)
(20/2/2021)
 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N: L: 0,7-1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)
 Immunologi
2 Hipervolemia b.d gangguan balik vena ditandai dengan:
DS :
 Klien mengatakan mual muntah setiap ada makanan yang masuk ke mulutnya
 Klien mengeluh lemas
 Klien mengatakan sering minum per ½ gelas dengan frekuensi sering
DO :
 Konjungtiva tampak anemis
 Tampak edema
 Terdapat asites
 USG: Hepatomegali dengan tanda-tanda sirosis hepatitis (20/2/2021)
 Esofagusgastroduodenumskopi: Gastropati hipertensi portal grade mild (25/2/2021)
 Laboratorium
Kimia Darah
(22/2/2021)
(20/2/2021)
 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N: L: 0,7-1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)
 Immunologi
3 Defisit perawatan diri b.d kelemahan ditandai dengan:
DS
 Keluarga klien mengatakan selama sakit klien hanya 1 kali mandi dalam sehari dengan
menggunakan washlap
 Keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak pernah cuci rambut
 Keluarga klien mengatakan selama sakit klien hanya 1 kali gosok gigi
DO :
 Holitosisi
 Tidak pernah dilakukan cuci rambut

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI RASIONAL

DX KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri Manajemen nyeri
pencendera fisiologis d.d keperwatan 3 x 24 jam maka Observasi Observasi
mengeluh nyeri, tempak diharapkan tingkat nyeri a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, a. Untuk mengetahui tingkat nyeri
meringis, nafsu makan menurun dengan kriteria hasil kualitas nyeri
berubah : b. Identifikasi skala nyeri b. Mengetahui skala/tingkat nyeri
a. Keluhan nyeri menurun c. Identifikasi faktor yang memperberat dan c. Meminimalkan gerakan yang
b. Meringis menurun memperingan nyeri memperberat nyeri
Terapeutik Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi a. Mengurangi nyeri
rasa nyeri
Edukasi Edukasi
a. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri a. Memberikan informasi terkait
b. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri nyeri
b. Untuk memandirikan pasien
Kolaborasi Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik a. Untuk mengurangi nyeri
2. Hipervolemia b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipervolemia Manajemen Hipervolemia
gangguan balik vena d.d keperwatan 3 x 24 jam maka Observasi Observasi
edema perifer, diharapkan keseimbangan a. Periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis. a. Mengetahui adanya tanda dan
hepatomegali cairan meningkat dengan Ortopnea, dispnea, edema) gejala hypervolemia pada pasien
kriteria hasil: b. Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan b. Mengetahui keseimbangan cairan
a. Edema menurun karakteristik) pasien

b. Asites menurun c. Monitor kecepatan infus secara ketat c. Memastikan cairan IV yang
c. Tekanan darah membaik masuk sesuai kebutuhan pasien
d. Turgor kulit membaik Terpeutik Terpeutik
a. Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang a. Mengetahui adanya penambahan
sama atau pengurangan berat badan
pasien
0
b. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 b. Kenyamanan, meningkatkan
ekspansi paru, dan
memaksimalkan oksigenasi pasien
Edukasi Edukasi
a. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan a. Agar pasien/keluarga dapat
haluaran cairan mengetahui cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairannya secara mandiri
Kolaborasi Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian cairan intravena R: Pemberian cairan sesuai
kebutuhan pasien
3. Defisit perawatan diri b.d Dukungan Perawatan Diri
kelemahan d.d tidak Observasi
mampu mandi, menggosok Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri
gigi, memotong kuku keperawatan selama 3 x 24 Observasi
jam maka diharapkan a. Memudahkan pasien dalam
perawatan diri meningkat melakukan perawatan diri
dengan kriteria hasil:

a. Mempertahankan - Monitor kebersihan diri b. Membantu memudahkan pasien

kebersihan diri dalam perawatan diri
c. Membantu mengetahui keadaan
kulit
- Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
Terapeutik
a. Memudahkan pasien dalam
melakukan perawatan diri
b. Memberikan rasa nyaman kepada
pasien
Edukasi
Keluarga dan pasien mampu mandiri
- Monitor integritas kulit dalam perawatan diri

Terapeutik
- Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan
- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman

Edukasi
Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
RABU, 3 MARET 2021
DI RUANGAN BAJI DAKKA RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
NO DX NO DIAGNOSA HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI NAMA JELAS
1. Nyeri akut b.d agen Rabu Manajemen nyeri Reski Matte
pencendera fisiologis 03 Maret 2021 Observasi
08.00 WITA - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
Hasil : Nyeri pada abdomen bagian atas, 5-10 menit, hilang timbul,
sedang
- Identifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 6 (sedang)
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : Ketika menggerakkan badan, berbaring
Terapeutik
- Berikan tehnik nonfarmakolgi untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : Pasien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam
Edukasi
- Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Pasien mengerti penyeb nyeri
- Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
Hasil : Pasien mengerti stategi dalam mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : tidak ada

