LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI DI RUANG

ANGGREK RUMAH SAKIT EMBUNG FATIMAH

KOTA BATAM

OLEH :

NIM :

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MITRA BUNDA PERSADA BATAM

T.A. 2019-2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

I. Konsep Kebutuhan

1.1 Definisi Nyeri

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat

sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal

skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan

atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006).

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang

dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya

(Tamsuri, 2007).

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang

muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan

adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan

sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan

dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan

yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang

dapat diantisipasi atau di prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang

tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat

diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2012)

1.2 Tanda & Gejala

 Gangguan tidur.

 Posisi menghindari nyeri

 Gerakan menghindari nyeri

 Raut wajah kesakitan (menangis, merintih)

 Perubahan nafsu makan

 Tekanan darah meningkat

 Depresi

1.3 Etiologi

1.3.1 Faktor Resiko

A. Nyeri Akut

 Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal

 Menunjukkan kerusakan

 Posisi untuk mengurangi nyeri

 Muka dengan ekspresi nyeri

 Gangguan tidur

 Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)

 Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang,

mengeluh)

B. Nyeri Kronis

 Perubahan berat badan

 Melaporkan secara verbal dan non verbal

  Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri

sendiri

 Kelelahan

 Perubahan pola tidur

 Takut cidera

 Interaksi dengan orang lain menurun

1.3.2 Faktor Predisposisia

 Trauma

 Peradanganc

 Trauma psikologis

1.3.3 Faktor Presipitasia

 Lingkunganb

 Suhu ekstrimc

 Kegiatan

 Emosi

1.4 Fisiologi Sistem

Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-

zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat

tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan

tersebut akandihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di

korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain

dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap

 reseptor mekanin sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan

atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).

1.5 Macam-Macam Gangguan Yang Mungkin Terjadi Pada Sistem

 Oedema Pulmonal

 Kejang

 Masalah Mobilisasi

 Hipertensie.Hipertermi

 Gangguan pola istirahat dan tidur

2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian

2.1.1 Riwayat Keperawatan

Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang

menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan imobilitas,

seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan

imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama

terjadinya gangguan mobilitas.

2.1.2 Pemeriksaan Fisik

2.1.2.1 Perilaku non Verbal

Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati

antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir

bawah, dll
2.1.2.2 Kualitas

Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan

kualitas dan nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa

yang dia ketahui.

2.1.2.3 Faktor Persepsi

Beberapa factor presipitasi yang meningkatkan

nyeri antara lain lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang

tiba-tiba

2.1.2.4 Intensitas

Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan,

atau dapat menggunakan skala dari 0-10

2.1.2.5 Waktu dan LamaPerawat perlu mengetahui, mencatat kapan

nyeri mulai, berapa lama, bagaimana timbulnya, juga

interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul

2.1.2.6 Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri

(PQRST)

P (Provokatif): Faktor yang mempengaruhi gawat dan

ringannya nteri.

Q (quality): seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul,

tersayat)

R (region): daerah perjalanan penyakit

S (skala nyeri):keperahan/intensitas nyerie.

 T (time): lama/waktu serangan/frekuensi nyer

 2.1.3 Pemeriksaan Penunjang

2.1.3. 1 Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada

nyeri tekan abdomen.

2.1.3. 2 Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang

abnormal.

2.1.3. 3 Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan

lainnya.d.CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui

adanya pemnuluh darah yang pecah di otak

2.1.4 Analisa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

2.2 Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

Diagnosa I : Nyeri akut

2.2.1 Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau

potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa

(International Association for the study of Pain): awitan yang tiba-tiba

atau lambat dan intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat

diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan

2.2.2 Batasan Karakteristik :

 Perubahan selera makan

 Perubahan tekanan darah

 Perubahan frekwensi jantung

 Perubahan frekwensi pernapasan

 Laporan isyarat

 Diaforesis

 Perilaku distraksi (mis,berjaIan mondar-mandir mencari orang lain dan

atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)

 Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis)

 Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan

mata berpencar atau tetap pada satu fokus meringis)

