Seminar Kasus KMB Kelompok II

Laporan Seminar Kasus Departemen Keperawatan Medikal Bedah
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “M”

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN DIAGNOSA NON HEMORAGIK
STROKE DI RUANGANBRAIN CENTER
RSUP dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
Oleh:
Kelompok 2
Oleh :
Kelompok 2
1. Ulfahmi Azmawi Zainul, S.Kep (70900119025)

2. Nurwahidah, S.Kep (70900119011)
3. Nurul Annisa Saing, S.Kep (70900119018)
4. Trini Andini Mukhtar, S.Kep (70900119015)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTASKEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2019
1
LEMBAR PERSETUJUAN SEMINAR KASUS
Laporan ini telah kami setujui untuk diajukan pada seminar kasus di hadapan
pembimbing departemen keperawatan medikal bedah Fakultas Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan Jurusan Profesi Ners Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar.
Laporan ini berjudul “Asuhan Keperawatan pada Tn. M dengan gangguan sistem
Persarafan: Non Hemoragik Stroke di Ruang Brain Center RSUP. Dr. Wahidin
Sudirohusodo” memandang laporan ini memenuhi syarat-syarat dan dapat disetujui
untuk diajukan ke seminar kasus.
Demikian pengesahan ini untuk diberikan untuk diproses lebih lanjut.
Makassar, 28 Oktober 2019
Tim Pembimbing
PRESEPTOR LAHAN
(Ns. Hj. Munirah, S.Kep.)
PRESEPTOR INSTITUSI PRESEPTOR INSTITUSI
(Ns. Nurul Khusnul Khotimah, S.Kep., M.Kep) (Ns. Aulia Insani Latif, S.Kep).
Diketahui,
Penanggung Jawab Departemen KMB
FKIK UIN Alauddin Makassar
(Maria Ulfah Azhar, S.Kep., Ns., M.Kep.)
2
KATA PENGANTAR
Tiada kalimat yang paling pantas penulis panjatkan selain puji syukur kehadirat
Allah SWT yang telahmelimpahkan rahmat dan karunia-Nya yang tak terhingga
sehingga penulis masih diberi kesempatan dan nikmat kesehatan untuk
menyelesaikan suatu hasil karya berupa laporan kasus yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Keluarga Pada Tn. M Dengan gangguan sistem Persarafan: Non
Hemoragik Stroke di Ruang Brain Center RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar”.
Shalawat dan salam senantiasa tercurahkan kepada baginda Rasulullah
Muhammad SAW sebagai Sang Rahmatan Lil Alamin dan para sahabat, yang telah
berjuang untuk menyempurnakan akhlak manusia di atas bumi ini.
Dalam penyusunan laporan kasus ini, penyusun telah banyak dibantu oleh
berbagai pihak. Dengan segala kerendahan hati penyusun menghaturkan terima kasih,
dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :
1. Rektor UIN Alauddin Makassar beserta seluruh jajarannya.
2. Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Alauddin MakassarWakil
Dekan, Seluruh staf termasuk staf akademik yang mengatur pengurusan surat dan
pengumpulan berkas serta memberikan bantuan yang berarti kepada penulis
selama mengikuti pendidikan di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN
Alauddin Makassar.
3. Ns Patimah, S.Kep., Ns., M. Kep selaku ketua program Studi Profesi Ners
4. Ns. Maria Ulfah Azhar, S.Kep., M.Kep selaku koordinator departemen KMB
5. Ns. Aulia Insani Latif S.Kep., dan Ns. Nurul Khusnul Khotimah, S.Kep., M.Kep
sebagai dosen pembimbing departemen KMB serta seluruh dosen pembimbing
3
institusi dan Ibunda Ns. Hj. Munirah, S.Kep sebagai preceptor lahan pada seminar
kasus departemen KMB ini .
Penyusun menyadari sepenuhnya bahwa tentu ada kelemahan dan kekurangan
dalam laporan kasus ini, baik dalam hal sistematika, pola penyampaian, bahasa,
materi dan sebagai akumulasi pengalaman penyusun dalam membaca, mengamati,
mendengar dan berbicara isi laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh
karena itu, dari segenap pembaca, penyusun mengharapkan kritik dan saran untuk
lebih meningkatkan mutu penulisan selanjutnya.
Wabillahi Taufik Wal Hidayah
Wassalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Makassar, 28 Oktober 2019
Penyusun,
Kelompok II
4
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke menurut WHO (World Health Organisation) adalah gangguan otak
fokal ataupun global secara mendadak yang disebabkan oleh gangguan vaskuler
dan dapat menyebabkan kematian yang berlangsung selama 24 jam atau lebih
dengan angkakematian di dunia 71%. Terdapat sekitar 13,7 juta kasus baru stroke
setiap tahunnya, 80 juta orang yang bertahan hidup dengan penyakit stroke, 1
dari 4 orang yang berusia 25 tahun memilki pengalaman hidup dengan stroke
disepanjang hidupnya, 5.5 juta orang yang meninggal karena stroke setiap
tahunnya, dan 116 juta kesehatan terganggu karena penyakit stroke (WSO,
2018).
Secara nasional menurut hasil riset kesehatan dasar 2018 prevalensi
penduduk Indonesia yang menderi penyakit stroke sebesar 10.9 % (Kemenkes,
2018). Penyakit stroke umumnya merupakan penyebab kematian nomor tiga,
setelah penyakit jantung dan kanker. Namun, stroke paling banyak menyebabkan
orang cacat pada kelompok usia di atas 45 tahun (Guideline Stroke, 2011).Stroke
adalah kerusakan pada otak yang muncul mendadak, progresif, dancepat akibat
gangguan peredaran darah otak non traumatik. Gangguan tersebut secara
mendadak menimbulkan gejala antara lain kelumpuhan sesisi wajah atau anggota
badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas (pelo), perubahan kesadaran,
gangguan penglihatan, dan lain-lain(Kemenkes, 2018).
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran
darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga
mengakibatkanseseorang menderita kelumpuhan atau kematian
(Kemenkes,2016).Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologik, gejala
muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat terganggunya aliran
5
darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana
yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran
darah kolateral (sekunder atau aksesori) (Smeltzer,2014).
Penyakit stroke terbagi atas dua jenis yakni Hemoragik Stroke yang
umumnya di sebabkan oleh pecah pembuluh darah dan bersifat cepat yang
menunjukkan gejalanyeri kepala hebat mendadak, terhentinyaaktivitas, dan
muntah tanpa tanda-tandaneurologis fokal. Sedangkan Non Hemoragik stroke
yang umumnya disebakan oleh penyumbatan yang terjadi di bagian pembuluh
darah. Stroke iskemik biasanya berupa deficit neurologis fokal sesuai dengan
distribusipembuluh darah tunggal. Temuan dapatbervariasi, dan mungkin
terdapat perburukanprogresifatauberkurangnyafungsineurologis dalam pola
seperti tangga.Muntah dan berkurangnya kesadaran jarang terjadi (Rasmaliah,
dkk. 2018).
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana Konsep Medis dari Non Hemoragic Stroke ?
2. Bagaimana Konsep Keperawatan dari Non Hemoragic Stroke?
3. Bagaimana bentuk asuhan keperawatan dari Non Hemoragic Stroke?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui Konsep Medis dari Non Hemoragic Stroke
2. Untuk mengetahui Konsep Keperawatan dari Non Hemoragic Stroke
3. Untuk mengetahui Bentuk Asuhan keperawatan dari Non Hemoragic Stroke
a. Pengkajian
b. Diagnosa keperawatan
c. Intervensi dan rasional
d. Implementasi
e. Evaluasi
6
D. Manfaat
1. Manfaat Teoritis
Menambah kepustakaan dan member sumbangan pemikiran bagi
perkembangan dalam bidang kesehatan khususnya keperawatan.
2. Manfaat Praktis
a. Bagi Penulis
Memberipengetahuan dan pengalaman dalam melakukan
pembuatanlaporan kasus serta mengetahui faktor yang mempengaruhi
terjadinya Non Hemoragic stroke dan mampu memberikan dan
meningkatkan kualitas pelayanan dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada pasien khususnya pada penderitaNon Hemoragic stroke, serta
mampu melakukan asuhan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
Standar Operasional Prosedur.
b. Bagi Institusi Pendidikan Keperawatan
Laporan kasusini diharapkan akan menjadi bahan bacaan yang menarik
dan berguna bagi generasi berikutnya.
c. Bagi Rumah Sakit
Sebagai data dasar bagi pengelola rumah sakit dan perawat sehingga
dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan terutama dalam hal
penanganan pada pasien stroke sehingga pasien Non Hemoragic strokebisa
meningkatkan kualitas hidupnya baik secara biologis, fisik, psikologis
maupun spiritual.
7
BAB II
KONSEP MEDIS
A. Definisi
Stroke atau cedera serebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. Menurut WHO, Stroke
adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun global,
yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir
dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler
(WHO, 2019).
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran
darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga
mengakibatkanseseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Kemenkes,2016).
Stroke iskemik terjadi karena tersumbatnya pembuluh darah otak oleh plak
yang menyebabkan aliran oksigen yang melaui liang arteri terhambat. Non
Hemoragik Stroke adalah sindrom klinis yang awalanya timbul mendadak,
prograsi cepat yang berlansung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan
kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.
B. Etiologi
Menurut Smeltzer, (2014) penyebab stroke non hemoragik yaitu:
1. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan
aliran darah ke jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan
kongesti dan radang. Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang
mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat
menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi
8
pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat
menyebabkan iskemia serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali
memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
2. Embolisme cerebral
Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak
dari bagian tubuh yang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.
Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik
3. Iskemia
Suplai darahke jaringan tubuh berkurang karena penyempitan atau
penyumbatan pembuluh darah.
C. Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah danadekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai
oleh pembuluh darah yangtersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin
lambat atau cepat) pada gangguanlokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme
vaskuler) atau oleh karena gangguanumum (hipoksia karena gangguan paru dan
jantung).
Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak,
thrombusdapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area
yang stenosis,dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus
dapat pecah dari dindingpembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran
darah. Thrombus mengakibatkan ;
a. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
b. Edema dan kongesti disekitar area.
9
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area
infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-
kadang sesudah beberapahari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai
menunjukan perbaikan,CVA. Karenathrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak
terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluhdarah serebral oleh embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jikaterjadi septik infeksi
akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi absesatau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang
tersumbatmenyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.Perdarahan
pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensipembuluh
darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan
kematiandibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika
sirkulasi serebral terhambat,dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapatreversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.
Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunyacardiac arrest.
(Kemenkes, 2016).
D. Manifestasi Klinis
Menurut Smeltzer dan Bare, (2014) Stroke menyebabkan berbagai deficit
neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
Gejala tersebut antara lain :
a. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala
b. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan
10
c. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan
control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke, gambaran
klinis yang muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau menurunnya
refleks tendon dalam
d. Dysphagia
e. Kehilangan komunikasi
f. Gangguan persepsi
g. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
h. Disfungsi Kandung Kemih
E. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Kemenkes (2016) pemeriksaan penunjang yang dapat diberikan
untuk penanganan Stoke yakni:
1. CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil
pemeriksaan biasanyadidapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke
ventrikel, atau menyebar kepermukaan otak.
2. MRI
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi
sertaa besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya
didapatkan areayang mengalami lesi dan infark dari hemoragik.
3. Angiografi Serebri
Membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan sepertianeurimsa atau malformasi vaskuler.
4. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis)
11
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam
jaringan otak.
6. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang
berlawanan dari massa yang luas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada
trombosis serebral; kalsifikasiparsial dinding aneurisma pada perdarahan
subarakhnoid.
7. Pungsi Lumbal
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatanjumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi.
Hasil pemeriksaan likuor yangmerah biasanya dijumpai pada perdarahan yang
masif, sedangkan perdarahan yangkecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
8. Pemeriksaan Laboratorium
1) Darah rutin
2) Gula darah
3) Urine rutin
4) Cairan serebrospinal
5) Analisa gas darah (AGD)
6) Biokimia darah
7) Elektrolit
F. Penatalaksanaan
Menurut Smeltzer dan Bare, (2014) penatalaksanaan stroke dapat dibagi
menjadi dua, yaitu :
12
1. Phase Akut :
a) Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan
sirkulasi.Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop.
Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik / emobolik.
b) Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30
menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian
dexamethason.
c) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
d) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala
tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang
2. Post phase akut
1) Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
2) Program fisiotherapi
3) Penanganan masalah psikososial
G. Komplikasi
Menurut Jauhc, (2016) komplikasi yang paling umum dan penting dari
stroke non hemoragik adalah:
a. Edema serebral yang signifikan setelah stroke non hemoragik kini terjadi
meskipun jarang (10-20%).
b. Indicator awal stroke non hemoragik yang tampak pada CT Scan tanpa kontras
adalah intrakranin dependen untuk potensi pembengkakan dan kerusakan.
c. Insiden kejang berkisar 2-23% pada pasca stroke periode pemulihan. Post
stroke non hemoragik biasanya bersifat fokal tetapi menyebar. Beberapa pasien
yang mengalami serangan stroke berkembang berkembang menjadi cronik
sizure disorders.
13
H. Prognosis
Menurut Shinta, (2011) menyatakanbahwa prognosis yang buruk terjadi
akibat adanyakerusakan pada sel jaringan di otak. Jumlah perdarahan yang besar
mengakibatkan otak tertekansehingga meningkatkan tekananintrakranial
sehinggaperfusi jaringan otak terganggu akibat drainasepembuluh darah di otak.
14
BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Menurut Muttaqin (2008), anamnesa pada stroke meliputi identitas klien,
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial.
1. Identitas Klien: Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
2. Keluhan utama: Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang: Serangan stroke sering kali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya
penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di
dalam intrakranial. Keluhari perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan konia.
4. Riwayat penyakit dahulu: Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke
sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat
yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi,
15
antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok,
penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat
ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan
data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita
hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
6. Pengkajian psikososiospiritual: Pengkajian psikologis klien stroke meliputi
beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi
yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian
mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons
emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien
dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam
kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
Apakah ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan
kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmarnpuan untuk melakukan aktivitas secara
optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh).
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesulitan
untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri
menunjukkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, rnudah marah, dan
tidak kooperatif. Dalam pola penanganan stres, klien biasanya mengalami
kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan
kesulitan berkomunikasi. Dalam pola rata nilai dan kepercayaan, klien biasanya
jarang melakukan ibadah spiritual karena tingkah laku yang tidak stabil dan
16
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. Oleh karena klien harus
menjalani rawat inap, maka apakah keadaan ini memberi dampak pada status
ekonomi klien karena biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang
tidak sedikit. Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan dapat mernengaruhi keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat memengaruhi stabilitas emosi serta
pikiran klien dan keluarga. Perawat juga memasukkan pengkajian terhadap
fungsi neurologis dengan dampak gangguan neurologis yang akan terjadi pada
gaya hidup individu. Perspektif keperawatan dalam mengkaji terdiri atas dua
masalah: keterbatasan yang diakibatkan.oleh defisit neurolcgis dalam
hubungannya dengan peran sosial klien dan rencana pelayanan yang akan
mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam sistem dukungan
individu.
7. Pemeriksaan Fisik: Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada
keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung
data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara
per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3
(Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
a. B1 (Breathing): Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi
sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan
frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada
klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang
menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat
kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mends,
17
pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks
didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak
didapatkan bunyi napas tambahan.
b. B2 (Blood): Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan
(syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah
biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan
darah >200 mmHg).
c. B3 (Brain): Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung
pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3
(Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan
pengkajian pada sistem lainnya.
d. B4 (Bladder): Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan,
dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena
kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine
eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi
intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
e. B5 (Bowel) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan
oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
18
penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
f. B6 (Bone): Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas
menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat
menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan
dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien
kekurangan 02 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka
turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus
terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah
mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan
masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
8. Pengkajian Tingkat Kesadaran: Kualitas kesadaran klien merupakan
parameter yang paling mendasar dan parameter yang paling penting yang
membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan respons terhadap
lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan.
Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam
kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien
stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Jika
klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk
19
menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan
pemberian asuhan.
9. Pengkajian Fungsi Serebral: Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi
intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
a. Status Mental: Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara,
ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut
biasanya status mental klien mengalami perubahan.
b. Fungsi Intelektual: Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik
jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung
dan kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu
kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.
c. Kemampuan Bahasa: Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi
yang memengaruhi fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang
dominan pada bagian posterior dari girus temporalis superior (area
Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami
bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada bagian posterior dari
girus frontalis inferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien
dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya
tidak lancar. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang
sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab
untuk menghasilkan bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan
tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien
mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.
20
d. Lobus Frontal: Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan
jika kerusakan telah terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi
intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat
ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman,
lupa, dan kurang motivasi, yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah
