Oleh:
Reski Matte S. Kep
NIM: 70900119028
(………………………..) (…..……………………..)
ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn. N
Umur : 18-September 1989 /32 Tahun
Pendidikan : S1 Ekonomi
Pekerjaan : Wiraswata
Suku : Mandar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dusun taan mamuju
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Ruang Rawat : Baji Kamase/212
No. RM : 0210330
Tgl/Jam Masuk : 15 Maret 2021
Tgl/ Jam Pengambilan Data : 17 Maret 2021
Diagnosa Medis : Fraktur os tibia dextra
Cara Masuk : Tempat tidur
Kiriman Dari Poli Klinik : ICU
Pindahan Dari : ICU
Perawat/Tim yang bertanggung jawab :
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada luka post op di
bagian tibia dextra
Keluhan Saat Ini : Klien mengatakan nyeri pada bagian tibia
dextra dirasakan saat bergerak
Tidak pernah opname : Klien mengatakan belum pernah di rawat
di rumah sakit sebelumnya
Pernah mendapat pengobatan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
BB sebelum sakit : 98 kg
Pernah operasi : Klien mengatakan baru kali ini dilakukan
operasi
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( √ ) composmentis ( ) samnolen ( ) apatis ( )
soporas koma ( ) koma
GCS : E4V5M6
Pasien mengerti tentang penyakitnya : Ya
Pasca operasi : Post op os tibia dextra
D. KEBUTUHAN DASAR
NYERI
- Suhu : 36,50 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 6, Nyeri saat bergerak
- Gambaran nyeri
P : Nyeri yang dirasakan karena luka post op pada os tibia dextra
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : Pada bagian luka post op tibia dextra
S : Skala Nyeri 6 NRS (Nyeri Sedang)
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi 3-5 menit
- Lokasi Nyeri : Pada luka post op tibia dextra Frekuwensi : Hilang timbul Durasi : 3-5 menit
- Konjungtiva : Anemis
- Postur : Baik (normal)
- Sklera : Ikterus
- Tremor : Ya
- Edema :( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Rentang gerak: Normal
- Distensi vena jugularis : Tidak terdapat distensi
- Keluahan saat ini :
- Asites : ( ) Tidak () Ya
gerakan terbatas : ( ) Tidak ( )Ya
Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri otot ( ) Bengkak sendi
- Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Kaku otot ( ) Inkoordinasi
( √ ) Lemah otot ( ) Parise/Paralise
- Terpasang NGT : ( ) Tidak ( ) Ya
( ) Nyeri sendi ( ) Kelelahan
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √ ) Ya ( ) Amputasi ( ) Deformitas\
RL 20 tts/menit Kelainan bentuk ekstremitas : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah - Penggunaan alat bantu : Tidak
- Pelaksanaan aktivitas :
- Abdomen : hidung
Alergi/sensitivitas :
- Rasa Ingin Pingsan : ( ) Tidak ( ) Ya
- Perubahan system imun sebelumnya: alergi
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 5
Reski Matte, S.Kep (70900119028)
Departemen Medikal Bedah
makan telur
- Stroke (gejala sisa) : ( ) Tidak ( ) Ya
- Riwayat penyakit hubungan seksual :Tidak
- Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya ada
- Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
- Status Mental : Baik
- Transfuse darah/jumlah : pernah dilakukan
terorientasi/Disorientasi : transfuse darah
Waktu : Mengetahui waktu - Riwayat cidera kecelakaan:
Klien mengatakan cidera yang dialami akibat
Tempat : Mengetahui tempat klien sekarang
dari kecelakaan sehingga mengalami fraktur
Orang : Mengetahui orang sekitar terbuka pada os tibia dextra
- Kesadaran : Composmentis Fraktur/dislokasi : Fraktur terbuka pada os tibia
dextra
- Memori saat ini : Klien masih mengingat waktu
- Arthritis/sendi tak stabil: Tidak ada gangguan
dan tempatnya sendi
- Kaca mata : Tidak menggunakan kacamata - Masalah punggung : Tidak ada masalah
- Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada kelainan
- Alat bantu dengar: Tidak menggunakan alat bantu
- Pembesaran nodus : Tidak ada kelainan
dengar - Kekuatan umum : Composmentis
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki - Cara berjalan : Klien hanya berbaring
ditempat tidur
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk - Rom : Tidak
Masalah Keperawatan : Kerusakan integritas
( ) tidak ( ) ya
kulit atau jaringan
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : Klien bisa
menggenggam
- Koordinasi :
Reflex patella ka/ki : Tidak dikaji
Reflex tendon dalam bisep/trisep: Tidak dikaji
- Babinsky :( ) Tidak ( ) Ya
- Chaddock : ( ) Tidak ( ) Ya
- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
SEKSUALITAS
Wanita
- Aktif melakukan hubungan seksual: () tidak( ) ya
- Usia Menerak : -, lamanya siklus : - hari
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 6
Reski Matte, S.Kep (70900119028)
Departemen Medikal Bedah
( ) Pengaturan jam besuk ( ) Hak dan kewajiban klien ( ) Tim / petugas yang merawat
3. Masalah yang telah dijelaskan :
F. DATA GENOGRAM
GI
GI 6 58
?