 Sikap melindungi area nyeri

 Fokus menyempit (mis, gangguan persepsi nyeri, hambatan proses

berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

  Indikasi nyeri yang dapat diamati

 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri

 Sikap tubuh melindungi

 Dilatasi pupil

 Melaporkan nyeri secara verbal

 Gangguan tidur

2.2.3 Faktor Yang Bergubungan :

 Agen cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

Diagnosa II : Nyeri Kronis

2.2.4 Definisi : Pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan

yang timbul dari kerusakan jaringan aktual atau potensial atau dijelaskan

dalam hal kerusakan tersebut (Asosiasi Internasional untuk Studi Rasa

Sakit); onset yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas apapun dari ringan

sampai berat, konstan atau berulang tanpa akhir yang diantisipasi atau

dapat diprediksi dan durasi lebih dari enam (6) bulan

2.2.5 Batasan Karakteristik

 Perubahan pada nada otot (bervariasi dari yang lembek sampai

kaku); topeng wajah sakit

 Berubah kemampuan untuk melanjutkan aktivitas sebelumnya

 Anorexia
 Atrofi kelompok otot yang terlibat

 Respons otonom (diaphoresis, perubahan BP, respirasi, denyut

nadi)

 Perubahan nafsu makan / makan, berat badan; pola tidur;

kemampuan yang berubah untuk melanjutkan kegiatan yang

diinginkan; kelelahan

 Perubahan pola tidur

 Depresi

 Gangguan / menjaga perilaku melindungi bagian tubuh

 Masker wajah; perilaku ekspresif (gelisah, erangan, tangisan,

mudah tersinggung); memfokuskan diri; fokus yang menyempit

(persepsi waktu yang berubah, gangguan proses berpikir)

 Kelelahan

 Takut reinjury

 Perilaku yang dijaga / protektif; gangguan perilaku (mondar-

mandir / aktivitas berulang, interaksi berkurang dengan orang

lain)

 Iritabilitas, gelisah

 Mengurangi interaksi dengan orang

 Fokus diri

 Respons bermotif simpatik (mis., Suhu, dingin, perubahan posisi

tubuh, hipersensitivitas)
  Laporan lisan atau kode atau bukti observasi perilaku protektif,

perilaku menjaga, topeng wajah, mudah tersinggung, fokus diri,

gelisah, depresi.

 Laporan lisan / kode; keasyikan dengan rasa sakit

 Perubahan berat badan

2.2.6 Faktor Yang Berhubungan

 Cacat fisik kronis

 Cacat psikologis kronis

 Proses penyakit (kompresi / penghancuran jaringan syaraf / organ

tubuh, infiltrasi saraf atau suplai vaskular, penyumbatan atau jalur

saraf, pembengkakan)

 Melukai agen (biologis, kimiawi, fisik, psikologis)

 Efek samping dari berbagai agen terapi kanker

2.3 Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan NIC

keperawatan selama x Pain Management
Definisi : diharapkan: □ Lakukan pengkajian nyeri
Pengalaman sensori dan secara komprehensif
emosional yang tidak NOC termasuk lokasi,
menyenangkan yang muncul □ Pain Level, karakteristik, durasi
akibat kerusakan jaringan yang □ Pain control frekuensi, kualitas dan
aktual atau potensial atau □ Comfort level faktor presipitasi
digambarkan dalam hal kerusakan □ Observasi reaksi nonverbal
sedemikian rupa (International Kriteria Hasil : danketidaknyamanan
Association for the study of Pain): □ Mampu mengontrol nyeri □ Gunakan teknik
awitan yang tiba-tiba atau lambat (tahu penyebab nyeri, komunikasi terapeutik
dan intensitas ringan hingga berat mampu menggunakan untuk mengetahui
 dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung <6 bulan.
Batasan Karakteristik :
□ Perubahan selera makan
□ Perubahan tekanan darah
□ Perubahan frekwensi jantung
□ Perubahan frekwensi
pernapasan
□ Laporan isyarat
□ Diaforesis
□ Perilaku distraksi (mis,berjaIan
mondar-mandir mencari orang
lain dan atau aktivitas lain,
aktivitas yang berulang)
□ Mengekspresikan perilaku (mis,
gelisah, merengek, menangis)
□ Masker wajah (mis, mata
kurang bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata berpencar
atau tetap pada satu fokus
meringis)
□ Sikap melindungi area nyeri
□ Fokus menyempit (mis,
gangguan persepsi nyeri,
hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
□ Indikasi nyeri yang dapat
diamati
□ Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
□ Sikap tubuh melindungi
□ Dilatasi pupil
□ Melaporkan nyeri secara verbal
□ Gangguan tidur
Faktor Yang Berhubungan :
        Agen cedera (mis, biologis, zat
kimia, fisik, psikologis)
tehnik nonfarmakologi pengalaman nyeri pasien
untuk mengurangi nyeri, □ Kaji kultur yang
mencari bantuan) mempengaruhi respon
□ Melaporkan bahwa nyeri nyeri
berkurang dengan □ Evaluasi pengalaman nyeri
menggunakan manajemen masa lampau
nyeri □ Evaluasi bersama pasien
□ Mampu mengenali nyeri dan tim kesehatan lain
(skala, intensitas, tentang ketidakefektifan
frekuensi dan tanda nyeri) kontrol nyeri masa Iampau
□ Menyatakan rasa nyaman □ Bantu pasierl dan keluarga
setelah nyeri berkurang untuk mencari dan
menemukan dukungan
□ Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
□ Kurangi faktor presipitasi
nyeri
□ Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
□ Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
□ Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
□ Berikan anaIgetik untuk
mengurangi nyeri
□ Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
□ Tingkatkan istirahat
□ Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
□ Monitor penerimaan
pasien tentang manajemen
nyeri
Analgesic Administration
□ Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
□ Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
□ Cek riwayat alergi