frustrasi dalam program rehabilitasi mereka. Depresi umum terjadi dan
mungkin diperberat oleh respons alamiah klien terhadap penyakit katastrofik
ini. Masalah psikologis lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh
emosi yang labil, bermusuhan, frustrasi, dendam, dan kurang kerja sama.
e. Hemisfer Stroke hemisfer kanan didapatkan hemiparese sebelah kiri tubuh,
penilaian buruk dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga
kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. Pada stroke hemifer
kiri, mengalami hemiparese kanan, perilaku lambat dan sangat hati-hati,
kelainan bidang pandang sebelah kanan, disfagia global, afasia, dan mudah
frustrasi.
10. Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf
kranial I-XII.
a. Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
b. Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di
antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering
terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat
21
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c. Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, padasatu
sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral di sisi yang sakit.
d. Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi
otot pterigoideus internus dan eksternus.
e. Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan
otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
f. Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
g. Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka
mulut.
h. Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
i. Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi,
serta indra pengecapan normal.
11. Pengkajian Sistem Motorik : Stroke adalah penyakit saraf motorik atas
(UMN) dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan
motorik. Oleh karena UMN bersilangan, gangguan kontrol motor volunter
pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi
yang berlawanan dari otak
12. Pengkajian Sistem Sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi
terdapat ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Disfungsi
22
persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata dan
korteks visual.
B. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Berdasarkan SDKI 2017 beberapa diagnose keperawatan yang sesuai dengan
kondisi klinis terkait non hemoragik stroke yaitu:
1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
a. Definisi
Berisiko mengalami pernurunan sirkulasi darah ke otak
b. Faktor Risiko
1) Keabnormalan masa protombin dan atau masa thromboplastin parsial
2) Penurunan kinerja ventrikel kiri
3) Aterosklerosis aorta
4) Diseksi arteri
5) Tumor otak
6) Fibrilasi atrium
7) Stenosis karotis
8) Miksoma atrium
9) Aneurisma serebri
10) Embolisme
11) Cedera kepala
12) Hipertensi
13) Hiperkolesterominia
14) Endocarditis infektid
15) Neoplama otak
16) Penyalagunaan zat
17) Efek samping tindakan
18) Infark miokard akut
23
c. Kondisi Klinis Terkait
1) Stroke
2) Cedera kepala
3) Aterosklerosis aortic
4) Infark mokard akut
5) Diseksi arteri
6) Embolisme
7) Hipertensi
8) Endokarditas infektif
9) Fibrlasi atrium
10) Dilatasi kardiomiopati
11) Koagulasi intravascular diseminata
12) neoplasma otak
13) Hidrosefalus
14) Infeksi otak
15) Segmen ventrikel kiri akinetik
16) Stenosis carotid
17) Stenosis mitral
2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
a. Definisi
Ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten
b. Penyebab
Fisiologis
1) Spasme jalan nafas
2) Hipersekresi jalan nafas
3) Disfungsi neuro muskuler
4) Benda asing dalam jalan nafas
5) Adanya jalna nafas buatan
24
6) Sekresi yang tertahan
7) Proses infeksi
8) Respon alergi
9) Efek agen farmakologis
Situasional
1) Merokok aktif
2) Merokok pasif
3) Terpajan polutan
c. Gejala dan tanda Mayor
Subjektif
Tidak tersedia
Objektif
1) Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk
2) Sputum berlebih/ obtruksi jalan nafas
3) Mengi. Wheezing atau ronki kering
d. Gejala dan tanda minor
Subjektif
1) Dyspnea
2) Sulit bicara
3) Ortopnea
Objektif
1) Gelisah
2) Sianosis
3) Bunyi nafas menurun
4) Frekuensi nafas berubah
5) Pola nafas berubah
e. Kondisi klinis terkait
1) Sclerosis multiple
2) Myasthenia gravis
25
3) Prosedur diagnostic
4) Depresi system saraf
5) Cedera kepala
6) Stroke
7) Sindrom aspirasi meconium
8) Infeksi saluran pernapasan
9) Asma
3. Gangguan Komunikasi Verbal
a. Definisi
Penurunan, perlambatan atau ketiadaan kemampuan untuk menerima,
memproses, mengirim atau menggunakan system simbol
b. Penyebab
1. Penurunan sirkulasi serbral
2. Gangguan neuromuskuler
3. Gangguan pendengaran
4. Gangguan musculoskeletal
5. Kelainan palatum
6. Hambatan fisik
7. Hambatan individu
8. Hambatan psikologis
9. Hambatan lingkungan
c. Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Tidak tersedia
Objektif
1) Tidak mampu berbicara atau mendengar
2) Menunjukkan respon tidak sesuai
d. Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
26
(Tidak Tersedia)
Objektif
1) Afasia
2) Disfasia
3) Apraksia
4) Disleksia
5) Afonia
6) Dislalia
7) Pelo
8) Gagap
9) Tidak ada kontak mata
10) Sulit memahammi komunikasi
11) Sulit mempertahankan komunikasi
12) Sulit menyusun kalmia
13) Delusi
14) Disorientasi orang
15) Verbalisasi tidak tepat
e. Kondisi Klinis Terkait
1) Stroke
2) Cedara kepala
3) Trauma wajah
4) Peningkatan tekanan intracranial
5) Tumor
7) Delusi
8) Penyakit alzhaimer
9) Paranoid
10) Autism
11) Infeksi laring
27
4. Defisit Nutrisi
a. Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolism
b. Penyebab
1) Kurang asupan makanan
2) Ketidakmampuan mencerna makanan
3) Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
4) Peningkatan kebutuhan metabolism
5) Factor ekonomi
6) Factor psikologis
Subjektif
Tidak tersedia
Objektif
1) Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
Subjektif
1) Cepat kenyang setelah makan
2) Kram
3) Nafsu makan menurun
Objektif
1) Bising usus hiperaktif
2) Otot pengunyah lemah
3) Otot menelan lemah
4) Sariawan
5) Diare
6) Serum albumin turun
7) Rambut rontok berlebih
8) Membrane mukosa pucat
28
1) Stroke
2) Parkison
3) Mobius syndrome
4) Cerebral palsy
5) Cleft lip
6) Kerusakan neuromuscular
7) Luka bakar
8) Kanker
9) Infeksi
10) AIDS
11) Fibrosis kstik
5. Konstipasi
a. Definisi
Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan tidak
tuntas serta feses kering dan banyak
b. Penyebab
Fisiologis
a) Penurunan motilitas gastrointestinal
b) Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi
c) Ketidakcukupan diet
d) Ketidakcukupan asupan serat
e) Ketidakcukupan asupan cairan
f) Kelemahan otot abdomen
Psikologis
a) Konfusi
b) Depresi
c) Gangguan emosional
29
Situasinonal
a) Perubahan kebiasaan makan
b) Ketidakadekuatan toileting
c) Aktifitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
d) Penyalaguaan laksatif
e) Efek agen farmakologis
f) Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
g) Perubahan lingkungan
Subjektif
1) Defekasi kurang dari 2 kali seminggu
2) Pengeluaran feses lama dan sulit
Objektif
1) Feses keras
2) Peristaltik usus menurun
Subjektif
1) Mengejan saat defekasi
Objektif
1) Distensi abdomen
2) Kelemahan umum
3) Teraba massa pada rektal
1) Lesi cedera pada medulla spinalis
2) Spina bifida
3) Stroke
5) Penyakin Parkinson
6) Demensia
30
7) Hemoroid
8) Hiperparatiroidisme
9) Obesitas
10) Kehamilan
11) Pembesaran prostat
12) Abses rektal
13) Tumor
14) Ulkus rektal
15) Impaksi fese
16) Pasca operasi obstruksi bowel
6. Defisit Perawatan Diri : Mandi
a. Definisi
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
b. Penyebab
1) Gangguan musculoskeletal
2) Gangguan neuromuscular
3) Kelemahan
4) Gangguan psikologis
5) Penurunan motovasi
Subjektif
Menolak melakukakn perawatan diri
Objektif
1) Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian
2) Minat melakukan perawatan diri kurang
Subjektif
Tidak tersedia
Objektif
31
Tidak tersedia
1) Stroke
2) Cedera medulla spinalis
3) Depresi
4) Arthritis rheumatoid
5) Retardasi mental
6) Delirium
7) Demensia
8) Gangguan amnestic
7. Gangguan Mobilitas Fisik
a. Definisi
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih Ekstremitas secara
Mandiri
b. Penyebab
1) Kerusakan intergritas struktur tulang
2) Perubahan metabolism
3) Ketidakbugaran fisik
4) Penurunan kendali otot
5) Penurunan kekuatan otot
6) Keterlambatan perkembangan
7) Kekakuan sendi
8) Kontraktur
9) Malnutrisi
10) Gangguan muskuloskeletal
11) Gangguan neuromuscular
12) Efek agen farmakologis
13) Program pembatasan gerak
14) Nyeri
32
15) Kecemasan
16) Keengganagn kelakukan pergerakan
17) Kurang terpapar informasi tentang aktivtas fisik
Subjektif
1) Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
Objektif
1) Kekuatan otot menurun
2) Rentang Gerak (ROM) Menurun)
Subjektif
1) Nyeri saat bergerak
2) Enggan melakukan pergerakan
3) Merasa cemas saat bergerak
Objektif
1) Sendi Kaku
2) Gerakan tidak terkoordinasi
3) Gerakan terbatas
4) Fisik Lemah
1) Stroke
2) Cedera medulla spinalis
3) Trauma
4) Fraktur
5) Osteoarthritis
6) Ostemalasia
7) Keganasan
33
8. Risiko luka Tekan
a. Definisi
Berisiko mengalami mengalami cedera local pada kulit atau jaringan,
biasanya pada tonjolan tulang akibat kenanan atau gesekan
b. Faktor Risiko
1) Perubahan fungsi kognitif
2) Peruabahan sensasi
3) Anemia
4) Penurunan mobilisasi
5) Penurunan kadar albumin
6) Dehidrasi
7) Kulit kering
8) Edema
9) Berat badan lebih
10) Usia > 65 tahun
11) Riwayat stroke
12) Riwayat luka tekan
13) Riwayat trauma
14) Inmobilisasi fisik
15) Kulit bersisik
16) Gesekan permukaan kulit
c. Kondisi Klinis Terkait
1) Stroke
2) Anemia
3) Trauma
4) Gagal jangtung kongsif
5) Obesitas
6) Fraktur tungkai
34
C. Perencanaan (SIKI, 2018 ; SLKI, 2019)
1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Pemantauan Tekanan Intrakranial
a. Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan
Mengumpulakan dan menganalisis data terkait regulasi tekanan dalam
tekanan intrakranial
Kriteria Hasil
Keadekuatan aliran darah serbral untuk menunjang fungsi otak meningkat
kriteria hasil:
1) Tingkat kesadaran meningkat
2) Sakit kepala menurun
3) Gelisah menurun
4) Kecemasan menurun
5) Demam menurun
b. Intervensi keperawatan dan rasional
1) Observasi
a) Identifikasi peningkatan TIK
Rasional : mengetahui status perubahan tekanan intrakranial
b) Monitor peningkatan TD
Rasional : hipertensi dan hipotensi dapat menjadi factor pencetus
c) Monitor pelebaran tekanan Nadi
Rasional : mengatahui kemungkinan masalah pada system kardiovaskuler
d) Monitor penurunan tingkat kesadaran
Rasional : mengetahui adanya perubahan status kesadaran pada pasien
2) Terapeutik
a) Pertahankan streriltas system pemantauan
Rasional : mencegah terjadinya kontaminasi organisme
b) Pertahankan posisi kepala dan leher netral
35
Rasional : menurunkan tekanan arteri dengan meningkatakan drainase
dan meningkatkan sirkulasi perfusi serebral
c) Dokumentasikan hasil pemantauan
Rasional : memberikan informasi dan data untuk pemantauan selanjutnya
3) Edukasi
a) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Rasional : memberikan informasi kepada pasien terkait tindakan yang
diberikan
b) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Rasional : memberikan informasi kepada pasien dan keluar terkait status
terkini dari pasien
2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Pemantauan Respirasi
Tujuan
Mengumpulan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan
nafas dan kefektifan pertukaran gas
Kriteria Hasil
Kemampuan membersihkan secret atau obtruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten dapat meningkat dengan kriteria
hasil:
1) Batuk efektif meningkat
2) Sputum menurun
3) Mengi menurun
4) Wheezing menurun
5) Gelisah menurun
1) Observasi
a) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
36
Rasional : mengetahui adanya perubahan pada system pernapasan pasien
b) Monitor pola nafas
Rasional : mengetahui adanya perubahan pola nafas pada pasien
c) Monitor adanya sputum
Rasional : terdapatnya sputum dapat menjadi salah satu penyebab
hambatan jalan nafas
d) Monitor adanya sumbatan jalan nafs
Rasional : membeasakan jalan nafas pasien dari sumbatan
e) Monitor saturasi oksigen
Rasional : mengetahuai peredaran darah pasien sampai kebagain perifer
atau tidak
2) Terapeutik
a) Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Rasional : memberikan interval saat pemamntaun dilakukan
b) Dokumentasikan hasil pemantauan
Rasional : sebagai data dan informasi untuk hasil pemantauan selanjutnya
3) Edukasi
a) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauain
Rasional : memberikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait
tindakan diberikan
b) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Rasional : memberikan informasi kepada pasien dan keluar terkait status
terkini dari pasien
3. Gangguan Komunikasi Verbal
Promosi Komunikasi : Defisit Bicara
a. Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan
Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada individu dengan gangguan
bicara
37
Kriteria Hasil
Kemampuan menerima, memproses, mengirim dan atau menggunakan
system symbol dapat meningkat dengan kriteria hasil:
1) Kemampuan berbicara meningkat
2) Kemampuan mendengar baik
3) Kesesuaian ekspresi wajah meningkat
4) Kontak mata meningkat
5) Respon perilaku membaik
b. Intervensi Keperawatan dan rasional
1) Observasi
a) Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dan diksi bicara
Rasional : menyesuaikan pola komunikasi dengan pasien
b) Monitor proses kognitif, anatomis dan fisiologi yang berkaitan denga
bicara
Rasional : mengetahui pola komunikasi dan hambatan pasien dalam
komunikasi
2) Terapeutik
a) Gunakan metode komunikasi alternative ( menulis , isyarat tangan)
Rasional : mempermudah untuk proses komunikasi
b) Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
Rasional : mempermudah untuk proses komunikasi
c) Ulangi yang dikatakan pasien
Rasional : memastikan apa yang disampaikan pasien sesuai dengan
persepsi
3) Edukasi
a) Anjurkan bicara perlahan
Rasional : memberikan kesempatan kepada pasien untuk dapat berbicara
jelas.
38
4) Kolaborasi
a) Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
Rasional : mefasilitasi pasien untuk dapat melakukan terapi
4. Defisit Nutrisi
Pemberian Makan Enteral
Tujuan
Menyiapkan dan memberikan nutrisi melalui selang gastrointestinal
Kriteria Hasil
Keadekuatan asuapan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolism
membaik dengan kriteria hasil:
1) Frekuensi makan membaik
2) Bising usus membaik
1) Observasi
a) Periksa posisi NGT dengan memeriksia residu lambung atau
mengauskultasi hembusan udara
Rasional : memastikan selang NGT masih berada pada saluran system
pencernaan
b) Monitor rasa penuh, mual dan muntah
Rasional : mengetahui kondisi pasien setelah pemberian makanan
2) Terapeutik
a) Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via selang
Rasional : mengurangi kontaminasi bakteri/kuman pada makanan yang
akan diberikan
b) Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian makanan
Rasional : memudahkan makanan untuk turun ke lambug
3) Edukasi
a) Jelaskan tujuan dan langka-langka prosedur
39
tindakan yang diberikan
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah makanan enteral
Rasional : memberikan makanan yang sesuain dengan status kesehatan
pasien
5. Konstipasi
Manajemen Konstipasi
Tujuan
Mengidentifikasi dan mengelola pencegahan dan mengatasi sembelit
Kriteria Hasil
Kemampuan saluran cerna untuk measkan da mencerna makanan serta
meyerap nutrisi dan membuang zat sisa membaik dengan kriteria hasil:
1) Frekuensi BAB Membaik
2) Konsistensi feses membaik
3) Warna fese membaik
4) Jumlah feses membaik
1) Observasi
a) Periksa tanda dan gejala konstipasi
Rasional : mengatahui status dan keadaan pasien terkait adanya
konstipasi atau tidak
b) Identifikasi factor risiko konstipasi
Rasional : mengatahui hal-hal yang dapat menyebabkan konstipasi
2) Terapeutik
a) Lakukan massase abdomen
Rasional : merangsang kontraksi untuk pengeluran feses
40
3) Edukasi
1) Jelaskan etiologi masalah dan alas an tindakan
4) Kolaborasi
1) Kolaborasi dengan tim medis tentang penururnan frkuensi suara usus
Rasional : membantu masalah konstipas yang dirasakan pasien
2) Kolaborasi pemberian obat pencahar
Rasional : memperlancar pengeluarn feses
6. Defisit Perawatan Diri : Mandi
Dukungan Perawatan Diri : Mandi
Tujuan
Menfasilitasi pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
Kriteria Hasil
Kemampuan melakukan atau menyelesaikan aktifitas perawatan diri dapat
meningkat dengan kriteria hasil:
1) Mempertahankan keberishan diri meningkat
2) Kemampuan mandi meningkat
1) Observasi
a) Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
Rasional : menghargai budaya dan keputusan pasien saat tindakan
akan dilakukan
b) Monitor kebersihan tubuh
Rasional : membersihkan bagian tubuh dari bagain terkotor lebih
dahulu
c) Monitor integritas kulit
41
Rasional : mengetahui jika terdapat luka, edepam ataupun lesi pada
pasien
2) Terapeutik
a) Sediakan peralatan mandi
Rasional : mempermudah dalam melakukan tindakan
b) Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
Rasional : menjaga privasi pasien selama tindakan diberikan
3) Edukasi
a) Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan
b) Ajarkan kepada keluarga cara mamandikan pasien, jika perlu
Rasional : memberikan kesempatan kapada keluarga untuk dapat
mandiri merawat pasien
7. Gangguan Mobilitas Fisik
Dukungan Mobilisasi
Tujuan
Menfasilitasi pasien untuk mingkatkan aktivitas pergerakan fisik
Kriteria Hasil
Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri dapat meningkat dengan kriteria hasil:
1) Pergerakan ekstremitas meningkat dari 2 ke 3
2) Kekuatas otot meningkat dari 2 ke 3
3) Rentang gerak meningkat dari 2 ke 3
1) Observasi
a) Identifikasi adanya nyeri atau keluahan fisik lainnya
42
Rasional : mengetahui keluhan lain pasien dan rencana tidakan
berikutnya yang dapat dilakukan
b) Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Rasional : mengetahui kemampuan dan batasan pasien terkait
latiahan/gerak yang akan dilakukan berikutnya
c) Monitor frekuensi dan tekanan darah sebelum dan memulai mobilasis
Rasional : mengetahui adanya perubahan status kerja frekuensi dan
tekanan darah pasien
d) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Rasional: mengetahui kondisi terkini pasien dan perubahan yang dapat
terjadi selama melakukan mobilisasi
2) Terapeutik
a) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Berpegang pada
pagar tempat tidur)
Rasional : memberikan bantuan kepasa pasien saat akan melakukan
mobilisasi dan mengurangi resiko jatuh/ sakit saat berpindah
b) Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
Rasional : meningkatkan status mobilitas fisik pasien
c) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Rasional : keluarga dapat secara mandiri membantu pasien melakukan
latihan pergerakan
3) Edukasi
a) Jelaskan tujuan dan Prosedur Tindakan
tindakan yang akan diberikan
b) Anjurkan mobilisasi dini
Rasional : untuk mengurangi resiko kekakuan dan kelemahan otot
yang berkepanjangan
43
c) Ajarkan mobilisasi sederhana yang dapat dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur)
Rasional : melatih kekuatan otot dan pergerakan pasien agar tidak
terjadi kekakuan otot maupun sendi.
8. Risiko Luka Tekan
Pencegahan luka tekan
Tujuan
Mengidentifikasi dan menurunkan risikokematian jaringan pada area
penonjolan tulang akibat penekanan atau gesekan terus menerus
Kriteria Hasil
Keutuhan kulit atau jaringan dapat meningkat dengan kriteria hasil:
1) Kerusakan jaringan menurun
2) Kerusakan lapisan kulit menurun
3) Elastisitas kulit meningkat
4) Tekstur kulit membaik
1) Observasi
a) Periksa adanya luka tekan sebelumnya
Rasional : mengetahui kemungkinan munculnya luka tekan berulang
pada area yang sama
b) Monitor status kulit harian
Rasional : mengetahui kondisi dan integritas kulit setiap harinya
c) Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah
posisi
Rasional : mencegah terjadinya luka tekan pada titik tonjolang tulang
yang sangat berpotensi
2) Terapeutik
a) Ubah posisi secara hati-hati tiap 1-2 jam
44
Rasional: mencegah terjadinya luka tekan karena tirah baring dengan
posisi yang sama
b) Jaga seprei tetap kering bersih
Rasional : seprei yang basah atau lembab dapat menyebakan iritasi
yang berpotensi menimbulkan luka tekan
3) Edukasi
a) Jelaskan tanda-tanda kerusakn kulit
tanda-tanda kerukan kulit
b) Ajarkan cara merawat kulit
Rasional : untuk mengurangi resiko luka tekan
45
BAB IV
KASUS KEPERAWATAN
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. M
2. Umur : 57 tahun
3. Pendidikan : S1
4. Pekerjaan : PNS
5. Suku : Bugis
6. Agama : Islam
7. Status perkawinan : Menikah
8. Alamat : Jln Sultan Hasanuddin Kab Barru
9. Sumber Informasi : Istri
10. Ruang rawat : Stroke Care Unit Brain Center
11. No Rekam Medik : 896066
12. Tanggal/jam masuk : 22 September 2019/ 17:09 Wita
13. Tanggal/ pengambila data : 23 September 2019/ 11:00 Wita
14. Diagnosa Masuk : Non Hemoragic Stroke + Hemiparese
15. Cara Masuk : Tempat Tidur
16. Kiriman dari : IGD Bedah
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Kesadaran menurun
2. Keluhan saat ini : Keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami kesadaran menurun sejak satu hari
yang lalu, keluarga pasien mengatakan
sebelumnya Tn. M mengeluh nyeri pada bagian
kepala. Dan pasien tidak mempu menggerakkan
badan sebelah kiri. Pasien belum mampu untuk
berkomunikasi.
3. Riwayat Penyakit
a) Riwayat penyakit saat ini
46
Pasien masuk IGD RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Kota
Makassar diantar oleh keluarganya pada tanggal 22 September 2019
pada pukul 17.00 WIB dengan keluhan badan bagian kiri tidak bisa
digerakkan. Keluarga klien mengatakan bahwa setelah makan siang
jam 13.00 yaitu nasi dan tempe goreng dengan rentang waktu
kemudian 1 jam setelah makan pasien secara tiba-tiba tidak dapat
menggerakkan badan bagian kiri, bicara pelo dan mengeluh nyeri
pada bagian kepala.
Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat
pengkajian di dapatkan bahwa keadaan pasien tampak lemah,
disorientasi (tempat waktu dan orang) menurun dengan GCS E3 V3
M5 : 11, namun pasien tampak gelisah dan tidak tenang Hasil
pemeriksaan fisik di dapatkan TD: 160/100 mmHg, N : 78 x/menit, R
: 22 kali permenit, S : 37 oC .
4. Riwayat opname : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
memiliki riwayat operasi sebelumnya
5. Riwayat pengobatan : Keluarga pasien mengatakan pasien perna
memiliki riwayat pengobatan pada tahun 2012
karena tiroid
6. Riwayat operasi : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
memilki riwayat operasi sebelumnya
C. Keadaan Umum
1. Kesadaran : Delirium
2. GCS :E3V3M5
3. Pasien mengerti tentang penyakitnya : Keluarga pasien mengatakan
mengatakan sebelumnya Tn. M mengeluh nyeri pada bagian kepala. Dan
pasien tidak mempu menggerakkan badan sebelah kiri.
47
D. Kebutuhan Dasar
1. Rasa Nyaman (Nyeri)
a. Suhu : 37ᵒC
b. Nyeri : Pengkajian nyeri menggunakan instrument Critical
Care Pain Observation Tool
1. Ekspresi wajah : Tegang (1)
2. Gerakan tubuh : Ada gerakan perlindungan (1)
3. Vokalisasi : Menghela Nafas/merintih (1)
4. Ketegangan otot : tegang kaku (1)