88
GIII
3
Keterangan:
= Laki-laki = Garis keturunan = Meninggal
= Perempuan = Klien
= Garis pernikahan
GI : Kedua kakek dan nenek klien sudah meninggal dengan penyakit yang tidak diketahui
GII : Orang tua klien masih hidup dan dalam keadaan yang sehat wal afiat
GIII: Klien merupakan anak terakhir dari 3 bersaudarah dimana kakak pertama dan kedua adalah
seorang wanita
Nyeri Akut
KLASIFIKASI DATA
ANALISA DATA
NO SYMPTON ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS: Cedera traumatic (langsung/tdk langsung)
Klien mengatakan nyeri / Patologis Nyeri Akut
pada luka post op bagian
Kekuatan daya trauma lebih besar dari
os tibia dextra kemampuan daya menahan tulang
Klien mengatakan nyeri
saat bergerak Fraktur
Skala nyeri : 6 NRS Peningkatan pelepasan mediator kimia :
(Sedang) prostaglandin, histamine,dan bradikinin
P :Nyeri yang dirasakan
karena luka post op Merangsang nosiceptor mengirim impuls
ke saraf perifer aferen menuju ke medulla
pada os tibia dextra spinalis
Q :Nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk Korteks serebri
R :Pada bagian luka post
op tibia dextra Nyeri Akut
S :Skala Nyeri 6 NRS
(Nyeri Sedang)
T :Nyeri yang dirasakan
hilang timbul dengan
durasi 3-5 menit
DO :
Klien tampak meringis
Klien tampak lemah
Tampak fraktur terbuka
Laboratorium
a. Imunologi
Salmonella Typi O
Negatif (19/03/2021)
Salmonella Typi H
Negatif
Salmonella Typi AH
Negatif
Salmonella Typi BH
Negatif
SARS-CoV-2 :
Negatif (15/03/2021)
yang dialami akibat dari Kekuatan daya trauma lebih besar dari
kecelakaan sehingga kemampuan daya menahan tulang
mengalami fraktur
terbuka pada os tibia Fraktur
dextra
DO Pembedahan
Tampak kerusakan
jaringan kulit
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 3
Reski Matte, S.Kep (70900119028)
Departemen Medikal Bedah
Laboratorium
a. Imunologi
Salmonella Typi O
Negatif (19/03/2021)
Salmonella Typi H
Negatif
Salmonella Typi AH
Negatif
Salmonella Typi BH
Negatif
SARS-CoV-2 :
Negatif (15/03/2021)
Resiko infeksi
DS
3 Cedera traumatic (langsung/tdk langsung)
Faktor resiko / Patologis
1. Penyakit kronis mis
Kekuatan daya trauma lebih besar dari
( diabetes, mellitus) kemampuan daya menahan tulang
2. Peningkatan paparan
Fraktur
organism patogen
lingkungan Fraktur terbuka
Penurunan hemoglobin
Port de entry kuman pathogen
Laboratorium
Resiko infeksi
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 4
Reski Matte, S.Kep (70900119028)
Departemen Medikal Bedah
a. Imunologi
Salmonella Typi O
Negatif (19/03/2021)
Salmonella Typi H
Negatif
Salmonella Typi AH
Negatif
Salmonella Typi BH
Negatif
SARS-CoV-2 :
Negatif (15/03/2021)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
1 Nyeri akut b/d pencederaan lansung/tidak lansung, fisiologis ditandai dengan :
DS:
Klien mengatakan nyeri pada luka post op bagian os tibia dextra
Klien mengatakan nyeri saat bergerak
Skala nyeri : 6 NRS (Sedang)
P :Nyeri yang dirasakan karena luka post op pada os tibia dextra
Q :Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R :Pada bagian luka post op tibia dextra
S :Skala Nyeri 6 NRS (Nyeri Sedang)
T :Nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi 3-5 menit
DO :
Klien tampak meringis
DS
Klien mengatakan ciderah yang dialami akibat dari kecelakaan sehingga mengalami fraktur
terbuka pada os tibia dextra
DO
Tampak ada luka pada daerah tibia dextra
Tampak fraktur terbuka
Tampak luka di verban
Tampak kerusakan jaringan kulit
Laboratorium
a. Imunologi
Salmonella Typi O Negatif (19/03/2021)
Salmonella Typi H Negatif
Salmonella Typi AH Negatif
Salmonella Typi BH Negatif
SARS-CoV-2 : Negatif (15/03/2021)
DS
Faktor resiko
3. Penyakit kronis mis ( diabetes, mellitus)
4. Peningkatan paparan organism patogen lingkungan
Penurunan hemoglobin
Laboratorium
a. Imunologi
Salmonella Typi O Negatif (19/03/2021)