Nyeri Kronis
Definisi :
Pengalaman sensoris dan
emosional yang tidak
menyenangkan yang timbul dari
kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau dijelaskan dalam
hal kerusakan tersebut (Asosiasi
Internasional untuk Studi Rasa
Sakit); onset yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas apapun dari
ringan sampai berat, konstan atau
berulang tanpa akhir yang
diantisipasi atau dapat diprediksi
dan durasi lebih dari enam (6)
bulan.
Batasan Karakteristik :
□ Perubahan pada nada otot
(bervariasi dari yang lembek
sampai kaku); topeng wajah
sakit
□ Berubah kemampuan untuk
melanjutkan aktivitas
sebelumnya
□ Anorexia
□ Atrofi kelompok otot yang
terlibat
□ Respons otonom (diaphoresis,
perubahan BP, respirasi, denyut
□ Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
□ Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
□ Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
□ Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
□ Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
□ Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
□ Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
Setelah dilakukan tindakan NIC
keperawatan selama x □ Menilai dan
diharapkan: mendokumentasikan
karakteristik nyeri
NOC □ Kaji dan perhatikan tanda
□ Joint Movement : Active dan gejala yang
□ Mobility level berhubungan dengan nyeri
□ Self care : ADLs kronis seperti kelemahan,
□ Transfer performance penurunan nafsu makan,
penurunan berat badan,
perubahan postur tubuh,
Kriteria Hasil:
gangguan pola tidur,
□ Pasien menunjukkan
kecemasan, mudah
penggunaan keterampilan
tersinggung, agitasi, atau
relaksasi dan aktivitas
depresi
diversifikasi yang berbeda
□ Kaji persepsi pasien
seperti yang ditunjukkan
tentang efektivitas teknik
untuk situasi individu
□ Pasien melaporkan nyeri yang digunakan untuk
menghilangkan rasa sakit
pada tingkat yang kurang
di masa lalu.
dari 3 sampai 4 pada skala
□ Evaluasi faktor-faktor
penilaian 0 sampai 10
seperti jenis kelamin,
□ Pasien menggunakan
budaya, masyarakat, dan
strategi penghilang rasa
fitur religius yang dapat
sakit farmakologis dan
mempengaruhi
nonpharmacological.
pengalaman nyeri pasien
□ Pasien melontarkan
dan reaksi terhadap
tingkat penghilang rasa
penghilang rasa sakit
sakit dan kemampuan
untuk terlibat dalam □ Kaji keyakinan dan
aktivitas yang diinginkan. harapan pasien tentang
□ Pasien melakukan penghilang rasa sakit
 nadi)
□ Perubahan nafsu makan /
makan, berat badan; pola tidur;
kemampuan yang berubah
untuk melanjutkan kegiatan
yang diinginkan; kelelahan
□ Perubahan pola tidur
□ Depresi
□ Gangguan / menjaga perilaku
melindungi bagian tubuh
□ Masker wajah; perilaku
ekspresif (gelisah, erangan,
tangisan, mudah tersinggung);
memfokuskan diri; fokus yang
menyempit (persepsi waktu
yang berubah, gangguan proses
berpikir)
□ Kelelahan
□ Takut reinjury
□ Perilaku yang dijaga / protektif;
gangguan perilaku (mondar-
mandir / aktivitas berulang,
interaksi berkurang dengan
orang lain)
□ Iritabilitas, gelisah