Total :4
Interpretasi : Nyeri sedang
c. Respon Emosional : pasien dapat menarik tangan jika di rangsang
dengan nyeri
2. Nutrisi
a. Tinggi badan : 165 cm
b. Berat badan : 60 kg
c. IMT : 22 (Normal)
d. Kebiasaan makan : 3 kali/ hari melalu NGT (Bubur saring 100 cc
+ Madu ½ sdm)
e. Pembesaran tiroid : tidak terdapat pembesaran tiroid
f. Penampilan lidah : lidah tampak bersih
g. Terpasang NGT : pasien terpasang NGT sejak tanggal 22
September 2019
h. Porsi makan yang dihabiskan : makanan yang diberikan melalui NGT
dengan jenis bubur saring 100 cc +
madu ½ sdm (3 kali sehari)
48
3. Kebersihan perorangan
a. Kebiasan mandi : Selama dirawat, pasien dibersihan dengan
wash lap setiap pagi
b. Cuci rambut : selama dirawat pasien belum dilakukan cuci
rambut
c. Kebiasaan gosok gigi : selama dirawat pasien belum mampu
diberikan oral hygiene
d. Keadaan rambut : distribusi rambut tampak berwarna putih,
pendek dan tampak bersih
e. Keadaan kulit kepala : kulit kepada pasien tampak bersih, tidak
terdapat lesi
f. Keadaan kuku : kuku pasien tapak sedikit panjang dan bersih,
tidak ada clubbing finger dan tidak tampak sianosis
g. Integritas kulit : kulit pasien tampak kering
h. Luka bakar : tidak terdapat luka bakar
4. Cairan
a. Kebiasaan minum : Asupan cairan pasien melalui infus dan NGT
(Susu 3 kali/sehari)
b. Turgor kulit : Turgor kulit pasien kurang elastis
c. Mata cekung : Mata pasien tidak tampak cekung
d. Konjungtiva : Normal
e. Sclera : Putih , bersih
f. Edema : Tidak terdapat edema pada pasien
g. Distensi vena jugularis: Tidak terdapat distensi vena jugularis
h. Terpasang dekompresi: Pasien terpasang NGT sejak tanggal 22
september 2019
49
i. Terpasang infus : Pasien terpasang infus disebelah kiri sejak
tanggal 22 september 2019 dengan cairan RL
20 Tetesan permenit
5. Aktifitas dan Latihan