2. Hipervolemia b.d Rabu Manajemen Hipervolemia Ummu Alfatimah

gangguan balik vena 3 Maret 2021 Observasi
- Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
17.00 WITA Hasil:
TTV: TD: 118/61 mmHg
N :94 x/i
P : 26 x/i
S : 36,8 oC
Nampak edema pada kaki, Nampak asites
- Memonitor input dan output cairan
Hasil:
Jumlah Input : infus 1500 ml + minum 750 ml + AM 223,5
Jumlah output: urine 1500 + muntah 250+ IWL 670,5
- Memonitor kecepatan infus secara ketat
Hasil:
Pasien diberikan infus RL : Aminofusin Hepar 2:1 20x/i
Terpeutik
- Menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
Hasil:
BB: 44,7 kg
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-400
Hasil: Klien mengeluh sesak dan menggigil
20.30 WITA S : 38,6 oC
Edukasi
- Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan

Hasil: Belum dilakukan edukasi

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan intravena
Hasil:
Pasien diberikan infus RL : Aminofusin Hepar 2:1
3. Defisit perawatan diri Rabu, 03 Maret Ade Irma
b.d kelemahan 2021
Dukungan Perawatan Diri
19.00
Observasi
- Monitor kebersihan diri
Hasil: Rambut pasien tampak kotor, kuku panjang dan kurang

bersih, holitosis
Hasil: Pasien tidak mampu secara mandiri untuk merawat rambut,

kuku dan membersihkan gigi
- Monitor integritas kulit
Hasil: Integritas kulit lembab
Terapeutik
Hasil : Intervensi belum dilakukan
Hasil: Klien merasa nyaman
Edukasi
Hasil: Keluarga pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan
EVALUASI KEPERAWATAN
RABU, 3 MARET 2021
NO DX NO DIAGNOSA HARI/TGL/JAM EVALUASI NAMA JELAS
1. Nyeri akut b.d agen Rabu S : Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian atas tembus ke
pencendera fisiologis 03 Maret 2021 belakang Reski Matte
14.27 WITA O: Tampak meringis saat bergerak
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
- Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Edukasi
Kolaborasi
2. Hipervolemia b.d Rabu S : Klien mengatakan sesak, Ummu Alfatimah

gangguan balik vena 3 Maret 2021 : Klien mengeluh kedinginan
20.30 WITA O: P: 28 x/menit
: S: 38,6 OC
: Klien nampak sesak, nampak edema, nampak asites
A : Hipervolemia belum teratasi
Manajemen Hipervolemia
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hypervolemia
- Monitor input dan output cairan
- Monitor kecepatan infus secara ketat
Terpeutik
- Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
Edukasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan RL : Aminofusin Hepar 2:1
3. Defisit perawatan diri Rabu, S : Klien mengatakan belum pernah mencuci rambut, memotong kuku Ade Irma
b.d kelemahan 3 Maret 2021 dan menggosok gigi selama di rawat
19.15 O : Rambut klien tampak kotor, kuku tampak panjang dan kurang bersih,
holitosis
A : Perawatan diri belum teratasi teratasi
P : Lanjut intervensi

Observasi

Terapeutik

Edukasi
KAMIS, 4 MARET 2021
1. Nyeri akut b.d agen Kamis Manajemen nyeri

pencendera fisiologis Observasi
4 Maret 2021 Reski Matte
15.23 WITA Hasil : Nyeri pada abdomen bagian atas, 5-10 menit, hilang timbul,
sedang
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
Hasil : tidak ada
2. Hipervolemia b.d Kamis, Manajemen Hipervolemia Ummu Alfatimah

12.00 WITA - Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
Hasil:
TTV: TD: 116/60 mmHg
N :81 x/i
P : 24 x/i
S : 36,3 oC
- Memonitor input dan output cairan
Hasil:
8.00 WITA Jumlah Input : infus 1500 ml + minum 750 ml + obat sirup 15 ml +
makan 135+ AM 223,5
Jumlah output: urine 1500 + IWL 795
Hasil:
Pasien diberikan infus RL : Aminofusin Hepar 2:1 20 tetes/i
Terpeutik
Hasil:
BB:53 Kg
Hasil: klien mengatakan merasa nyaman
Edukasi
12.00 WITA Hasil: Keluarga klien mengatakan mengerti dengan cara mengukur
asupan dan keluaran cairan
Kolaborasi
Hasil:
Pasien diberikan infus RL 20 tetes/i
3. Defisit perawatan diri Kamis, Ade Irma
b.d kelemahan 4 Maret 2021
09.00
Observasi
bersih, holitosis

Terapeutik
Hasil : Intervensi belum bisa dilakukan
Edukasi

KAMIS, 4 MARET 2021
NO DX NO DIAGNOSA HARI/TGL/JAM EVALUASI NAMA JELAS
1. Nyeri akut b.d agen Kamis S : Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian atas tembus ke
pencendera fisiologis 04-Maret-2021 belakang Reski Matte
O : Klien tampak meringis
A : Nyeri belum teratasi
13.19 Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
nyeri
Terapeutik