□ Mengurangi interaksi dengan
orang
□ Fokus diri
□ Respons bermotif simpatik
(mis., Suhu, dingin, perubahan
posisi tubuh, hipersensitivitas)
□ Laporan lisan atau kode atau
bukti observasi perilaku
protektif, perilaku menjaga,
topeng wajah, mudah
tersinggung, fokus diri, gelisah,
depresi.
□ Laporan lisan / kode; keasyikan
dengan rasa sakit
□ Perubahan berat badan
Faktor Yang Berhubungan :
□ Cacat fisik kronis
□ Cacat psikologis kronis
□ Proses penyakit (kompresi /
penghancuran jaringan
syaraf / organ tubuh, infiltrasi
saraf atau suplai vaskular,
penyumbatan atau jalur saraf,
pembengkakan)
□ Melukai agen (biologis,
aktivitas yang diinginkan □ Evaluasi pendekatan
tanpa peningkatan tingkat pasien terhadap cara
nyeri. penanganan nyeri dan
farmakologis
□ Ketahui lebih banyak
tentang efek samping,
ketergantungan, dan
toleransi (termasuk
alkohol) pasien yang
menggunakan analgesik
opioid.
□ Kolaborasi dalam
menentukan penggunaan
obat pasien saat ini
□ Eksplorasi kebutuhan obat-
obatan dari tiga kelas
analgesik: opioid
(narkotika), non-opioid
(acetaminophen, Cox-2
inhibitor, dan obat anti-
inflamasi nonsteroid
(NSAIDs)), dan obat
ajuvan
□ Jika pasien menerima
analgesia parenteral,
gunakan diagram
equianalgesik untuk
mengubah rute oral atau
jalur noninvasif lainnya
semulus mungkin
□ Dapatkan resep untuk
meningkatkan atau
menurunkan dosis
analgesik bila
diindikasikan. Petunjuk
dasar tentang laporan
pasien tentang tingkat
keparahan nyeri dan tujuan
kenyamanan / fungsi dan
respons terhadap dosis
sebelumnya dalam hal
bantuan, efek samping,
dan kemampuan untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari dan rejimen
terapeutik yang ditentukan
□ Jika dosis opioid
meningkat, pantau sedasi
dan status pernapasan
untuk waktu yang singkat
□ Periksa sumber daya yang
relevan untuk pengelolaan
rasa sakit secara jangka
 kimiawi, fisik, psikologis)
□ Efek samping dari berbagai
agen terapi kanker
DAFTAR PUSTAKA
panjang (mis., Hospice,
pusat perawatan nyeri)
□ Jika pasien menderita sakit
kanker, bantu pasien dan
keluarga dengan
menangani masalah yang
berkaitan dengan kematian
dan kematian
□ Jika pasien mengalami
nyeri nonmalignant kronis,
bantu pasien dan keluarga
dalam mengurangi efek
rasa sakit pada hubungan
interpersonal dan aktivitas
sehari-hari seperti kerja
dan rekreasi
□ Berikan pasien dan
keluarga dengan informasi
yang memadai tentang rasa
sakit kronis dan pilihan
yang tersedia untuk
penanganan nyeri
Ginsberg, Lionel (2007), Lecture Notes Neurologi. Jakarta: EMS.

Johnson, Marlon, M.Maas, S. Moorhead. (2000), Nusing Outcomes Classification

(NOC) Second edition. Mosby: USA

McCloskey. (1996), Nursing Intervention Classification (NIC). Mosby: USA

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:  MediAction

Silbernagl, Stefan dan Florian Lang (2007), Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi.
Jakarta: EGC

Wartonah, Tarwoto. (2006) Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan

Edisi 3. Salemba Medika: Jakarta