a. Aktifitas waktu luang : pasien mengalami kesadaran menurun dan
hanya berbaring di tempat tidur
b. Kesulitan bergerak : pasien mengalami kesulitan bergerak, pasien
tidak mampu menggerakkan ekstremitas secara bebas terutama pada
bagian ekstremitas sebelah kiri
4 2
4 2
c. Kekuatan otot :
d. Rentang gerak : Rentang gerak pasien sangat terbatas, pasien

hanya berbaring di tempat tidur dan saat ingin mengubah posisi pasien
harus dibantu oleh keluarga atau perawat
e. Deformitas : tidak terdapat deformitas pada alat gerak
pasien
f. Penggunaan alat bantu: pasien tidak menggunakan alat bantu gerak
g. Pelaksanaan aktifitas : pelaksanaan aktifitas dibantu secara total
h. Jenis aktifitas yang dibantu :pemenuhan aktifitas pasien dibantu
secara total pasien tidak mampu melakukan melakukan aktifitasnya
secara mandiri jenis aktiftas yang dibantu seperti: makan, merawat
diri, mengubah posisi
50
6. Eliminasi
a. Kebiasaan BAB : keluarga pasien mengatakan pasien
belum BAB sejak dirawat di RS
b.Kebiasaan BAK : pasien terpasang keteter sejak tanggal
22 september 2019, volume urine :
1800 ml/24 jam/keteter
c. Menggunakan diuretic : pasien tidak menggunakan diuretik
d. Keluhan BAK Saat ini : Volume urine : 500 mm3/ 8 jam
e. Abdomen : tidak terdapat pembesaran abdomen
f. Terpasang keteter urine : iya pasien terpasang keteter urine
sejak tanggal 22 september 2019
7. Oksigenasi
a. Nadi : 78 kali/menit
b. Pernapasan : 22 kali/menit
c. Tekanan Darah : 160/100 mmHg
d. Bunyi Nafas : Terdapat bunyi nafas tambahan Rongki
e. Respirasi : Bronchovesikuler
f. Sputum : Terdapat sputum
g. Sirkulasi oksigen : Sp02 : 99 %, pasien terpasang oksigen dengan
nasal kanul ( 4 l/ menit)
h. Dada
Inspeksi : Normalchest , Kembang kempis dada semetris
antara kanan dan kiri, tidak terdapat Lesi
Palpasi : Tidak terdapat massa, tidak ada
pembengkakan
Perkusi : Bunyi Paru-paru Sonor pada bagian kanan dan
kiri
51
Auskultasi : terdapat bunyi nafas tambahan : Rongki
i. WSD : Pasien tidak terpasaang WSD
j. Oksigenasi : Pasien terpasang nasal kanul (4L/menit)
k. Riwayat Penyakit : pasien tidak memilki riwayat penyakit terkait
system pernafasan
8. Tidur dan Istirahat

a. Kebiasaan tidur : selama dirawat pasien dalam keadaan
samnolen dan tampak sering tidur (menutup mata)
b. Lama tidur : selama dirawat pasien tampak sering menutup
mata
9. Pencegahan terhadap bahaya

a. Penglihatan : keluarga pasien mengatakan sebelum sakit
pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
b. Pendengaran : keluarga pasien mengatakan sebelum sakit
pasien tidak menggunakan alat bantu dengar
c. Penciuman : keluarga pasien mengatakan sebelum sakit
pasien memilki fungsi penciuman yang baik
d. Perabaan : pasien dapat melokalisasi nyeri saat diberikan
rangsangan
10. Neurosensoris
a. Rasa ingin pingsan : tidak dapat dikaji
b. Stroke : pasien mengalami non hemoragic stroke dan
hemiparises di bagian sebelah kiri tubuh
c. Kejang : pasien tidak memiliki riwayat kejang
d. Status mental : disorientasi
e. Memori : tidak dapat dikaji
52
f. Kecamata : pasien tidak menggunakan kacamata
g. Alat mantu dengar : pasien tidak menggunakan alat bantu dengar
h. Facial drop : tidak ada
i. Kernig sign : negatif
j. Babinsky : negative
11. Keamanan
a. Riwayat penyakit yang berhubungan dengan masalah seksual:
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan
masalah seksual
b. Riwayat tranfusi darah : pasien tidak memilki riwayat transfuse
darah
c. Riwayat cedera kecelakaan : pasien tidak memilki riwayat
kecelakaan
d. Fraktur/dislokasi : pasien tidak memiliki fraktur
e. Masalah punggung
Inspeksi : Tidak terdapat lesi
Palpasi : Tidak terdapat massa,
Perkusi : Takt
f. Cara berjalan : tidak dapat dikaji
g. ROM : pasien mengalami kesulitas bergerak
namun pasien mampu menarik alat
gerak jika dirangsang dengan nyeri
12. Keseimbangan dan peningkatan hubungan risiko serta intraksi sosial

a. Masalah kesehatan : Keluarga mengatakan sebelumnya pasien
mengeluh nyeri pada bagian kepala
b. Cara mengatasi stress : keluarga mengatakan jika pasien selalu
bercerita pada keluarga terkait apa yang pasien alami
53
c. Orang pendukung lain : selama pasien sakit, pasien dirawat oleh anak
dan isteri
d. Psikologis : Tidak ada keluhan
e. Sosilogis : pasien tidak dapat diajak berkomunikasi
f. Spiritual : selama pasien sakit, pasien tidak mampu
untuk melakukakn aktifitas ibadah
g. Bahasa : pasien tidak mampu diajak berkomunikasi,
terkadang pasien hanya berguman dan kata-
kata tidak dimengerti
E. Penyuluhan dan Pembelajaran
1. Bahasa Dominan : keluarga mengatakan sehari-hari pasien
menggunakan bahasa indonesia
2. Informasi yang telah disampaikan :
a) Pengaturan jam besuk Pagi jam 09.00-14.00 Wita dan Malam 16.00-
21.00 Wita.
b) Hak dan kewajiban pasien Mendapatkan pelayanan kesehatan dan
kewajiban yaitu mengikuti semua peraturan Rumah Sakit.
c) Petugas yang merawat Ns. Esse, Ns Erni
3. Masalah yang telah di jelaskan : obat-obatan yang digunakan
Nama obat Dosis Waktu Rute Tujuan

Mecobalami 500 24 jam Intravena Mengobati neuropati
n mg perifer
Ranitidin 50 mg 12 jam Intravena Mengurangi produksi
asam lambung
Citicoline 500 12 jam Intravena Mencegah kerusakan otak
mg biasa pada pasien stroke
sebagai neuroproteksi dan
neurorepair
Piracetam 1 gr 8 jam Intravena Untuk meningkatkan
kempuan kognitif tanpa
menimbulakn rangsangan
pada otak dan tidak
54
menyebabkan kantuk
Aspilet 80 mg 24 jam oral Mencegah terjadinya
serangan jantung
Pujimin 2 tab 8 jam Membantu proses
penyembuhan dan
meningkatkan kekebalan
tubuh secara alami
Curcuma 400 8 jam Sebagai hepaprotektor
mg
F. Genogram
GI
GII
?
? ? ? ? ? ? ? ?
GIII
Ket :
: Laki laki :Garis Keturunan
: Perempuan : Garis Perkawinan
: Pasien : Tinggal Serumah

: Meninggal Dunia
55
Genogram I : Kedua Orangtua pasien telah meninggal dunia dengan
penyakit yang tidak dketahui oleh keluarga
Genogram II : Pasien Mengalami Kelumpuhan badan bagian kiri dan bicara pelo
Genogram III: Kedua anak pasien dalam keadaan sehat
G. Data Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan kimia darah dan imunoseoogi ( 23- 09-2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Ket

Kimia Darah
Fungsi Hati
Bilirubin total 0.52 Dewasa (<1.1) Mg/dl Normal
Bilirubin direlk 0.20 Dewasa Mg/dl Normal
(<3.20)
Imumoserologi
Fungsi Thyroid
FT4 1.09 0.932-1.71 Mg/dl Normal
TSHs 0.57 0.270-4.20 mIU/Ml Normal
2. Pemeriksaan Kimia darah ( 24-09-2019)

Kimia Darah
Fungsi Hati
Protein Total 6.5 6.6-8.7 Gr/dl Normal
Albumin 3.5 3.5-5.0 Gr/dl Normal
Globulin 3.0 1.5-5 Gr/dl Normal
3. Pemeriksaan Kimia Darah ( 22-09-2019)

Hematologi
Koagulasi
PT 11.7 10-14 Detik Normal
INR 1.13 -
APTT 21.2 22.0-30.0 Detik Normal
Kimia Darah
Glukosa
GDS 108 140 Mg/dl Normal
56
Fungsi Ginjal
Ureum 45 10-50 Mg/dl Normal
Kreatinin 1.23 L (<1.3) P(<1.1) Mg/dl Normal
Fungsi Hati
SGOT 27 <38 U/L Normal
SGPT 13 <41 U/L Normal
Elektrolit
Natrium 139 136-145 Mmol/l Normal
Kalium 3.1 3.5-5.1 Mmol/l Normal
Klorida 105 97-111 Mmol/l Normal
4. Pemeriksaan Darah rutin (21/09/2019)

WBC 18.3 4- 10 10^ 3 / ul Tinggi
RBC 4.92 4,00- 16,00 10^ 6 / ul Normal
PLT 195 150-500 10^3 / Normal
mm3
HGB 14 12- 16 g/dl Normal
HCT 42 37-48 % Normal
Kesan :
Leukositosis
5. Pemeriksaan XRay tanggal 22 September 2019

Kesan : Cardiomegaly dextra dilateral aorta
6. Pemeriksaan CT- Scan tanggal 22 September 2019
Kesan : Suspek infark luas cerebri lobus temporoparletoocipital dextra
dd/Perdarahan
57
H. Penyimpangan KDM
Penimbunan lemak/ Lemak yang sudah

