SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Matte
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Salugatta Kec. Budong-Budong Kab. Mamuju Tengah
No. Tlfn/HP. :082251615422

Menyatakan akan memberikan izin praktik klinik offline kepada anak saya yang bernama
“ Reski Matte S.Kep” dengan Nomor induk mahasiswa 70900119028
Dengan persetujuan tersebut saya akan bersedia menanggung segala resiko yang dapat
diperoleh anak saya ketika melaksanakan praktik klinik offline dalam kondisi pandemic atau
wabah saat ini dan tidak akan menuntut semua pihak baik universitas, lokasi praktik maupun
pembimbing institusi dan lahan praktik jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan khususnya hal-
hal yang terkait dengan resiko penularan covid-19 atau virus corona
Demikianlah pernyataan ini, saya buat atas kesadaran sendiri,tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya

Salugatta, 26 Februari 2021

Materei
6000

Matte