Edukasi
Kolaborasi
2. Hipervolemia b.d Kamis, S : Klien mengatakan mengatakan nyeri perut dan punggung Ummu Alfatimah
gangguan balik vena 4 Maret 2021 O: klien nampak lemah, nampak edema, nampak asites
14.15 WITA A : Hipervolemia belum teratasi
Observasi
Terpeutik
Edukasi
- Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan RL
3. Defisit perawatan diri b.d Kamis, S : Klien mengatakan belum pernah mencuci rambut, memotong Ade Irma
kelemahan 4 Maret 2021 kuku dan menggosok gigi selama di rawat
O : Rambut klien tampak kotor, kuku tampak panjang dan kurang
09.15 bersih, holitosis
A : Perawatan diri belum teratasi teratasi
P : Lanjut intervensi

Observasi

Terapeutik

Edukasi
JUMAT, 5 MARET 2021
1. Nyeri akut b.d agen Jumat, Manajemen nyeri

pencendera fisiologis Observasi
5 Maret 2021 Reski Matte
15.23 WITA Hasil : Nyeri pada abdomen bagian atas, 5-10 menit, hilang timbul,
sedang
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
Hasil : Tidak ada
2. Hipervolemia b.d Kamis, Manajemen Hipervolemia Ummu Alfatimah

12.00 WITA - Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
Hasil:
TTV: TD: 99/53 mmHg
N :82 x/i
P : 20 x/i
S : 36,4 oC
7.50 WITA - Memonitor input dan output cairan
Hasil:
Jumlah Input : infus 1500 ml + minum 750 ml + makan 180+ AM 243
Jumlah output: urine 1500 + IWL 729
Hasil:
Terpeutik
Hasil:
BB: 48,6 Kg
Hasil: klien mengatakan merasa nyaman
Edukasi
12.00 WITA - Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
Hasil: Keluarga nampak bingung karena mereka bergantian menemani
pasien selama dirawat jadi tidak mengetahui informasi cara mengkur

asupan dan haluaran cairan
Kolaborasi
Hasil:
3. Defisit perawatan diri Jumat, Ummu Alfatimah
b.d kelemahan 5 Maret 2020
13.45
Observasi
bersih, holitosis

Terapeutik
Hasil : Klien dibantu memcuci rambut, memotong kuku dan

menggosok gigi
Edukasi

JUM’AT, 5 MARET 2021
NO DX NO DIAGNOSA HARI/TGL/J EVALUASI NAMA JELAS
AM
1. Nyeri akut b.d agen Jum’at S : Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian atas tembus ke
pencendera fisiologis 05 Maret 2021 belakang Reski Matte
O: Tampak meringis saat bergerak
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen Nyeri
Observasi
15.26
Terapeutik

Edukasi
Kolaborasi
2. Hipervolemia b.d Jum’at S : Klien mengatakan mengatakan nyeri perut dan punggung Ummu Alfatimah
gangguan balik vena 5 Maret 2021
O: klien nampak lemah, nampak menurun, asites nampak menurun
13.00 WITA
A : Hipervolemia belum teratasi
P : Pertahankan Intervensi
Observasi
Terpeutik
Edukasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan RL
3. Defisit perawatan diri b.d Jumat, S : Klien mengatakan lebih segar dan nyaman Ade Irma
kelemahan 5 Maret 2021 Ummu Alfatimah
O : Rambut, kuku dan gigi klien tampak bersih.
Ayu Andira
A : Perawatan diri klien teratasi
14.30
P : Pertahankan intervensi

Observasi

Terapeutik

Edukasi

Dep - KD KLP 1 Baji Dakka

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dep - KD KLP 1 Baji Dakka

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Depertemen Keperawatan Dasar

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

Ummu Alfatimah, S.Kep (70900119026)

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah ‫ ﷻ‬karena dengan rahmat,

Gowa, 03 Maret 2021

A. Definisi Kebutuhan Dasar Kenyamanan

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

3) Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

2) Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

2) Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf

Skala identitas nyeri numeric

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul,

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

2) Kerusakan system saraf

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

4) Kondisi pasca trauma

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

4) Proses berfikir terganggu

C. Perencanaan(SIKI, 2018 ; SLKI, 2019)

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

b. Intervensi keperawatan dan rasional

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Rasional : memberikan informasi terkait nyeri yang

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

6) Meringis dapat menurun

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Pembentukan jaringan ikat masuk (Fibrosis)

Distorsi percabangan pemb.darah hepatik

Peningkatan resistensi terhadap aliran darah melalui hati

Menurunnya aliran darah keluar melalui vena hepatica

Aliran darah masuk meningkat

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Beban sistem portal meningkat

Peningkatan tekanan darah esophagus dan lambung

Ruptur mukosa esophagus

Masuk saluran cerna atas (lambung)

Erosi hemoragik pada lambung akibat sifat korosif HCl

Perforasi dinding lambung

Nyeri ulu hati

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

LAPORAN PENDAHULUANKEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. Konsep KebutuhanCairan dan Elektrolit

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan

11-20 kg 1000 ml + 50 ml/kgBB

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

>20 kg 1500 ml + 20 ml/kgBB

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melaui membran

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Diet seseorang berpengaruh terhadap intake cairan dan elktrolit.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI

d. Perpindahan cairan interstisial ke plasma.