Faktor Pencetus/
kolesterol meningkat nekrotik dan
etiologi
dalam darah berdegenerasi
Trombus / Emboli di Serebral Aterosklerosis Thrombus
Proses metabolisme Suplai darah

dalam otak dan O2
Non Hemoragik Stroke menurun
terganggu
Risiko Perfusi
serebral tidak
efektif
Arteri Vertebra Basilaris Arteri Serebri Media
Penurunan fungsi Disfungsi N.XI

N.VII (Fasialis), (Assesoris) Penurunan
N.IX
Kesadaran
(Glosovaringeus)
Penurunan fungsi Gangguan pernafasan

motoric dan
Kontrol otot muskuloskeletal
fasial melemah
Kelemahan pada 1 atau 4 Pengeluaran sputum

anggota gerak tidak efektf
Ketidakmampu
an bicara 58
Gangguan Komunikasi Bersihan Jalan

Verbal Nafas tidak efektif
Hemiparase
Tirah baring
Risiko luka tekan
I. Klasifikasi Data
Data Objektif Data Subjektif

Suhu : 37ᵒC -keluarga pasien mengatakan
Nadi : 78 kali/menit kesadaran menurun
Pernapasan : 22 kali/menit - keluarga pasien mengatakan pasien
Tekanan Darah: 160/100 mmHg belum BAB sejak dirawat
Kekuatan Otot : - keluarga pasien mengatakan pasien
tidak dapat diajak berkomunikasi
4 2 - keluarga pasien mengatakan pasien
4 2 tampak selalu tidur
- keluarga pasieng mengatakan
Pasien tidak mampu diajak aktifitas pasien dibantu secara total
berkomunikasi
Pasien terpasang infus RL (20tpm)
Pasien terpasang oksigen dengan nasal
kanul
Pesien terpasang NGT
SPO2 : 99%
Kulit pasien tampak kering
Terpasang gudel
Terdapat sputum
Bunyi nafas : bronchovasikuler
Terdapat bunyi nafas tambahan :
rongki
WBC : 18300 Ul
Pemeriksaan CT-Scan:
Suspek infark luas cerebri lobus
temporoparletoocipital dextra
dd/Perdarahan
59
J. Kategorisasi Data
Kategori Dan Sub Kategori Data Subjektif Dan Objektif

Nadi : 78 kali/menit
Fisiologis Respirasi Pernapasan : 22 kali/menit
Tekanan Darah: 160/100 mmHg
Bunyi Nafas : Rongki
Sputum : terdapat sputum
Sirkulasi SPO2 : 99%
HGB : 14 g/dl
TB : 165 cm
Nutrisi dan Cairan BB : 60 Kg
IMT : 22
Kebiasaan makan : 3 kali / hari melalui NGT (bubur
saring 100 cc + madu ½ sdm)
Pasien termasang Infus RL dengan 20 TPM
Pasien terpasang Keteter
Eliminasi Haluaran urine : 1800 ml/ 24 jam
Pasien belum BAB sejak dirawat di Brain center
4 2
Aktivitas dan Istirahat 4 2
Kekuatan otot
Rentang geak : terbatas
Neurosensori Pasien mengalami non hemoragic stroke dan
60
hemiparise dibagian kiri tubuh
Pengkajian nyeri menggunakan instrument Critical

Psikologis Nyeri Dan
Care Pain Observation Tool
Kenyamanan
a. Ekspresi wajah: Tegang (1)
b. Gerakan tubuh : Ada gerakan perlindungan (1)
c. Vokalisasi : Menghela Nafas/merintih (1)
d. Ketegangan otot : tegang kaku (1)
Total :4
Interpretasi : Nyeri sedang
Perilaku Sejak dirawat pasien hanya dibersihkan dengan
Kebersihan Diri
washlap setiap pagi
61
K. Analisis Keperawatan
Data Subjektif dan Data Masalah

Etiologi/Penyebab
Objektif Keperawatan
Faktor Risiko Faktor Pencetus/ etiologi Risiko Perfusi Serebral
- Hiepertensi Tidak efektif
TD : 160/100 mmHg
- Aterosklerosis Penimbunan Lemak/
- Pemeriksaan CT-Scan: kolesterol yang meningkat
Suspek infark luas dalam darah
cerebri lobus
temporoparletoocipital
dextra dd/Perdarahan Lemak yang sudah
nekrotik dan berdegenrasi
Kondisi klinis terkait Trombus

- Stroke
- Hipertensi
Aterosklerosis
Trombus dan emboli di

cerebral
Non Hemoragik Stroke
Proses Metabolisme
dalam otak terganggu
Penurunan suplai darah

dan O2 ke otak
Risiko Perfusi Serebral

tidak efektif
62
Data subjektif Faktor Pencetus/ etiologi Bersihan jalan nafas
Pasien sulit untuk berbicara tidak efektif
Data objektif Penimbunan Lemak/

Bunyi nafas Rongki kolesterol yang meningkat
Terdapat sputum dalam darah
Pasien terpasang gudel
WBC : 18300 Ul
Lemak yang sudah
nekrotik dan berdegenrasi
Trombus
Aterosklerosis

cerebral
Proses Metabolisme

dan O2 ke otak
Penurunan Kesadaran
Pengeluaran sputum
tidak efektif
63
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
Data Subjektif Faktor Pencetus/ etiologi Ganggunan
keluarga pasien mengatakan Komunikasi Verbal
pasien tidak dapat diajak
Penimbunan Lemak/
berkomunikasi
kolesterol yang meningkat
dalam darah
Data Objektif
Pasien tidak mampu diajak Lemak yang sudah
berkomunikasi nekrotik dan berdegenrasi
Trombus
Aterosklerosis

cerebral
Proses Metabolisme dalam

otak terganggu

dan O2 ke otak
Arteri Serebri basilaris
Kerusakan N.VII
(Facialis) N.XI
(Glasofaringeus)
64
Kontrol otot fasialis
melemah
Ketidakmampuan bicara
Gangguan Komunikasi
Verbal
Faktor Risiko Faktor Pencetus/ etiologi Risiko Luka Tekan
- Penurunan mobilisasi
- Kulit Kering Penimbunan Lemak/
- Riwayat Stroke kolesterol yang meningkat
- Penekanan diatas dalam darah
tonjolan tulang
Lemak yang sudah
Kondisi klinis terkait nekrotik dan berdegenrasi
- Stroke
Trombus
Aterosklerosis

cerebral
Proses Metabolisme

dan O2 ke otak
Arteri vertebra basilaris
Disfungsi N.XI (Assesoris)
Penurunan fungsi motoric

dan muskuloskeletal
65
Kelemahan pasa satu atau
empat alat gerak
Hemiparese
Risiko Luka Tekan
L. Perumusan Prioritas Masalah
No Diagnosa Keperawatan
1. Risiko perfusi sereberal tidak efektif
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif
3. Gangguan komunikasi verbal
4. Risiko Luka tekan
M. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Teratasi

Ditemukan
1. Risiko perfusi sereberal tidak 23 september Pasien dinyatakan
meninggal pada
2. efektif 2019
tanggal 25
3. Bersihan jalan nafas tidak 23 september september pukul
21.45 Wita
4. efektif 2019
Gangguan komunikasi verbal 23 september
Risiko Luka tekan 2019
23 september
2019
66
67
INTERVENSI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Tn M NO. RM : 896066

UMUR KLIEN : 57 Tahun DX. MEDIK : Non Hemoragik Stroke+ Hemiparese
Diagnosa
No Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan
1 Risiko Perfusi Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Tekanan
Serebral Tidak efektif
keperawatan selama 2 x 24 Intrakranial
Faktor Risiko jam Keadekuatan aliran
- Hiepertensi
darah serebral untuk Observasi
TD : 160/100
mmHg menunjang fungsi otak a) Identifikasi peningkatan TIK a) Mengetahui status perubahan
- Aterosklerosis tekanan intrakranial
meningkat kriteria hasil: b) Monitor peningkatan TD
- Pemeriksaan
CT-Scan: 1) Tingkat kesadaran c) Monitor pelebaran tekanan b) Hipertensi dan hipotensi
Suspek infark dapat menjadi factor pencetus
meningkat Nadi
luas cerebri
lobus 2) Sakit kepala menurun d) Monitor penurunan tingkat c) Mengatahui kemungkinan
temporoparleto masalah pada system
3) Gelisah menurun kesadaran
ocipital dextra
dd/Perdarahan 4) Kecemasan menurun kardiovaskuler
Terapeutik d) Mengetahui adanya
Kondisi klinis terkait a) Pertahankan streriltas system perubahan status kesadaran
- Stroke pada pasien
pemantauan
68
- Hipertensi b) Pertahankan posisi kepala dan
leher netral a) mencegah terjadinya
c) Dokumentasikan hasil kontaminasi organisme
pemantauan b) Menurunkan tekanan arteri
dengan meningkatakan
Edukasi drainase dan meningkatkan
a) Jelaskan tujuan dan prosedur sirkulasi perfusi serebral
pemantauan c) Memberikan informasi dan
b) Informasikan hasil data untuk pemantauan
pemantauan, jika perlu selanjutnya
a) Memberikan informasi
kepada pasien terkait
b) Memberikan informasi
kepada pasien dan keluar
terkait status terkini dari
pasien
69
2 Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Respirasi
Tidak Efektif
keperawatan selama 3 x 24
Data subjektif jam kemampuan Observasi a) Mengetahui adanya
Pasien sullit untuk perubahan pada system
membersihkan secret atau a) Monitor frekuensi, irama,
berbicara
obtruksi jalan nafas untuk kedalaman dan upaya nafas pernapasan pasien
Data objektif b) Mengetahui adanya
mempertahankan jalan nafas b) Monitor pola nafas
Bunyi nafas Rongki
Terdapat sputum tetap paten dapat meningkat c) Monitor adanya sputum perubahan pola nafas pada
Pasien terpasang pasien
dengan kriteria hasil: d) Monitor adanya sumbatan jalan
gudel
WBC : 18300 Ul 1) Batuk efektif nafs c) Terdapatnya sputum dapat
meningkat e) Monitor saturasi oksigen menjadi salah satu penyebab
2) Sputum menurun hambatan jalan nafas
3) Mengi menurun Terapeutik d) Membeasakan jalan nafas
4) Wheezing menurun a) Atur interval pemantauan pasien dari sumbatan
5) Gelisah menurun respirasi sesuai kondisi pasien e) mengetahuai peredaran
b) Dokumentasikan hasil darah pasien sampai
pemantauan kebagian perifer atau tidak
Edukasi a) Memberikan interval saat

a) Jelaskan tujuan dan prosedur pemamntaun dilakukan
70
pemantauain b) Sebagai data dan informasi
b) Informasikan hasil untuk hasil pemantauan
pemantauan, jika perlu selanjutnya
kepada pasien dan keluarga
terkait tindakan diberikan
b) memberikan informasi
kepada pasien dan keluar
terkait status terkini dari
pasien
3 Gangguan Setelah dilakukan intervensi Promosi Komunikasi : Defisit
Komunikasi Verbal
keperawatan selama 3 kali Bicara
Data Subjektif 24 jam Kemampuan
keluarga pasien
menerima, memproses, Observasi
mengatakan pasien
tidak dapat diajak mengirim dan atau 1) Monitor kecepatan, tekanan, a) Menyesuaikan pola
berkomunikasi komunikasi dengan pasien
menggunakan system kuantitas, volume dan diksi
symbol dapat meningkat bicara b) Mengetahui pola
Data Objektif
dengan kriteria hasil: 2) Monitor proses kognitif, komunikasi dan hambatan
Pasien tidak mampu
diajak berkomunikasi 1) Kemampuan berbicara anatomis dan fisiologi yang pasien dalam komunikasi
71
meningkat berkaitan denga bicara
a) Mempermudah untuk proses
2) Kemampuan
komunikasi
mendengar baik Terapeutik
b) Mempermudah untuk proses
3) Kesesuaian ekspresi 1) Gunakan metode komunikasi
komunikasi
wajah meningkat alternative ( menulis , isyarat
c) Memastikan apa yang
4) Kontak mata tangan)
disampaikan pasien sesuai
meningkat 2) Sesuaikan gaya komunikasi
dengan persepsi
5) Respon perilaku dengan kebutuhan
membaik 3) Ulangi yang dikatakan pasien
Edukasi
a) Memberikan kesempatan
1) Anjurkan bicara perlahan
kepada pasien untuk dapat
berbicara jelas
Kolaborasi
1) Rujuk ke ahli patologi bicara
atau terapis a) Mefasilitasi pasien untuk
dapat melakukan terapi
4 Risiko Luka Tekan Setelah diberikan intervensi Pencegahan Luka Tekan

keperawatan selama 3 kali
Faktor Risiko
72
- Penurunan 24 jam Keutuhan kulit atau Observasi
mobilisasi a) Mengetahui kemungkinan
jaringan dapat meningkat a) Periksa adanya luka tekan
- Kulit Kering
munculnya luka tekan
- Riwayat dengan kriteria hasil: sebelumnya
Stroke berulang pada area yang sama
1) Kerusakan jaringan b) Monitor status kulit harian
- Penekanan
b) mengetahui kondisi dan
diatas tonjolan menurun c) Monitor kulit diatas tonjolan
tulang integritas kulit setiap harinya
2) Kerusakan lapisan kulit tulang atau titik tekan saat
c) mencegah terjadinya luka
Kondisi klinis terkait menurun mengubah posisi
- Stroke tekan pada titik tonjolang
3) Elastisitas kulit
tulang yang sangat berpotensi
meningkat Terapeutik
4) Tekstur kulit membaik a) Ubah posisi secara hati-hati
a) mencegah terjadinya luka
tiap 1-2 jam
tekan karena tirah baring
b) Jaga seprei tetap kering
dengan posisi yang sama
bersih
b) Seprei yang basah atau
lembab dapat menyebakan
iritasi yang berpotensi
menimbulkan luka tekan
Edukasi
a) Jelaskan tanda-tanda
kepada pasien dan keluarga
kerusakn kulit
73
b) Ajarkan cara merawat kulit terkait tanda-tanda kerukan
kulit
b) Untuk mengurangi resiko
luka tekan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
74
No. Hari, Tgl./
No Implementasi Nama Jelas
DX Jam
1 1 Senin, 23/09/2019
12.30 1. Mengidentifikasi peningkatan tekanan intracranial