Salmonella Typi H Negatif
Salmonella Typi AH Negatif
Salmonella Typi BH Negatif
SARS-CoV-2 : Negatif (15/03/2021)
RENCANA KEPERAWATAN
menurundengan kriteria hasil: a. Lepaskan plester dan balutan secara perlahan bau
- Kerusakan jaringan b. Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksit - Mengetahui tanda-tanda
menurun c. Bersihkan jaringan nekrotik
infeksi
- Kerusakan jaringan d. Berikan salep yang sesuai dengan kulit
e. Pasang balutan sesuaijenis luka 2. Terapeutik
menurun
f. Pertahankan tehnik steril saat perawatan luka
g. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase - Memudahkan perawatan luka
3. Edukasi - Membersihkan luka
a. Jelaskan tanda –tanda infeksi - Membuat luka tampak bersih
b. Anjurkan mengomsusmsi makanan yang tinggi kalori
tanpa adanya jaringan
danprotein
c. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri nikrotik
4. Kolaborasi - Melembabkan kulit
Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu - Mempertahankan aseptic
agar luka tidak
terkontaminasi
microorganisme
3. Edukasi
- Mengetahui bagaimana tanda-
tanda infeksi pada luka
- Mempercepat penyembuhan
4. Kolaborasi
- Mencegah masuknya
microorganisme pada luka
3 Resiko infeksi b/d fraktur Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi Pencegahan infeksi
terbuka keperawatan selama 3 x 24 Observasi Observasi
jam maka diharapkantidak - Monitor tanda dan gejala infeksi - Untuk mengetahui tanda dan
ada tanda-tanda resiko infeksi Terpeutik gejala infeksi
dengan kriteria hasil: - Batasi jumlah pengunjung Terpeutik
a. Mempertahankan - Cuci tangan sebekum dan sesudah kontak dengan pasien - Mencegah terjadinya infeksi
kebersihan tangan - Pertahankn teknik aseptic Edukasi
b. Tidak terdapat Edukasi - Meningkatkan kemandirian
pembengkakan - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
pasien
c. Klien tidak demam - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Untuk mencukupi nutrisi
Kolaborasi
yang di butuhkan
Kolaborasi pemberian imunisasi
Kolaborasi
- Mencegah terjadinya
kerusakan kulit
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DX NO DIAGNOSA HARI/TGL/JA IMPLEMENTASI NAMA JELAS
M
1 Nyeri akut b/d Jum’at Manajemen nyeri
pencederaan Observasi Reski Matte
19-03-2021
lansung/tidak, - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
fisiologis 09.00 Hasil : Nyeri pada bagian luka post op tibia dextra seperti tertusuk
tusuk frekuensi hilang timbul durasi 3-5 menit dengan skala 6
NRS( Nyeri Sedang).
- Identifikasi skala nyeri
Hasil :Skala 6 NRS( Nyeri Sedang).
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Hasil :Ketika bergerak dan mengurangi aktivitas gerak
Terapeutik
- Berikan tehnik nonfarmakolgi untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : memberikan posisi aman dan nyaman (semi fowler)
Edukasi
- Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Pasien mengerti penyebab nyeri
- Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
Hasil : Pasien mengerti stategi dalam mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : - pemeberian Ketorolac 20 mg/6 Jam.
Terapeutik
- Berikan tehnik nonfarmakolgi untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : Pasien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam
Edukasi
- Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Pasien mengerti penyebab nyeri
- Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
Hasil : Pasien mengerti stategi dalam mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : pemeberian Ketorolac 20 mg/6 Jam
Minggu
Reski Matte
21-03-2021
Manajemen nyeri
09.45
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
Hasil :Nyeri pada bagian luka post op tibia dextra seperti kram
frekuensi, hilang saat posisi baring dan tidak bergerak dengan
skala 2 NRS(Nyeri ringan).
- Identifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 2 (ringan)
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : Nyeri bertambah saat penggantian perban dan pasien
melakukan tehnik napas untuk mengatasi nyeri
Terapeutik
- Berikan tehnik nonfarmakolgi untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : memberikan posisi nyaman (semi fowler)
Edukasi
- Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Pasien mengerti penyebab nyeri
- Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
Hasil : Pasien mengerti stategi dalam mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : pemeberian Ketorolac 20 mg/6 Jam
Jum’at
2 Gangguan Integritas Reski Matte
kulit/Jaringan 19-03-2021
13.15
Perawatan luka
1. Obsevasi
Monitor katakteristik luka
Hasil : Luka robek >1cm,basah dan tidak beraturan berwarna
kemerahan
Monitor tanda-tanda infeksi
Hasil : Demam saat sore hari dengan suhu 38,1ᴼC
2. Terapeutik
Lepaskan plester dan balutan secara perlahan
Hasil : Balutan terlepas
Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksit
Hasil : Dibersihkan dengan kasa stteril dengan dibasahi cairan
NaCl
Pasang balutan sesuaijenis luka
Hasil : Pemberian kasa steril Sofra Tulle dilanjutkan pemberian
kasa steril
Pertahankan tehnik steril saat perawatan luka
Hasil : Mencuci tanagan dan memakai hanscoon steril
Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Hasil : Membalut luka dengan perban elastis
3. Edukasi
Jelaskan tanda –tanda infeksi
Hasil : Pasien dan keluarga mengerti dan mengetahui tanda-tanda
infeksi
Anjurkan mengomsusmsi makanan yang tinggi kalori danprotein
Hasil : Menganjurkan makan ikan karena pasien alergi telur
Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
NaCl
Bersihkan jaringan nekrotik
Hasil : Jaringan nekrotik di bersihkan
Berikan salep yang sesuai dengan kulit
Hasil: Pemberian Gentamicin salep
Pasang balutan sesuaijenis luka
Hasil : Pemberian kasa steril Sofra Tulle dilanjutkan pemberian
kasa steril
Pertahankan tehnik steril saat perawatan luka
Reski matte
Hasil : Mencuci tangan dan memakai hanscoon steril
Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Hasil : Membalut luka dengan perban elastis
7. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
3 Resiko Infeksi
Hasil : Pemberian Gentamicin, Meropenem 150mg/12 inj,
Jum’at
19-03-2021 Metronidazole 500ml/12.
12.45
Pencegahan infeksi
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
Hasil : Suhu pasien naik saat sore hari
Terpeutik
- Batasi jumlah pengunjung
Hasil : Pengunjung adalah saudara dan istri pasien
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Hasil : Mencuci tangan dan memakain handscoon saat akan
menyentuh pasien
Pencegahan infeksi
Observasi
13.31
- Monitor tanda dan gejala infeksi
Hasil : Suhu pasien naik saat sore hari 36.7 ᴼC
Terpeutik
- Batasi jumlah pengunjung
Hasil : Pengunjung adalah saudara dan istri pasien
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Hasil : Mencuci tangan dan memakain handscoon saat akan
menyentuh pasien
- Pertahankn teknik aseptic
Hasil : Aseptic di perahankan
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Hasil : Keluarga dan pasien mengerti tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
Hasil : pemberian Gentamicin, Meropenem 150mg/12 inj,
Metronidazole 500ml/12.
EVALUASI
No.
No Hari/Tgl/Jam Implementasi Nama Jelas
Diagnosa
1. 1 Jum’at S: Klien mengatakan nyeri pada bagian luka post op tibia dextra seperti tertusuk-tusuk Reski Matte
16-Maret-2021 frekuensi hiang timbul durasi 3-5 menit dengan skalah 6 NRS( Nyeri Sedang).
O: Tampak meringis
16.27 A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
d. Berikan teknik nonfarmakologis
e. Menjelaskanpenyebab, periode dan pemicu nyeri
f. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
g. Kolaborasi pemberian analgetik
2. 1 Sabtu S : klien mengatakan nyeri, hilang saat posisi baring dan tidak bergerak. Reski Matte
20-Maret-2021 O : Klien Nampak meringis saat bergerak ditempat tidur, Skala nyeri 3 NRS (Nyeri
Ringan)
A : Skala Nyeri menurun
P : Lanjutkan Intervensi
10.19 a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
d. Berikan teknik nonfarmakologis
e. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
f. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
g. Kolaborasi pemberian analgetik
3. 1 Minggu S : Klien mengatakan merasa keram dan hilang saat berbaring Reski Matte
19-Maret 2021 O: klien Tampak meringis saat dilakukan penggantian perban
A : Skala Nyeri 2 NRS (Nyeri Ringan)
11.00 P : lanjutkan intervensi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
d. Berikan teknik nonfarmakologis
Perawatan luka
Obsevasi
- Monitor katakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
- Lepaskan plester dan balutan secara perlahan
- Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksit
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai dengan kulit
- Pasang balutan sesuaijenis luka
- Pertahankan tehnik steril saat perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Edukasi
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
1 3 Jum’at
Reski Matte
19-03 2021
S:
O :- Pasien beresiko infeksi