Dini
Hasil :
a. tidak ada mual dan muntah
b. terjadi peningkatan tekanan darah : 170/100 mmhg
c. tidak ada kejang
2. Memonitor peningkatan tekanan darah
hasil : Tekanan darah : 170/100 mmHg
3. Memonitor pelebaran tekanan nadi
Hasil: Tekanan Nadi : 70 (tidak normal)
4. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral
Hasil : Pasien tidak terlalu sesak
2 2
12.45
1. Memonitor frekuensi nafas
Nunu
Hasil : 23 kali /menit
2. Memonitor adanya sputum
Hasil: terdapat sputum pada rongga mulut pasien
75
3. Memonitor saturasi oksigen
Hasil: SpO2 : 99%
4. Mengatur interval pemantaun respirasi pasien
Hasil : pemantauan respirasi pasien setiap 30 menit/sekali
5. Menjelaskan pada keluarga pasien hasil pemantauan
Hasil : keluarga pasien mengerti terkait kondisi pasien
1. Memonitor kecepatan, kualitas dan diksi bicara

3 3 13.00 Nisa
Hasil : bicara pasien masih lambat, tidak jelas serta terpotong-potong
2. Memonitor kognitif. Anatomis atau fisiologis yang berkaitan dengan bicara
Hasil : pasien tidak mampu membuka mulut secara sempurna dan tidak mampu
berbicara dengan jelas
3. Menggunakan komunikasi alternative dengan cara menggerakkan tangan dan
menepuk pasien
Hasil : pasien belum mampu merespon dengan baik apa yang dikatakan
1. Memeriksa adanya riwayat luka tekan

4 4 13.10 Fahmi
Hasil : pasien tidak memilki riwayat luka tekan
2. Memonitor status kulit harian dan kulit yang berada diatas tonjolan tulang
Hasil : kulit pasien tampak kering dan kondisi kulit yang berada diatas tonjolang
76
tulang masih tampak baik
3. Mengubah posisi pasien tiap 1-2 jam
Hasil : Tidak terdapat lesi pada bagian tubuh yang bertumpuh
4. Mengajarkan keluarga pasien merawat kulit
Hasil : keluarga pasien menggunakan baby oil untuk melembabkan bagian kulit
yang kering
5 1 Selasa, 24/09/2019
08.30
1. Mengidentifikasi peningkatan tekanan intracranial Dini
Hasil :
a. Tidak ada mual dan muntah
b. Tekanan darah dalam batas normal : 127/76 mmhg
c. Tidak ada kejang
d. Tidak ada demam : S : 36ᵒC
5. Memonitor ppeningkatan tekanan darah
77
Hasil: Tekanan Nadi : 51 (normal)
8. Memberikan susu entramik melalui NGT
09.00 Hasil : Dini
a. Tidak ada refluks
b. Tidak ada aspirasi

6 2 09.10 Dini
Hasil:
a. masih terdapat sputum pada rongga mulut pasien
b. Bunyi nafas pasien masih rongki
Hasil: SpO2 : 99%
3 1. Memonitor kecepatan, kualitas dan diksi bicara
78
7 10.45 Hasil : Pasien tidak dapat diajak komunikasi dan Nampak menutup mata terus Nunu
menerus
Hasil : Kesadaran pasien menurun E2 V2 M 5 (Samnolen)
Pasien tampak tertidur dan tidak mampu diajak berkomunikasi
menepuk pasien
Hasil : Pasien mampu melokalisir rangsangan nyeri
4. Pemberian jus buah melalui NGT
11.00 Nunu
Hasil : tidak ada refluks
Tidak ada aspirasi
8
4
11.10
1. Memonitor status kulit harian dan kulit yang berada diatas tonjolan tulang Nunu
Hasil : kulit pasien masih tampak sedikit kering dan kondisi kulit yang berada
diatas tonjolang tulang masih tampak baik
1. Mengidentifikasi peningkatan tekanan intracranial

Nisa
Hasil :
79
1 15.10 a. tidak ada mual dan muntah
9
c. tidak ada kejang
d. tidak ada demam : S : 36,5ᵒC
2. Memonitor ppeningkatan tekanan darah
Nisa
4 15.15
9 2. Pemberian susu melalui NGT
Hasil : Tidak ada refluks
16.00
3. Pemberian bubur saring melalui NGT
19.00
80
2 21.10 Fahmi
10 Hasil:
b. Bunyi nafas pasien masih Bronchvasikuler
Hasil: SpO2 : 99%

2. Pemberian susu melalui NGT

4 21.15 Fahmi
11 Hasil : Tidak ada refluks
22.00
Rabu, 25/09/2019
81
12 1. Memberikan susu entramik melalui NGT
09.00 Hasil : Nunu
a. tidak ada refluks
b. tidak ada aspirasi
13 1. Mengidentifikasi peningkatan tekanan intracranial

1 09.10 Nunu
Hasil :
b. Tekanan darah melebihi normal : 153/108 mmhg
c. tidak ada kejang
d. tidak ada demam : S : 36,2ᵒC
Hasil : pasien tidak terlalu sesak
14 2 1. Memonitor frekuensi nafas

09.18 Nunu
82
Hasil:
Hasil: SpO2 : 97%
15 Nisa
4 10.00
2. Memonitor status kulit harian dan kulit yang berada diatas tonjolan tulang
Hasil : kulit pasien tampak sedikit lembab dan kondisi kulit yang berada diatas
tonjolang tulang masih tampak baik
1. Memonitor kecepatan, kualitas dan diksi bicara
16 Hasil : Pasien tidak dapat diajak komunikasi dan Nampak menutup mata terus
3 10.10 menerus
Nisa
Hasil : Kesadaran pasien masih E2 V2 M 5 (Samnolen)
Pasien tampak tertidur dan tidak mampu diajak berkomunikasi
83
menepuk pasien
Hasil : Pasien mampu melokalisir rangsangan nyeri
4. Pemberian jus buah melalui NGT

11.00
17 Hasil :
1 15.30 Fahmi
c. tidak ada kejang
d. tidak ada demam : S : 37ᵒC
Hasil : pasien tidak terlalu sesak
84
1. Pemberian susu melalui NGT
18 Hasil : Tidak terdapat lesi pada bagian tubuh yang bertumpuh
4 16.00 Fahmi

19 2. Memonitor adanya sputum Fahmi
2 16.10
Hasil:
c. Pasien terpasang gudel
Hasil: SpO2 : 98%
1. Pemberian bubur saring melalui NGT

85
19.00
Hasil :
20 a. Tekanan darah dalam melebihi batas normal : 149/105 mmhg
1 21.10 Dini
b. tidak ada kejang
c. pasien mengalami demam : S : 37ᵒC
d. SPO2 : 87%
EVALUASI KEPERAWATAN

No. Hari, Tgl./
No Evaluasi Nama Jelas
DX Jam
1 1 Senin, 23/09/2019
86
13.35 S : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mual, tidak muntah dan tidak kejang
O : Tidak ada mual dan muntah Dini
Tidak ada kejang
Tidak ada Demam S: 37,6ᵒC
TD : 166 / 97 mmHg
TN : 69 (tidak normal )
A : Risiko Perfusi Serebral tidak efekti belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Identifikasi peningkatan TIK
b. Monitor peningkatan TN
c. Monitor Peningkatan TD
d. Pertahankan posis kepala dan leher netral
2 2 13.45 S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih memiliki dahak

O : Frekuensi Nafas :20 kali/menit Nunu
Masih terdapat sputum
SpO2 : 100%
Hasil Pemantauan
TD : 160/ 92 mmHG
RR : 20 kali/menit
Suhu : 37,6ᵒC
A : Bershihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
a. Monitor frekuensi nafas
b. Monitor adanya sputum
c. Monitor saturasi oksigen
87
3 3 14.00 S : keluarga paasien mengatakan pasein belum bias berkomunikasi Nisa
O : Pasien belum mampu diajan berkomunikasi dengan baik
Pasien belum mampu merespon saat berkomuinikasi
A : gangguan komunikasi verbal belum teratasi
a. Monitor kecepatan, kualitas dan diksi bicara
b. Monitor kognitif, anatomis dan fisiologis yang berkaita dengan bicara
c. Gunakan komunikasi alternative dengan menggunakan tangan dan
rangsangan nyeri untuk mengecek kesadaran pasien
4 4 14.10 S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak memilki luka Fahmi

O : Tidak terdapat riwayat luka tekan
Kulit pasien sedikit agak lembab karena keluarga mengoleskan babyoil
Posisi pasien menghadap ke kiri dengan bantal penyangga dibawah bahu kanan
A : Risiko Luka tekan belum teratasi
a. Monitor status kulit harian dan kulit yang berada diatas tonjolan tulang
b. Ubah posisi pasien setiap 1- 2 jam sekali
4 1 Selasa, 24/09/2019
12.30 S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak mual tidak muntah dan tidak kejang Dini
O : Tidak ada mual dan muntah
Tidak ada kejang
Tidak ada Demam S: 36,ᵒC
TD : 127/ 76 mmHg
TN : 51 (normal )
88
d. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
5 2 13.45 S : keluarga pasien mengatakan pasien memiliki dahak Nunu

O : Frekuensi Nafas :27 kali/menit
SpO2 : 99%
Hasil Pemantauan
TD : 130/ 90 mmHG
RR : 27 kali/menit
Suhu : 36,6ᵒC
6 1 20.30 S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak mual tidak muntah dan tidak kejang Nisa
O : Tidak ada mual dan muntah
Tidak ada kejang
TD : 159/ 96 mmHg
89
TN : 63 ( tidak normal )
S : keluarga pasien mengatakan pasien masih memiliki dahak

7 2 Rabu, 25/09/2019 O : Frekuensi Nafas :22 kali/menit Fahmi
07.10 Masih terdapat sputum
SpO2 : 99%
Hasil Pemantauan
TD : 153/ 108 mmHG
RR : 22 kali/menit
Suhu : 36,2ᵒC
S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak memilki luka

07.15 O : Kulit pasien sedikit agak lembab karena keluarga mengoleskan babyoil Fahmi
Posisi pasien terlentang dengan bantal penyangga dibawah bahu kanan
90
8 1 S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak mual, tidak muntah dan tidak kejang
13.15 O : Tidak ada mual dan muntah Nunu
Tidak ada kejang
TD : 155/ 106 mmHg
TN : 49 (normal )
N : 93 kali/menit
RR : 26 kali/menit
9 2 S : keluaraga pasien mengatakan pasien masih memilki dahak

O : Frekuensi Nafas :26 kali/menit Nunu
SpO2 : 98%
Hasil Pemantauan
91
TD : 155/ 106 mmHG
RR : 22 kali/menit
Suhu : 36,3ᵒC
Suara nafas pasien gargling
S : kelurga pasien mengatakan telah mengoleskan baby oil

10 4 14.00 O : Kulit pasien lembab karena keluarga mengoleskan babyoil Nisa
Posisi pasien terlentang dengan bantal penyangga dibawah bahu kiri
S : keluarga pasien mengatakan pasien belum bias berkomunikasi

11 3 14.08 O : kesadaran pasien menurun E2V0M2 (semikoma) Nisa
Pasien tidak dapat diajak komunikasi
A : gangguan komunikasi verbal belum teratasi
a. Monitor kecepatan, kualitas dan diksi bicara
b. Monitor kognitif, anatomis dan fisiologis yang berkaita dengan bicara
c. Gunakan komunikasi alternative dengan menggunakan tangan dan
rangsangan nyeri untuk mengecek kesadaran pasien
92
S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak mual tidak muntah dan tidak kejang Fahmi
12 1 20.30 O : Tidak ada mual dan muntah
Tidak ada kejang
TD : 156/ 96 mmHg
TN : 60 (normal )
N : 116 kali/menit
RR : 32 kali/menit
GCS : E2V0M2 (semikoma)
S : keluarga pasien mengatakan pasien masih memilki dahak

13 2 20.35 O : Frekuensi Nafas :32 kali/menit Fahmi
SpO2 : 87%
Hasil Pemantauan
TD : 156/ 96 mmHG
RR : 32 kali/menit
Suhu : 37,4ᵒC
Suara nafas pasien gargling
93
S : keluarga pasien mengatakan tidak terdapat luka

14 4 20.38 O : Kulit pasien lembab karena keluarga mengoleskan babyoil Fahmi
Posisi pasien terlentang dengan bantal penyangga dibawah bahu kanan
15 21.45
1. Pasien mengalami Code Blue Dini
2. Pasien mengalami Ventrikel Fibrilasi
3. Dilakukan RJP sebanyak 5 siklus dimasukkan efineprin 1 amp, Nadi teraba
dilanjutkan dengan ventilasi
4. Pasien kembali mengalami ventricle fibrilasi dilakukan kembali RJP namun
pasien tetap henti nafas dan henti jantung
5. Pasien dinyatakan meninggal oleh dokter nuerologis pada pukul 21.45
94
BAB V
PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas tentang analisa antara masalah
keperawatan pada Tn. M berdasarkan asuhan keperawatan khusus untuk pasien
dengan diagnose Non Hemoragic Stroke, yang mana dalam tahap asuhan
keperawatan terdapat beberapa fase yakni dimulai dari tahap pengkajian, perumusan
diagnose keperawatan, pemberian intervensi dan dokumentasi dari intervensi yang
telah diberikan.
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari suatu proses keperawatan, kegiatan
yang dilakukan pada tahap ini adalah pengumpulan data seperti riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan data sekuender meliputi catatan,
hasil pemeriksaan diagnostic dan literature ( Deswani, 2013).
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dan landasan dalam
proses keperawatan untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian dalam
menangani masalah-masalah klien sehingga dapat menentukan tindakan
keperawatan yang tepat. Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung
pada tahap ini (Muttaqin, 2015). Pengkajian terdiri dari pengumpulan informasi
subjektif dan objektif dan peninjauan informasi riwayat pasien pada rekam
medic (Herdman, 2015).
Pengkajian asuhan keperawatan pada Tn. M dilakukan pada tanggal 23
September 2019 pukul 11:00 Wita, saat dilakukan pengkajian sebagian besar
data yang didapatkan bersumber dari keluarga karena kondisi kesadaran pasien
yang tidak kooperatif . keluarga pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS
pasien mengeluh badan bagian kiri tidak bisa digerakkan. Keluarga klien
mengatakan bahwa setelah makan siang jam 13.00 yaitu nasi dan tempe goreng
dengan rentang waktu kemudian 1 jam setelah makan pasien secara tiba-tiba
95
tidak dapat menggerakkan badan bagian kiri, bicara pelo dan mengeluh nyeri
pada kepala.
Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat pengkajian di
dapatkan bahwa keadaan pasien tampak lemah, disorientasi (tempat waktu dan
orang) menurun dengan GCS E3 V3 M5 : 11, namun pasien tampak
gelisah dan tidak tenang Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan TD: 160/100
mmHg, N : 78 x/menit, R : 22 kali permenit, S : 37 oC .
Dalam teori dijelaskan jika seringkali pasein dengan diagnose Non
Hemoragic Stroke mengeluhkan Nyeri kepala yang terjadi secara mendadak,
paresis atau plegia di sebagian badan. Selaian itu gejala lain yang mungkin
dirasakan seperi kehilangan komunikasi dan perubahan kemampuan kognitif
(Smeltzer, 2014). Selain itu, keluahan utama yang biasa dirasakan oleh pasien
yang mengalami non hemoragic stroke adalah kelemahan anggota gerak
sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat
kesadaran.Hal ini sejalan dengan keluhan yang dirasakan oleh pasien yakni
nyeri pada kepala, paresis pada badan sebelah kiri, pasien yang tampak gelisah
dan tidak kooperatif.
Non Hemoragik Stroke adalah sindrom klinis yang awalanya timbul
mendadak, prograsi cepat yang berlansung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbulkan kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.
B. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah langkah kedua dari proses keperawatan yang
menggambarkan penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, kelompok
maupun masyarakat terhadap permasalahan kesehatan baik aktual maupun
potensial. Dimana perawat mempunyai lisensi dan kompetensi untuk
mengtasinya ( Sumijatun, 2010).
Dalam kasus ini diagnosa keperawatan utama yang diangkat oleh penulis
yaitu Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif. Luaran keperawatan dengan
96
kriteria hasil yaitu tingkat kesadaran meningkat, sakit kepala menurun gelisah
menurun dan kecemasan menurun. Etiologi yang diangkat oleh penulis adalah
karena faktor risiko yakni hipertensi dengan TD: 160/100 mmHg serta
Aterosklerosis dengan kondisi klinis yang terkait yaitu Stoke dan hipertensi.
Diagnosa kedua yang diangkat oleh penulis adalah Bersihan jalan napas
tidak efektif. Luaran keperawatan dengan kirteria hasil yaitu batuk efektif
meningkat, sputum menurun, mengi menurun, Wheezing menurun dan gelisah
menurun.Etiologi yang diangkat oleh penulis adalah pasien sulit untuk
berbicara, bunyi napas ronchi, terdapat sputum, pasien terpasang gudel dan
WBC: 18300 UI.
Diagnosa ketiga yang diangkat oleh penulis adalah Gangguan Komunikasi
Verbal. Kriteria hasil yaitu kemampuan berbicara meningkat, kemampuan
mendengar baik, kesesuaian ekspresi wajah meningkat, kontak mata meningkat
dan respon perilaku membaik. Etiologi yang diangkat oleh penulis adalah
keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat diajak berkomunikasi, data
objektif pasien tidak mampu diajak berkomunikasi.
Diagnosa keempat yang diangkat oleh penulis adalah Risiko Luka Tekan.
Luaran keperawatan dengan kriteria hasil yaitu kerusakan jaringan menurun,
kerusakan lapiran kulit menurun, elastisitas kulit meningkat dan tekstur kulit
membaik. Etiologi yang diangkat oleh penulis adalah penurunan mobilisasi,
kulit kering, riwayat stroke, penekanan diatas tonjolan tulang dan stroke.
C. Intervensi
Perencanaan keperawatan adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah
yang merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan,
bagaimana dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua
tindakan keperawatan (Dermawan, 2012).
Perencanaan keperawatan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam
proses keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan
97
keperawatan dalam usaha membantu, meringankan, memecahkan masalah atau
untuk memenuhi kebutuhan pasien (Setiadi, 2012).
Tujuan yang dibuat oleh penulis adalah setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan risiko perfusi serebral tidak efektif: keadekuatan aliran
darah serebral untuk menunjang fungsi otak pada Tn. M meningkat dengan
kriteria hasil, yaitu tingkat kesadaran meningkat, sakit kepala menurun gelisah
menurun dan kecemasan menurun.
Dari sekian banyak rencana tindakan keperawatan dari risiko perfusi
jaringan serebral tidak efektif yang mengacu pada SIKI (Standar Intervensi
Keperawatan Indonseia) dan disesuaikan dengan kondisi pasien, penulis
melakukan yaitu, pemantauan tekanan intracranial dengan Observasi:
identifikasi peningkatan TIK, monitor peningkatan TD, monitor pelebaran
tekanan nadi, monitor penurunan tingkat kesadaran. Terapeutik: pertahankan
sterilisasi sistem pemantauan, pertahankan posisis kepala dan leher netral,
dokumentasi hasil pemantauan. Edukasi: jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan, informasikan hasil pemantauan, jika perlu,
Dari sekian banyak rencana tindakan keperawatan dari Bersihan jalan napas
tidak efektif yang mengacu pada SIKI (Standar Intervensi Keperawatan
Indonseia) dan disesuaikan dengan kondisi pasien, penulis melakukan
yaitu,Pemantauan Respirasi dengan Observasi: monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas, monitor pola napas, monitor adanya sputum,
monitor adanya sumbatan jalan napas, monitor saturasi oksigen. Terapeutik:
atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien, dokumentasikan hasil
pemantauan. Edukasi: jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan, informasikan
hasil pemantauan, jika perlu.
Dari sekian banyak rencana tindakan keperawatan dari Gangguan
Komunikasi verbal yang mengacu pada SIKI (Standar Intervensi Keperawatan
Indonseia) dan disesuaikan dengan kondisi pasien, penulis melakukan yaitu,
Promosi komunikasi defisit bicara dengan Observasi: monitor kecepatan,
98
tekanan, kuantitas, volume dan diksi bicara, monitor proses kognitif anatomi
dan fisiologi yang berkaitan dengan bicara. Terapeutik: gunakan metode
komunikasi alternative ( menulis,isyarat tangan), sesuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan, ulangi yang dikatakan pasien. Edukasi: anjurkan bicara
perlahan. Kolaborasi: rujuk keahli patologi bicara atau terapis.
Dari sekian banyak rencana tindakan keperawatan dari Risiko Luka
tertekanyang mengacu pada SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonseia)
dan disesuaikan dengan kondisi pasien, penulis melakukan yaitu, pencegahan
luka tekan dengan Observasi : periksa adanya luka tekan sebelumnya, monitor
status kulit harian, monitor kulit diatas tonjolan tulang atau titik tekan saat
mengubah posisi. Terapeuik : ubah posisi secara hati-hati, tiap 1-2 jam, jaga
seprei tetap kering dan bersih. Edukasi: jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit,
ajarkan cara merawat kulit.
D. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh penulis untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan (Dermawan, 2012).
Berdasarkan intervensi yang telah direncanakan, adapun implementasi
yang telah dilakukan pada tanggal 23 sampai 25September 2019 adalah
mengidentifikasi peningkatan tekanan intracranial didapatkan hasil yaitu tidak
ada mual dan muntah, terjadi peningkatan tekanan darah 170/100 mmhg dan
tidak ada kejang. Terjadi peningkatan tekanan intracranial merupakan sebuah
keadaan emergensi neurologis yang disebabkan oleh berbagai cedera
neuologis dan berhubungan dengan outcome yang buruk untuk itu dilakukan
identifikasi pada pasien ( Amri, Imtihanah. 2017).
Memonitor peningkatan tekanan darah pada pasien dengan hasil 170/100
mmhg. Pasien dimonitor untuk mengetahui kondisi pasien karena pemantauan
99
ini untuk mencegah terjadinya fase kompensasi ke fase dekompensasi.
Pemantauan ini dapat dilakukan dengan bantuan alat monitor . dengan adanya
pemantauan tekanan darah akan menjadi lebih optimal ( Amri, Imtihanah.
2017).
Memonitor pelebaran tekanan nadi yaitu 70 kali/ menit (tidak normal)
adalah pada pasien ini dilakukan pemeriksaan nadi dihitung selama satu menit
penuh, meliputi frekuensi, keteraturan dan isi. Selain melalui alat monitor juga
dilakukan melalui stetoskop dan perabaan pada arteri pasien (Kostania, Gita.
2013).
Memonitor frekuensi nafas didapatkan 23 kali/menit dan terdapat sputum
pada rongga mulut dengan saturasi oksigen SpO2: 99%, pemantauan
dilakukan setiap 30 menit/sekali. Diketahui pemeriksaan nafas dilakukan
dengan menghitung jumlah pernafasan yaitu inspirasi yang diikuti ekspirasi
dalam satu menit penuh, batasan normal pada orang dewasa adalah 16-20 kali
permenit (Kostania, Gita. 2013).
Memonitor kecepatan, kualitas dan diksi bicara pada pasien didapatkan
hasil bicara masih lambat, tidak jelas dan terpotong-potong, disastria adalah
ketidaksempurnaan pengucapan artikulasi sehingga terjadi kerusakan
komunikasi verbal. Pasien mengalami kesulitan menggerakkan lidah, rahang
dan mulut saat ingin berbicara (Kartini, dkk. 2018).
Memeriksa adanya riwayat luka tekan yaitu didapatkan hasil pasien tidak
memiliki riwayat luka tekan namun saat dimonitor kulit pasien nampak kering
dan kondisi luka yang berada diatas tonjolang tulang masih nampak baik.
E. Evaluasi
Tahap akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi. Namun, evaluasi
dapat dilakukan pada setiap tahap dari proses keperawatan. Evaluasi mengacu
pada proses penilaian, tahapan, dan perbaikan (Deswani, 2009).
100
Evaluasi untuk diagnosa utama adalah risiko perfusi serebral tidak efektif
pada Senin 23 September 2019 pada akhir pengelolaan kasus dengan metode
SOAP untuk dari ketidakefektifan tindakan keperawatan yang telah dilakukan,
dengan memperhatikan pada tujuan kriteria yang telah diberikan berdasarkan
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) hasil subjektif keluarga klien
mengatakan pasien tidak mual, tidak muntah dan tidak kejang. Objektif tidak
ada mual dan muntah, tidak ada demam S: 37,6o C, TD 166/97mmHg, N 69
(tidak normal).Assesmentrisiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi.
Planningdilanjutkan identifikasi peningkatan TIK, monitor peningkatan TN,
monitor peningkatan TD, pertahankan posisi kepala dan leher netral.Evaluasi
pada hari selasa, 24 September 2019 didapatkan hasil subjektif keluarga klien
mengatakan pasien tidak mual, tidak muntah dan tidak kejang. Objektif tidak
ada mual dan muntah, tidak ada demam S: 36 o C, TD 127/76mmHg, N 51 kali
permenit (normal). Assesmentrisiko perfusi serebral tidak efektif belum
teratasi. Planningdilanjutkan identifikasi peningkatan TIK, monitor
peningkatan TN, monitor peningkatan TD, pertahankan posisi kepala dan leher
netral. Pada hari yang sama Evaluasi dilakukan pada jam 20.30 hasil subjektif
keluarga klien mengatakan pasien tidak mual, tidak muntah dan tidak kejang.
Objektif tidak ada mual dan muntah, tidak ada demam S: 36,6o C, TD
159/96mmHg, N 63 kali permenit ( tidaknormal). Assesmentrisiko perfusi
serebral tidak efektif belum teratasi. Planningdilanjutkan identifikasi
peningkatan TIK, monitor peningkatan TN, monitor peningkatan TD,
pertahankan posisi kepala dan leher netral. Evaluasi pada hari rabu 25
September 2019 didapatkan hasil subjektif keluarga klien mengatakan pasien
tidak mual, tidak muntah dan tidak kejang. Objektif tidak ada mual dan muntah,
tidak ada demam S: 36,3o C, TD 155/106mmHg, TN 49 (normal), N 93 kali
permenit, RR 26 kali/menit. Assesmentrisiko perfusi serebral tidak efektif
belum teratasi. Planningdilanjutkan identifikasi peningkatan TIK, monitor
peningkatan TN, monitor peningkatan TD, pertahankan posisi kepala dan leher
101
netral. Pada hari yang sama pukul 20.30 didapatkan hasil subjektif keluarga
klien mengatakan pasien tidak mual, tidak muntah dan tidak kejang. Objektif
tidak ada mual dan muntah, tidak ada demam S: 37,4 o C, TD 156/96mmHg, TN
60 (normal), N 116 kali permenit, RR 32kali/menit, GCS E2V0M2.
Assesmentrisiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi.
Planningdilanjutkan identifikasi peningkatan TIK, monitor peningkatan TN,
monitor peningkatan TD, pertahankan posisi kepala dan leher netral.
Evaluasi untuk diagnosa kedua adalah bersihan jalan napas tidak efektif
pada hari senin 23 September 2019 pada akhir pengelolaan kasus, dengan
metode SOAP untuk mengetahui dari ketidakefektifan tindakan keperawatan
yang telah dilakukan, dengan memperhatikan pada tujuan, kriteria yang telah
dibuat berdasarkan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
didapatkan hasil subjektif keluarga klien mengatakan pasien masih memilki
dahak. Objekiffrekuensi napas 20 kali/menit, masih terdapat sputum SPO2
100% TD 160/92mmHg, RR 20 kali/menit, S 37,4 oC Nadi 89 kali/menit.
Assesmentbersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi. Planningdilanjutkan
monitor frekuensi nafas, monitor adanya sputum, monitor saturasi oksigen.
Evaluasi hari selasa 24 september 2019 ) didapatkan hasil subjektif keluarga
klien mengatakan pasien masih memilki dahak.Objekiffrekuensi napas 27
kali/menit, masih terdapat sputum SPO2 99% TD 130/90mmHg, RR 27
kali/menit, S 36,6oC Nadi 73 kali/menit. Assesmentbersihan jalan napas tidak
efektif belum teratasi. Planningdilanjutkan monitor frekuensi nafas, monitor
adanya sputum, monitor saturasi oksigen. Evaluasi hari rabu 25 september 2019
didapatkan hasil subjektif keluarga klien mengatakan pasien masih memilki
dahak.Objekiffrekuensi napas 22 kali/menit, masih terdapat sputum SPO2 99%
TD 153/108mmHg, RR 22 kali/menit, S 36,2oC Nadi 78 kali/menit.
Assesmentbersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi. Planningdilanjutkan
monitor frekuensi nafas, monitor adanya sputum, monitor saturasi oksigen.
Pada hari yang sama didapatkan hasil subjektif keluarga klien mengatakan
102
pasien masih memilki dahak.Objekiffrekuensi napas 26 kali/menit, masih
terdapat sputum SPO2 98% TD 155/106mmHg, RR 22 kali/menit, S 36,3 oC
Nadi 93 kali/menit, suara napas gurgling. Assesmentbersihan jalan napas tidak
efektif belum teratasi. Planningdilanjutkan monitor frekuensi nafas, monitor
adanya sputum, monitor saturasi oksigen.
Evaluasi untuk diagnose ketiga adalah gangguan komunikasi verbal pada
hari senin 23 September 2019 pada akhir pengelolaan kasus, dengan metode
SOAP untuk mengetahui dari ketidakefektifan tindakan keperawatan yang telah
dilakukan, dengan memperhatikan pada tujuan, kriteria yang telah dibuat
berdasarkan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) didapatkan hasil
subjektif keluarga mengatakan pasien belum bisa berkomunikasi. Objektif klien
belum mampu diajak berkomunikasi dengan baik, pasien belum mampu
merespon saat berkomunikasi. Assesmentgangguan komunikasi verbal belum
teratasi.Planningdilanjutkan minitor kecepatan kualitas dan diksi bicara,
monitor kognitif anatomis dan fisiologis yang berkaitan dengan bicara, gunakan
komunikasi alternative dengan menggunakan tangan dan rangsangan nyeri
untuk mengecek kesadaran pasien. Evaluasi lanjutan pada hari rabu 25
september 2019 didapatkan hasil subjektif keluarga mengatakan pasien belum
bisa berkomunikasi.Objektif kesadaran menurun E2V0M2 (semikoma) pasien
tidak dapat diajak berkomunikasi. Assesmentgangguan komunikasi verbal
belum teratasi.Planningdilanjutkan minitor kecepatan kualitas dan diksi bicara,
monitor kognitif anatomis dan fisiologis yang berkaitan dengan bicara, gunakan
komunikasi alternative dengan menggunakan tangan dan rangsangan nyeri
untuk mengecek kesadaran pasien.
Evaluasi untuk diagnose keempat adalah risiko luka tekan pada hari senin
23 September 2019 pada akhir pengelolaan kasus, dengan metode SOAP untuk
mengetahui dari ketidakefektifan tindakan keperawatan yang telah dilakukan,
dengan memperhatikan pada tujuan, kriteria yang telah dibuat berdasarkan SIKI
(Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) didapatkan hasil subjektif keluarga
103
pasien mengatakan pasien tidak ada luka. Objektiftidak terdapat riwayat luka
tekan, kulit pasien sedikit agak lembabkarena keluarga mengoleskan babyoil,
posisi pasien menghadap kekiri dengan bantal penyangga dibawah bahu kanan.
Assesmentrisiko luka tekanbelum teratasi..Planningdilanjutkan monitor status
kulit harian dan kulit yang berada diatas tonjilan tulang, ubah posisi setiap 1-2
jam sekali. Evaluasi pada hari rabu 25 september 2019 didapatkan hasil
keluarga pasien mengatakan telah mengoleskan babyoil. Objektifkulit pasien
lembab karena diberika babyoil, posisi pasien terlentang dengan bantal
penyangga dibawah bahu kiri. Assesmentrisiko luka tekanbelum
teratasi.Planningdilanjutkan monitor status kulit harian dan kulit yang berada
diatas tonjilan tulang, ubah posisi setiap 1-2 jam sekali. Evaluasi didapatkan
pada hari yang sama pukul 20.38 didapatkan hasil subjektif keluarga pasien
mengatakan pasien tidak ada luka. Objektifkulit pasien lembab karena diberika
babyoil, posisi pasien terlentang dengan bantal penyangga dibawah bahu kiri.
Assesmentrisiko luka tekanbelum teratasi..Planningdilanjutkan monitor status
kulit harian dan kulit yang berada diatas tonjilan tulang, ubah posisi setiap 1-2
jam sekali.
Pada hari rabu 25 september 2019 tepatnya pada pukul 21.45 WITA
pasien mengalami code blue, pasien mengalami ventrikel fibrilasi, dilakukan
RJP sebanyak 5 siklus dimasukkan efinefrin1 amp, nadi teraba dilanjutkan
dengan ventilasi. Pasien kembali mengalami ventrikel fibrilasi dilakukan
kembali RJP namun pasien tetap henti napas dan henti jantung, pasien
dinyatakan meninggal oleh dokter neurologi pada pukul 21.45
104
BAB VI
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Terjadi Bina Hubungan Saling Percaya (BHSP) antara pasien dan kelompok
ditandai dengan psien semakin terbuka dengan masalahnya setiap hari.
2. Pengkajian keperawatan dilakukan dengan mengumpulkan data dari pasien
baik subjektif maupun objektif, kemudian dilakukan pengklasifikasian data,
analisis data dan ditemukan beberapa masalah patologis dari penyakit yang
diderita Tn. M. Hasil pengkajian didapatkan prioritas masalah dari Tn. M
adalah Kesadaran menurun. Dari masalah ini muncul masalah lain yang terkait
dari keasadaran menurun pada pasien.
3. Diagnosa keperawatan yang muncul yaitu Resiko Perfusi Serebral tidak
efektif, Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif, Gangguan Komunikasi Verbal,
Resiko Luka Tekan.
4. Rencana tindakan keperawatan yang dilakukan semua dilakukan berdasarkan
dari intervensi keperawatan kasus.
5. Tindakan keperawatan semua rencana keperawatan diimplementasikan dan
Pasien merasa masalahnya belum teratasi dari hasil yang diharapkan.
6. Evaluasi keperawatan dari empatdiagnosa keperawatan belum teratasi.
B. Saran
1. Bagi Perawat
Mampu memberikan dan meningkatkan kualitas pelayanan dalam memberikan
asuhan keperawatan kepada pasien khususnya pada penderita Non Hemoragic
Stroke serta mampu melakukan asuhan keperawatan kepada pasien sesuai
dengan Standar Operasional Prosedur.
105
2. Bagi Pasien dan Keluarga
a. Bagi pasien diharapkan dapat melakukan pengobatan secara rutin, dan
diharapkan dapat mengikuti program terapi yang diberikan sehingga proses
penyembuhan dapat lebih cepat
b. Bagi keluarga pasien diharapkan dapat memberikan motivasi, mampu
memberikan perawatan pada anggota keluarga yang sakit dan tidak tertular
dari penyakit yang diderita anggota keluarga yang sakit.
106
DAFTAR PUSTAKA
Amri, Imtihanah. 2017. Pengelolaan peningkatan tekanan intracranial. Jurnal

Ilmiah Kedokteran. Bagian anestesiologi Fakultas Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan Universitas Tadulako. Vol. 4, No. 3: Medika Tadulako
Dermawan,deden. 2012. Proses Keperawatan penerapan Konsep Dan Kerangka

Kerja.Yogyakarta:Gosyen Publishing
Jauch, Edward C. 2016. Ischemic Stroke. Diakses pada 28 april 2017. Dari:
http://endemedicine.medscape.com./article/793904
Muttaqin, Arif. 2008 .Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Kemenkes. (2018). Riset Kesehatan Dasar 2018. Jakarta: Kementrian Kesehatan.
Kemenkes. 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah 2 . Jakarta: Kementrian

Kesehatan RI
Shinta, S., Nugrahanti, Ghifir, A., & Yudiyanta. 2011.Rerata Tekanan Arteri lebih
dari 145 mmhgpada saat Masuk Rumah Sakit sebagaiPrediktor Prognosis
Kematian 7 hari padaPasien Stroke Hemoragik. Damianus Journal of
Medicine; 10(1): 1-7.
Smeltzer, Suzanne C . 2014 Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 12 . Jakarta : E G C.
Taylor, C.R., Lilis, C., Lemone, P., Lynn, P., 2011. Fundamentals of Nursing: The
Art and Science of Nursing Care, 7th ed. Wolters Kluwer, China
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)
Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI) Edisi 1 Cetakan 3(Revisi) . Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI
WHO. (2018). Noncommunicable Diseases Country Profiles 2018. Retrieved from

https://www.who.int/nmh/countries/en/#I
WSO. (2018). World Stroke Organization, Annual Report 2018. Retrieved from
https://www.world-
stroke.org/images/Annual_Report_2018_online_fnal_COMPRESSED.pdf
107
108

Seminar Kasus KMB Kelompok II

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Seminar Kasus KMB Kelompok II

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Seminar Kasus Departemen Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “M”

1. Ulfahmi Azmawi Zainul, S.Kep (70900119025)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Demikian pengesahan ini untuk diberikan untuk diproses lebih lanjut.

Makassar, 28 Oktober 2019

(Ns. Hj. Munirah, S.Kep.)

PRESEPTOR INSTITUSI PRESEPTOR INSTITUSI

(Maria Ulfah Azhar, S.Kep., Ns., M.Kep.)

1. Rektor UIN Alauddin Makassar beserta seluruh jajarannya.

2. Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Alauddin MakassarWakil

pengumpulan berkas serta memberikan bantuan yang berarti kepada penulis

selama mengikuti pendidikan di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN

sebagai dosen pembimbing departemen KMB serta seluruh dosen pembimbing

kasus departemen KMB ini .

Penyusun menyadari sepenuhnya bahwa tentu ada kelemahan dan kekurangan

materi dan sebagai akumulasi pengalaman penyusun dalam membaca, mengamati,

lebih meningkatkan mutu penulisan selanjutnya.

Wabillahi Taufik Wal Hidayah

Wassalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Makassar, 28 Oktober 2019

Stroke atau cedera serebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

MRS, nomor register, dan diagnosis medis.

2. Keluhan utama: Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan

dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.

3. Riwayat penyakit sekarang: Serangan stroke sering kali berlangsung sangat

penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di

dalam intrakranial. Keluhari perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai

perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan konia.

4. Riwayat penyakit dahulu: Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke

sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,

kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,

vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat

yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi,

penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat

5. Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita

6. Pengkajian psikososiospiritual: Pengkajian psikologis klien stroke meliputi

beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi

dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam

kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.

kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmarnpuan untuk melakukan aktivitas secara

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesulitan

tidak kooperatif. Dalam pola penanganan stres, klien biasanya mengalami

kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan

pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan dapat mernengaruhi keuangan

pikiran klien dan keluarga. Perawat juga memasukkan pengkajian terhadap

masalah: keterbatasan yang diakibatkan.oleh defisit neurolcgis dalam

mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam sistem dukungan

7. Pemeriksaan Fisik: Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada

keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung

data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara

per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3

(Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.

a. B1 (Breathing): Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi

sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan

frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada

klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang

kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mends,

didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak

didapatkan bunyi napas tambahan.

b. B2 (Blood): Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan

biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan

darah >200 mmHg).